慢性房颤导管消融技术操作技巧-陈建华
心房颤动导管消融治疗的策略
心房颤动导管消融治疗的策略(1)首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘兴鹏董建增龙德勇刘小青方冬平郝蓬马长生概述房颤导管消融治疗的主要策略目前主要包括以下3种，即肺静脉电隔离术、肺静脉前庭电隔离术和左心房线性消融术。
肺静脉前庭（pulmonary vein antrun）指的是肺静脉开口和左心房体部之间的移行区域，其前壁基本上与肺静脉前壁重叠，而后壁则位于距离肺静脉开口0.5~1.5cm处的左心房后壁。
以上三种消融方法的主要区别见表1。
此外，以心房内的碎裂电位作为靶点的消融、以心外膜的神经节作为靶点的消融近来亦备受关注，但目前相关的报道尚少，尚未成为主流的房颤导管消融策略。
表1 房颤导管消融常用策略的比较注：PV=肺静脉；3D＝三维；ICE=心腔内超声第一节肺静脉电隔离术肺静脉电隔离术主要包括“标测指导下的肺静脉节段性消融电隔离术”和通过特殊导管（如超声球囊导管和环形冷冻导管）进行“肺静脉开口环状消融电隔离术”两种方法，其中以前者最为常用。
用于指导肺静脉节段性消融的“标测”指的是肺静脉开口近端的环状标测，而所谓“节段性消融”指无需连续环状消融整根肺静脉的开口，而只需消融肺静脉开口部或开口近端的一个或若干个节段（segment）即可完全阻断肺静脉和左心房之间的电学联系。
用于标测指导下肺静脉节段性消融的能量包括射频、冷冻和超声等，其中以射频能量应用最多，研究最为深入。
由于单纯肺静脉电隔离术的临床效果尚不理想，对于阵发性房颤50%~70%之间，因此，对于伴有左心房增大的房颤、肺静脉电隔离后仍能诱发出持续时间>10min的房颤或者持续性房颤，目前较为一致的观点是在隔离完肺静脉之后再进行三尖瓣环峡部（三尖瓣环－下腔静脉）、二尖瓣峡部（二尖瓣环－左下肺静脉）和左心房顶部（双上肺静脉之间）的线性消融。
采用肺静脉隔离＋心房线性消融后，标测指导下肺静脉节段性消融电隔离术的临床效果可以达到80%以上，标测指导下肺静脉节段性消融术的发明得益于肺静脉环状标测电极的发明与应用。
射频消融术及其护理
房扑
房颤
室速
导管射频消融术
Radio frequency catheter ablati导管经血管送入心脏， 找到心脏内异常电传导通道或 异位起搏点，通过导管将电流 导入局部心肌，使局部组织产 生凝固性坏死，达到阻断异常 传导通道或消灭异位起搏点的
目的，从而根治心动过速。
B 传导缓慢性心律失常 D 以上都是
2 下例有关射频消融术的护理配合哪项不正确
A 建立静脉通道，连接心电监护仪，在背部或臀部、大腿放置负极板。
B 放电过程中如发现有快速交界性心律或A-V延长应立即停止放电
C 全身全量肝素化，手术延长1小时追加肝素2000U。
D 整理手术资料并打印保存归档。
单选题
3 下例有关射频消融术的术后观察哪项不正确 A 患者回病房后应制动24h B 术后持续进行心电监护，观察有无心律失常的发生。 C 患者咳嗽时紧压穿刺点 D 观察足背动脉搏动情况及皮温颜色，防止动脉栓塞的发生。
出院指导：
• 无器质性病变：服用阿司匹林1-3个月可正 常生活和工作; 有器质性病变：治疗原发 病根据情况安排生活。
• 复发心律失常的预防与处理（房颤、室早 等可短期服用可达龙预防）。
• 保护穿刺口，防感染。 • 遵医嘱按时用药，定期复查。
单选题
1 心律失常按速率分类包括：
A 快速性心律失常 C 缓慢性心律失常
射频消融术的优点：
心导管射频消融创伤小，是目前所有抗心律失 常治疗中唯一能达到根治目的方法。手术在局 部麻醉下进行，患者始终清醒，除穿刺时轻微 疼痛及术中的短暂心慌外，无明显不适。术后 第二天即可下床，3天后可出院。
手术禁忌症：
妊娠妇女 出血性疾病活动期 穿刺部位或其他部位及全身感染 脏器功能衰竭 慢性消耗性疾病晚期
心房颤动的导管消融治疗
心房起搏率占总心率的比例较低(62%),不能有效预防房颤的发作。
需将低限心房起搏频率增至80～90/m in,才能明显增加心房起搏百分比,有效地预防房颤的发作,但此频率有30%的患者难以耐受。
213 预防房颤的起搏治疗程序 预防房颤的起搏程序设计,其目的主要在于增加心房起搏的比例,以起搏来控制心房的电活动。
主要有5种预防房颤的起搏程序。
21311 动态心房超速起搏 动态心房超速抑制起搏,即用稍高于患者自身心率的相对低的频率,动态的超速起搏,使患者心房一直处于起搏器心房起搏的节律中,其心房起搏的比例>90%。
动态心房超速抑制起搏功能打开时,心房起搏频率稍高于自身心房频率,同时监测是否出现自身心房活动。
如在设定的时间(或心房活动次数)内,未监测到心房自身电活动,则以一定的方式,使心房起搏频率递减,直至出现自身心房活动后,再将心房起搏频率提高,再次进行超速起搏。
如在设定的时间内,探测到自身心房电活动,则自动将心房起搏频率提高,来超速抑制其心房自身的电活动。
ADOPT A研究证实,用动态心房超速抑制起搏,可减少30%房颤的发生。
21312 心房起搏预防短长周期现象 房性早搏可增加心房不应期的离散度,产生短长周期现象,而易引发房颤。
房早后较高频率的心房起搏,可以消除短长周期现象,减少其不应期离散度而预防房颤的发生。
例如,在探测到房性早搏或短阵房速后,心房起搏以房早前的窦性心动周期加上房早联律间期的平均值为起搏频率起搏心房;或以房早联律间期乘以设定的百分比常数(如125%),为房早后心房起搏频率,以后每次心房起搏频率均延长25%,直至设定的低限频率或感知自身心房电活动。
21313 房性早搏后的心房超速抑制起搏 预防房颤的起搏器,除有房早后消除短长周期的功能,还有房性早搏后的心房超速抑制起搏功能,也即在探测到房早后,心房起搏频率增快,直至程控最高心房起搏频率,连续起搏一定时间后心房起搏频率再平稳下降至低限频率带,这样可能能抑制异位兴奋灶的电活动,从而达到预防房颤的目的。
消融大头电极导管的使用
消融大头电极导管的使用消融大头电极导管的使用温控消融大头电极导管的使用温控消融大头电极导管可分为电阻监测型、温度监测型和电阻温度监测两用型消融导管。
医院所用的射频仪有一定的温度传感器设置：无温控射频仪：老式机器热敏电阻型射频仪： EPT，OSYPKA热电偶型射频仪：IBI，CORDIS，美敦力，北京，RADIONICS 热电偶和热敏电阻复合型射频仪：锦江在不同的位置选择不同弯形的大头导管1) 房室结折返心动过速 AVNRT对于大部分心脏，应使用MS弯（180o 中弯）消融 AVNRT ，但如果需要导管到达距离较远，可选用LC弯（270o 大弯）或LS弯（180o 大弯）。
2) 房室折返心动过速 AVRT (WPW)◎◎◎左侧旁道◎◎◎对于左侧旁道，最好是选用较小的弯形，如SC弯（270o 小弯）或SS弯（180o 小弯）。
但Daig 的加硬（XLS）和双向弯导管没有小弯，这两种导管只能选用MS弯（180o 中弯）或MC弯（270o 中弯）。
a) 左前至左后 Left Anterior to Posterior用逆行法在瓣环下消融左侧旁道，最好是选小弯导管，有经验的医生用中弯导管也可以做下来。
如果经房间隔并使用左侧Swartz 鞘，如果使用的是SL1或SL2，可选用MS弯（180o 中弯）大头；如果使用的是SL3或SL4，则不可选用MS弯（180o 中弯）大头，必须选MC弯（270o 中弯）大头，否则有心脏穿孔的危险。
b) 左后间隔 Left posteroseptal 可选用MS弯（180o 中弯）大头，但LC弯（270o 中弯）大头贴合更好。
◎◎◎右侧旁道◎◎◎对于右侧旁道，医生可用MS弯（180o 中弯）大头完成大部分位置的消融，对于右后旁道，有时需用LS弯（180o 大弯）大头导管；LS弯能伸得更远，对峡部是很有用的。
a) 右前至右隔前 Right Anterior to Anteroseptal最好选用SC弯（270o 小弯）大头。
提高房颤导管消融成功率的方法
提高房颤导管消融成功率的方法房颤导管消融是一种常见的治疗房颤的方法，通过导管在心脏内部进行消融，以恢复心脏的正常节律。
然而，房颤导管消融的成功率并不是百分之百，因此，提高房颤导管消融成功率成为临床医生关注的焦点。
本文将介绍一些可以提高房颤导管消融成功率的方法。
术前的准备十分重要。
在进行房颤导管消融手术前，医生需要对患者进行全面的评估。
这包括详细的病史询问、体格检查、心电图、超声心动图等检查。
通过对患者的全面评估，医生可以了解患者的具体情况，为手术提供指导。
此外，术前的准备还包括药物的停用和饮食的调整等。
术前准备的充分与否，直接影响手术的成功率。
手术操作的技术水平是影响房颤导管消融成功率的重要因素之一。
房颤导管消融是一种精细的操作，需要医生具备良好的解剖学知识和操作技能。
在手术过程中，医生需要准确地找到房颤的起源和传导路径，进行精确的消融。
因此，医生的技术水平是保证手术成功的关键。
不仅如此，手术时还需要密切监测患者的生命体征，及时处理可能出现的并发症。
术中的电生理检测对于提高房颤导管消融成功率也起到了重要的作用。
电生理检测可以帮助医生确定房颤的存在和类型，并指导导管消融的位置和范围。
通过电生理检测，医生可以准确地评估消融效果，及时调整消融策略。
因此，在房颤导管消融手术中，电生理检测是必不可少的环节，可以提高手术的成功率。
术后的护理同样重要。
房颤导管消融手术后，患者需要密切观察和护理。
术后的护理包括对患者生命体征的监测、药物的使用和饮食的调整等。
患者需要在医院内接受一段时间的观察，以确保手术的效果和安全。
除了上述方法，还有一些辅助治疗可以提高房颤导管消融成功率。
比如，药物治疗可以用于控制房颤的发作和维持窦性心律。
通过药物治疗，可以减少房颤导管消融的风险，并提高手术的成功率。
此外，一些新的技术和设备也可以辅助房颤导管消融手术，例如三维心脏造影和导管冷冻技术等。
这些新技术的应用可以提高手术的准确性和安全性。
陈良华房性心动过速的射频消融共82页
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
陈良华房性心动过速的射频消融 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
陈良华-房性心动过速的射频消融【可编辑的PPT文档】
山东省立医院心内科 陈良华
心脏解剖的俯视图
1996年Lesh等快速房性心律失常分类
局灶性房速
界嵴部位房速 肺静脉口部位房速 间隔部位房速 其它部位房速
不适当窦速综合征 大折返性房速
典型心房扑动
逆时针典型心房扑动
顺时针典型心房扑动
真正不典型心房扑动 手术切口折返性房速
不适当窦性心动过速
不适当窦速电生理诊断标准
排除能被心房程序刺激诱发的心动过速，特别是起源 于终末嵴头端附近或右上肺静脉的房速 当心动过速的频率出现变化时（如静脉应用阿托品或 异丙肾上腺素），伴有终末嵴处最早激动部位的向上 或向下移动 证实心房激动顺序为自上而下，最早激动点位于界嵴 上方 心动过速的开始和终止呈频率逐渐加快或逐渐减慢的 特点 因此，在不适当窦速的电生理检查时最好放置一根10 或20极的界嵴电极导管
房性心动过速的消融实践1
图B
B、标测 ABL在最大希氏束电位部位记录到最早心房激动点，局部A波呈负正双 相（qR形态），激动提前程度和局部A波形态均符合理想靶点图，但是因H波大， 未在此消融。
房性心动过速的消融实践1
图C
C、靶点图 ABL电极在记录图B的位置微移动使希氏束电位较小，但是A波仍最 提前，并且仍呈负正双相（QR形态），也是好的靶点图。但是仔细对比图B和图 C标测消融电极记录的A形态有微小区别，后者起始部有微小的正向成份，因此 图C记录的靶点图比图B的差。
心房颤动
局灶性心房颤动？ 右房心房颤动？ 左房心房颤动？ 其他？
2001年ESC的房速分类
机制清楚的房速
局灶性房速（自律性、触 发、微折返机制） 大折返房速（典型房扑、 其它特征明确的右房或左 房大折返）
陈良华房室结折返性心动过速的射频消融课件
患者随访与效果评估
陈良华教授重视患者的长期随访，对 治疗效果进行科学评估，为优化治疗 方案提供了依据。
陈良华教授定期分享典型病例的治疗 过程和结果，为同行提供了宝贵的参 考和学习资料。
陈良华教授对射频消融技术的推广与教育
学术会议演讲
陈良华教授在国内外学术会议上发表演讲，推广房室结折返性心动 过速的射频消融技术，提高该技术在心律失常治疗领域的现病情变化，采取相 应的治疗措施。
未来研究方向与挑战
研究方向
深入研究房室结折返性心动过速的发病 机制，探索更加有效的治疗手段和方案 。
VS
挑战
如何克服技术瓶颈，提高治疗效果和安全 性，降低复发率和并发症发生率。
THANKS
感谢观看
的损伤。
个性化
根据患者的具体情况，制定个性化 的射频消融方案，提高治疗效果和 患者的生存质量。
微创化
随着微创技术的进步，射频消融将 更加微创，减少患者的痛苦和术后 恢复时间。
房室结折返性心动过速的预防与控制
01
02
03
预防
加强公众健康教育，提高 人们对房室结折返性心动 过速的认识和预防意识。
控制
通过药物治疗、生活方式 的调整等手段，控制病情 的发展，减少并发症的发 生。
建立了房室结折返性心动过速的模型
为了更好地研究房室结折返性心动过速的机制，陈良华教授与团队建立了相关的动物模型 ，为后续研究奠定了基础。
陈良华教授的临床经验与案例分享
丰富的手术经验
陈良华教授在临床实践中积累了大量 房室结折返性心动过速的射频消融手 术经验，为患者提供了高效、安全的 治疗。
典型案例分析
临床表现与诊断
临床表现
AVNRT的临床表现包括心悸、胸闷 、头晕、乏力等，严重时可出现晕厥 甚至猝死。
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慢性房颤导管消融技术操作技巧
北京安贞医院董建增
慢性房颤包括持久性房颤和部分持续时间较长的持续性房颤。
无论采用肺静脉隔离或是采用CFAE消融策略，阵发性房颤导管消融较高的成功率已经被人们接受，而慢性房颤结果总是不够一致。
究其原因，除策略之外还有既通俗又重要的问题——即操作技术问题。
首先是要为导管消融创造出良好的操作环境：那么第一位的就是有效的镇静止痛。
心房后壁消融时多数患者有疼痛，疼痛时身体移位，会改变之前建立的心房三维构型图，影响操作准确性，使每一点的消融时间不够。
其次是保证顺畅的血管入路。
一方面减少误穿股动脉导致血肿；另一方面如果皮肤切口不合适或导管经股动脉进入静脉会导致导管操作困难，使术者对导管远端阻力的感知能力降低，有增加并发症的风险；再者，房颤导管操作很多，如果外围阻力很大，术者不能保证足够的体力（手力）。
静脉穿刺之前先切开皮肤有利于避免鞘管过紧。
第三要求房间隔穿刺位置理想。
一般情况下，穿刺点位置以前后方向上居中、上下方向上偏低为理想，因为此时双侧前庭和二尖瓣环均易到位。
第四要求减少X线投照。
R AO能较LAO减少60%的X线，缩小影像、缩小光圈，仅仅显示左心房，可数倍减少曝光量。
其次才是消融。
首先讲策略。
单纯隔离肺静脉离根治慢性持久性房颤还有较大的距离，Haissagurre等为代表的“STEP BY STE P”逐步消融，包括肺静脉隔离+CFAE消融+线性消融等的复合消融对于慢性房颤已经获得了极高的成功率，国内学者马长生等对此采用相似的复合消融策略，结果类似。
因此慢性房颤消融部位不仅涵盖左右肺静脉，而且还包括左右心耳（主要是基底部）、冠状静脉窦、Marshall韧带（LOM)、SVC、CFAE以及ROOF 线、二尖瓣环峡部线（MI）、三尖瓣环峡部线（CTI）及局灶等。
第二是特殊部位的导管到位。
左右侧前庭顶部消融电极不易理想贴靠，通过“反弯法”操作反而变得容易，需要强调的是不同部位有不同的到位方法和特点，“准确到位”不单纯是以三维影像为标准，而是根据导管到位过程、局部电图特征及持续的恒力结合三维影像判断。
第三讲如何消融好每一点。
消融损伤程度主要取决于放电时间，但长时间放电POP风险不能忽视。
因此可单点消融30秒后移开半点，然后再返回半点，即“动态线性消融”。
局部损伤效果的监测不是无章可循，局部电图的振幅、宽度、单极电图形态等均有参考意义，另外后壁消融时单点消融时间控制在20秒左右或食管温度监测以避免过度损伤。
第四是几个特殊结构的消融。
①SVC 70%以上的S VC与右房之间只有2个连接点，间隔侧及右侧壁各一。
游离壁侧消融之前均需起搏排除正对膈神经的可能，放电过程中监测膈肌运动和心影搏动，以及早发现隔神经损伤，尤其是心影搏动幅度增大比膈肌麻痹运动消失出现的还要早，有助于及早发现隔神经损伤。
SVC口内1cm消融有助于降低损伤窦房结的风险。
②线性消融 CTI 、MI和ROOF 线的消融均存在一定的技巧性。
初始消融后未完全阻滞，不必单纯重复全程消融线，而是应在消融线上标测残余缝隙的精确位置并重点消融。
因此对于机制明确的房扑激进消融仍不能中止者，可通过B URST刺激或电复律中止房扑，恢复窦性心律后起搏标测。
③特殊部位如CS口周围、RAA 和LAA等均可能是消融靶点。
第五消融终点除熟练程度外这是影响操作时间最重要的因素，同时也与成功率密切相关，以不能诱发持续性心动过速为终点者一次成功率高，难度也大，风险也会相应地有所增加。
结论
慢性房颤导管消融在经验丰富的中心成功率高、并发症率低，已经成为一项成熟的技术。
尽管目前还没有普及，但是事实上已经是慢性房颤维持窦性心律的一线选择。
慢性房颤导管消融是一组复合消融的组合，包括PVI、线性消融、CFAE消融、LOM消融及一些选择性消融
如SVC隔离等。
关键已不再是消融策略问题，而是如何保证每一个消融环节安全有效，这也是慢性房颤消融的难点。