持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof上课讲义共40页
心房颤动导管消融治疗的策略
心房颤动导管消融治疗的策略(1)首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘兴鹏董建增龙德勇刘小青方冬平郝蓬马长生概述房颤导管消融治疗的主要策略目前主要包括以下3种，即肺静脉电隔离术、肺静脉前庭电隔离术和左心房线性消融术。
肺静脉前庭（pulmonary vein antrun）指的是肺静脉开口和左心房体部之间的移行区域，其前壁基本上与肺静脉前壁重叠，而后壁则位于距离肺静脉开口0.5~1.5cm处的左心房后壁。
以上三种消融方法的主要区别见表1。
此外，以心房内的碎裂电位作为靶点的消融、以心外膜的神经节作为靶点的消融近来亦备受关注，但目前相关的报道尚少，尚未成为主流的房颤导管消融策略。
表1 房颤导管消融常用策略的比较注：PV=肺静脉；3D＝三维；ICE=心腔内超声第一节肺静脉电隔离术肺静脉电隔离术主要包括“标测指导下的肺静脉节段性消融电隔离术”和通过特殊导管（如超声球囊导管和环形冷冻导管）进行“肺静脉开口环状消融电隔离术”两种方法，其中以前者最为常用。
用于指导肺静脉节段性消融的“标测”指的是肺静脉开口近端的环状标测，而所谓“节段性消融”指无需连续环状消融整根肺静脉的开口，而只需消融肺静脉开口部或开口近端的一个或若干个节段（segment）即可完全阻断肺静脉和左心房之间的电学联系。
用于标测指导下肺静脉节段性消融的能量包括射频、冷冻和超声等，其中以射频能量应用最多，研究最为深入。
由于单纯肺静脉电隔离术的临床效果尚不理想，对于阵发性房颤50%~70%之间，因此，对于伴有左心房增大的房颤、肺静脉电隔离后仍能诱发出持续时间>10min的房颤或者持续性房颤，目前较为一致的观点是在隔离完肺静脉之后再进行三尖瓣环峡部（三尖瓣环－下腔静脉）、二尖瓣峡部（二尖瓣环－左下肺静脉）和左心房顶部（双上肺静脉之间）的线性消融。
采用肺静脉隔离＋心房线性消融后，标测指导下肺静脉节段性消融电隔离术的临床效果可以达到80%以上，标测指导下肺静脉节段性消融术的发明得益于肺静脉环状标测电极的发明与应用。
心房颤动导管消融围术期的抗凝新策略
心房颤动导管消融围术期的抗凝新策略王斌;周贤惠【摘要】Atrial fibrillation ablation has become the preferred treatment for part of paroxysmal atrial fibrillation , but facing great risks of embolism. Reasonable and effective anticoagulant strategies during perioperation can reduce the risks and improve prognosis . As a breakthrough for classical anticoagulant strategies ,the new proof of which kept warfarin through ablation can reduce the stroke /transient ischemic attack, and would not increase the risk of bleeding events . These new anticoagulants such as dabigatran or rivaroxaban might simplify the present strategies, but the effectiveness and safety need further confirmed by large clinical trials .%心房颤动导管消融术目前已成为部分阵发性心房颤动的首选治疗方法,但其围术期存在栓塞风险.术前、术中及术后合理、有效的抗凝策略能够降低风险,改善预后.新证据证实术前不停用华法林能够减少围术期发生脑卒中/短暂性脑缺血发作的风险且不增加出血事件,对既往的抗凝策略有所突破.新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班的应用可能简化目前的策略,但其有效性及安全性需要大规模临床研究进一步证实.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2013(034)003【总页数】4页(P364-367)【关键词】心房颤动;导管消融;抗凝【作者】王斌;周贤惠【作者单位】新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R815心房颤动作为最常见的心律失常之一，因可引起脑卒中及全身栓塞性疾病，有较高的致死、致残率[1]。
持续性心房颤动导管消融
持续性心房颤动导管消融房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
1998年，Haissaguerre等在N Engl J Med发表了消融肺静脉触发点治疗房颤的报道，为现代房颤导管消融的发展奠定了基础。
在此后的近20年间，房颤导管消融如火如荼，取得了令人瞩目的成就。
近期Natale 等报道，通过单次或多次肺静脉前庭隔离，阵发性房颤的12年成功率达到87％。
可以说，与阵发性室上性心动过速类似，阵发性房颤已经被征服。
导管消融已经被最新指南推荐为阵发性房颤的一线治疗（IIa类推荐），尤其是药物难治的阵发性房颤（I类推荐）。
然而，对于持续性房颤尤其是长程持续性房颤，导管消融的成功率仍然难以令人满意。
目前关于持续性房颤的消融术式，还处于探索阶段。
1.环肺静脉电隔离术自从1998年Haissaguerre等提出肺静脉是房颤的主要触发灶后，关于肺静脉触发灶的消融经历了点状消融、节段性消融和环状隔离等多个阶段。
点状消融必须寻找房颤发作时的最早激动点[1]，因此需要反复诱发房颤和电复律，消融靶点可能深入肺静脉远端，从而造成肺静脉狭窄，并且房颤发作时往往有多个触发灶，所以无论从手术难度、效果和安全性方面都存在不足。
2000年Haissaguerre等又提出肺静脉节段性消融，即寻找可致心律失常的肺静脉，然后在肺静脉口15mm内根据激动早晚进行消融，直到肺静脉电位消失。
同年Pappone等提出利用三维标测系统（Carto）进行基于解剖的肺静脉前庭环状隔离[5]，肺静脉前庭是肺静脉与左房的移行区，肺静脉前庭既存在触发灶，又常常是房颤折返的关键部位，与节段性消融相比，该术式不需要寻找所谓的致心律失常性肺静脉，且消融点更偏房侧，在手术难度和预防肺静脉狭窄的发生等方面都有优势，且三维标测系统的应用更是大大简化了手术，提高了消融的精确性。
最初的肺静脉前庭环状隔离是围绕每个肺静脉分别消融，该术式虽然也追求肺静脉隔离，但由于未采用环状电极，在判断消融终点时主要以肺静脉内电位振幅显著变低和传导延迟作为终点。
房颤的导管消融治疗PPT演示课件
房颤的危害
中风-瘫痪
心功能衰竭
原有心脏疾病加重
5
生活质量严重下降，寿命缩短
预后
风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，非风湿性房颤高5
倍 非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的2-7倍 卒中的发生率随年龄而增加：50-59岁，1.5%；>80岁：23.5% 房颤会使原有心脏基础疾病进一步恶化，本身也可造成心动过速心 肌病
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Case 1
追问病史
5年前有阵发性房颤病史，1年来持续发作。
1年前心超：
主动脉根部内径 31mm 左房内径 37.4mm 左室舒张末期内径(LVDD) 49mm
心动过速性心 肌病可能大
左室收缩末期内径(LVDS) 31mm
EF 66.5%
FS 36.7%
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Case 1
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绿色精准消融术式
（Green Precise Ablation，简称GP消融）
第十四届心房颤动国际论坛：2016
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小结
房颤的药物治疗还不尽如人意； 房颤导管消融已取得长足进展； 随着技术的进步、器械的发展、手术例数的增加，房颤
消融的成功率正不断增加，且并发症率在下降；
在有经验的中心，器质性心脏病引起的房颤也可安全有
sinus rhythm.
Recurrence of Af on 2011, DC again. Recurrence of Af on 2013, RFCA accepted.
36
37
Case 2
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Case 2
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Case 2
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Case 2
持续性持久性房颤导管消融终点-高连君教授
高连君
大连医科大学附属第一医院
Campus 1
Campus 2
Campus 3
1
持续/持久性房颤导管消融治疗仍有争论
争论之一:关于消融适应症 (持续时间?年龄?左房大小?伴随疾病?心电特征?) 争论之二: 关于消融方法 （局灶/节段/环状/线形/CFAEs/GP） 争论之三: 关于消融顺序 （PVI—CFAEs—Linear？ PVI—Linear—CFAEs？） 争论之四: 关于消融策略（激进 or 保守）
Elayi, et al. Heart Rhythm 2010;7:1216–122
21
房颤终止为终点：强烈预示长期窦律
AF term No AF term 60 pts
100
%
Patients terminated
95
100% 80% 60%
80 60 40
40% 20% 0%
20
1
3
M O’Neill et al JICE 2007
Biase et al: Circulation. 2010;122:109-118
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手段不同，消融终点相同，结果相似
CARTO XP vs. CARTO-Merge
•CARTO Merge与CARTO XP相比 -未明显提高手术成功率 -但显著缩短X线曝光时间
28 Caponi, et al Europace (2010) 12, 1098–1104
ESTNER et al: PACE 2011; 34:939–948 14
PVI vs 附加术式+
•持续性房颤--除了CPVI，还需要附加术式消融（CFAE+线性） •阵发性房颤--除了环肺静脉消融电隔离之外，不支持附加术式消融
房颤导管消融治疗PPT课件
阵发性房颤（Paroxysmal AF）
持续性房颤（Persistent AF）
持久性房颤（Permanent AF）
房颤的电生理机制
可分为发生机制和维持机制
发生机制：局灶触发、 局灶驱动 (尚参与维 持) Haissaguerre发现异位灶96%以上 分布于肺静脉心肌袖 维持机制：多子波折返（1959年Moe ）、 自旋波折返 （ 80年代 Winfree ) 、心房电重构等
房颤消融适应证（一）
初发房颤 – 不考虑导管消融治疗 阵发性房颤 – 发作频繁、症状严重、年龄<70岁 – 一种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药 物不能耐受 – 既往脑卒中病史是强适应征 – 无显著左心房扩大（左心房直径<50mm） – 无严重左心室功能不全 – 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动 脉高压 – 不合并甲状腺疾病
四、 消融终点判断不可 靠
有时由于LASO电极移 位或接触不良，可引起电位 的变化，被误认为消融有效， 或没有达到完全的电隔离 （双向阻滞）这可以通过调
肺静脉节段性消融
环状标测电极
肺静脉节段性消融的流程
放置肺静脉环状标测电极
识别肺静脉电位(PVP) 确认肺静脉－心房的连接部位，进行消
融 消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连 接部位 消融终点：肺静脉电位完全消失，或与 心房电位无关
隔离肺静脉失败原因分析
病例选择（70－80％成功率） 右下肺静脉起源(33%)-Haissaguerre M 隔离线的位置不合理 未达到真正的消融终点 隔离线复发 肺静脉外起源者可见于心房壁、心耳、 界脊、LOM等
失败原因分析
一、 病例选择
持续性心房颤动的消融策略
心电与循环2019年第38卷第5期陈明龙，主任医师、教授、博士生导师。
现任南京医科大学第一附属医院心内科副主任，徐州医科大学附属医院院长，中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员，中国生物医学工程学会心律学分会副主任委员，亚太心律学会会员分会主席，国际四大学会官方杂志JACC Clinical Elec -trophysiology 、Journal of Cardiovascular Electrophysi -ology 、Journal of Arrhythmia 、HeartRhythm Case Re -ports 编委，并作为亚太心律学会组长参与国际室性心律失常射频消融指南编写。
相关研究成果被心血管病学“圣经”Braunwald 's Heart Disease 、美国和欧洲的室性心律失常导管消融指南、2017美国心律学会房颤消融指南、美国心律失常专科医师培训教材Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias 等引用。
心房颤动（简称房颤）可诱发心力衰竭、多脏器血栓栓塞事件，导致较高的致残率和致死率。
目前导管消融治疗房颤已广泛应用于临床，并获得各国指南推荐。
关于消融策略，自[1]1998年率先提出房颤触发灶来源于肺静脉，环肺静脉隔离（circumferential pulmonary vein isolation ，CPVI ）已成为房颤消融治疗的基石。
然而，与阵发性房颤相比，单纯CPVI 治疗持续性房颤的成功率并不理想[2]。
这让电生理医生意识到，心房的基质在持续性房颤的发生和维持中可能扮演着比肺静脉更为重要的角色。
因此，针对持续性房颤，在CPVI 基础上，经验性的线性消融、复杂碎裂电位消融、或两者结合的步进式消融等更为激进的消融策略被广泛尝试。
然而，更激进的经验性消融能否产生更好的消融效果？所有持续性房颤患者均接受激进的消融，是否有必要？一些研究对此提出了质疑[3-5]。
房颤导管消融治疗课件
整LASO的位置来判断。
LASO4-5 LASO3-4
LASO2-3
LASO1-2
失败原因分析
五 、隔离线复发
要掌握好消融的 条件， 温度设置、功率、时 间等，有作者报道消 融隔离线的复发达6/8 －28％。进入肺静脉 的心肌纤维束在静脉 口处较宽、较厚。
失败原因分析
六 、肺静脉外起源 可见于心房壁(左右 心房、房间隔等）、 左右心耳、界脊、 LOM等，
房颤的分类(NASPE 2003)
初发房颤（Initial AF） 阵发性房颤（Paroxysmal AF） 持续性房颤（Persistent AF） 持久性房颤（Permanent AF）
房颤的电生理机制
可分为发生机制和维持机制
▪ 发生机制：局灶触发、 局灶驱动 (尚参与维 持) Haissaguerre发现异位灶96%以上 分布于肺静脉心肌袖
▪ 维持机制：多子波折返（1959年Moe ）、 自旋波折返 （ 80年代 Winfree ) 、心房电重构等
房颤治疗的两大策略
心室率控制（Rate Control）：控制心 室率并长期抗凝
节律控制（Rhythm Control ）：复律 并维持窦律
房颤治疗两大策略比较
AFFIRM 、RACE、PIAF、STAF等试验 证实对于>65岁AF复律与控制室率疗效 相同
失败原因分析
三 、电隔离线的位置不合理
1
2
3
I AVL AVF V1 HBEp HBEd ABL CS9-10 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 LASO8-9 LASO7-8 LASO6-7 LASO5-6 LASO4-5 LASO3-4 LASO2-3 LASO1-2
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课讲义
41 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温
42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚
43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊
44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根