环境管理体系运行检查记录表

病历检查及督导

病历质量检查总结分析模板 )结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定病历质里检查内容(上次督导检查的问题与缺陷；1.、病案首页信息2病程记录及相关病案文书3.三级医师查房制度4.质量分析及改进项5.患者知情同意及告知情况；6.患者满意度及知情同意情况。7运行病历书写情况。8.入住患者的病情评估9.存在问题缺医师签名,1、存在首页空项2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象缺出院病程。,记录不及时,缺上级医师签名3.医患沟通病人及医师无签名4.、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。5缺出院病程。缺病程记录,,、病程记录缺医师签名6更改医嘱应当有病程分析。,、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施7．住院医师查房次数少。、三级医师查房制度落实不完善,8患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；9. 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。病历书写及时，内容完善。11.患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全12.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；13.14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；16.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；17.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；18.19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，；90%中药处方合格率达到． 20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；26.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；27.28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全

设备运行检查表

设备运行检查表管理部：映泉花园管理处年月日责任区域检查时间检查项目检查结果检查人处理意见备注高压室变压器温度是否正常，温控器完好，温度报警值在140摄氏度,超温跳闸值在150摄氏度,自动起风机值在90摄氏度,自动停风机值在80摄氏度；器身及高低压接线端有无发热变色迹象，有无异常响声和气味。；外观无破损、无震动；各连接导线、母排温升正常；开关柜屏上指示灯、带电显示器指示应正常，操作方式选择开关、机械操作把手投切位置应正确，控制电源及电压回路电源分合闸指示正确；分、合闸位置指示器与实际运行方式相符；屏面表计、继电器工作应正常，无异声、异味及过热现象，操作方式切换开关正常在“远控”位置；柜内照明正常，通过观察窗观察柜内设备应正常；绝缘子应完好,无破损；柜内应无放电声、异味和不均匀的机械噪声,柜体温升正常；柜体、母线槽应无过热、变形、下沉，各封闭板螺丝应齐全，无松动、锈蚀，接地应牢固；真空断路器灭弧室应无漏气,灭弧室内屏蔽罩如为玻璃材料的表面应呈金黄色光泽,无氧化发黑迹象；SF6断路器气体压力应正常；瓷质部分及绝缘隔板应完好，无闪络放电痕迹, 接头及断路器无发热，对于无法直接进行测温的封闭式开关柜，巡视时可用手触摸各开关柜的柜体，以确认开关柜是否发热

变配电室1、听：主要听设备运行的声音是否正常； 2、看：主要看设备的外观和顔色变化有无异常，仪表数字显示有无异常变化； 3、闻：主要闻有无绝缘材料在温度升高时的烧糊气味； 4、检查有无小动物运动痕迹、漏雨、进水现象； 5、检查电流、电压、温度是否正常； 6、保持设备干净、机房干净、防止异物造成接触不良或短路； 7、检查各种仪表指示、储能指示、运行指示是否完好； 8、检查各仪表室二次控制线路接点有无松动碳化现象； 9、观察各路进线柜、出线柜、电压（电流）互感器、避雷器各接点有无弧光闪络痕迹和打火现象； 10、观察进柜线电压箱电压显示是否正常，各路高压带电显示装置是否完好； 11、检查直流屏操作电源电压（不低于220V）是否正常，蓄电池有无破裂、漏液、接点有无松动，溶丝是否完好； 12、观察各路变压器高低压接点，有无弧光闪络痕迹和打火现象，听变压器有无异常声响，观察变压器温升情况； 13、配电房设备无积灰，各断路器、接点、线路无灼痕发热现象； 14、各项记录完整对电缆进、出口全面封堵，按规定配置挡鼠板，换气扇能正常工作； 15、各设备房有相应的专用工具。

运行病历检查标准评分表

运行病历检查标准评分表科室住院号患者姓名病历书写者主要诊断入院时间年月日检查时间年月日评审人员实际得分医嘱单10分1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。2分2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。2分3、抗菌药物临床应用符合指导原则。2分4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。2分5、每行左顶格对齐，取消方式正确。1分6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱1分入院记录20分1、患者人院24小时内完成人院记录2分2、按规定书写再次或多次人院记录1分3、患者一般项目填写齐全2分4、主诉就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。2分5、现病史发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。2分6、既往史包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史1分7、个人史包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。1分8、婚姻史结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。9、月经及生育史月经、孕育情况。1分10、家族史三代人父母、兄妹、子女健康状况、死亡原因、有无同类疾病。1分11、体格检查按身体系统和器官顺序写。2分12、专科情况病

历择要各专科可根据需要记录专科特殊情况。1分13、辅检入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容1分14、诊断住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由含主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。2分15、医师签名上级医师在规定时间内1分病程记录35分1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。5分2、日常病程记录与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。8分3、有抢救医嘱的抢救记录2分4、输血病历中有输血记录2分5、转出入及交接班记录2分6、阶段小结每月一次2分7、会诊记录单2分8、科主任查房记录3分9、复杂危重病人术前讨论2分10、规定时间内完成手术记录3分11、病程记录医师签名1分12、特殊检查治疗操作记录3分辅检5分1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字2分2、检查报告单粘贴规范、齐全。1分3、输血病历中有输血前相关检查结果2分知情告知20分1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认3分2、手术同意书签名确认3分

环境体系运行检查记录

TLJT-EJL-4.4.6-01 序号：01 单位检查地点办公区检查日期检查人陪同人员检查项目检查内容检查结果判定能源/资源控制是否节约用水、电、纸张、原物料等，如： 1、无人情况不应开空调、照明、电脑仍然开启运转 2、内部非重要文件的打印，一律采用二次用纸（指在已经打印一面的纸张的另一面打印）是否对水、电、纸张的消耗进行监督（即本月用水、电是否比上月减少4%）固体废弃物控制是否将废弃日光灯管、废色带、废硒鼓、废弃墨盒、废粉、废电池、旧计算器、涂改液瓶等危险废弃物按照《废弃物管理控制程序》要求进行分类存放，标识明确，合理处置噪声污染控制有无人为噪声消防与安全厂区内禁止吸烟，遗留火种是否注意安全和妥善处理消防器材及消防系统的完好情况，消防安全重点部位人员在岗情况电脑、空调等设备运行是否正常，有无超负荷运行情况安全出口是否畅通，安全疏散指示标识是否完好，消防通道、消防应急照明是否完好。注：1. 检查结果应填写详细。 2. 在判定栏分别用A（合格）、B（不合格）作出判断。 3. 对于判断为B的检查项目要采取纠正和预防措施。

TLJT-EJL-4.4.6-01 序号：02 单位检查地点生产现场及库房检查日期检查人陪同人员检查项目检查内容检查结果判定易燃易爆化学危险品控制（二氧化碳压缩气体）在采购时向供应商索取相关的生产许可证和相关物资资料，并将资料保存轻拿轻放，防止撞击、推拉和倾倒；碰撞、互相接触容易引起燃烧、爆炸或造成其它危险的危险化学品，以及化学性质或防护、灭火方法互相抵触的危险化学品，不得违反配装限制进行混合装运；装运危险化学品的车辆(火车除外)通过市区时，应遵守所在地规定的行车时间和路线，中途不得随意停车；进入公司应停放在公司指定的安全停放点。对压缩气体进行标识（空瓶或满瓶），并进行气瓶的固定，防止撞击与倾倒；必须严禁吸烟及使用明火气瓶为空时，应尽快更换使用部门在搬运危险化学品时，是否先检查其容器是否泄漏后方可搬运，且在搬运时不可放在其它物品的下面，也不可叠放在一起污水排放控制（生活污水）生活污水是否经化粪池处理后进入市政管网，雨水直接进入市政管网能源/资源控制是否节约用水、电、原物料等固体废弃物控制对废弃物进行分类，在各场所设置盛装废弃物桶，并分类存放、标识明确车间设置各类废弃物的回收区域是否按照《废弃物管理控制程序》进行废弃物的处置噪声污染控制有无人为噪声、是否有噪声监测报告，是否达标是否夜间生产是否采取润滑或保养、避免使用大力等方式降低噪声消防与安全烟头、遗留火种是否注意安全和妥善处理消防器材及消防系统、消防标识是否完好，消防安全重点部位人员在岗情况安全出口是否畅通，安全疏散指示标识是否完好，消防车通道、消防应急照明是否完好是有各设备安全操作规程，焊工操作时是否达到“七不”、“四要”、“一清”要求

运行病历检查记录表

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度执行情况病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度落实情况转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告等。 3 病历书写时效性入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。 4 医嘱的规范性医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意及医患沟通情况各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。 6 诊疗合理性各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；大型设备检查有无适应症并得到审批；重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。 7 三级查房制度落实情况各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及时性是否及时打印，采用续打；检查结果：缺陷项累计项。被检科室：检查者签字：

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度执行情况病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度落实情况转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、会诊记录等。 3 病历书写时效性入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、全面、准确、客观。主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意义 4 签字医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意及医患沟通情况各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。 6 诊疗合理性各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；大型设备检查有无适应症并得到审批；重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。 7 三级查房制度落实情况有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及时性是否及时打印，采用续打；检查结果：缺陷项累计项。被检科室：检查者签字：

体系运行控制检查记录表

流水号：类别序号检查项目检查结果不合格简述水电管理01 用水设施设备有无损坏 02 有无常流水现象 03 节水标识是否齐备/标识是否正确 04 耗水工序是否严格按作业要求运行 05 电电设施设备有无损坏 06 电器设备或其配置有无不合理现象 07 人员离开，耗电设备或灯具是否关闭 08 有无违章使用电器现象 09 节电标识是否齐备/正确 10 耗电的生产设备是否完好，是否按规定操作 11 其他用纸管理12 办公用纸是否有统一管理，有专门存放处 13 办公用纸是否使用合理 14 办公用纸是否尽可能的双面使用其他办公用品管理15 是否按规定收发 16 是否合理利用 17 月度用量/消耗电量有无异常 18 其他（有无禁用物品）原辅材料消耗管理19 仓库收发帐目是否清楚 20 按规定领用，且有专人管理 21 用量是否符合要求 22 无人为原因造成报废/废弃化学品及油品管理23 包装是否完好，有无泄漏或滴漏现象产生 24 各通风口、通道是否通畅，有无被堵塞 25 地面的清扫整理是否进行 26 各种危险品是否都有MSDS，有无标识清楚 27 按区域存放、间距、堆施高度正确，放置平稳 28 防火器材是否在有效期内，是否齐全 29 生产设施有无漏油现象生产安全管理30 现场劳保用品齐全、穿戴/使用符合规定要求 31 工作环境（地面、通风、温度、照明等条件） 32 设施/设备/物品施置合理、有序 33 生产现场无违章品 34 电线无破损，无私拉乱接电线现象 35 操作人员按照各类生产作业文件要求产生 36 设施、设备、工具完好，防护装置完好 37 近期有无工伤事故检查人：检查日期：

病历记录模板

入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。病史提供者：体格检查 T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对

称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。辅助检查无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）初步诊断：医师签名：年月日首次病程记录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫

门诊病历检查记录表

表1 20 门诊初诊病历检查记录表项目分检查要点及扣分标准 1 一般项目 5 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。 2 主诉 5 ①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。 3 病史20 ①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。 ⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。 4体检20 ①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。 5 辅助检查 5 ①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。 6 诊断10 ①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。 7 处理20 ①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣 2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。 8 签名10 ①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 9 病历书写 5 ①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。病案号科别医生扣分理由与扣分得分

管理体系运行记录清单

管理体系运行记录清单版本：编制人：审核人：批准人：编制时间：

项目部管理体系运行记录清单一、通用记录 1) 受控文件收、发登记表……………………… 2) 受控文件修订状态表………………………… 3）现行标准、规范台帐 4) 现行标准、规范发放记录 5) 行政文件收发记录 5) 各类会议记录 6) 工作检查记录 7) 工作计划、工作安排 8) 上报资料及相关信息 9) 内部刊物、通报 10）项目部收集的顾客、监理、相关方信息 11) 环境因素识别评价表……………………… 12) 危害因素识别评价表……………………… 13) 年度职工培训计划（需求）表…………… 14）各类培训工作专项实施记录……………… 15）不合格、不符合信息台帐 16）管理体系内部运行检查表 17）管理体系内部检查问题整改通知单……… 18）管理体系纠正预防措施及实施验证记录二、技术员、质检员 1) 受控文件评审表……………………………… 2）受控文件更改通知单………………………… 3) 文件作废处置记录…………………………… 4）管理体系文件审批表…………… 5) 体系运行记录表格样式汇总 6）记录销毁审批记录 7）环境因素清单………………………………… 8）重要环境因素清单…………………………… 9) 重大危害因素清单…………………………… 10) 施工期顾客满意度调查评价表……………… 11）保修期顾客满意度调查评价表……………… 12) 管理体系纠正和预防措施及实施验证记录… 13) 管理评价报告发放记录 14) 年度管理体系工作计划 15) 管理体系检查计划 16) 体系运行检查表

质量体系运行记录

实验室认可质量体系运行产生的记录 4.1组织单位建制文件、单位法人证书等法律地位证明材料； (授权书没有放在文件夹中) 实验室主任、技术负责人、质量负责人、内审员、质量监督员等关键岗位的任命书；授权签字人授权书和授权签字人情况表；实验室经理、技术负责人、质量负责人临时外出的代理记录；（注意关键岗位不在时与签字是否矛盾）日常检测质量监督记录；监督情况记录表 PLC-LAB-BD-03 确保实验室人员理解他们活动的相互关系和重要性，以及如何为管理体系质量目标的实现做出贡献最高管理者应确保在实验室内部建立适宜的沟通机制，并就确保与管理体系有效性的事宜进行沟通。（以会议记录体现、文件发行，内审前的准备，内审的不符合项，能力验证安排及结果分析等，各岗位对质量体系的运行的建议，一个月一次）保密违规处理表 PLC-LAB-011 4.2管理体系质量手册、程序文件目录、作业指导书目录、各种管理表格目录；

质量体系文件的宣贯记录（含考试记录）；（讲义可打印出来）（关于体系文件、认可准则的培训和考核可放在此）质量目标的达成情况分析报告（要有分析报告，未达成要有纠正措施）最高管理者应确保在实验室内部建立适宜的沟通机制，并就确保与管理体系有效性的事宜进行沟通。 4.3文件控制体系文件的发放与回收登记表体系文件发放与回收登记表 PLC-LAB-BD-041 内部文件目录（对应的《文件管理总览表》，应体现最新版本）文件修改页要放在每一文件的前面、修改申请文件更改申请表PLC-LAB-BD-044 外部文件目录（技术规范和标准目录）作废文件（保留一份作废文件）资料销毁申请表文件定期审查记录（质量负责人负责，在两次文件修改前要有审查记录）（要写出相应的修改情况）外部文件查新记录文件资料补发申请表 PLC-LAB-BD-045 文件资料借阅申请表

运行病历检查分析

运行病历检查分析集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

2017年第三季度运行病历检查分析我院质控组成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照《山东省住院病历质量评分标准》。我们共抽查近120份病历，现分析如下：医疗质控发现问题：一、病程记录 1.首次病程记录缺上级医师签名79 鉴别诊断少于三个,或内容有缺陷18 诊断依据与病例特点完全雷同，未归纳提炼 11 鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性或考虑不全面7 对病例特点（主要症状、体征和辅助检查等）的描述有缺陷，包括重点不突出，或照搬入院记录内容而未归纳提炼1 2.日常病程记录病程不打印或不及时写日常病程记录或记录流水账形式74，对重要、异常的检查结果未记录，或缺乏分析及相应的处理意见9.5 未对更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的理由进行说明 6.5 未及时记录病情变化，观察记录无针对性或对新的阳性发现无分析及处理 2.5 3.上级医师首次查房记录首次上级医师查房内容与首次病程记录内容雷同24 未记录上级医师对病史和体征有无补充，12 无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见10 无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 1 4.日常上级医师查房记录

记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房无内容，无分析、无诊疗意见 3.5 未按规定次数书写上级医师常规查房记录2 二、入院记录 1.婚育月经史婚育月经史中对结婚年龄记录不全，女性患者对月经史详细情况记录不全。16 2.患方签名缺患方签名或填写日期15 3.医师签名缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）13 4.现病史现病史与主诉不符合，8.5 缺乏伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状描述8 发病后诊治情况记录不全， 6 发病以来饮食、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况记录不全6 发病情况描述不全（发病时间、诱因、缓急、前驱症状等）3 主要症状特点及其发展变化情况描述不清或不准确2 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录，记录内容不符合要求1 5.主诉主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）4 主诉超过20个字，且不能导出第一诊断 3.5 6.体格检查

2015版质量体系各部门内审检查表及审核记录

内部审核记录编号： JF—9.2—03 序号：受审部门管理层审核时间2017.6.6 标准审核内容及方法审核记录条款合格 Y /不合格 N 1) 组织在策划管理体系时有无组织进行了内外部各方面环境因素的识 Q:4.1 考虑内外部环境的影响？别考虑，并进行了综合评估，确定了体系 2) 有无对管理体系进行评估？建设的基本框架和发展策略。 1) 询问最高管理者有无承担管最高管理者对市场及管理体系十分关注理体系的责任？并亲自参与体系过程策划。 2) 有无确保管理方针和目标的确保管理方针和目标的制定，进行评审，制定？是否适宜？有无沟通？并得到宣传和沟通。 Q:5 资源配置是否满足？配置了管理体系运行所需的资源 3) 体系融合度是如何考虑的？体系管理基本与公司的各项管理相融合 4) 过程方法和基于风险的思维具备了基本的风险管理思维，过程方法得运用程度如何？到初步的运用和实践。 5) 有无跟踪结果？对相关事务能够跟踪体系运行的过程，了解管理运行有无落实？状态。 1 ）是否确保在组织的职能和层制定了公司级 4项管理目标及分解到各部次上建立管理目标？门 / 车间，与方针保持一致。 2 ）管理目标是否包括满足产品管理目标中包含了满足与产品和服务有Q:6.2 要求所需的内容？关的内容。 3 ）管理目标是否可测量，并与目标均可测量，明确了目标的管理部门、质量方针保持一致？目标的监控周期，并按规定对目标完成情 4 ）管理目标实现情况的测量结况进行了统计，抽查 3月 - 5 月目标完成情果，是否实现了持续改进？况，满足持续改进的要求。Y Y Y 资源需求是否确定并提供，有无按体系策划的要求确定并给予提供和满 Q:7 包含了内部和外部的资源满足了资源的需求，抽查人员、设备等资源足？基本满足要求。 1) 有无获取顾客满意的方式方主要采用电话回访、每年进行一次顾客满法？意度调查表等方式进行顾客满意的监视 2) 确定多长时间进行一次调和测量。查？调查内容包括：交货期、产品质量、售后 3) 调查的内容是否合适？服务、对产品的意见和改进建议等。 4) 有无进行调查统计？本年度目前对部分客户进行了一次满意 Q:9.1.2 5) 调查统计结果如何？能否满度调查，调查内容基本完整，调查有效。足要求？是否到达目标要求？抽查满意度调查结果：对发放的顾客满意度调查表进行统计，达到了目标规定要求。目前暂未发生客户投诉。

病历检查及督导

病历质量检查总结分析模板病历质里检查内容(结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定) 1.上次督导检查的问题与缺陷； 2、病案首页信息 3.病程记录及相关病案文书 4.三级医师查房制度 5.质量分析及改进项 6.患者知情同意及告知情况； 7患者满意度及知情同意情况。 8.运行病历书写情况。 9.入住患者的病情评估存在问题 1、存在首页空项,缺医师签名 2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象 3.记录不及时,缺上级医师签名,缺出院病程。 4.医患沟通病人及医师无签名 5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 6、病程记录缺医师签名,缺病程记录,缺出院病程。 7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施,更改医嘱应当有病程分析。

8、三级医师查房制度落实不完善,住院医师查房次数少。 9. 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名； 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。 11.病历书写及时，内容完善。患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。 12.知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全 13.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全； 14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。 15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确； 16.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载； 17.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确； 18.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载； 19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，中药处方合格率达到90%；