(完整版)中医护理查房内容

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中医护理查房内容要求

一、基本资料:要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。

患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体(包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科(专病)的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等)。

二、疾病诊断:中医诊断 (辨证分型) 西医诊断

三、中医治则;中西医目前治疗用药情况。

四、护理诊断/问题及护理措施

1、护理诊断/问题及相关因素:尽量提与中医有关的相关因素。

2、针对诊断提出预期结果,采取具体护理措施(主要体现中医特色辨证施护内容)。

①一般护理要点(病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护)

②健康指导:包括功能锻炼。

③特殊指导(特殊治疗、检查等)

3、效果评价。

备注:

1、给药护理方面:重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。

2、病例讨论制度:疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行,疑难病例讨论加中医症状描述,中医辨证施护的内容,突出中特色。

中医护理查房范例

一、简要病史

患者陶xx,男,72岁,因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年,复发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重,咯白色稠痰,量中等,不易咯出,伴明显心累气紧,活动后加重,在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后,心累气紧无明显缓解,且有逐渐加重趋势,伴阵发性精神异常、胡言乱语,遂来院就诊,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房,精神差,神清语晰,形体消瘦,慢性病容,高枕卧位,呼吸稍促,舌质红,苔薄黄,脉浮数,纳食差,不寐,二便正常。测体温36.4℃,脉搏120次/分,呼吸25次/分,血压154/58mmHg。

患者既往体键,10年前行“阑尾切除术”,对磺胺过敏;抽烟40年,每日约20支,大学文化。

入院后血常规:WBC:11.2*109/L,N:91.21%,RBC:4.63*1012/L,HGB:154g/L。电解质:二氧化碳39mmol/L,CL:92mmol/L。肾功:尿素氮:8.30mmol/L,肌酐:109umol/L。肝功:门冬氨酸氨基转移酶:44u/L。血脂:总胆固醇:5.43mmol/L。心肌酶:CK:320IU/L,CK-MB:35U/L,羟丁酸脱氢酶:201U/L。血气分析:PH:7.23,PCO2:92.2mmHg,PO2:

96.7mmHg,BE:7.3mmol/L。

二、诊断:

中医诊断:久咳(风热犯肺证)。

西医诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期,慢性肺源性心脏病,肺性脑病。

三、诊疗情况:

中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺,祛痰止咳。

西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶碱解痉

平喘,盐酸纳洛酮兴奋呼吸治疗,以及氧疗、呼吸机辅助通气治疗。

四、护理诊断/问题及护理措施

1、气体交换受损:与肺失宣降有关

预期目标:患者呼吸平稳,二氧化碳储留减轻,未发生肺性脑病。

护理措施:

①保持室内空气新鲜、通风。

②协助患者取舒适的半卧位休息。

③密切观察患者神志、呼吸的频率、节律改变。

④保持呼吸道通畅,鼓励患者咳嗽、咳痰,协助拍背,必要时吸痰。

⑤给予持续低流量、低浓度吸氧,间断呼吸机辅助治疗。

⑥遵医嘱及时、准确给药,指导患者正确使用吸入制剂。

⑦嘱患者保持情绪愉快,以免加重气机紊乱。

⑧饮食上注意营养丰富、易消化,如百合薏米粥或梨、白萝卜、生姜、冰糖适量煎汤服用,以润肺化痰,补益肺脾。忌食辛辣、肥甘厚味、浓茶、浓咖啡、及生冷食物和烟酒。

2、活动无耐力:与久病体虚,气血不足有关

预期目标:卧床期间基本生活需要得到满足;逐步增加活动量,能维持基本的生活自理能力。

护理措施:

①协助患者取舒适的卧位。

②加强巡视,及时协助满足患者的生理需求。

③指导患者进行呼吸肌功能锻炼,如腹式呼吸,缩唇式呼气法。

④病情稳定,指导患者进行锻炼,如散步、打太极拳等,以不感到疲劳为宜。

⑤加强饮食调护,可进食山药、大枣、薏苡仁健脾,核桃仁益肾纳气,百合、梨等润肺生津,并可间断服用补中益气丸、六味地黄丸等补

益肺脾肾的中成药,以增强肺脾肾的功能。

⑥中药汤剂宜温服。

3、焦虑:与气血不足,心神失养有关

预期目标:患者焦虑减轻,生理和心理上的舒适感增加。

护理措施:

①多关心理解病人,耐心倾听病人的诉说,帮助病人树立治疗疾病的信心。

②鼓励家属、朋友多关心患者、多参与病人的护理。

③遵医嘱予艾条灸心俞、关元、足三里、神门等穴。

④加强饮食调养,以补益气血的饮食为主。

4、睡眠型态紊乱与气血不足、心神失养;或痰热扰心、神不守舍有关

预期目标:睡眠质量得到提高

护理措施:

①提供舒适安静的环境,休息时尽量减少不必要的治疗和护理。

②协助病人取舒适的卧位。

③指导病人使用放松术,如睡前喝热牛奶;用热水泡足,按摩足底涌泉穴等。

④遵医嘱取心、肾、神门、脾等耳穴埋豆,每日按摩数次。

五、效果评价

经评估、提出的护理问题,采取相应的护理措施,目前患者住院一周,病情稳定,焦虑情绪减轻,能配合治疗,睡眠时间逐渐延长。六、讨论:该病例护理问题是否准确,护理措施是否完善,该病种护

理方面新进展。

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