关于事故的报告分析报告

典型事故案例分析

案例1：某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故

一、事故经过

×年×月×日，某煤矿×采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤（其中重伤14人），直接经济损失1227.22万元。

1.矿井概况

该矿于60年代中期建设，井田走向长8km，倾斜宽0.9-1.9km，面积约12.65km2。矿井可采储量9946万吨，设计年生产能力90万吨，服务年限为79年。井田采用平调开拓，单水平上、下山开采。水平标高为+1800m，沿走向划分为8个采区。

该矿通风方式为抽出式，采用两台TZK58N928型轴流式风机，一台运转，一台备用。总排风量为5078m3／min，负压1930Pa。

该矿为高瓦斯矿井。据矿务局有关文件规定，按突出煤层管理。矿井绝对瓦斯涌出量29.93 m3／min，相对涌出量16.63 m3／min（1999年瓦斯鉴定结果）。煤尘爆炸指数为27%～36％，具有煤尘爆炸危险。煤层自然发火期8-12月。

该矿该采区走向长3km，倾斜宽1.4km。采区内沿11#煤层布置皮带、行人和轨道三条下山。皮带下山和行人下山进风，轨道下山回风。该采区开采的11#煤层厚2～3.2m，平均倾角9°，有41ll2综采和41ll4高档普采两个工作面生产，41ll4综采工作面正在安装；41116工作面回风巷、运输巷、开切眼，41ll8工作面运输巷，采区进风行人下山和皮带运输下山六个掘进工作面在施工。

该矿70年代中期投产。事故发生当年1～8月实际产量52.3万吨。全矿有职工2000人，井下分三班生产。

2.事故经过

事故发生时，当班井下有244人作业。41116回风巷掘进工作面因更换局扇停电造成瓦斯超限，20时开始排放瓦斯。20时38分，该矿调度室接到电话汇报1740水平车场有股浓烟出来。矿调度立即通知井下作业人员立即撤出，同时向矿领导、矿务局调度汇报，通知救护队进行抢救。23时40分，矿务局有关领导到达该矿，成立了抢险指挥中心，矿务局局长和该矿矿长任总指挥。

事故调查领导小组认为这是一起因矿井生产布局不合理，通风、瓦斯、机电等管理混乱，违章排放瓦斯，现场人员违章拆开矿灯，产生火花引起瓦斯爆炸、煤尘参与爆炸的重大责任事故。

二、事故原因分析

1.事故直接原因

经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，由于安设在41114运输巷的四台局扇同时运转,且41ll6回风巷因积水回风不畅，41114运输巷局扇以里部分巷道内风流不稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。

2.事故间接原因

(1)采区生产布局不合理。发生事故的×采区一翼11＃煤层中就布置了2个采煤工作面、1个综采准备工作面和6个掘进工作面，采掘作业过于集中。将41114工作面分成两段回采，即在41114综采工作面前又布置一个41114高档普采工作面，造成通风系统不合理。

(2)企业轻视安全工作。该矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防”安全例会，研究解决矿井“一通三防”方面存在的问题。违反《煤矿安全规程》，超通风能力组织生产。

(3)作业现场违反《煤矿安全规程》第146条等规定，违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程中，未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采取停电、撤人等措施。矿山救护队员作业时未佩带呼吸器。

(4)该矿“一通三防”管理混乱。现开采的11＃煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未

进行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反《煤矿安全规程》第176条和《防治煤与瓦斯突出细则》第2条的规定；未按规定配备自救器和便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情况；局扇更换后不及时调换机电设备管理的牌板，造成误开、停局扇；采掘工作面瓦斯超限和局扇无计划停电停风频繁，事故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划停风达17次，采掘工作面安装的瓦斯断电仪发生故障15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。

(5)矿规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责；没有定期召开安全办公会；重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。

(6)企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。该矿一线职工70％是农民协议工。由于缺乏安全培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。

(7)矿务局安全管理松弛，监督不力。矿务局对该矿布置41114高档普采工作面、不合理过度集中生产等问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重大事故隐患没有引起足够重视，认真对待。有关业务部门监督检查不力。

三、事故责任划分及处理意见

依据事故调查组对有关责任人给予处罚的建议，经请示国务院同意，对22位与事故责任有关人员作出了处理：

1.该矿通风工区技术员。负责制定排放瓦斯措施和指挥现场瓦斯排放工作，违章排放瓦斯，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

2.该矿主管通风工作副总工程师。对矿井“一通三防”存在的问题和隐患未组织整改；对41116回

风巷排放瓦斯措施未认真审批和组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司机机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。

3.该矿主管机电管理工作副矿长（事故当天值班矿长）。该矿机电设备管理混乱；事故当天没有履行值班矿长职责，未召集有关部门人员对瓦斯排放措施进行认真研究，也没有对停电换风机和瓦斯排放措施认真组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。

4.该矿矿长。作为全矿安全生产第一责任人，重生产、轻安全，安全生产管理混乱；决定布置和开采41114高档普采工作面，造成采区生产布局和通风系统不合理，导致事故伤亡人数扩大，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。

5.该矿机电工区区长。机电设备管理混乱，工作失职，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。

6.该矿通风工区党支部书记。对职工安全生产教育不力，安全管理和检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。

7.该矿通风工区区长。对井下瓦斯经常超限、局部通风设施混乱等严重隐患监督管理不到位，对事故负有重要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予留党察看一年处分。

8.矿务局总工程师。负责全局技术管理及“一通三防”工作。对该煤矿“一通三防”存在的问题和隐患整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分。

9.矿务局局长。作为全局安全生产第一责任人，对党的安全生产方针和国家安全生产法律法规贯彻不力，安全生产责任制不落实，安全生产管理混乱，对事故负有主要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予撤销党内职务处分。

10.该省煤炭工业局局长。在撤消省煤炭工业厅后，受该省人民政府委托继续管理全省煤矿的安全生产工作。对党和国家有关安全生产方针政策和法律法规贯彻不力；对该矿务局安全生产中存在的问题监

督整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分、建议给予党内严重警告处分。

责成省主管安全生产工作的领导向国务院写出深刻检查。

四、事故预防措施与对策

1.各级领导一定要牢固树立“安全第一”的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，确保必要的安全投人，提高矿井的抗灾能力。

2.建立健全并认真落实各项安全管理制度。各级领导干部要切实转变工作作风，深入井下，及时研究解决安全生产中存在的问题，在排放瓦斯、巷道贯通等重要措施的实施过程中矿领导必须现场指挥，确保安全生产。

3.合理布置采区巷道，使生产系统合理，保证通风系统稳定、可靠。对采区和工作面通风稳定性起重要作用的风门必须设连锁装置，防止风流短路。

4.进一步提高对瓦斯灾害的认识，严格坚持"瓦斯超限就是事故"的原则。坚持“先抽后采、先抽后掘、以风定产”，加强矿井瓦斯抽放工作。做到合理安排矿井和采区的采掘工程．合理分配矿井风量，坚决防止超通风能力生产。

5.建立健全矿井安全监控系统，保证监控系统所有功能的正常使用。加强局部通风管理，必须配齐“三专两闭锁”。

6.加强技术管理．建立健全管理制度，及时研究矿井存在的技术问题。特别是排放瓦斯、风量调整、巷道贯通等必须建立会审制度，并严格落实责任制。

7.严格现场管理，强化监督机制，把好现场管理的各个环节、堵塞各种漏洞，对“三违”人员要严肃处理。要充分发挥群众安全检查的作用，做到专检与群检相结合，依靠广大职工搞好安全生产。

8.强化培训和安全教育，有针对性地加大对全体职工的培训和教育力度，切实提高职工的安全意识和技术水平，增强职工的自主保安意识。

案例2 重大烟花爆竹药料爆炸事故

一、事故经过

××年甲省某市“×·×”烟花爆竹爆炸事故后，乙省某市公安局根据省政府、公安厅部署，组织开展了危爆物品的专项清理整顿行动，并会同某县公安局于当年7月19日查封了黄某开办的非法生产烟花爆竹的厂点。

黄某在丙省接到乙省阴某、穆某（乙省人，黄、阴雇用的会计）电话通知后，于7月28日赶回乙省。7月31日上午，黄某通过乙省某市货运信息中心雇用该市水利局的平头解放牌货车，以2500元的价格将货物运到丙省（该车主要是为运送宝马牌轿车去广州修理，替黄某运货是顺道搭货）。7月31日15时装货，所装货物中有烟花爆竹药料硝酸钾、氯酸钾约300㎏，硫磺1袋约50㎏，亮珠和混合药等约300㎏。另外还有2袋已装药的10～13㎝的高空礼花弹，以及装擦炮的纸盒、烟花空纸筒、包装纸、8令油蜡纸等物，共约1.5t。宝马牌轿车装在货车车厢后部，烟花爆竹药料装在车厢前部；为防雨防震和伪装，在车厢前部垫了两层纸箱板后，摆放了袋装的烟花爆竹药料和成品，然后放烟花空纸筒、包装纸等并盖了篷布。对于黄某在7月31日将查封的烟花爆竹药料装车，以及在8月1日起运时，阴曾两次到现场，对此既没有制止，事后也没有报告，并且与穆在黄运费不足，司机不予承运时、分别以口头和书面形式向承运车主作了担保。8月1日下午6时，黄某乘雇用的解放牌货车（同车共4人）启程后，车经110国道到北京后，上107国道，途经河北、河南等多省到达丙省。8月3日，车经河南确山、湖北武汉、湖南岳阳等地时均遇到降雨，遇雨累计达20余小时。8月4日上午09:00到达丙省某县，停在该县黄某家门口。中午11:30分开始卸货，黄某将约300kg的亮珠、混合药、硫磺和部分包装材料直接卸到自用的北京凯特牌小货车上，并加盖了篷布，将该车开到黄某家门前6.8m处，另将硝酸钾、铝酸钾、2袋礼花弹和其他几袋原材料卸到黄家的1层通道里。12:40，解放牌货车离开黄某家。14:45，凯

特牌小货车上发生爆炸，又引发了堆放在通道里的药料爆炸。在小货车爆炸点东向约130 m、南向约100 m。西向约80m、北向约70 m的范围内，房屋和玻璃窗均不同程度地被损坏。

二、事故原因分析

1．直接原因

黄某从乙省某市非法运回的亮珠等烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高，达到亮珠着火点，从而引发爆炸。

2．间接原因

有关部门监督管理不到位。从调查情况看，黄某之所以能够长期在乙省非法生产经营烟花爆竹，充分反映了有关部门监督管理不严、执法不到位的问题，主要表现为：

（1）该县政府批复同意县供销社申请建厂的立项报告比较草率，虽然批文要求按国家有关规定向有关部门申请办理许可手续，但黄却在未经有关部门批准的情况下，即组织非法生产活动。该生产厂被整顿查封时，副县长赵某等个别领导曾以县政府已批准为由进行干预，甚至让有关部门采取“先上车、后买票”，边申报、边生产的做法，这对黄从事非法生产经营活动起到了保护作用，干扰了有关部门的正常执法，这是黄非法开办生产厂屡次被查封但仍没有被彻底取缔的重要原因。

（2）供销社以引进技术、人才、资金的名义申请建厂，而实际上是与既无技术又无资金的黄某个人联营办厂。

（3）县政府及公安、技术监督、劳动安全等部门对屡次检查、整顿和查封工作，落实不到位。在黄某、阴某自1998年开始非法生产烟花爆竹期间，县政府办公室2次、公安机关5次、技术监督部门1次、劳动安全部门3次对该厂进行检查或查封，但都没有彻底关闭，特别是当年7月19日，市。县公安机关再次查封该厂后，阴某以封存的烟花及药料与民工住房只一墙之隔不安全为由要求倒库，经市、

县公安局批准，7月24日，在该县公安局治安大队大队长刘某、县公安局治安大队爆炸物品专管民警李某的监督下倒库，刘、李两人未等倒完库便离去，倒库后未再贴封条。7月26日，县公安局作出了彻底取缔该厂点，收缴销毁其所有成品、半成品和原材料的处理决定，于7月28日印出决定但刘某因忙于县交易会的保卫工作而未将处理决定及时送达，致使取缔、销毁的措施未能及时落实。

（4）工商部门放弃管理，税务部门只收税、不管理。对黄某、阴某长期违法生产经营烟花爆竹，当地工商行政管理部门虽多次检查，但检查都流于形式。1995年以来，当地工商管理部门对其营业执照既未年检，也没有及时吊销，实际上是放弃了管理。黄某开办的厂虽然是非法的，但1995年县国税局收取了该厂增值税1500元，地税局也向该厂发出了征税通知，均未干预其非法生产经营活动。

三、事故责任划分和处理

（l）黄某，违反国家及有关部门规定，从事非法生产经营烟花爆竹活动。其生产窝点被查封后，未经公安部门许可擅自将被查封的烟花爆竹原材料及部分成品非法运回丙省家中，并在人口稠密区卸装转运，造成重大人员伤亡，情节特别严重，损失巨大。鉴于黄某在事故中死亡，免于追究责任。

（2）阴某，中共党员，乙省某市公安局禁毒缉私大队负责人。他身为公安民警，长期违法生产经营烟花爆竹，在任该县治安股股长期间，利用职务之便多次索要并窃取大量爆炸物品运输证，阴为黄某提供非法生产经营烟花爆竹的场所，执法犯法。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时，在现场的阴某不但不制止、不报告，反而为黄口头担保，使非法运输得以成行。建议给阴某开除公职、开除党籍，由司法机关追究刑事责任。

（3）穆某，中共党员，该县医药公司离岗人员。穆某为阴某、黄某所雇用，从XX年开始参与阴、黄的非法生产经营烟花爆竹活动。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时，穆不但不制止、不报告，反而借给黄运费，同时为黄提供担保，使非法运输得以成行。事故发生后，穆受阴指使，通知其他涉案人员躲避公安机关的追查，伙同阴某司机转移非法经营的票据。建议给予穆某开除党籍，由司

法机关追究刑事责任。

（4）吴某，中共党员，该县供销社副主任（主持工作）。他以引进资金和技术的名义，给县政府打报告要求与黄合办烟花爆竹厂。该报告严重失实，骗取了县政府的批准。在因建厂不符合规定，公安部门不予办理相关手续的情况下，他支持黄的非法生产经营活动。在公安机关查封该厂时，他多次出面疏通，成为黄非法生产的靠山。建议给吴某行政撤职、留党察看1年处分。

（5）刘某，中共党员，该县公安局治安大队大队长。他明知阴、黄长期非法生产经营烟花爆竹，但一直没有采取断然措施，监督不力。在非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后的启封倒库工作中，监督工作失职，对县公安局取缔该点的处理决定未及时送达。建议给刘某行政撤职、留党察看1年处分，并调离公安机关。

（6）李某，中共党员，县公安局治安大队危爆物品专管民警。李多次给阴某开具空白爆炸物品准运证，为阴非法生产经营提供方便，所负责的危爆物品管理工作混乱。黄的非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后，李某在监督倒库工作中失职。建议给李某行政降级、留党察看1年处分，并调离公安机关。

（7）云某，中共党员，县公安局分管治安副局长。他对所分管的治安工作监督管理不到位，在长达两年多的时间里，明知阴某、黄某等人非法生产经营烟花爆竹，虽然查过，但一直未采取坚决取缔的措施；对县公安局的强制销毁决定未能得到落实负有监督不到位的责任。建议给云某行政记大过。党内严重警告处分。

（8）张某，中共党员，县公安局局长。县公安大队几次查封黄某的非法烟花爆竹生产点，但局里都没有提出处理意见，更没有采取果断措施。虽然县公安局7月份做出了强制销毁决定，但由于下属工作不落实而未得到执行，作为局长负有监督和领导不力的责任。建议给张某行政记过、党内警告处分。

（9）赵某，中共党员，县人民政府分管公安政法的副县长。在黄未取得有关部门许可手续时，赵某对黄某非法生产经营烟花爆竹不但不制止，反而干扰公安及技术监督部门对非法生产烟花爆竹窝点的查封，多次给市公安局打电话为非法生产窝点求情，使有关部门无法正常行使监督职能，起到庇护非法生

产的作用。建议给赵某行政记大过、党内严重警告处分。

（10）郭某，中共党员，县人民政府分管工业的副县长。他将县供销社关于联营建厂的报告提交县长办公会前，未经认真分析和调查，使严重失实的报告被“原则同意”，在签署批准文件后，又未对开办烟花爆竹厂的情况做进一步了解，致使黄某的非法生产经营活动更加猖撅。建议给郭某行政警告处分。

（11）崔某，中共党员，县工商局局长。县工商局对发给郑某（阴某之弟）的营业执照不审核、不年检，对烟花爆竹非法生产点不监督检查，对过期未检的营业执照不收回。对工商局监督管理不到位，作为局长应负领导责任。建议给崔某行政警告处分。

此外，建议责成当地县政府、县技术监督局、县劳动局和税务部门向乙省人民政府和市行政公署就此事故做出深刻检查，市行政公署对与事故有关的其他责任人员做出进一步处理。

在“X·X”爆炸事故后，丙省黄某所在县政府对烟花爆竹生产经营进行清理整顿取得了一些成绩。但通过该事故反映出该县政府宣传安全知识、提高民众对烟花爆竹危险性的认识方面还有差距，对在外地从事烟花爆竹生产经营的个体人员回迁故乡，缺乏预测和防范措施。建议责成县政府向丙省人民政府和市人民政府作出深刻检查，以进一步改进工作。事故调查组在调

查取证工作中，没有发现丙省的国家公务人员在此事故中有违纪违规行为。

四、事故教训和整改措施

“X·X”事故触目惊心，暴露了烟花爆竹的安全生产管理工作存在的漏洞，教训惨重而深刻。

1．安全工作有死角

2000年以来，全国对烟花爆竹进行了专项清理整顿工作。但是，一些地区的安全工作仍有死角，中央的要求没有真正得到落实，其原因是：一些地区的领导在思想认识上没有把安全生产提到应有的高度，更没有认真研究如何落实中央的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实、留有死角、作风飘浮，检查走过场等。

整改措施：要求各级干部必须按照江总书记“三个代表”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以社会安定为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，狠抓落实工作、在全面实行安全生产工作责任制的基础上，推行检查责任制。要实行各级政府安全生产目标管理，把安全生产工作与干部的政绩考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制。各地要认真落实上级的要求，不能打折扣。

2．执法不到位

有关执法部门对黄某在乙省非法生产经营烟花爆竹问题，一直没有采取果断措施，检查走过场；对违规配方、装药量和尺寸超标准等现象无人过问，对此，许多花炮厂均未受到有效监管；对私自装运被查封的危险烟花爆竹药料无人阻拦等。有关职能部门监督管理不严，执法管理不到位，导致事故发生，这是“X·X”事故的又一个沉痛教训。

整改措施：要全方位、全过程地加强安全生产管理。以烟花爆竹为例，从建厂办证是否符合安全生产条件、药料配方是否符合国家安全规定、药料交易市场、生产过程中的安全操作规程、产品质量检验、原材料和产品的储存、药物和产品的运输、产品的销售，以及消费者如何安全使用，都应由有关部门按各自职责严加管理，做到职责分明、互相配合，严防互相推诿。要建立健全相关制度，谁办证谁管理、谁负责安全，实行重大事故追究制度。只有管理到位，隐患才会逐步减少到最低限度。

3．安全意识差

一些传统危险产品产区的群众对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是“X·X”事故血的教训之一。黄某在乙省的烟花爆竹厂药料和半成品在清理整顿中被封存，X月X日下午装货，以及X月X日上午在丙省卸货，并滞留了3个多小时，当地均有人看到，但启运和到达地都无人制止，也无人举报。

整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，在社会上形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在烟花爆竹的主产区，要深入宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育群众，发动群众举报各类事故隐患。增强全民安全意识，做到防患于未然。

4．腐败因素

黄某在乙省的烟花爆竹厂，虽多次被有关部门查封，但生产经营依旧，这与公安等部门个别人利用职权参与生产经营的腐败行为有关。这种执法犯法的问题，特别应当引起我们的注意。

整改措施：对执法部门的人员加强反腐倡廉的教育，严肃党纪、政纪，及时清除腐败分子，依法严惩腐败，尤其是执法犯法造成重大事故的有关责任人。

5．缺乏技术且存有侥幸心理

黄某并未经过专门技术培训，不掌握烟花爆竹的技术知识，但又未聘用科技人员，生产烟花爆竹仅靠传抄的不正规配方，凭经验进行生产。从事故发生的情况看，他对亮珠、混合药吸湿发热引爆的科学原理不甚了解，存在着盲目性或侥幸心理。这是“X·X”事故又一血的教训。

整改措施：加强危险物品生产、储存、运输、销售、使用各环节的技术培训，扫除科盲。凡开办危险物品生产企业的法人和管理人员，必须经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。

案例3 钻井船翻船事故

××年×月×日凌晨3：30左右，某部某局的××号钻井船，在某海湾迁往新井位的拖航中翻沉，船上74人中，72人死亡，直接经济损失3700万元。

一、事故经过

××号钻井船自原井位迁至新井位，航距117海里。为安排××号钻井船迁移的拖航任务，该局于×月×日上午由总调度室副总调度长张某主持召开了拖航会议。会上读了××号钻井船队长于20、21日

自海上发来的3份告知3号潜水泵落水，要求派潜水员打捞和卸载，并派3条船前来托运的电报。经讨论，决定不在原井位卸载和捞潜水泵（为避免潜水泵将平台顶破，确定浮力舱与平台之间留一米间隙）。为了能够就位，在距新井位4海里处设过渡点升船一次，捞泵卸载。如新井位水深可以直接就位，就不再设过渡点，不再捞泵卸载；采用一条拖船（84马力拖航，航行43h，航速2.5~2.7节）由钻井处副处长、总调技师、拖轮船长、××号钻井船队长和副队长等5人组成领导小组，负责拖航作业现场指挥。

事故前一日上午，在拖轮启航以后，在局长马某主持，副局长王某、副总工程师谢某等参加的局领导干部碰头会上，副总调度长李某简要地汇报了拖航会议决定的事项，会议未经讨论予以认定。

按照拖航会议的规定，11月23日晨，282拖轮离港，当晚驶抵××号钻井船处，抛锚待托。

当日早晨07：30，局副总调度长李某向值班员了解各气象台气象预报的情况，被告知“天津、河北、山东三台均发布大风警报”。随即向局领导干部碰头会上作了汇报，并提出估计（××号钻井船）不会降船。

当日早晨08：30，拖轮靠近××号钻井船准备带缆，但因海浪大，失败；08：59，第二次带缆成功，随即降船。10：44开拖。20：00以后，风力逐步增强，由于干舷低，甲板没在水里。25日晨2：10，通风筒被打坏，海水涌进泵舱，03：10~03：20，××号钻井船用明码报局电台“我船开始下沉”，几分钟后，又用内部频率发出“SOS”（呼救信号）3次，同时告拖轮就人，03：35后，拖轮已看不到××号钻井船灯光。××号钻井船已翻没海中。

二、事故原因

⑴没有排出压载水。按规定，拖航作业应排出4个压载舱（亦称沉淀舱）的压载水，总重约2400多t.加上其它应卸而未卸的载荷，使总载荷从应为7700t而增至11047t,从而大大加深了吃水，从应为7.08m而实达10.86m，加深了3m多,使应为3m以上的干舷，实际上才达1m左右，这样低的干舷有风浪便经不起袭击。

（2）平台与沉垫舱没有贴紧。因没有打捞怀疑落在沉垫舱上的潜水泵，就无法做到平台与沉垫舱紧靠，确定平台与沉垫舱保留lm间距的违章错误做法，从根本上丧失了排出压载水的条件。

（3）没有卸载。根据该局事后测算，X X号钻井船负有可变载荷751t，按已知规定超载将近1倍。虽XX号钻井船队长刘某几次电报要求卸载，但未被接受，没有卸载，违反拖船安全要求。还有拖航降船也是违章进行的，且航速又不符合规定，这些条件尤其是第一条是造成XX号钻井船翻没的致命原因。

三、事故性质

从性质上讲，这次翻船属一起严重违章造成的重大责任事故。至于造成72人死亡，则不仅因为船的翻没，还同抢救不得力有关：

（l）XX号钻井船临危和翻船后，拖轮未按航海规章发出国际求救信号（XX号钻井船已发出，但用的是内部频率，港监、海上行船等收不到，局收到后未指示拖轮发）。如按规章发出，距XX号钻井船只3海里左右的某油轮只需要二三十分钟就能赶到现场抢救，必将会减少死亡。

（2）拖轮备有救生艇和救生筏，但均未投放救人，使现场的救生设备没起到救生作用。

（3）该局收到呼救信号，约40 min第一条抢救船才离开码头前往事故地到达现场已过7、8h，指挥船在事故后3h左右才离岸，故到达现场就更晚，实际上只能去打捞尸体，根本起不到救生作用。

四、事故处理

国务院于X年X月X日作出关于处理XX号钻井船事故的决定：

某市中级人民法院于X年X月X日公开审判XX号钻井船事故直接责任者。判处犯有渎职罪的该局局长马某有期徒刑4年，副局长王某有期徒刑3年，局副总调度长张某有期徒刑2年，缓刑2年，拖轮船长南某有期徒刑1，缓刑1年。

案例4 重大死亡事故及列车冲突重大事故

一、事故经过

X年X月X日07:38，某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站Ⅰ次列车发车通知，王某办理2道接车进路；07:39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列车已开车，随后进行跟踪出站调车作业；王某只在《行车日志》上作了记录，但没有办理Ⅱ次列车的接车进路。随即甲站值班员王某因私离岗，委托该站站务员岳某替代顶岗，王在离岗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列车已开出，下行丙站正在进行跟踪出站调车。07:53，两台机车重联牵引的Ⅰ次列车接近甲站，司机用电台询问车站列车能否通过，站务员岳某回答：“慢一点，看信号。”岳随后就询问丙站值班员赵某：“跟踪出站调车是否完毕。”赵回答：“调车作业已完成。”甲站站务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某：“闭塞表示灯亮的是什么灯？”赵回答说：“是红灯”。岳与赵两人就商量由谁取消，赵要求甲站取消，岳就使用下行半自动闭塞故障按钮，取消了原上行列车占用区间的红灯，办理了Ⅰ次列车的闭塞手续，开放了下行出站信号。07:57，Ⅰ次列车通过甲站，岳某向T分局调度员李某报告了该列车的通过点，本应在该站停车会让的Ⅰ次列车进入了正有列车相对运行的区间；l min后，调度员询问甲站上行列车是否通过，此时，岳某查看《行车日志》才发现Ⅱ次列车还在区间。08:00整，Ⅰ次列车与Ⅱ次列车在区间发生了正面冲突，造成机车乘务员死亡9人，重伤3人，机车报废4台，中断正线行车25小时15分钟。

根据国务院75号令规定，该事故造成人员死亡9人，构成重大死亡事故；根据规定，该事故构成列车冲突重大事故。

二、事故原因分析

（l）值班员王某在办理接发列车作业中，擅自离开岗位，私自委托岳某替班；离岗前既没有向岳某交代丙站Ⅱ次列车已开车，也没有交代Ⅰ次列车在站内停车会让的计划，使替代人员不清楚接发列车情况，为事故埋下了严重隐患，这是事故的主要原因之一。

（2）站务员岳某简化作业过程，下行区间被Ⅱ次货物列车占用，甲站下行出站信号机开放不了时，岳某没有认真确认下行区间是否空闲，违章使用下行半自动闭塞故障按钮，开放下行出站信号机，将列车放进有列车占用区间，导致两趟列车发生正面冲突，这是事故的主要原因之一。

（3）丙站值班员赵某，违反《铁路技术管理规定》第242条和部颁《接发列车作业标准》第1503条规定，在未收到Ⅱ次列车到达甲站通知的情况下，不确认区间空闲，就承认Ⅰ次闭塞，实属玩忽职守，是造成这起重大事故的主要原因之一。

（4）T分局调度员李某违反《铁路技术管理规定》第147条、《铁路调度管理规定》第90、97条规定，没有布置中间站3h会让计划，未注意列车运行情况，是造成这起重大事故的重要原因。

（5）甲站助理值班员于某，违反部颁《接发列车作业标准》第1503条规定，在车站值班员办理接发列车作业时，对有关作业环节没有监督确认、复诵，未起到监督作用，是造成事故的次要原因。

三、事故责任划分及处理

（1）甲车站值班员王某、甲站代务站务员岳某、丙站值班员赵某是造成这起重大事故的主要责任者，交司法机关追究刑事责任。

（2）该分局调度员李某是这起重大事故的重要责任者，给予开除路籍处分。

（3）甲站助理值班员于某对这起事故负有一定责任，给予行政撤职处分。

（4）对事故负有管理责任或领导责任的甲车站站长、丙车站站长、分局车务段主管运输副段长、主管安全副段长、段长、党委书记，以及分局主管运输的副分局长、分局长、党委书记等，按照政纪分别给予相应的行政处分。

四、事故整改措施与对策

（1）开展“一讲，两查”活动，即讲安全生产严峻形势和血的教训；干部查责任，工人查纪律。向干部职工进行遵章守纪教育。

（2）组织干部队伍下基层，调整干部队伍，整顿干部作风，保稳定，保畅通。

（3）掀起学标、对标、达标活动高潮，将落实作业标准化作为保安全的主题，长期抓下去。加强职工队伍技术业务培训，使行车工种人人掌握应知应会。

（4）作好职工和家属的思想工作，稳定情绪。

案例5 飞机一等飞行事故

X年X月X日，中国某航空公司TY154MB－2610号飞机执行甲一乙飞行任务。起飞后飞机发生飘摆，无法控制，约10 min飞机空中解体坠毁，导致机毁人亡的一等飞行事故。

一、事故经过调查情况

1．事故经过

事故当日，该航空公司X X X机组驾驶TY154MB－2610号飞机执行甲至乙的航班任务。飞机于

北京时间08:13由甲机场起飞，离地24s后，机组报告飞机飘摆，保护不住，飞机唿唿地响。飞行员用额定马力保持400㎞／h的速度上升。08:16:24，机组报告飞机以20°的坡度来回飘摆；08:16:58报告飘摆坡度达到30°；08:17:06报告两个人都保持不住飞机。机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理，未能奏效。08:22:27，飞机速度降至373 ㎞／h，迎角20°，出现失速警告。之后左坡度为66.8°。此时速度达到747 ㎞／h，出现超速警告。在这一过程中，飞行高度由4 717 m下降到2 884 m，飞机航向由280°左转到110°，飞机最大垂直过载达2.7 g，最大侧向过载达1.4g。08:22:42，高度为2 884m时，飞机开始解体。最终飞机坠落在某县内，距甲机场140°方位，49 km处。机上旅客146名（外籍旅客13名），机组人员14名全部遇难。

机组成员均持有民航总局颁发的该机型驾驶执照及体检合格证明，本次航班出勤前按规定进行了体检，未发现任何异常现象。

2．航前维修情况

根据记录，事故发生前两日，航前更换BH－701－2C微动开关，更换∏KA31减震交换平台（安装架）。事故发生前两日，航后为了排故，又一次更换∏KA安装架。该工作是由一名工段长带领两名无操作证的人员进行的。更换后进行地面通电检查显示正常。检查结束后，整机放行单未按程序签字。

航前，机组反映ABCY俯仰通道有一次接不通，但仪表员进行地面通电检查正常。工作单记录完整、有效。

3．通信、导航和气象情况

根据甲机场气象台当天的气象报告，当时的气象实况为：风向70°，风速3 m／s，能见度1500m，3个碎雨云60m；5个碎雨云150m，8个碎雨云300 m，天气现象为小雨，轻雾。气象条件符合飞行标准。经事故调查组确认，当日通信、导航设备正常，值班管制员口令清楚，措施符合规定。

4．残骸和现场勘察情况

事故现场位于某县内，两河交汇处。周围未见高大建筑。根据该省测绘大队测定的结果，飞机主要残骸分布在河两岸，长2 000 m，宽1000 m的范围之内。经对飞机残骸的检查发现，驾驶舱中央操

纵台指示偏航37 km，正驾驶高度表指990 m，襟翼指位表左指0、右指15；马赫数表0.56；磁航向82°；空速表570 km／h；随机工程师仪表板的高度表980 m；速度表562 ㎞/h。

检查前设备舱残骸时发现，∏KA-31安装架后面的倾斜阻尼插头（Щ7）、和航向阻尼插头（Щ8）相互错插。

经公安刑侦技术人员对飞机残骸的勘察及化验分析，未发现弹击、爆炸等异常现象。

另经法医对160具尸体的检验证明，死者多为脑颅崩裂、躯体多发性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面广，具有高坠及冲撞损伤的特点，未发现人为加害所致损伤。

5．飞行记录器记录情况

飞行数据和舱音记录器完好。调查组先后在XX、XX航空公司译码站和独联体国家间航空委员会（MAK），对飞行数据记录器和舱音记录器进行了译码，几次译码的结果基本一致。其记录情况略。

6．机上地面静态故障模拟试验情况

为了验证Щ7和Щ8错插后可能产生的直接后果，以及事故发生前两日航后排放进行通电检查的真实性，调查组按照外方制造厂专家提供的方案进行了地面故障模拟试验。试验结果表明，Щ7和Щ8错插后，在杆操纵状态下（事故中的飞行操纵状态），转动驾驶盘，副翼和方向舵有联动的不正常现象，而且用外方提供的方案（即维修人员当日使用的通电检查方案），不能在驾驶舱内的故障搜索台和仪表板指示器上检查出错插的故障。由此说明，事故发生前两天，日维修人员所用的通电检查方法是真实的，但这种方法不能检查出所存在的故障。

7．飞行模拟试验情况

为了进一步查清飘摆的原因，事故调查组先后两次外方航空委员会和该飞机设计局就事故的译码数据及飞机设计中的一些问题进行了讨论，并在外方某飞行试飞基地，由中外双方的飞行人员一起对TY154飞机关断阻尼器后的操稳特性进行了飞行试验。飞行试验结果表明，关断PA-56舵机后飞机的俯仰、横侧操纵性及震荡衰减能力变差，但具有一定飞行经验的中等技术水平的飞行员，通过空中此科目的带飞训练，可以掌握关断PA-56舵机后操纵飞机的特点和要领，实现进近和着陆。

二、事故原因分析

经对各项数据的分析以及地面和飞行模拟试验结果表明，由于Щ7和Щ8插头插错而导致事故的原因和过程是：

（1）事故发生的前两日，飞机飞行后，在更换∏KA-31安装架时，地面维护人员将倾斜阻尼插头（Щ7）和航向阻尼插头（Щ8）相互插错，由于插错后地面通电试验检查不出故障（事故发生前两日维修后未检查出，当日起飞前检查不出），从而导致事故当日带着错插故障起飞。

正常的阻尼功能是，倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号应传送给副翼舵机，航向阻尼陀螺受到的偏航信号应传送给方面舵舵机。但是由于插头错插，结果倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号传给了副翼舵机。因此在起飞滑跑的后段，飞行员蹬舵保持航向，产生偏航角速度，这一信号传给了副翼舵机，从而产生与偏航角速度对应的副翼偏转，此时由于地面的限制，飞行员并未感到飞机有倾斜。但飞机离地后，很快形成明显倾斜。飞行员在为修正姿态而压驾驶盘时，倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，主向舵也跟着偏转，使飞机姿态发生异常的变化，飞行员感到无法控制，因而进行反复修正，这又使飞机飘摆不断加大，最后终于造成急剧盘旋下降，表速和侧向过载都超过飞

机强度极限，导致飞机解体。

（2）TY154M型飞机∏KA-31安装架和ABCY系统的设计没有防错措施，以人员8插头相邻，几何尺寸相同，插头的线数相同，仅用色标来表示其差别，容易错插。在事故调查组访问外方期间，了解到外方也曾多次发生类似的错插现象。同时ABCY控制系统的故障搜索系统通过内检和自检程序无法检查出错插故障。相应的维护规程及快速检查单也不完善。

（3）按飞行手册8.8.3的规定，排除飘摆故障必须同时关断“航向”和“倾斜”阻尼器，从飞行试验结果看关断阻尼器后飞机仍然是可操纵的，但是从舱音记录器听到飞行员没有按照这一要求去作。