高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图课件.doc
县域高血压分级诊疗技术方案—学习课件
（三）县级医院下转至乡镇卫生院标准
1.
已明确诊断的患者
2.
治疗方案明确， 适合在基层医疗 卫生机构进行后 续诊疗或居家口 服药物者
3.
病情稳定，适合 在基层医疗卫生 机构继续接受治 疗者
4.
伴有并发症、治 疗后病情稳定者
5.
诊断明确，中医 药治疗方案确定， 病情稳定的患者
• 此项适合于具有上、下转诊条件的基层医疗卫生机构
病史采集
体格检查
实验室检查（⑤⑦）
高血压的危险分层（⑦）
临床评估流程图
中医诊断与评估（⑦）
（二）诊断与评估（②④⑤⑦）
1. 病史采集 （适用于所有医疗机构）
高血压诊治情况
症状及伴随症状
个人史及治疗史的询问 家族史询问：高血压、糖尿病、早 发冠状动脉粥样硬化性心脏病（以 下简称冠心病）、脑卒中等家族史
（四）乡镇卫生院下转至村卫生室标准
诊断明确
并制定了长期治疗方案，近期 不需要进行方案调整
病情稳定
血压控制正常或已达标，已提 供规范、稳定的药物治疗方案， 需长期随访者
四、患者筛查、诊断与评估
（一）筛查（①③）
（二）诊断与评估（②④⑤⑦）
（一）筛查（①③）
高血压可采用机会性筛查以及诊室筛查，以提高高血压的知晓率和治疗率。在高血压高危人群中开展 高血压筛查，可获得较好的成本效益，高血压高危人群标准见表1
5
收由县级医院转回的已诊断明确和确定治疗方案且病情稳定的
高血压患者，提供后续治疗和跟踪随访管理
负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育 6
培训
（三）县级医院
指导村、乡镇级医疗机 构进行正确的血压测量、 合理的治疗以及改善生 活方式等规范的高血压 患者管理
高血压分级诊疗服务技术方案PPT
目录
CONTENTS
• 引言 • 引言 • 高血压分级诊疗服务体系 • 高血压诊疗服务技术方案 • 分级诊疗服务实施与效果评估 • 案例分享与经验总结
01 引言
CHAPTER
高血压诊断标准
根据《中国高血压防治指南》，高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒 张压≥90mmHg。
建立高血压分级诊疗服务体系
明确各级医疗机构在高血压诊疗中的职责和功能定位， 构建分级诊疗服务网络。
加强高血压健康教育
通过多种渠道普及高血压防治知识，提高居民对高血压 的认识和自我管理能力。
ABCD
制定高血压分级诊疗标准
根据高血压病情严重程度，制定不同级别医疗机构的服 务标准和流程。
建立高血压患者信息管理系统
02 高血压分级诊疗服务体系
CHAPTER
分级诊疗概述
分级诊疗是指根据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度，将患 者按照不同的治疗阶段和层次进行分类，由不同级别的医疗 机构承担不同疾病的治疗和管理，实现医疗资源的合理配置 和利用。
分级诊疗的目的是提高医疗服务效率和质量，减轻患者负担 ，促进医疗卫生事业的可持续发展。
分级诊疗服务的技术支持
建立高血压分级诊疗信息管理系统， 实现患者信息的共享和交流，方便各 级医疗机构之间的协作。
加强基层医疗机构的技术培训和能力 建设，提高基层医生的诊疗水平和服 务质量。
制定高血压分级诊疗标准和规范，为 各级医疗机构提供明确的诊疗依据。
建立高血压分级诊疗的考核和评估机 制，对各级医疗机构的诊疗效果进行 监测和评价，促进分级诊疗服务的持 续改进。
对未来工作的展望
完善高血压防治体系
高血压分级管理PPT课件
2、靶器官损害 (TOD)
1 左心室肥厚： 心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms 超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2
2 血管因素： 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度
12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数<0.9（* 选择使用）
3、临床并发症
1 脑血管病：
脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作
2 心脏疾病：
心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭
3 肾脏疾病：
糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h）
定级管理，按频率随访
方案内容
• 管理对象 • 管理内容 • 管理要求
管理对象
社区所有建档的高血压患者
(新发和既往，不包括死亡、迁出病例)
管理内容
• 了解患者自觉症状,监测病情控制情况
管理要求
• 根据患者血压水平分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别 (一、二、三级)，实行分级管理
原发性高血压血压水平分级 （≥18岁）
3 肾功能轻度受损： 估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL）
女性 107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（ 3.5mg/mmol）
19
（1）半定量法（表1）
综合血压水平、危险因素、靶器官损害和临床疾病的总体危险评估
糖尿病高血压诊断及治疗培训学习ppt
主要死因——心血(Xue)管事件、冠心病、中风。糖尿病伴肾损害且蛋白尿定量>1.0克/天的降压目
标：<125/75mmHg。小剂量噻嗪类12.5mg/d 增强ACEI、ARB疗效。多代谢综合症 不良作用。α-
Blocker α-阻滞剂。肾脏保护作用和其它有益作用尚有争议。ABCD、FACET CCB不能明显减少心
血(Xue)管事件。FACET、HOT 两种药物合用可最大程度降低死亡。咳嗽
发生率５－２０％
。肾功能减退 临床对策
第二十五页，共二十五页。
>130/85mmHg Scr<1.8mg/dl
>130/85mmHg Scr≥1.8mg/dl
ACEI/噻嗪利尿剂
ACEI/髓袢利尿剂
血压未达目标值 130/80mmHg
加用长效CCB中等剂量
若血压控制满意，转为固定剂量 ACEI/利尿剂或ACEI/CCB
糖尿病(Bing)高血压
22
第二十二页，共二十五页。
15
第十五页，共二十五页。
α-Blocker α-阻(Zu)滞剂
有效降压
改善糖尿病代谢异常
不减少蛋白尿和心血管事件
达到目标血压的辅助用药，无心肾保护
体位性低血压
糖尿病高血(Xue)压
16
第十六页，共二十五页。
ARB 血管紧张素受体(Ti)拮抗剂
耐受性最佳
和ACEI相似益处
肾脏保护作用（ELITE）
24
第二十四页，共二十五页。
内容总(Zong)结
糖尿病高血(Xue)压治疗。葡萄糖耐量试验餐后2小时血(Xue)糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。任何
一次血(Xue)糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，同时伴有糖尿病症状。肾素-血(Xue)管紧张素-醛固酮系统
高血压社区分级分层治疗PPT课件
高血压的流行病学现状
总结词
高血压在全世界范围内普遍存在，发病率呈逐年上升 趋势，严重影响人类的健康和生命。
详细描述
高血压是一种全球性的慢性疾病，在各个年龄段和不 同地域的人群中均有较高的发病率。近年来，随着人 们生活方式的改变和人口老龄化的加剧，高血压的发 病率呈逐年上升趋势。据统计，全球约有10亿人患有 高血压，而我国的高血压患病率也一直居高不下。高 血压的流行病学现状表明，防治高血压的任务十分艰 巨，需要全社会的共同努力来降低高血压的发病率和 危害。
分层依据
根据高血压患者的年龄、性别、 病程、并发症等因素进行分层。
性别分层
考虑男性和女性高血压患者在 生理和病理上的差异。
并发症分层
根据患者是否伴有其他心血管 疾病、肾脏疾病等并发症进行 分层。
分级依据与方法
分级依据
1级高血压
2级高血压
3级高血压
根据高血压患者的血压 水平进行分级。
收缩压140-159mmHg， 舒张压90-99mmHg。
提高治疗效果
01 02
有效控制血压
通过社区分级分层治疗，可以为患者制定个性化的治疗方案，根据患者 的具体情况调整药物和治疗措施，更有效地控制血压，降低高血压对身 体的危害。
减少并发症风险
有效的社区分级分层治疗可以及早发现和干预高血压并发症的风险，如 心血管疾病、脑血管疾病等，从而降低这些并发症的发生率。
血压。
详细描述
高血压的定义是指在没有使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压 ≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据病因，高血压可分为原发性高血压和继发 性高血压，其中原发性高血压占95%以上，主要由遗传、环境、生活习惯等因素综合作 用引起；继发性高血压则是由其他疾病引起的血压升高，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件 1
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务
及服务流程图
一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案
根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率
和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数
量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级
诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的
电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位
基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊
疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档
案和专病档案， 做好信息报告工作； 实施患者年度常规体检，
有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及
康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双
向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、
规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体
检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫
生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责
急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导
和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，
对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式
签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专
业中医类医师，下同） 、基层医疗卫生机构全科医生（含中
医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求
为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全
科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在
慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点
地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人
员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为
核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，
将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按
照签约服务内容， 与专科医师、 其他相关人员共同提供综合、
连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程。
签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→
对诊断为原发性高血压、 2 型糖尿病的患者，判断是否能够
纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知
情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、
体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊
前与患者和 /或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级
及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转
诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者
上转至二级及以上医院。
（二）二级及以上医院服务流程。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→
对诊断为原发性高血压、 2 型糖尿病的患者，判断是否能够
纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基
层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，
对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定
治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者
和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开
具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将
患者下转至基层医疗卫生机构。
全科医生
病情较重
住院诊疗
出院
病
情
变
化
患者到所在地
日常管理
患
者 专科医生 病情稳定
基层医疗卫生
病情监测
专科医生
确诊
机构
病情不稳定
符合转诊条件
双
向
转
诊
继续观察诊疗
慢性病健康
管理人员
图 1：二级及以上医院分级诊疗服务流程
体格检查、实验室检查、健康评估等，有条
件的开展并发症筛查或转诊至二级及以上医
院开展并发症筛查和诊断。
执行日常治
知
情
同
意
个体化治疗
个体化健
病史采集填写
全科医生
日常管理
双
向
转
诊
疗方案
患者
康评估 方案制定
项目调查表
病情监测
专科医生
签
约
专科医生
慢性病
健康管理人员
评估并发症， 制定、 评估
健康教育、 日常
诊疗方案和诊疗质量等
随访等
图 2：基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程