2022腹腔内补片修补术中国专家共识最全版

2022腹腔内补片修补术中国专家共识（最全版）

随着腹腔镜技术的快速发展,腹腔内补片修补术（intraperitoneal onlay mesh , IPOM ）现已成为治疗腹壁疝的主流术式之一。但在现有的国内外 相关指南中,

对IPOM的认识仅限于从修补层次角度理解,并未详细介绍 其定义、适应证以及手术操作等内容，而且在发生并发症原因方面也存在 诸多争议，缺乏相关的总结性证据和建议。鉴于此，中华医学会外科学分 会疝与腹壁外科学组组织国内部分专家撰写并制定本共识。本共识的制定 以问题为导向，在广泛查阅循证医学证据的基础上，参考专家意见，并权 衡相关治疗策略的预期效益和潜在危害，经反复多次讨论和投票，最终达 成一致结论。每个问题均严格按照牛津大学循证医学中心循证医学证据评 价标准给出推荐意见及证据等级。

经专家讨论,IPOM的中文全称确定为〃腹腔内补片修补术〃， 定义为通过开放和（或）腹腔镜等手术方式，将补片植入腹腔内，完成腹 壁疝修补的一类手术。IPOM分为腹腔镜IPOM （包括杂交IPOM ）和开 放IPoM （本共识中指通过桥接修补的IPOM ） o

问题1 ：对于中央区腹壁缺损修复，IPOM是否更具优势 推荐意见：IPoM治疗中央区腹壁切口疝更具优势。

证据等级：2a ,推荐等级：Bo 专家赞同率94.7%o 评论：前腹壁中央区的腱性结构对维持腹壁力学结构的稳定性具 有重要意义［1 ］。前腹壁传导的各方向力交汇于此，导致其承受的张力 最强［2 ］。因此，在修补中央区腹壁缺损时需要考虑腹壁重建后的强度 问题，以提供足够的力学强度。同时，还需要尽可能保护中央区腹壁的腱 性结构。IPC)M可以同时满足这些要求。首先，补片修补可以提供足够的 强度。其次，将补片放置于前腹壁所有力学结构的最深层，更符合力学原 理,并可进一步提升修补后的腹壁强度。另外,相比于其他修补方式,IPOM 对腹壁力学结构的破坏及血管、神经影响最小，能够保护中央区的组织。 研究结果显示，相比于开放肌后补片修补(Sublay )、完全腹膜外疝修补 术(eTEP )和微小切口开放Sublay ( Emilos )等术式,在治疗中央区腹 壁切口疝时，IPOM在预防复发、血清肿和慢性疼痛方面具有优势［3 ］。

问题2 :不同腹壁缺损大小情况下如何选择IPoM 依据《腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018年版)》将腹壁切口疝按照缺 损大小分类如下［4 ］。(1)小切口疝：腹壁缺损最大径＜4 cm o (2) 中切口疝：腹壁缺损最大径为4-8 cm o (3)大切口疝：腹壁缺损最大 径为＞8~12 cmo (4)巨大切口疝：腹壁缺损最大径＞12 cm ,或疝囊容 积与腹腔容积比＞20% (不论其腹壁缺损最大径为多少)。 推荐意见1 :对小切口疝病人可以选择直接缝合。如果选择腹腔 镜IPoM ,术后复发率和总体并发症发生率更低。 证据等级：2b ,推荐等级：Bo 专家赞同率89.5%o 评论：直接缝合修补可应用于小切口疝［4 ］。2021年，一项队 列研究结果证实，直接缝合可以减轻对腹壁自然结构的破坏，从而预防慢 性疼痛的发生。但直接缝合的复发率高于应用补片修补［5 ］。2021年, 德国的一项基于Herniamed数据库的大样本(31 965例)队列研究结果 发现，直接缝合、腹腔镜

IPOM和开放补片修补3种方式中，直接缝合的 复发率最高(2.1% vs. 2.0% vs. 1.1% z P<0.001),腹腔镜 IPOM 术后 总体并发症发生率最低(1.9% vs. 1.2% vs. 3.2% z P<0.001),特别是 术后出血、血清肿和切口感染的发生率明显低于直

接缝合和开放补片修补 ［6］ o可见，选择腹腔镜IPOM治疗小切口疝具有一定优势。

推荐意见2 :中切口疝病人选择腹腔镜IPoM。 证据等级：Ib ,推荐等级：Ao 专家赞同率100%。 推荐意见3 :大切口疝病人行腹腔镜IPOM时需要术者具备较丰 富的临床经验，必要时合理应用组织结构分离技术重建腹壁。 证据等级：2b ,推荐等级：Bo 专家赞同率763%o 评论：2013年，Eker等［7 ］开展的一项随访35个月的RCT 研究结果显示，对于中大切口疝病人,腹腔镜IPOM在复发率和术后并发 症发生率上与开放SUblay相同。2019年德国的一项队列研究结果发现, 与开放Sublay相比，腹腔镜IPOM术后并发症发生率更低，病人住院时 间更短［8 ］。另有两项随访时间达4~5年的队列研究结果同样佐证了这 一结论［9-10 ］ o

2007年，一项纳入170例切口疝病人的RCT研究结果显示，与

开放Sublay比较，腹腔镜IPOM的手术时间和住院时间更短，总体并发 症发生率更低，病人可更快恢复正常工作和生活［11 ］。2019年，基于 Herniamed数据库包含9907例样本的队列研究进一步证明腹腔镜IPOM 治疗大切口疝具有优势。腹腔镜IPOM的术后并发症发生率(5.0% vs.

18% z P<0.001)和并发症相关的再手术率(2.1% vs. 7.7% , P=0.001) 低于开

放Sublay ,二者的术后复发率基本相同［12 ］。另外，部分腹壁 切口疝病人在腹腔镜IPOM术中会出现缺损关闭困难的情况，可通过组织 结构分离技术完成腹壁重建［13 ］。2020年，Balla等［14 ］基于队列 研究的系统综述证实，腹腔镜IPOM中应用组织结构分离技术关闭缺损, 可以缩短住院时间，降低复发率。 推荐意见4 :对于巨大切口疝病人，可选择开放IPe)M。 证据等级：2a ,推荐等级：Bo 专家赞同率76.3%o 评论：对于巨大切口疝病人，开放IPOM通过桥接修补技术重建 腹壁，可以降低术后总体并发症的发生率[15 ]o 2021年，李健文等[16 ] 提出，在需要桥接修补巨大腹壁切口疝时，开放IPOM是合理的选择。既 有足够的空间放置补片，又可避免过度分离腹壁组织，损伤腹壁功能。也 有学者认为，重建巨大腹壁缺损时，可以通过桥接修补或组织结构分离技 术扩展腹腔容积，预防术后发生腹腔间隔室综合征[17 ]。此外，发表于 Hernia杂志的两篇系统综述证明了开放IPOM治疗巨大切口疝可行且有 效，术后复发率和并发症发生率均低于开放

Sublay [ 18-19 ] o专家讨论 认为，尽管目前没有明确证据表明IPOM优于其他

术式，但其可作为巨大 切口疝的选择术式。

问题3 :对于合并肥胖的腹壁切口疝病人,如何选择IPOM 推荐意见1 :对于BMI≤27.5的腹壁切口疝病人可行择期腹腔镜IPOMo 推荐意见2 :对于27.5 < BMI≤47.5的腹壁切口疝病人，可采F 个体化治疗方案，先行减重干预再行腹腔镜IPOM ,或减重手术与腹腔镜 IPOM同期进行。 推荐意见3对于BMl >47.5的腹壁切口疝病人 不建议行IPOM。 证据等级：3a ,推荐等级：Bo 推荐意见1专家赞同率97.4%推荐意见2专家赞同率84.2% , 推荐意见3 :专家赞同率97.4%o

评论：众多研究结果证明，腹腔镜IPOM适合治疗合并肥胖的腹 壁切口疝。来自德国、法国的多中心对照或队列研究结果显示，腹腔镜 IPOM的术中医源性损伤以及术后出血、血清肿、切口感染等并发症的总 体发生率更低，住院时间更短,护理成本更低[20-21 ] o不同BMI腹壁 切口疝病人IPOM的手术时机选择遵循《肥胖合并腹壁疝外科治疗中国专 家共识（ 2021版）》[22] o

问题4 : IPOM需要遵循的手术原则 推荐意见1 ： IPOM应尽可能通过修复腹壁腱性结构，重建腹壁的力学结 构。 证据等级：Ib ,推荐等级：Ao

专家赞同率97.4%o 评论：腹壁切口疝修补手术中，应力争通过修复腹壁筋膜和腱膜以恢复腹壁力学结构的完整性，恢复良好的腹壁功能［1 ］。IPOM需要 足够强度的力学结构支撑补片，所以修复腹壁腱性结构可降低IPoM术后 复发率［23 ］。2020年，一项纳入129例缺损直径为3 ~ 10 cm腹壁切 口疝病人的多中心RCT研究结果提示，腹腔镜IPOM术中重建腱性结构 可显著改善病人生活质量［24 ］。另外，修复腹壁腱性结构后可增加组织 与补片的接触面积，促进长入，减少腔隙，降低血清肿及慢性疼痛等术后 并发症的发生率。多项系统性综述和Meta分析均证实了这一结论 ［25-27 ］ o

推荐意见2:应充分展平补片，并保证固定后的补片与腹壁有足 够的接触面积。

证据等级：Ib ,推荐等级：Ao 专家赞同率Ioo%。 评论：腹腔内放置的补片边缘卷起是发生肠粘连、侵袭和术后膨 出的高危因素。2010年，荷兰的一项队列研究结果发现，未充分展平的 松弛补片会诱发术后膨出［28］ o 2021年，另一项纳入375例行IPOM 的原发性腹壁疝和腹壁切口疝病人的队列研究结果发现，未充分展平的补 片可能成为组织粘连的"锚点"，是引起术后肠粘连和补片侵袭等并发症 的高危因素［29］ o