医技科室自查质控表(最新版)
临床科室医疗质量管理自查自纠表
科主任签字： 报备时间：
开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批
各种记录本建全记录完整包括科主任查房记录本，疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录本，转科转院记录本，业务学习记录本，“三基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本，交接班记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整的填写
辅助检查的及时性和完整性，申请单填写规范性，报告单是否按时限收入病历，粘贴整齐，标注清楚，病程记录中是否有分析处理记录。
特殊检查的标准掌握情况
医患沟通制度执行情况
转科转院制度执行情况
病历是否按时限上交病案室（出院结算处），有无拖欠病历情况。
病历质量情况（住院病历书写及时性、规范性，诊断准确性，病情告知到位情况。出科病历排序、病案首页填写规范性、及时归档情况）。
临床科室医疗质量自查自纠表
自查科室： 自查时间：
自查项目
自查内容
自查情况
各科室诊疗常规、技术操作规范和规章制度为考核标准
首诊负责制执行情况
值班、交接班执行情况
查房制度执行情况
会诊制度执行情况
病例讨论制度执行情况(包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论)
带教老师的资质，签字的及时性
业务学习及“三基”“三严”培训及考核执行情况
实施科室质控小组管理，符合要求，有具体的管理办法，并有效开展工作。
住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药合理。
医务人员临床操作是否规范。
每月发生的不良事件（包括意外、并发症、差错或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时性。
每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理情况
手术分级管理和手术准入管理制度、手术安全核查制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况
科室病历质控自查表
理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施
、健康教育措施等），表述准确，有量化指标
记录。
3）记录完整，重点突出，有连续性；特殊情
况有跟踪记录。
4）记录及时：有问题随时记，病情变化随时
18、护理文书 记、特殊检查或用药、手术前后随时记。
5）医护记录相符。
6）重点内容有告知（含入院介绍及出院指
导）。
7）体温单：有生命体征、身高、体重等数据
意观察的事项等）。
2）手术记录一般由术者完成，特殊情况下由
12、手术记录 第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括
一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床
位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术
前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手
姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况
及处理等。
13、疑难病例 讨论
3、首页 2）所填写内容与病历记录内容相符合。
3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确
1）采集符合规范，能真实、客观反映病情，
4、病史
记录信息准确（既往史、过敏史）。 2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如：
无“大三阳、血常规三系减少”等）。
1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断
5、体检 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全
1）病历及病程记录无缺页。
2）手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、
17、病历资料 齐全
疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。 3）输血/血液制品治疗知情同意书、手术治疗 知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺
失。
4）检验、影像、切片等资料齐全。
1）按医嘱护理级别实施护理记录。
2）记录规范，能体现护理行为（如技术性护
科室医疗质量自查记录月查表
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月） 年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月） 年 1 月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
科室医疗质量自查表
科室层面对VTE质量监测及评价制度落实情况进行自查 、分析、整改。
治疗情况在病程记录中有体现
科室有医疗技术管理 科室对诊疗新技术有阶段总结、定期评估，资料完整 科室开展的新技术通过院内的新技术准入流程 科室成立医疗质量管理小组，科主任任医疗质量管理小 组第一责任人 有专人负责医疗质量工作 医疗质量活动小组本月进行活动，工作有记录 规范完整，能对科室存在的质量管理薄弱环节进行深入 分析、整改
讨论结论是否及时记入病历并经术者确认
植入物条形码是否齐全
手术记录中记录植入物型号
植入物种类（材质）和数量等情况在手术记录中或病程 记录中有相应记录
参与的科室： 值班期间所发生的重要事件均应进行交接并记录在册 交接班本内容记录完整
手术医师未越级进行手术
死亡病例讨论在患者死亡1周内完成
死亡病例讨论为科主任主持，在全科范围内讨论 手术患者进行正确标识 安全核查依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步 操作，不得提前填写表格 危急值报告本登记内容齐全 临床医师接获危急值报告后及时诊察患 者、采取相应临床措施 书写病程记录并做好交接班，时间应当精准到分钟 书写知情同意书 有输血前评估 输血病程中记录中有输血量及血型 输血病程中记录中有输注过程观察情况 输血病程中记录中有无输血不良反应
序号
自查内容
科室自查表（住院科室） 自查病案号
1 三级医师查房制度实施情况
2
疑难病例讨论执行情况
3
危急重症患者抢救情况
如没有抢救患者请 写无
4
术前讨论执行情况
5
植入物相关记录
6
四级手术多学科讨论情况
7
值班交接班制度执行情况
8
手术分级管理实施情况
科室质量检查自评表
门诊工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
体检部工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
视光部工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
家庭病床科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评部门：医疗、病案考评小组
放射科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
功能科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
检验科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
病理室工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
(100分)
临床药学工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
药库、耗材库工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
(100分)。
麻醉质控自查表
业务学习
日
期
检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
复查
日期
整改后效果评价
麻醉意外与并
发症预防及处
理
镇痛治疗与质
量评价
术中用血
麻醉不良事件
上报
麻醉设备维护
医嘱与口头医
嘱执行
检查者:审核：
麻醉科质量与安全管理自查表
＿＿＿＿年＿＿季
日
期
检查内容
存在问题
原因分析
整措施
复查
日期
整改后效果评价
医疗核心制度
麻醉方案
麻醉医师资格
分级授权管理
手术安全核查
手术风险评估
术前访视
日
期
检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
复查
日期
整改后效果评价
术后随访
麻醉知情同意
制度
麻醉效果评定
PACU监护结果
与处理记录
麻醉药品管理
手术室质控自查记录
手术室质控自查记录手术室质控自查记录日期：__________ 检查人：__________ 检查项目：__________质控项目1：手术室清洁与无菌操作- 手术室的地面、墙壁、天花板是否清洁？- 操作台、手术灯、设备器械是否清洁无污染？- 手术台单、床单是否更换干净？- 手术器械是否符合消毒、灭菌标准？- 手术间是否符合无菌操作要求？质控项目2：手术室设备维护- 手术灯、监护仪、呼吸机等是否正常运行？- 手术室设备的维护保养记录是否完整？- 手术室设备是否处于良好的工作状态？质控项目3：手术室安全管理- 是否存在手术器械丢失、误用、错用等问题？- 是否存在手术室人员操作不规范的情况？- 是否存在手术室病人信息泄露的风险？- 是否存在手术室消防安全隐患？质控项目4：手术室卫生防护- 手术室内是否配备足够的个人防护用品？- 手术室内是否按规定进行废弃物分类处理？- 手术室内是否存在污染物泄漏、溅射等情况？其他需要记录的内容：______________________________________________________ ______________问题/不符合项责任人解决方法完成日期1.2.3.4.5.6.7.备注：______________________________________________________ ____________此自查记录用于质控目的，检查人员应对不符合项进行记录，并在完成解决后及时更新记录。
以下是手术室质控自查记录的示例：日期：______ 年 ______ 月 ______ 日手术室：__________________________自查人员：_______________________1. 温度和湿度控制：- 手术室内温度是否符合标准要求（一般为22-26摄氏度）？- 手术室内湿度是否符合标准要求（一般为45-60%）？2. 空气净化器：- 空气净化器是否正常运行？- 过滤器是否需要更换？3. 洁净区域：- 手术器械和设备是否摆放整齐，无堆积和乱放现象？- 洁净区域是否干净整洁，无灰尘和污染？4. 洗手消毒：- 手术人员是否按照规定的程序进行洗手消毒？- 洗手消毒液是否充足，并有有效期检查？5. 手术器械消毒：- 手术器械是否按照规定的程序进行消毒？- 消毒液是否充足，并有有效期检查？6. 无菌操作：- 手术人员是否严格按照无菌操作规范进行手术操作？- 无菌操作区域是否干净整洁，无杂物和污染？7. 废弃物处理：- 废弃物是否被及时清理、消毒和妥善处理？8. 紧急设备准备：- 紧急情况下的呼吸机、除颤器、吸引器等设备是否正常工作？- 是否有紧急设备备用或备用电源？9. 通风系统：- 通风系统是否正常工作？- 通风管道是否干净、无污垢和堵塞？10. 设备运行状态：- 手术室内设备是否正常运行？- 是否有需要维修或更换的设备？11. 操作规范：- 手术人员是否严格按照操作规范进行手术？- 是否有需要改进或更新的操作规范？12. 消毒记录：- 手术室消毒记录是否完整、准确？- 是否有需要补充的消毒记录？备注：（在此处记录异常情况、发现的问题和需要改进的事项）自查人员签名：_______________________日期：______ 年 ______ 月 ______ 日。
科室医疗质量与安全自查表
检查日期
检查人员
检查内容
1。三级查房制度落实2.交接班制度的落实
3。查对制度的落实4。会诊制度实情况
7。上级医师及时签字审核情况 8。首诊负责制度落实
9.死亡病例、疑难、危重病例的处理10.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理
存在问题
医疗质量检查情况改进措施
改进措施
科主任意见
科主任签名：年月日
11.特殊药物的管理12。科室内各种医疗文件及登记本完成情况13。临床路径单病种落实情况
14.抗菌药物合理使用15。重耐药菌的预防与控制16.合理用药落实情况17。临床用血管理
17.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防18。医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置
19.药品不良反应监测和报告制度的落实20.医患沟通落实情况