非计划重返住院患者登记本
二级医院评审科室准备资料及档案盒建立
二级医院评审科室准备资料及档案盒建立临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）6、工作总结（近三年）7、人才培养计划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记实档案》2、术前讨论记录表3、《疑难危重病讨论记实档案》及《住院超过30天患者科室讨论记实》4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记实档案》7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录10、文件及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记实登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记实本3、《院内多学科综合诊疗会诊记实档案》时会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记实7、科室的持续改进记实8、文件及制度同一时间三个以上专科同六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。
1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、事情计划和事情总结4、质控小组的事情会议记实、检查与评判记实5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、文件及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记实3、科室的持续改进记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]1、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记实九、《医疗技术及风险管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室的持续改进记录十、《交接班管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记实本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录11、《科研管理记实档案》上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研发展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养计划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外主要学术或社会兼职记实十二、举办继续医学教育研究班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改进记录十三、《药品管理记实档案》1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记实3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记实6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性阐发记实A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位8、处方和医嘱点评制度执行表9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、职能部门的监管记录（医务科）13、科室的持续改进记实十四、《单病种质量控制和临床路径管理记实档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。
临床科室准备材料
、临床讨论记录
目录
（1）医院下发的相关文件 （2）术前讨论记录本(有登记表、有讨论记录) （1）医院下发的相关文件 （2）疑难危重病讨论记录本(有登记表、有讨论记录) （3）住院超过30天患者上报记录(原件及登记表) （1）医院下发的相关文件 （2）死亡讨论记录本（中的风险死亡病例） 职能部门的监管记录 科室的持续改进记录 (总结分析，持续改进)
会诊记录
2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科 同时会诊，需走多学科会诊程序） •（1）会诊登记本 •（2）会诊记录 •（3）职能部门的监管记录 •（4）科室的持续改进记录
、医疗质量安全管理及持续改进记录
目录
1）医院下发的相关文件 2）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
X X X X X X X
X
科室人员组成
护理人员一览表姓 名源自性别出生年月学历学位
职称
从事本 专业年限
女 女 女 女 女 女 女 女 女
X X X X X X X X X
本科 大专 本科 本科 大专 本科 本科在读 本科 本科在读
副主任护师 主管护师 副主任护师 副主任护师 护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师
医疗质量安全管理及持续改进
医疗质量安全管理及持续改进
医疗质量安全管理及持续改进
医疗质量安全管理及持续改进
医疗质量安全管理及持续改进
医疗质量安全管理及持续改进
医疗质量安全管理及持续改进
医疗质量安全管理及持续改进
六、医疗技术管理记录
目录
1）医院下发的相关文件 2）二类以上技术准入申请书及批准文件 3）科室的一、二、三类技术目录
二、感染管理记录档案
非计划再次手术管理制度与流程
非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术.二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理,负责非计划再次手术病例的监控,组织再次手术调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理.三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术(包括麻醉）风险的全面评估。
四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术上报表》并主动上报医务科,择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报.上报内容详见《非计划再次手术上报表》。
非工作时间包括节假日的急诊手术,须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录,由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导.手术科室须将《非计划再次手术上报表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。
手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理.五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署.六、科室必须建立非计划再次手术管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况.七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。
非计划再次手术监测制度1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术.2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
等级医院评审35个档案盒内容细条目
三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒1：《科室简介》1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册 {科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。
必须包括2012年、2013年、2014年、2015年}2）科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科主任管理记录本4）科室中长期发展规划5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度文件盒3：《医护人员执业档案》1）目录（医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。
注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证文件盒4：《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录8）科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1) 2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。
重症病人登记管理制度范本
重症病人登记管理制度范本一、目的为了加强重症病人登记管理，提高医疗服务质量，确保病人安全，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有重症病人的登记管理工作。
三、登记内容1.病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址等。
2.病情信息：包括诊断、病情危重程度、转入时间、转入原因等。
3.治疗信息：包括治疗方案、用药情况、手术情况等。
4.护理信息：包括护理级别、护理措施、特殊护理要求等。
5.病情变化及处理：包括病情变化时间、变化情况、处理措施等。
6.转归信息：包括转归时间、转归情况、转出科室等。
四、登记要求1.登记应及时、准确、完整，确保信息真实性。
2.登记应使用规范的医学术语，确保信息的专业性。
3.登记应遵循保密原则，确保病人隐私权。
4.登记应由经过专业培训的医护人员负责，确保信息质量。
五、登记流程1.病人入住重症病房时，由负责医护人员及时填写《重症病人登记表》。
2.病情变化时，由负责医护人员及时更新《重症病人登记表》。
3.病人转归时，由负责医护人员及时填写《重症病人转归登记表》。
4.每月末，由科室负责人对《重症病人登记表》进行汇总、分析，并向医院相关部门报告。
六、管理要求1.医院设立重症病人登记管理小组，负责对重症病人登记管理的监督和指导。
2.各科室应建立健全重症病人登记管理制度，确保制度落实。
3.医护人员应定期接受重症病人登记管理培训，提高登记管理能力。
4.医院定期对重症病人登记管理情况进行检查，发现问题及时整改。
七、法律责任1.违反本制度，造成严重后果的，由医院依法依规对相关责任人进行处理。
2.违反本制度，涉及违法行为的，移交有关部门依法处理。
八、附则本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。
本制度解释权归医院所有。
通过以上制度，可以有效地对重症病人进行登记管理，确保病人信息的真实性、专业性和保密性，提高医疗服务质量，保障病人安全。
同时，也有助于医院对重症病人病情变化和治疗效果进行监测和评估，为病人提供更好的诊疗服务。
非计划再次手术上报及监管制度
非计划再次手术上报及监管制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
二、医政科、手术科室及质控科共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。
1、各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。
由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医政科，一份科室存档。
对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医政科。
申报表内容包括:患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。
再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。
2、质控科负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。
将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。
通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。
3、医政科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。
每月月底根据质控科的总结报告查对各手术科室的上报情况。
发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。
根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。
三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。
如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分5分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医政科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范与处理实施办法》等有关规定严肃处理。
非计划再次手术监管措施
XX医院非计划再次手术监管措施各科室：为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，降低非计划再次手术的发生率。
特制定“非计划再手术”管理措施，下发至各科室，望认真贯彻执行。
一、实施要求1、非计划再次手术的定义：指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
2、非计划再次手术由医务科监督管理。
医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。
3、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，非计划再次手术术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。
4、非计划再次手术由科室（副）主任或主诊组长组织全科讨论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
5、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
6、实施非计划再次手术的科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医务科，同时按照不良事件的有关规定进行上报。
择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等）,再次手术的医师，由科室主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。
7、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理机感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。
非计划重返住院管理制度
住院患者非计划再入院管理制度为进一步完善我院医疗质量管理与控制体系，加强医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知精神，结合我院医疗质量管理实际，制定本制度。
一、非计划再入院的定义非计划再入院是指病人出院31天内因相同或相关疾病非计划再入院。
若患者在上次住院时没有得到适宜的医疗服务、疾病没有得到治愈、好转或控制、或未达到出院标准, 导致患者在出院后的31天内因相同或相关疾病非计划再次入院。
若患者再入院的原因与上一次住院的原因无关, 患者再入院是预先计划好的，如肿瘤患者定期住院化疗、复查等再入院不列入非计划再入院。
疾病非计划再入院率是评价医疗质量最重要的指标之一。
而病人出院当天再入院也是一个与平均住院日高度相关的特殊问题，需要从医疗质量管理的角度进行控制。
二、非计划再入院指标体系（住院患者出院31天内再住院指标）1.住院患者出院当天再住院率2.住院患者出院2-15天内再住院率3.住院患者出院16-31天内再住院率4.重点病种患者出院31天内再住院率：（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（2）脑出血患者出院31天内再住院率（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率（4）消化道出血患者出院31天内再住院率（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率（6）肺炎患者出院31天内再住院率5.重点手术患者出院31天内再住院率：（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率三、将非计划再入院指标作为衡量医疗质量的重要依据1. 医务部将非计划再入院作为评价各临床科室医疗质量的指标，进行重点追踪、评价和控制。