医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
基本医疗保险意外伤住院审批表
姓 名Leabharlann 性别年龄联系电话身份证号码
险 种
□城镇职工医疗保险
□√城乡居民医疗保险
工作单位或住 址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
受伤经过
就诊方式
□√自送 □“120”急救 □“110”出警 □其它（出租车）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：
参保地医保经办机构审批
申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符 年 月 日
年 月 日
年 月 日
参保人或代办人承诺
我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。
签字：
时间： 年 月 日
代办人：与患者关系：联系电话：
医院主治医师核实意见
参保患者参保辖区医院医保办审批（初审）
苏州医保外伤登记表
苏州医保外伤登记表摘要：1.苏州医保外伤登记表的概述2.苏州医保外伤登记表的作用3.苏州医保外伤登记表的填写要求4.苏州医保外伤登记表的提交流程5.苏州医保外伤登记表的重要性正文：一、苏州医保外伤登记表的概述苏州医保外伤登记表是苏州市医疗保险系统中的一种重要表格，主要用于记录参保人员因意外伤害所发生的医疗费用情况。
该表格的设立旨在确保医保资金的合理使用，为参保人员提供公平、公正、公开的医保服务。
二、苏州医保外伤登记表的作用苏州医保外伤登记表在医疗保险体系中具有重要作用，具体表现在以下几个方面：1.保障医保资金的安全：通过外伤登记表，医保部门可以清楚地掌握参保人员因意外伤害产生的医疗费用情况，避免欺诈、冒领等违规行为的发生，确保医保资金的安全。
2.维护参保人员的权益：参保人员在发生意外伤害后，及时填写并提交外伤登记表，有利于医保部门对医疗费用进行审核，确保参保人员能够享受到应有的医保待遇。
3.方便医保部门的管理：外伤登记表为医保部门提供了详细的数据支持，有利于医保部门进行医疗费用的统计、分析和监控，从而提高医保管理的效率和质量。
三、苏州医保外伤登记表的填写要求在填写苏州医保外伤登记表时，需要注意以下几点：1.表述清晰：填写表格时，应确保文字表述清晰、准确，避免模糊、不清晰的表述。
2.信息完整：表格中要求填写的信息应尽量完整，包括受伤时间、地点、原因、医疗费用等内容。
3.资料真实：填写表格时，应确保所提供的资料真实有效，不得虚构、篡改或冒用他人的信息。
4.签名及盖章：表格填写完成后，需由参保人员本人或其法定代理人签名，并加盖相关单位公章。
四、苏州医保外伤登记表的提交流程1.参保人员在发生意外伤害后，应及时向所在单位或社区提交外伤登记表。
2.单位或社区审核通过后，应在规定时间内将表格提交至医保部门。
3.医保部门收到表格后，将对医疗费用进行审核，确认无误后，将医疗费用报销给参保人员。
五、苏州医保外伤登记表的重要性苏州医保外伤登记表是保障医保资金安全、维护参保人员权益、方便医保部门管理的重要工具，对于维护医疗保险制度的正常运行具有重要意义。
参保人员外伤住院登记表
签字（手印）： 联系电话：
年月日
医院
医院
医保
主管
办审
院长
批
审批
签字：
签字（盖章）：
年月日
年月日
1、本表仅限于符合医保支付范围的外伤参保人员住院时审批，打架斗殴、自杀、自残、交通
事故、工（公）伤不在此范围。
2、此表应在患者住院24小时内填写并附病厉中。
3、参保人员或家属、主治医师必须认真填写，不得涂改和建立虚假病例，一经查实按照协议
规定处理。
4、患者必须如实叙述受伤原因，一经查实有骗取医保基金行为者，按照医疗保险政策有关规
定给予处罚。
5、此表一式两份，一份随病历保存，一份由医院医保办代存，备社保局抽查。
参保人员外伤住院
患者姓名
性别
年龄
医保类别（打√）职 城工 乡医 居保 民口 医保口
身份证号码 社会保障号
入院时间
单位或家 庭住址
入院科室
发生 外伤 时间 地点 原因 过程 和就 诊情 况
主治医师： 主管护士：
年月日
单位 或社 区审 查意 见
签字（盖章）： 年月日
患者 或家 属签 字
意外伤害住院审批表
xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表医保机构名称：序号：姓名性别年龄联系电话
科别病区床号住院号
住址参保单位（社区、学校）
身份证号社保卡（医保证）号受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
详细情况︻医师填写︼地点：致伤物：
诱因及经过：
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
陪护人
签字受伤人与受伤人关系科主任签字
电话
定点医疗
机构医保
科意见
负责人签字：年月日（盖章）说明： 1、此表由经治医师填写并在住院24 小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在 2 个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式 2 份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各 1 份。
外伤病人入院登记表
外伤病人入院登记表
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切责任和后果。
承诺人（病人）签名（捺印）：
所在地有关部门盖章：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制、如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号：
年月日。
医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
姓名 医院名称 入院时间 外伤原因：
救治经过及现状
身份证号码：
性别
年龄 科室
身份 床号
在职/退休/离休 住院号
外伤发生时间
年月日时分
入院方式 □120 接诊 □他院转入 □其他
□自行就诊
入院诊断：
患者或家属签字： 联系电话： 医院医保办公室审核意见：
医师签字： 与患者关系：
年月日
年月日
调查人： 医保处登记：
负责人：
日期：
（盖章）
受理人签字（章)：
日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，定岗医师在 3 日内填写此表，交医保处登记后
方可网络上传住院信息。
说明：附 120 院前急救病历、医院门、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明 2、见证人证明 3、
交通伤的提供交警部门证明等。
最新医保外伤证明表
患者姓名
性别
年龄
医保类别
（打√）
□成年居民
□不在校未成年人
身份证件号码：
家庭住址
镇（乡、街道）村（社区）外源自伤经过本人保证以上情况属实，不属于交通事故、工伤事故、打架斗殴及其他应当由第三人负担的不能列入医保报销范围的情况。如情况不实，愿承担由此引起的一切责任。
患者本人签名：年月日
村（居）委会核实情况：
经办人签名：
经办人联系电话：
（盖章）
年月日
镇（乡、街道）核实情况：
经办人签名：
经办人联系电话：
（盖章）
年月日
某市乡居民基本医疗保险
外伤病人伤情证明表
备注：
1、参保人员若弄虚作假骗取医保基金的，将按医保规定处罚并依法追究其法律责任。
2、出具虚假证明的，将依法追究相关人员法律责任。
外伤入院登记表
附件 1：
外伤病人入院登记表
患者姓名：性别：年龄：社保编码：工作单位：联系电话：
入院时
家庭住址：
间:
诊断：住院号 (医生填写 ):外伤发生经过 (时间、地点、原因、诊治过程）：
陈述人：与患者的关系：填表人:
患者签名 (捺印) ：
附件 2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件 3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日。
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淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
工作单位： 身份证号码：
姓名
性别
年龄
身份
在职/退休/离休
医院名称
科室
床号
住院号
入院时间
外伤发生时间
年 月 日 时 分
外伤发生地点：
外伤原因：
入院方式
□120接诊 □自行就诊
□他院ห้องสมุดไป่ตู้入
□其他：
救治经过及现状
入院诊断：
医师签字：
年 月 日
上述内容如有不实，将承担相应法律责任。
患者或家属签字： 与患者关系：
联系电话：
年 月 日
医院医保办公室审核意见：
调查人： 负责人： 日期： （盖章）
医保处登记：
受理人签字（章）： 日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，医保医师在3日内填写此表，交医保处登记后方可网络上传住院信息。
说明：附120院前急救病历、医院门诊、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明；2、见证人证明； 3、交通伤的提供交警部门证明等。