临床路径管理记录本
【VIP专享】临床路径内容培训记录 (1)
骨科临床路径内容培训记录时间：2013-02-13地点：骨科医生办公室参加人员：骨科全体临床路径管理人员主要内容：我科进入临床路径病种的诊疗及护理工作的具体内容发言人：孙以树我科临床路径病种入选的为“闭合性髌骨骨折”及“闭合性股骨干骨折”，在临床路径表单中医师和护士对所做的内容进行选项，按照卫生厅临床路径的评估方案，对临床路径实施过程和效果进行评价、分析，并提出临床路径管理的改进措施，加强对患者从入院到出院的全过程监控，严格按照既定临床路径实施诊查、治疗、护理，密切关注患者病情变化、治疗和护理效果，患者病情变化时要及时采取针对性措施，保证临床路径的顺利实施。
设立紧急情况警告值管理制度，当患者处于危险边缘时要迅速给予有效的干预措施和治疗，科主任、护士长为责任人，住院总医师为临床路径个案管理员，将临床路径表单、临床路径变异记录、患者满意度调查表归入科室临床路径管理本中，并对病历进行登记。
“闭合性髌骨骨折”病种的具体要求及流程：1、适用对象：第一诊断为闭合性髌骨骨折（ICD-10：S82.001）行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/ 79.3901/）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患膝肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查：X线检查发现髌骨骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选克氏针张力带固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.001髌骨骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜髌骨骨折。
3.除外病理性骨折。
医院台账——神经外科临床路径管理
XX市人民医院临床路径与单病种管理记录本科室：神经外科年度：2015年目录及填写要求1、科室临床路径管理实施小组成员组成2、临床路径管理相关制度3、临床路径实施流程图4、科室实施临床路径的病种目录、临床路径文本和质量管理标准5、临床路径质量管理相关培训学习与考核6、临床路径管理实施小组会议记录（要求每季度一次，根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径)7、每季度临床路径管理工作总结(要求对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围,进行汇总与分析，提出持续改进措施。
对实施“临床路径质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。
）8、上半年临床路径管理工作总结（填写要求同上)9、下半年临床路径管理工作总结（填写要求同上）10、2014年度临床路径管理工作总结（填写要求同上)11、附一：临床路径患者知情同意附二：临床路径患者满意度调查表附三：临床路径医务人员满意度调查表科室临床路径管理实施小组组长：张斌副组长兼质控员(临床路径个案管理员）：刘彦副主任医师成员：李振忠副主任医师,钱春生、钱腾达主治医师,何云文住院医师，韩卫芳护士长职责:临床路径实施小组职责：（一)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；(三)结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议; (四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
临床路径个案管理员职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；(二）牵头临床路径文本的起草工作；(三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通;（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
临床路径管理制度范本
临床路径管理制度范本第一章总则第一条为了提高医疗质量，保证医疗安全，加强临床路径管理，持续改进和提高医疗服务水平，制定本制度。
第二条临床路径是以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导，由相关专业的诊疗小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、康复等建立一套具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
第三条临床路径管理应坚持：（一）以患者为中心，保证医疗质量、医疗安全为第一原则；（二）临床工作标准化原则，责任落实到人；（三）院科两级管理原则，多部门分层次监管；（四）持续改进原则，管理工作有记录、有书面文件。
第二章临床路径的组织管理制度第四条临床路径管理组织为临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。
第五条临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家组成。
第六条临床路径指导评价小组由医务部、护理部、临床科室及相关职能部门负责人组成，主要负责制定、修订临床路径管理制度，对临床路径的实施进行指导、监控和评估。
第七条临床路径实施小组由临床科室主任、医疗、护理人员组成，负责本科室临床路径的实施和管理工作。
第三章临床路径的制定与实施第八条临床路径的制定应依据循证医学证据、疾病诊疗指南、患者需求和医院实际情况，由相关专业的诊疗小组进行。
第九条临床路径应包括疾病的诊断、治疗、护理、康复等各个环节，明确工作顺序、时间要求、治疗目标、干预措施、评估方法等。
第十条临床路径实施应遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，确保患者利益。
第十一条临床路径实施过程中，各级医务人员应严格执行临床路径，不得随意更改路径内容，确需调整的，应经临床路径指导评价小组批准。
第四章临床路径的监控与评估第十二条临床路径管理委员会应定期对临床路径的实施情况进行监控和评估，及时发现问题，制定改进措施。
临床路径会议分析记录
临床路径会议分析记录1. 介绍本文档旨在记录和总结临床路径会议的讨论内容，以便于后续参与者回顾、学习和改进。
通过对每个章节进行详细的描述，我们可以更好地了解各项决策背后的原因，并为未来类似情境提供指导。
2. 参与人员- 主持人：[姓名]- 参会医生：[姓名1]、[姓名2]、...- 护士长：[姓名]3. 议程安排及主要内容a) 欢迎致辞（10分钟）在开始之前，主持人向所有出席者表示欢迎并简单介绍了今天讨论的话题。
b) 上次会议纪要审阅（5分钟）大家一起回顾上次会议纪要，并确认其中所做修改是否准确无误。
c) 病例分享及症状分析（30分钟）[患者信息摘录]i）入院诊断：描述患者最初被诊断为何种疾病或问题。
ii）现存问题：列出当前需要关注或处理的具体问题点。
iii）检查结果/实验室数据：iv）治疗方案：讨论并确定患者的治疗计划。
d) 临床路径制定（60分钟）在这一部分，与会人员将讨论如何为该患者设计一个有效和合理的临床路径。
主要内容包括：i）目标设定：确立明确、可衡量的目标，并在整个过程中跟踪进展。
ii）关键活动/步骤：列出必须完成或遵循的具体任务和流程。
iii）时间节点及时长：设定每个阶段所需花费时间以及总体预期持续时间。
iv）资源安排:包括医生、护士等相关专业人员配备情况，药物供应等需要准备好响应性支援措施e) 随访计划（15分钟）讨论建议对于此类病例进行随诊监测频率, 并提前规范化处理相似问题.4. 结束语感谢所有参与本次会议的成员积极贡献意见和经验分享。
通过大家共同努力，在未来我们有信心改善患者护理水平，并提高工作效率。
附件: [列出涉及到文件名称]法律名词及注释:- 临床路径：指在特定的疾病或手术过程中，医生和护士按一套标准化流程进行患者管理、治疗和监测的方法。
医院临床路径实施方案
医院临床路径实施方案为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据《医疗机构临床路径管理指导原则》等文件精神，结合医院实行情况及目前我院实际，现调整制定临床路径管理实施方案（2023版）。
一、临床路径定义与内容临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。
临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。
它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。
临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。
二、总体目标通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。
通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。
三、临床路径实施（一）成立组织，明确职责：1、医院设立临床路径管理委员会，下设临床路径指导评价小组，具体人员组成及职责见医院临床路径管理委员会文件。
2、各临床科室必须成立临床路径实施小组，科室临床路径实施小组职责:（1）在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作；（2）制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；（3）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（4）组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；（5）向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议；（6）分析变异的原因及提出解决或修正的方法；（7）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进；（8）其他需要实施小组承担的职责。
临床路径质控记录【中医临床路径管理及质控模式探讨】
临床路径质控记录【中医临床路径管理及质控模式探讨】1 中医临床路径质量管理的特点临床路径是指由医院内的一组成员(包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)，根据某种疾病或手术制定的一种被医护人员共同认可的诊疗模式。
此模式有严格的工作顺序、准确的时间要求，其目的是为了减少或避免服务对象康复的延迟以及资源的浪费，使他们能获得最佳的医疗护理服务\[2\]。
中医临床路径是指临床医生、护理人员、药学人员、医技人员、行政管理人员等相关人员联合为某一特定诊断的患者制定的一套最佳的、标准化的中医药诊疗服务与管理模式。
1.1 中医临床路径的特点中医临床路径中，中医诊疗措施在表单中的体现多为非直接医嘱内容，如“辨证使用中药汤剂”、“完成辨证施护”，其中“辨证”的内涵基本反映在病情记录中，而病情记录的客观性、准确性也就是辨证准确性在一定程度上受到医生的中医理论水平和临床经验的影响。
1.2 中医临床路径质量管理的特点基于中医诊疗工作的核心——“辨证”的准确性在一定程度上受到医生的中医理论水平和临床经验的影响的特点，中医临床路径的质量管理，更强调辨证论治的核心理念在临床诊疗工作中的体现。
监控时应以路径方案为准则。
路径方案规定了必须采用相同的治则治法，则治法不同属于变异，如路径方案确定某病种的某种辨证分型，其治则为祛邪，治法为活血化瘀；如果采用了软坚散结的治法，虽也属于祛邪的治则，但和活血化瘀治法不相符合，故属于变异。
另一方面，如果治法相同就符合了路径方案，不强求选方一致，那么相同治法下的不同方剂，任用其中一种均可。
如同属活血化瘀方剂的血府逐瘀汤与身痛逐瘀汤，可根据医生的判断加以选用，而不属于变异。
当然，如果路径方案规定至中药汤剂中的药味，甚至是药量，那么只要是药味或者药量不符都需作为变异记录，并纳入变异管理的范围。
任何变异的判断原则都是以路径方案为依据的，中医/中西医结合临床路径也不例外。
”在一般日程化的诊疗措施管理的基础上，还须重点关注以下问题：1.2.1 辨证的准确性目前的中医临床路径中，已经把单病种主要的临床证型分列，但不可能包含所有的临床情况，所以在临床辨证时，在病名诊断符合的前提下，临床医生须先从患者的临床表现出发进行客观辨证，得出辨证结论后再与路径列出的证型进行比对，注意不要忽视临床辨证的多样性。
临床科室各种记录本书写基本要求、病案书写注意事项
临床科室各种记录本书写基本要求一. 《病区医生交班本》1.科室名称：科区2.日期：20 年月日3.交班时段：时至时（白班：8:00时至17:30时；晚夜班：17:30时至8:00时；24小时值班：8:00时至次日8:00时）4.值班时段病区患者总体情况：原有人数总人数入院出院转入转出手术分娩婴儿病危（重）死亡（以上项目，有的就填数字，没有的则写“无”）5.入院、转入、手术、分娩产妇及新生儿、病危、病重者，应每例患者写一段，内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、目前诊断、目前情况、注意事项。
6.值班医生、接班医生分别签全名7.白班与晚夜班、值班医生与接班医生应衔接，举例：第一天，白班，值班医生李××，接班医生王××；晚夜班，值班医生王××，接班医生赵××；第二天，白班，值班医生赵××，接班医生李××；晚夜班，值班医生李××，接班医生张××；第三天，白班，值班医生张××，接班医生赵××；晚夜班，值班医生赵××，接班医生王××；第四天，白班，值班医生王××，接班医生张××；晚夜班，值班医生张××，接班医生李××。
二.《死亡病例讨论记录本》1.时间：年月日上（下）午2.地点3.参加人员的姓名及职称（职务）（应有护理人员参加）4.主持人：姓名5.死者一般信息：姓名、性别、年龄、病案号（五岁以下儿童死亡还要记录：出生年、月、日，死亡日期，父亲和母亲姓名，现在住址、户口地址；另要填报儿童死亡报告卡）6.病历报告人：姓名。
（内容详见病历）。
7讨论发言：每位发言者姓名、内容（可摘要记录，重点是死亡原因（直接死因、根本死因）、死亡诊断、诊疗经过是否规范、抢救经过是否及时正确、经验和教训等）。
临床路径管理考核标准
呼和浩特市妇幼保健院临床路径管理考核标准科室：检查日期：检查者：得分科主任签名 . 考核要素考核方法总分扣分标准临床路径记录本（分）1、是否有科室临床路径管理实施小组名单和个案管理员。
（分）缺一项扣1一分，直到扣完。
2、是否有科室临床路径管理病种目录。
（分）无目录扣一分。
3、是否有临床路径变异记录及变异原因分析。
（分）每缺一项扣1分，扣完为止。
4、是否有月自查整改记录及年度总结。
（分）每缺一项扣1分，扣完为止。
数据统计（分）1、是否有临床路径相关指标统计，包括平均住院日、平均住院费用、入径率、完成率、诊疗效果（好转率、治愈率）、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等；是否每月上报医务科。
（分）每缺一项扣1分，扣完为止。
2、入径率≥90%、完成率≥80%，年度出院病人临床路径管理比例≥75%（市卫计委要求指标）。
（分）每降低十个百分点扣2分，扣完为止。
3、临床路径科室是否管理信息统计，是否有患者登记表，包括姓名、住院号诊断等等（正在维护外挂表，）。
（分）无统计扣2分。
4、是否有每月、每季度总结、分析，内容包括各项指标数据、变异情况、患者满意度等。
（分）缺一项扣1分。
5、是否有每月报表，报表准确性。
（分）准确性核实不准确扣3分。
临床路径1、是否有临床路径管理培训，有无培训材料、试卷和成绩（近期医院培训（分）每季度至少一次，科室无培训扣3分。
培训（分）路径表单录入都算）。
患者知情同意（分）1、是否有医务人员版临床路径管理表单（询问家属）。
（分）缺一项扣1分。
2、是否有临床路径病种管理知情同意书和住院患者临床路径满意度调查表。
（分）缺一项扣1分。
病历书写（分）1、首程诊疗计划、医患沟通及出院病程是否提及路径情况。
2、入院记录及首程是否在规定时限内完成。
3、变异是否有并称相关记录原因。
（分）1、未提及扣0.5分。
2、未按规定时限完成扣1分。
3、进入路径管理的患者病历无勾选路径表单，扣2分。
路径表单中空项或填写不全，每处扣0.5分。
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临床路径管理记录本
科室：__骨一科___ 年度：__2013_____
填写要求
1、科室主任为临床路径管理第一责任人。
2、科室指定专人负责临床路径管理，负责本记录本的填写及保管。
3、科室每月填写汇总表及统计表。
每年度对科室每个病种的临床路径开展情况进行统计、分析，并进行年度总结，
提出改进措施。
4、医务科及质控科定期对科室临床路径开展及管理情况进行监督检查。
检查结果纳入科室奖金考核指标。
月份临床路径统计表
月份临床路径汇总表
填报人：填报时间：
临床路径年度统计表
临床路径年度总结
科主任签名：。