鞍区肿瘤术后并发脑性盐耗综合征的护理

鞍区肿瘤术后并发脑性盐耗综合征的护理
【摘要】目的探讨鞍区肿瘤术后并发脑性盐耗综合征(CSWS)患者的有效护理方法。

方法对22例鞍区肿瘤术后并发脑性盐耗综合征患者进行回顾性分析，总结护理要点。

结果21例治愈，1例放弃治疗。

病程最短6 d，最长36 d，平均13．4 d。

结论护士密切观察病情变化，定时监测血、尿生化指标，准确记录24 h液体出入量，是CSWS得以早期诊断、早期治疗的关键。

正确掌握补液、补钠原则及用药护理，加强心理护理及健康教育，尽快纠正CSWS,对提高鞍区肿瘤外科治愈率尤为重要。

【关键词】鞍区肿瘤；脑性盐耗综合征；护理
鞍区肿瘤特别是颅咽管瘤及垂体腺瘤经颅全切除术后较易发生脑性盐耗综合征(CSWS)[1-2]。

临床表现为低钠血症、高尿钠、低血容量，部分患者伴有多尿。

这些表现较易与抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)及尿崩症相混淆，因此术后严密观察、协助医生尽早明确诊断、及时有效的治疗护理至关重要。

我院2003年1月至2007年1月鞍区肿瘤术后并发脑性盐耗综合征22例，现将有关观察与护理报告如下。

1 临床资料
1．1 一般资料本组22例，男13例，女9例；年龄8～67岁，平均43．7岁；垂体腺瘤15例，颅咽管瘤7例，均经影像及病理学证实。

发生CSWS时间：术后3～7 d 19例，8～9 d 3例。

1．2 临床表现1例昏迷患者出现意识障碍加重，四肢肌力减低。

其余意识清醒病例均有不同程度的乏力、厌食、精神萎靡、烦躁不安、嗜睡、皮肤干燥、眼窝深陷等低盐表现。

2例出现昏迷，1例出现癫痫发作，血压及中心静脉压（CVP）下降3例。

1．3 实验室检查本组术前肝肾功能及电解质、血糖均正常。

术后全部血清钠均＜130 mmol/L,其中125～130 mmol/L2例，120～125 mmol/L17例，＜120 mmol/L3例。

血清钾17例正常，5例＜3．5 mmol/L。

血浆渗透压均＜270 m0sm/kg。

24 h尿钠均＞100 mmol/L（正常＜80 mmol/L）；其中100～200mmol/L4例，200～300 mmol/L15例，＞300 mmol/L3例。

24h尿量2 500～5 000 ml 18例，＞5 000 ml 4例。

尿比重1．010～1．020 17例，＞1．020 5例。

1．4 结果本组病例经密切配合医生给予积极补钠、补充血容量及抗利尿等治疗，并采取积极有效的护理措施，21例治愈，1例放弃治疗。

病程最短6 d，最长36 d，平均13．4 d。

2 监测与护理
2．1 密切观察病情，提供CSWS的诊断依据
2．1．1 严密监测生命体征及意识的变化典型患者往往是在原发病治疗过程中出现精神异常和意识状态的改变，表现为烦躁、精神萎靡、嗜睡,进而抽搐、昏迷,部分患者有腹泻、腹胀、恶心、呕吐,重者惊厥、死亡[3]。

本组1例昏迷患者出现意识障碍加重，四肢肌力减低。

2例出现昏迷，1例出现癫痫发作。

据我们的临床观察，CSWS易发生在鞍区肿瘤术后3～7 d，因此,护士需密切观察病情,发现异常及时报告医生，急查头颅CT首先排除颅内情况，再进行血、尿、电解质及渗透压等实验室检查，综合分析进行SIADH与CSWS的鉴别诊断。

另外鞍区肿瘤术后留置中心静脉穿刺管，通过监测中心静脉压及生命体征及时发现血容量的变化，当中心静脉压下降、脉搏增快、血压下降，常提示血容量下降，也是CSWS与SIADH鉴别诊断的重要指标之一。

本组有3例患者出现血压及CVP 下降。

2．1．2 监测尿量及24 h液体出入量和血、尿生化的变化分析本组病例，我们认为鞍区肿瘤术后CSWS具有以下特点：①低血钠伴有多尿；②尿钠升高，尿量增加而尿比重正常；③低血钠限水后不能矫正反使病情恶化；④低血钠伴有CVP下降。

因此，准确记录患者每小时尿量及24 h出入量，做好血和尿的生化监测工作，对于及早明确诊断及指导治疗至关重要。

我们常规每日监测尿钠、尿比重，每日测电解质2次。

护士应掌握CSWS的有关知识，熟知各种检验指标的意义。

CSWS与SIADH及尿崩症有着明确不同的病因，其诊断与治疗不能混淆。

SIADH引起的低血钠是由于ADH异常分泌过多，使肾小管对水分的重吸收大增，从而产生稀释性低血钠。

扩张的细胞外液又使肾小管对钠的重吸收减少，尿钠过度浓缩，因而尿钠升高。

其尿量减少或正常，尿渗透压高于血渗透压。

鞍区肿瘤术后CSWS伴有的多尿常使人们误认为尿崩症，但典型的尿崩症，少有低钠血症和高尿钠，其尿比重常常偏低。

2．2 正确掌握补液、补钠原则及用药护理鞍区肿瘤术后CSWS一旦确诊，护士应严格按医嘱及时补充丢失的钠，并补充血容量。

补钠量包括每天新丧失钠量＋机体缺钠量的1/2～2/3，注意补钠和水化过程中钾离子的变化。

这类患者往往从口腔补充很难达到平衡，因此静脉补液量大，根据血钠、尿量及中心静脉压的监测结果合理调整输液速度，保证出入水量及电解质平衡。

补钠速度不易过快，最好每小时血清钠浓度上升不超过0．7 mmol/L，24 h不超过20 mmol/L，否则可能引起桥脑中央髓鞘溶解（CPM）[4]。

若低血钠伴有多尿时，应在静脉补盐之后，再使用抗利尿激素，而不应相反，同时严密监测血钠、尿钠，防止医源性SIADH的发生[5]。

当尿量＞5 000 ml/24 h时，可用垂体后叶素或弥凝控制尿量。

因抗利尿激素(Antidiuretic hormone,ADH)为油剂，用前充分摇均，并进行深部肌内注射，以避免因注射过浅出现皮下坏死；剂量均从0．1 ml开始，最多0．3～0．5 ml，持续3～6 d。

剂量过大可发生水中毒及突发性严重多尿，少数出现过敏反应，注射部位硬结，应用ADH期间，让患者避免过量饮水。

本组经积极治疗后，除1例放弃治疗外，其余21例均治愈。

病程最短6 d，最长36 d，平均13．4 d。

2．3 心理护理及健康教育贯穿始终护理中我们发现，向患者及家属介绍
CSWS的主要临床表现、治疗及护理措施非常重要。

有的患者及家属对反复的抽血及保留尿标本不理解，护士耐心细致的告诉患者这些操作是为医生的诊断和治疗提供依据的，以获得患者及家属的理解，稳定情绪，积极配合治疗和护理。

CSWS患者出现尿崩时，鼓励多喝盐开水，尽量少吃西瓜、梨等易产生高渗性利尿作用的食物。

另外，CSWS患者常使用肾上腺皮质激素来提高肾小管对钠的重吸收从而减少尿钠的排泄，护理人员应向患者解释药物的使用目的、注意事项及观察用药后反应等。

3 讨论
近年来越来越多的学者认为脑性盐耗综合征(CSWS)的发生原因与中枢神经系统病变致心钠素（ANP）或脑钠素（BNP）对肾脏调节功能紊乱、肾小管对钠的重吸收障碍有关[6]。

临床表现为低钠血症、高尿钠、低血容量，部分患者伴有多尿。

这些表现与抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)相似，两者最大的区别在于前者血容量下降，而后者不变或增高；治疗上前者以补钠补水为主，后者以限水治疗为主。

因此在临床护理中，尤其是鞍区肿瘤术后患者，应密切监测血、尿生化指标，便于CSWS的早期诊断、早期治疗。

参考文献
1 Uygun MA,Ozkal E，Acar O，et al．Cerebral salt wasting syndrome．Neurosurg Rew，1996，19：193-196．
2 Atkin SL，Coady AM，White MC，et al．Hyponatraemia secondary to cerebral salt wasting syndrome following routine pituitary surgery．Eurepean J Endocrinology，1996，135：245-247．
3 王秀丽，魏中梅，赵素玲，等．脑性盐耗综合征的观察与护理．护士进修杂志，2001，16（6）：439-441．
4 高寒，张嘉林，漆松涛．脑性盐耗综合征．中国病理生理杂志，2002，18（4）：438-441．
5 张方成，李俊，徐卫明，等．鞍区肿瘤术后脑性盐耗综合征的诊断和治疗．中华神经外科杂志，1999，15（5）：315-317．
6 Hayyigan MR．Cerebral Salt Wasting Syndrome．Neurosurgery，1996，38(1)：152-160．。