二级甲等医院专家评审工作记录表-药事组汇编
二级甲等医院评审临床路径登记统计表
二级甲等医院评审临床路径登记表
住院 序号 号 姓名 性 别 年 龄 入 院 时 间 是否 退出 出现变异的原因及分析 路径 出院 住 院 天 数 是否 发生 前三位常见并发症 医院 感染 手术 病人 术前 住院 日 手术 部位 是否 感染 手术 病人 是否 非计 划重 再住院 抗 是否 住院费 抗生素 耗材 检查 药费 生 使用 用 素 三线 费用 费用 费用 （元） （元） 使 抗生 （元） （元） （元） 用 素
级甲等医院评审临床路径登记表
住院 序号 号 姓名 性 别 年 龄 入 院 时 间 是否 退出 出现变异的原因及分析 路径 出院 住 院 天 数 是否 发生 前三位常见并发症 医院 感染 手术 病人 术前 住院 日 手术 部位 是否 感染 手术 病人 是否 非计 划重 再住院 抗 是否 住院费 抗生素 耗材 检查 药费 生 使用 用 素 三线 费用 费用 费用 （元） （元） 使 抗生 （元） （元） （元） 用 素
二级甲等医院评审临床路径登记表
住院 序号 号 姓名 性 别 年 龄 入 院 时 间 是否 退出 出现变异的原因及分析 路径 出院 住 院 天 数 是否 发生 前三位常见并发症 医院 感染 手术 病人 术前 住院 日 手术 部位 是否 感染 手术 病人 是否 非计 划重 再住院 抗 是否 住院费 抗生素 耗材 检查 药费 生 使用 用 素 三线 费用 费用 费用 （元） （元） 使 抗生 （元） （元） （元） 用 素
二级甲等医院评审临床路径登记表
住院 序号 号 姓名 性 别 年 龄 入 院 时 间 是否 退出 出现变异的原因及分析 路径 出院 住 院 天 数 是否 发生 前三位常见并发症 医院 感染 手术 病人 术前 住院 日 手术 部位 是否 感染 手术 病人 是否 非计 划重 再住院 抗 是否 住院费 抗生素 耗材 检查 药费 生 使用 用 素 三线 费用 费用 费用 （元） （元） 使 抗生 （元） （元） （元） 用 素
二级中医医院评审专家手册(2018年版)
二级中医医院评审专家手册（2018年版）二○一八年四月目录二级中医医院评审专家组工作职责和要求 (1)评审专家组组成及任务分工 (2)评审专家组预备会 (3)评审工作预备会 (4)评审专家组工作会 (6)评审工作反馈会 (7)评审工作日程安排 (8)二级中医医院评审工作报告提纲 (10)二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能） (11)二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能） (15)二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能） (16)二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能） (24)二级中医医院评审分数汇总表（党的建设） (25)二级中医医院评审分数汇总合计表（党的建设） (27)二级中医医院评审核心指标检查记录表 (28)二级中医医院评审检查记录表 (34)第一部分中医药服务功能 (34)二级中医医院评审检查记录表 (184)第二部分综合服务功能 (184)临床类别医师考核试题 (244)二级中医医院评审检查记录表 (249)第三部分党的建设 (249)二级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《二级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
等级医院评审医疗组专家现场评审放射科记录表
备上岗证。
访谈主任：
有无放射假？多久？工资待遇？
演练多久一次？演练资料？
1.医务人员健康体检档案
2、演练资料，演练脚本。
铅衣编号？如何对铅衣进行检测以保证防护质量？有无记
录？
参观拍片检查。
1.科室防护用具检测的相关资料。
2、医务人员对患者进行放射防护时未进行口头的告知与沟通，且未对眼睛及头部进行防护。
查看DR机维护保养记录本。
演练拍片时设备故障，连续曝光，如何处理？
MR1.室
财≡Φ：
职称?工作年限？是否双签？急诊如何双签？报告的时限要求是多少？若需要和临床医师沟通,如何做？有无培训？如何轮岗？轮岗前进行了哪些培训？有无培训计划？有无个人培训记录本？心血管CTA的适应证、禁忌证是什么？抽检申请单：
门诊申请单无病史摘要，无诊断。
门诊申请单无病史摘要。
住院申请单无病史摘要。
1.轮岗前培训，无个人培训记
录本，培训效果
2、检查申请单重要项目填写
≡1.主任：
重点病例随访怎么做?疑难病例读片多久开一次？若发现
2
问题怎么办？
查阅重点病例随访登记本。
主任办公室
W主任：
图像质量如何评价?多久评价一次？
临床-放射联席会多久一次？什么形式？谁组织？
现场评审记录表
检查区域
检查方法
拍片登记处
查看项目、价格、服务时限是否公示。
DR室
访谈技师：
患者身份如何识别？（门诊？住院？）患者防护如何实施？医务人员防护如何实施？个人剂量多久监测一次？有尢超标的情况？多少剂量算超标？体检多久做一次？
1.放射人员体检两年一次
等级医院评审医疗组专家现场评审放疗科记录表
急救技能
访谈师：
新旧CPR有何不同？新版是哪一版？ABC还是BCA还是CAB?
急救知识未掌握。
现场评审记录表
科室：西区放疗中心
检查区域
检查方法
容易忽视问题
查看放射诊疗许可证、大型设备配置许可证是否上墙。
放疗医师9物理师2技师10护士1
主任办公室应急
查阅应急演练记录。
访谈主任：应急演练根据什么来做？
演练材料无脚本。
放疗计划与放疗效果
访谈主任：
放疗计划如何制定？如何变更？谁有权限调整放疗计划？
放疗效果有无随访？谁随访？有无汇总分析？
二级医院评审标准 药事管理
遵循PDCA循环原理
• 标准的制定及条款设置，遵循PDCA循环原 理（P即plan，D即do，C即check，A即 action），分成“C”、“B”、“A”三 个层次来体现，逐步递增，通过质量管理 计划的制订、组织实现、自我评价并不断 改进的过程，实现医疗质量和安全的持续 改进，促使医院可持续发展。
二级综合医院评审标准（2012 年版）药事管理要点
皋兰县人民医院
评审标准分 三部分
1.药事管理单项否决项目（为评审评价准入条件，任一项达 不到，即不能参加评审） ★ 使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。 ★ 违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购使用 假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或、使用未经批准 的医院制剂。 2.评审细则，共七章。 3.附件
麻醉药品和精神药品的双重性质
• 医疗实践中不可替代的作用 • 身体或精神依赖性 • 社会问题：药物滥用 系指与医疗目的无关，用药者采用自身给 药的方式，反复大量使用有依赖性的药物。
毒性药品
• 医疗用毒性药品（以下简称毒性药品），系指毒性 剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人 中毒或死亡的药品 • 毒性药品管理品种 1、毒性中药品种 砒石（红砒、白砒） 砒霜 水 银 生马钱子。生川乌 生草乌 生白附子 生附子 生 半夏 生南星 生巴豆 斑蝥 青娘虫 红娘虫 生甘遂 生 狼毒 生藤黄 生千金子 生天仙子 闹羊花 雪上一枝 蒿 白降丹 蟾酥 洋金花 红粉 轻粉 雄黄 【中药品 种系指原药材和饮片，不含制剂(单方制剂地方有 规定的按地方规定办理】。
县人民医院药剂科二级综合医院评审标准细则自查记录表
核查时间： 年 月 日 核查人员：
序号
大项
分项
考评结果
原因
符合
不符合
4.14.1 医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。
1
4.14.1.1
医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。
【C】
1、按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。
4、对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
【A】符合“B”，并
1、医院有药品质量监测网络（平台）。
2、库房发出药品质量合格率100%。
6
4.14.2.3
有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符
【C】
1、有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。
2、药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本合有关规定。标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
7
4.14.2.4
执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
【C】
1、麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。
2、有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
3、有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
4、有“特殊管理药品”的应急预案。
2、药剂科门负责药品管理、药学专业技术服和药事管理以及临床药学工作。
3、医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。
二级医院等级评审药事管理部分
北京中医药大学东直门医院
4.3按照《抗菌
★ 4.3.1 药 事 管 理 组
查阅相关资
药物临床应用指导 人员结构合理、职责明确。
原则》等要求，合 对医务人员进行抗菌药物
织下设抗菌药物管理小组， 料。
理使用药品，并有
合理应用培训及考核。
监督机制。（11分）
4.3.2 医 院 将 临 床 科
室抗菌药物合理用药情况 纳入医疗质量管理考核指
北京中医药大学东直门医院
煎药室负责人应具
有中药师以上专业技
术职务任职资格；
煎药人员应为中药
学专业人员或经培训
注：煎药人员经培训 取得相应资格是指经 过中医药管理部门、 学术团体或医院等部 门培训后取得相应资 格。
取得相应资格的人员
。
北京中医药大学东直门医院
5.2中药房设置
达到《医院中药房
北京中医药大学东直门医院
5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中 5.2中药房设 置达到《医院 成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中 中药房基本标 药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求 准》。（24分） 相适应。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规 模和业务需求相适应。
标。
北京中医药大学东直门医院
4.3按照《抗菌药
4.3.3 医院制定抗
查阅相关
物临床应用指导原则》 菌药物临床应用和管 资 料 ， 并 抽 等要求，合理使用药 理实施细则、抗菌药 查 20 张 抗 菌
品，并有监督机制。 物分级管理制度，并 药物处方。
（11分） 检查落实情况。
北京中医药大学东直门医院
注：1考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院 的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过 长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定 2 中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、 中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中 药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。
等级医院评审医疗组专家现场评审检验科记录表
2、温度失控无处理痕迹。
现场评审记录表
科室：检验科
检查区域
检查方法
容易忽视问题
会议室
访谈主任：
检验新项目的立项审批流程？有无征求临床意见？
炎技师：
急诊临检时限多少？生化多少？微生物多少?TAT时间如
何管理？TAT起始时间从哪里开始算？抽血谁抽？谁送？
未实施条码管理，不能全过程追溯。
访谈主任：
POCT如何管理？比对多久做一次?有尢比对不合格的？
处理？报护理部后护理部如何处理？
不合格如何处理？哪些POCT项目做了比对？
床边血气在检验科无比对。
试剂仓库
访谈管理员：
试剂如何管理？试剂管理的意义是什么？有无冷链？温度异常如何处理？有无记录?试剂的效期如何管理？试剂保管的温度是多少?有几种冰箱？试剂的安全库存量如何设定？
不合格标本
访谈主任：
什么是不合格标本？有无台账？有无统计？统计结果怎么
现场评Байду номын сангаас记录表
科室：检验科
检查区域
检查方法
容易忽视问题
危化品室
访谈管理员：
危化品如何管理?如何取用？有多少品种？数量如何管
理？有无监控摄像头？
检验科危化品室的监控摄像头在两层门外，只能防外人，不能防科内人员。
危志值
访谈技师：
危急值如何识别？如何报告？几种方式报告?网络无响应
几分钟电话报？有无临床反馈报表？
项目设置
炎
有多少检验项目？256种。为何这么少？部分在核医学和中心实验室。中心实验室做哪些？PCR。两处都做PCR?是。
有无外送？有。
1.检验项目未集中管理。
2、检验项目过少。
二级甲等中医医院评审资料(质量管理)
县中医医院二级甲等中医医院评审资料第二部分综合服务功能第三章医疗质量五、病案质量管理3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
病案室及人员梯队建设病案室简介目前病案室共有工作人员2名，中级职称1人，初级职称1人。
每天派专人到病区收取出院病历，然后对收回的出院病历进行登记、整理、装订、检查、首页微机录入、检索、供应等工作程序进行。
近几年来，随着院领导对病案工作的重视和对外交流的增多，病案室在规模、设施、工作环境和人员素质等方面又有了不断的改善和提高。
2000年使用了病案首页计算机管理，目前我们正在运作病案光盘存储，为实现真正的无纸病案打下基础。
病案室负责人十分重视对外交流与合作，重视人员素质教育与专业技能的学习，鼓励参加学术会议、继续教育等一切有利于提高专业技能的学习活动。
现我们正在努力加强科室的建设与管理，不断更新观念，掌握先进的科学技术和管理手段，学习法律知识，增强法律意识。
如今从事病案管理工作也有如临深渊、如履薄冰之感，病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是服务于医、教、研和管理的记录，它还是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。
现在，人们的法律意识增强，病案成为保护病人、医师及医院利益的重要记录。
因此，管好病案室是我们的职责，发展学科建设也是我们应尽的义务。
随着下一步医院网络的升级和无纸化办公的实施，病案工作在全院的优势和地位将日益显现，我们全体工作人员正在一起努力，利用高科技手段全方位地服务于一线医疗和社会大众。
附1：病案室人员组成一览表姓名职务/职称妇幼医师主管护师附2：相关证书3.5.2 按规定保存病历资料病历归档记录本3.5.2.13.5.2.23.5.2.33.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
3.5.3.1病历书写质控管理目标为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。
等级医院评审医疗组专家现场评审病理科记录表
查阅联系记录、满意蝴查。
无正规的临床病理联席会。
试剂质量
直阅冰箱
访谈主任：
温度只有自带电子温度计？若自带温度计故障如何处理？
冰袋在哪里？
温控记录本一月无签名，全记录为4℃。
免疫组化
访谈主任：
有没有免疫组化自动染色机？免疫组化如何对照?阳性对
照保管多பைடு நூலகம்年？什么情况下延长保管时间?废液如何处置？
多久收一次？
病理科废液（_甲苯等）以塑料壶贮存，不安全。
院际会诊
请俄主任：
院际会诊一年的量有多少？与哪些医院建立了联系？下级医院有无来进修学习的？
疑难病例讨论
查阅讨论记录。
无个人发言。
4、设备表面不清洁。
查阅设备维护、保养记录本。
SS状态标识。
尸检
请俄主任：
有无尸检?后死胎的尸检。
这个场所符合规范吗?不符合。
你们做过尸检吗？记录在哪里?2014年做过T列。
1.未独立开展尸检。
2、开展尸检的场所不符合规范。
3、未开展常规尸检业务。
标本存放柜
i≡主任:
标本存放多久?温度应控制在什么范围?除电子温度计外，还有没有具他温度计?若电子温度计故障,如何保障温度控制？温度记录本有没有？
现场评审记录表
科室：病理科
检查区域
检查方法
布局
二区两通道。
细胞病理
访谈主任:
穿刺在哪里穿？由谁穿？有无培训？有无授权？授权资料？授权流程？穿刺操作规范？穿刺业务有哪些？外送业务有哪些？外送有尢协议？电镜外送业务是否经过病理科？
病理业务统一管理。
病理傩单
查阅报告单多份：
完整性、格式、报告时限、是否双签、授权。
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工作记录表
医院名称：汉中市铁路中心医院组别：药事组
科室/部门
/场所
访谈要点
药剂科/西
药房（上
午）
2018.9.26
1、询问有哪些科室备用了麻醉药品？纪耀菊答：麻醉科。谁
负责监管？相关人员是否进行了培训？并查看了麻醉药品、一
类精神药品培训记录。
2、查看了药剂科工作人员花名册及人员资质。
提出花名册信息中无毕业学校所学专业及职称。
3、查看了医师普通、麻醉、精神、抗菌药物处方权、药师调
剂权授权名单；医师、药师的签字留样。
4、查看药房、药库的分布及面积，查看了所有药品分布位
置、药品的品种、管理人及其专管人员名单，查看7、8月份
临床各科室药品的检查整改资料。
5、查看了全院抢救药品目录。
6、查看麻醉、精神药品的账物是否相符，检查了疼痛科处
方，开方医师王俊，为9.14日的吗啡注射液，发药登记批号
为：161211-1，查看这张处方专册登记情况。查看麻醉、第一
类精神药品专册登记本；麻醉、第一类精神药品应做到日清日
结。
7、检查了西药房冰箱运行状态的标识，储存药品的情况（共
检查西药房冰箱3个）
8、查看有没有不合格药品区域，纪耀菊答药库、药房设立一
个。
9、问4名工作人员近效期药品定义、如何管理？什么时候下
架？临床科室急救备用药品多长时间来更换药品？回答：6个
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科室/部门
/场所
访谈要点
月为近效期，贴红色近效期警示标识，提前1个月下架。
10、询问了门诊自动化药房药品如何养护？
①门诊拆零机的药品储存情况，查双嘧达莫片有没有拆零药品
记录、拆零时间等内容；②问自动化发药机的药品如何养护？
王萌答：加药时检查药品有效期，有效期6个月内的药品不加
入发药机，每季度盘点时全部取出清点数量及查看有效期。
11、查看门诊药房处方200张，其中阿莫西林胶囊皮试只书写
了：皮试（-），没有签名。问王萌冷藏药品如何给病人交
代，路上如何保存问题？王萌答：给病人特别交代需要拿回家
放冰箱冷藏保存，路上运输时里面放冰袋（或冰镇矿泉水）。
12、查看药架上药品标签、标识、效期等储存情况。查看大黄
碳酸氢钠片是否有效期标识，查看沙美特罗替卡松粉吸入剂标
签与标识，参看奥司他韦颗粒有没有多规标识，同时还查看了
氧化锌软膏、酚磺乙胺注射液、氨甲环酸注射液、吸入用七氟
烷、注射用盐酸纳洛酮、注射用盐酸纳洛酮等药品。
13、查看了温湿度计、温湿度登记表，询问纪耀菊医用专用冰
箱的温度如何校对？纪耀菊答：拿一个校验过的温度计挂在里
面进行校对。
14、问庞小蕾麻醉药品的三级管理是什么？答：院级管理（管
理小组）、职能科室的管理、使用科室管理。
15、问庞小蕾医院给药剂科的质量控制标准是什么？答：处方
合格率为≥95%、药品调剂出门差错率≤1?。门诊药房窗口
取药等候时间是多少？答：5分钟
16、问庞小蕾近效期药品下架时间是多少？答：距离有效期满
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科室/部门
/场所
访谈要点
药剂科办
公室(上
午)
2018.9.26
提前1个月下架停止销售。
17、问庞小蕾近效期如何管理？答：贴红色近效期药品警示标
识。
18、问庞小蕾应急药品目录是否知道？答：知道。
19、检查超说明用药管理情况，查看了超说明书用药的备案资
料。
①有没有备案药品品种？纪耀菊答：有2个品种。
②医院除备案外有没有超说明用药情况？纪耀菊答：没有，我
们主要通过门诊药品的审核干预，要求医生更改处方，如果需
要超说明书的要进行审批备案。查看了门诊的超说明书用药干
预的记录。
20、问有没有调剂差错事故登记？纪耀菊答：有，查看了调剂
差错登记表、医疗安全登记本，查看了是否对登记表内容进行
了分析总结整改。
1、查看了质控活动记录及质量管理工具的应用。
查看了科室质量与安全持续性改进登记本，提出要对药事质量
指标进行细化，明确目标，增加考核结果（要详细记录），职
能部门检查结论等内容。
2、查看了目录外特殊级抗菌药物审批单，查看了万古霉素的
临时采购审批情况。指出需要控制临时采购的使用，一年不能
超过5次，如果临床需要应考虑调整抗菌药物目录。
3、查看了细菌耐药监测预警报告，提出可考虑做成小册子放