第八版内科学教案(泌尿系统附狼疮性肾炎)

第五篇泌尿系统疾病

第一章

泌尿系统疾病总论

讲授目的和要求

1、掌握肾脏的结构与功能

2、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊.断

3、了解肾脏病学的发展动态

一、肾脏结构

二、肾脏生理功能

（一）、排泄功能

（1）.肾小球滤过功能：含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出。（存在球管平衡理论）

（二）、肾小管重吸收：近端小管→重吸收→髓袢→维持髓质高张及→尿液的浓缩和稀释→远端小管→精氨酸加压素（AVP）作用下,尿素再循环。

近端肾小管重吸收：葡萄糖、氨基酸、钠离子、氯离子、碳酸氢根离子，髓袢降支：水可以自由通过，造成官腔内钠离子、氯离子升高，髓袢间质中离子浓度低。髓袢升支：钠离子、氯离子可以自由通过。

（三）、肾脏内分泌功能：（球旁器分泌肾素）血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ→血管紧张素Ⅲ（RAS系统前列腺素族、EPO 、1α羟化酶）

三、肾脏疾病的检查手段

（一）、尿液检查：蛋白尿蛋白尿 >150mg/d 或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g

（1）大量蛋白尿：>3.5g/d

（2）、血尿（红细胞尿）：3个/HP。

（3）、管型尿：白细胞管型：肾盂肾炎、红细胞管型：肾小球肾炎。

透明管型：正常人或急性肾衰竭

（4）、白细胞尿、脓尿、细菌：5个/HP 40万/h 100万/12h，细菌培养105/ml。（二）、肾小球滤过滤测定：指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力正常值平均在100±10ml／min左右，女性较男性略低。

美国国家肾脏基金会Cockcroft-Gault公式、MDRD的简化公式。

（三）、包括超声显像、静脉尿路造影、CT、、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。（四）、肾活检：诊断金标准。

四、常见肾脏疾病：1、肾病综合征2. 肾炎综合征3、无症状性尿异常。4急性肾衰竭

和急进性肾衰竭综合征

五、肾脏疾病治疗原则：

（一）一般治疗

（二）针对病因、发病机制治疗：

1 免疫：原发性、继发性肾炎—激素、免疫抑制剂

2 非免疫：高血压、高血脂、肥胖等—ACEI,H2 受体拮抗剂

（三）合并症及并发症：

1合并症：高血压、心衰、、、

2并发症：肾性高血压、贫血、感染、心衰、脑病、、、

（四）肾脏替代治疗

1透析

2移植

（五）中西医结合治疗

六、进展和展望

（一）分子细胞生物学及重组DNA技术。

（二）肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入为治疗提供帮助。

（三）终末期肾脏病患者必须依靠肾脏替代治疗。

第二章肾小球病概述

定义：肾小球病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。

一、原发性肾小球病的分类

(一)原发性肾小球病的临床分型

1．急性肾小球肾炎

2．急进性肾小球肾炎

3．慢性肾小球肾炎

4．无症状性血尿或(和)蛋白尿(隐匿性肾小球肾炎)

5．肾病综合征

(二)原发性肾小球病的病理分型

1．轻微性肾小球病变

2．局灶性节段性病变：包括局灶性肾小球肾炎

3．弥漫性肾小球肾炎

(1)膜性肾病

(2)增生性肾炎

①系膜增生性肾小球肾炎

②毛细血管内增生性肾小球。肾炎

③系膜毛细血管性肾小球肾炎

④新月体性和坏死性肾小球肾炎

(3)硬化性肾小球肾炎

4．未分类的肾小球肾炎。

临床诊断同病理诊断的关系

二、发病机制

（一）、免疫反应：

1、体液免疫：⑴循环免疫复合物沉积

⑵原位免疫复合物形成

2、细胞免疫

（二）、炎症反应：

1、炎症细胞：⑴单核细胞、粒细胞及血小板

⑵肾小球固有细胞

2、炎症介质

（三）、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿。

三、临床表现

（一）蛋白尿：正常人终尿中蛋白含量极低(<150mg／d)，当尿蛋白超过150mg

／d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。肾小球滤过膜膜屏障作用：

①分子屏障。②电荷屏障。

（二）血尿：离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为血尿，1L尿含

1ml血即呈现肉眼血尿。血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线。

(三)水肿

1、肾病性水肿：低蛋白血症-血浆胶体渗透压下降（部位低）

2、肾炎性水肿：“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留

（眼睑）

(四)高血压

1、肾血管性、肾实质性

2、容量依赖型、肾素依赖型

原因：①钠、水潴留、②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激、③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽等）

(五)肾功能损害：急性及慢性肾功能衰竭

第三章肾小球肾炎

第一节急性肾小球肾炎

定义：简称急性肾炎(AGN)，是以急性肾炎综合征为主要I临床表现的一组疾病。

一、发病机制及流行病学

（一）其中以β-溶血性链球菌A族M型“致肾炎菌株”最常见。

（二）儿童及青年多见，男女之比约为2：1，多为散发，偶有小规模流行（冬春季上感，尤儿童）。

二、病理

（一）B超示双肾增大，皮质增厚，回声增强。

（二）诊断为：毛细血管内增生性肾小球肾炎，光镜病理描述：系膜细胞及系膜基质增生。

三、临床表现

（一）儿童多见，男>女

（二）有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天）

（三）尿异常：血尿（40、30%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、RBC管型。

（四）水肿（下行性）占80%，

（五）高血压占80%，少数—高血压脑病、心衰

（六）肾功能异常（一过性）

（七）充血性心力衰竭

（八）免疫学异常 ASO↑，C3 ↓（8W内恢复），冷球蛋白（＋）。

四、诊断及鉴别诊断

（一）急性肾炎综合征（细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等

(二)急进性肾小球肾炎（鉴别困难，应及时作肾活检以明确诊断。）

（三）系统性疾病肾脏受累（继发性，系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征）

五、治疗

（一）一般治疗：卧床、饮食

（二）治疗感染灶，清除病灶

（三）对症治疗：利尿剂、透析、降压

（四）一般不主张用激素和细胞毒药物。

第四节无症状性血尿或（和）蛋白尿

定义：既往称为隐匿性肾炎，指无水肿，高血压、肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿。

其他内容自阅。

第四章：肾病综合征

定义：肾病综合征(NS)诊断标准是：①尿蛋白大于3．5g／d；②血浆白蛋白低于30g／L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。

一、病因

二、病理生理

（一）、大量蛋白漏出及其机理。

1、定义：大量蛋白尿：3.5g/24h。

肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损、进而造成肾小球内压力升高

及导致高灌注、高滤过的因素。

（二）、低白蛋白血症及其他蛋白质含量变化。

1肾脏丢失蛋白增多

2肝白蛋白合成相对不足

3饮食减退、蛋白质摄人不足

4吸收不良或丢失

（三）、水肿的原因。

基本原因-白蛋白减少，血浆胶体渗透压下降→水肿

→钠水潴留-肾小球滤过率↓但肾小管重吸收正常→水的重吸收增加（四）、高脂血症的特点。

脂蛋白分解减弱、肝合成脂蛋白增加

三、原发性Ns的病理类型及其临床特点

(一)微小病变型肾病

1、临床特征：儿童NS 80~90%，临床表现为肾病综合征

蛋白尿：儿童多为选择性蛋白尿，成人多为非选择性蛋白尿

血尿：15%伴有镜下血尿，多为成年人 30-40％可自行缓解

激素治疗敏感（儿童不超过60mg/d）（成人1mg/kg/d，不超过80mg/d）

复发率高达60%，且成人高于儿童。

（二）局灶性节段性肾小球硬化

LM 局灶节段性硬化、相应肾小管萎缩、肾间质纤维化 PAS可见玻璃样

变性

IF IgM和C3在受累节段呈团块状沉积。

EM 足突融合

（三)膜性肾病

肾小球上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”

形成为病理特征。

临床特征：占NS的20%，多见于中老年男性。膜性肾病80%表现为NS。

无肉眼血尿、高血压，5-10年肾衰竭，易并发血栓、栓塞。

早期激素及免疫抑制剂有效，釘突形成无效

(四)系膜增生性肾小球肾炎

临床特征：1、我国发病率高(占NS的30%)2、男性高于女性女，好发

于青少年。3、IgA肾病几乎均有镜下血尿非IgA系膜增生

性肾病67%有镜下血尿。4、可见高血压、肾功能损害的预

后差。5、轻者激素及细胞毒药物有效。

（五）系膜毛细血管性肾炎

定义：以肾小球系膜细胞、系膜基质重度增生，并插入到毛细血管内皮细胞及基底膜之间，导致毛细血管壁增厚，官腔狭窄。

光镜下可呈现多层或双层的基底膜，PASM染色呈现双轨征

电镜下可见系膜区及内皮下电子致密物质

临床特征：1、10%-20%NS，好发于男性青壮年，可表现为肾病综合征50-70% 血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。4 本病治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭，50%慢性肾衰（10年后）。

四、肾病综合征并发症

（一）感染：危害：常见的并发症和主要死亡原因，可影响疗效，导致复发。

原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药物等。

常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。

（二）血栓、栓塞：

原因：肾病综合征时的高凝状态

1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起

2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失

多于合成。

3、血小板功能亢进

4、利尿剂和糖皮质激素加重高凝。

常见部位：10-50%肾静脉，其次肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管危害：影响疗效和预后

（三）急性肾衰竭：

1、有效血容量不足诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。

2、肾间质高度水肿压迫,间接引起肾小球滤过率骤然减少

表现：常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，出现少尿或无尿，扩

容利尿无效。

病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。

（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱：

五诊断

（一）根据诊断标准确定肾病综合征

（二）1、确认病因：

必须除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性肾病综合征；

2、病理诊断：

最好能进行肾活检，作出病理诊断

（三）判定有无并发症。

肾病综合征诊断标准：

（1）尿蛋白大于3.5g/d

（2）血浆白蛋白低于30g/L

（3）水肿

（4）血脂升高

其中（1）（2）两项为诊断所必需。

六、鉴别诊断：

（一）过敏性紫癜肾炎：

好发于青少年，男多于女,春秋多发，有前躯症状。

有典型的皮肤紫癜（多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，略高出皮肤压之不褪色，可伴轻微痒感,7-14天渐退）可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1?4周左右出现血尿和（或）蛋白尿。

（二）系统性红斑狼疮肾炎：

好发于青、中年女性，有发热、皮疹、关节痛、溶贫、白细胞减少，

肾脏病变等多系统受损的临床表现，免疫学检查可检出多种自身抗

体特别是出现高价抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等助于

系统性红斑狼疮肾炎的诊断。

（三）糖尿病肾病：

关键是病史，10年以上，好发于中老年，早期可尿微量白蛋白，逐

渐发展成大量蛋白尿，特征性眼底改变。

（四）肾淀粉样变性：临床发病少见。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

（五）骨髓瘤性肾病：

好发于中老年，男性多见。可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，

骨痛、尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细

胞的15%以上）。

（六）乙型肝炎病毒相关性肾炎多为儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要表现.诊断标准：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，③肾活

检切片找到HBV抗原.

七、治疗

（一）一般治疗。

1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转

后，可起床活动 .

2.水肿时应低盐（＜3g/d）饮食

3.正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白饮食

4.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和

脂肪酸（如植物油、鱼油）

5.进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食

（二）对症治疗

1、利尿消肿

噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪

潴钾利尿剂螺内酯

袢利尿剂呋塞米

渗透性利尿剂

低分子右旋糖酐/706代血浆---造成肾小管内液的高渗状态，

减少水、钠的重吸收而利尿。随后+袢利尿剂可增强利尿效果。

提高血浆胶体渗透压：

血浆或白蛋白静脉输注, 随后+袢利尿剂

适应症：严重低蛋白血症及营养不良，感染，低血容量所致低

血压等。

对肾病综合征患者利尿的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量

不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

2、减少蛋白尿

1）、ACEI/ARB

①通过有效的控制高血压而减少尿蛋白；

②通过影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压

而减少尿蛋白。

2）、钙通道阻滞剂、利尿剂等：

通过有效的控制高血压而减少尿蛋白。

（三）主要治疗——抑制免疫与炎症反应

1、激素：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿

激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻

尿蛋白。

使用原则和方案：

起始足量、缓慢减药、长期维持。

（1）起始足量：常用泼尼松1mg/(kg·d),口服8周，必要时可延长

至12周；

（2）缓慢减药：足量治疗后每1?2周减原用量的10%，当减至

20mg/d左右时症状易复发，应更加缓慢减量。

（3）长期维持：以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半

年至一年或更长。

2、细胞毒药物：用于激素依赖或激素无效型肾病综合症

（1）环磷酰胺：最常用的一种免疫抑制剂。不良反应有白细胞减少、

肝功损害、短暂脱发及出血性膀胱炎。（200mg加入生理盐水注射液

20ml内，隔日静脉注射。2mg/(kg·d),分1?2次口服。累积量：

达6?8g后停药。）

（2）环孢素多用于难治性肾病综合征。长期使用有肝肾毒性、多

毛、牙龈增生、高血压、高尿酸血症。（5mg/(kg·d)，分两次口服，

监测并维持其血药浓度为100?200ng/ml，2 ?3个月后缓慢减量（停

药后易复发）。

（3）骁悉新型免疫抑制剂，不良反应少，确切疗效尚待观察。

四、中医药治疗：

1、辨证施治

2、拮抗激素及细胞毒药物副作用

3、雷公藤总甙：作用抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生、改善肾

小球滤过膜通透性，从而降低尿蛋白。可配合激素应用。用法每

1mg/Kgd，每日3次口服。副作用性腺抑制、肝功能损害、血白细

胞减少、急性肾衰竭。

八、并发症防治

1、有明确感染灶者应尽快去除。

2、血栓及栓塞：血浆白蛋白浓度低于20g/L提示高凝状态

（肝素、低分子肝素、华法林，+抗血小板药）

（血栓、栓塞者溶栓）

3对症治疗。

九、预后：

1、病理类型：

微小病变,轻度系膜增生性肾炎，膜性肾病早期预后好.

系膜毛细血管性肾小球肾炎预后最差,

其次为FsGs ,重度系膜增生性肾炎,膜性肾病晚期预后差

2、临床表现：大量蛋白尿、高血压及肾功能受损预后较差。

3、激素敏感性：敏感者预后较好，抵抗者预后差。

4、并发症：反复感染引起复发者预后差。