胸腰椎骨折分类历史进程

ⅣA型:系屈曲-旋转外力 所致。损伤可通过椎体 或间盘
ⅣB型:该型骨折可导致上位脊椎向前滑脱，而下 位脊椎向后滑脱，并导致上位脊椎小关节骨折。
ⅣC型:双侧小关节脱位，三 柱受累。
• Magerl等于1994年在Holdsworth的双柱理 论基础上，承继AO学派长骨骨折的3-3-3制 分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多 达55种。
• 并称之为胸腰椎损伤分型及评分系统 (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS)
胸腰椎损伤分型及评分系统(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score， TLICS)
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1949年，Nicoll将胸腰椎骨折分类 前方楔形骨折 后方楔形骨折 骨折脱位 椎弓骨折 并认为棘间韧带的完整对脊椎稳定性最为重要。
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1970年，Holdsworth首次提出爆裂骨折的概念 将胸腰椎骨折分类为 前方压缩骨折 骨折脱位 旋转骨折脱位 伸展骨折脱位 楔形压缩骨折 爆裂骨折 并提出双柱理论，认为对脊柱稳定最重要的是整 个后柱体系的完整。
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Denis 前纵韧带、前半椎体和椎间盘作为前柱, 后半椎体、椎间盘和后纵韧带作为中柱, 椎弓、关节突、棘间韧带和棘上韧带为后 柱。 McAfee 等将三柱概念修改为 前纵韧带、前2/ 3 椎体和椎间盘为前柱, 后1/ 3 椎体、椎间盘、后纵韧带为中柱, 后柱不变。
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• 以上各分类系统作为一种客观标准，能指 导胸腰椎骨折的治疗，但不能完全取代临 床医师的主观判断。 • 为使该标准既准确客观又尽可能简单，患 者原有的基础疾病、其他部位伴发损伤(如 多发肋骨骨折、闭合性颅脑损伤、内脏损 伤等)、手术部位区严重擦伤、脊柱过度后 凸畸形及本身存在的骨病(如强直性脊柱炎、 弥漫性特发性骨肥厚、骨质疏松症)等因素 均未纳入分类评分标准。 • 所以，临床医师在治疗抉择时需综合考虑。
• b 脊髓圆锥受累 不完全损伤 3 完全损伤 2
• c 马尾神经受累 3
• 评分是将三个组成部分的分值相加，如果 总评分 ≤3，建议保守治疗；
• 若总评分 ≥5，建议手术治疗； • 若总评分 = 4，可结合患者具体情况采取保 守或手术治疗。
• 后来美国的脊柱创伤研究会(the Spine Trauma Study Group，STSG)改进了TLISS • 把带有主观色彩的受伤机制该为更为客观的骨折形 态描述
ⅢB型:骨折通过一节椎间盘和韧带
ⅢA型:骨折通过一节椎体
ⅢC型:骨折涉及到两 个节段，伤及中柱骨 质
ⅢD型:骨折涉 及到两个节段， 伤及中柱韧带 和椎间盘
• Ⅳ型骨折脱位型 该型系因受压缩、牵张、旋 转或剪力作用所致的三柱损伤。
ⅣA型:系屈曲-旋转外力所致。损伤可通过椎体或间盘 ⅣB型:该型骨折可导致上位脊椎向前滑脱，而下位脊 椎向后滑脱，并导致上位脊椎小关节骨折。 ⅣC型:双侧小关节脱位，三柱受累。
ⅠB型:骨折累及上终板
ⅠA型:骨折累及上下 两个终板
ⅠC型:骨折累及下终板
ⅠD型:骨折仅导 致前侧骨皮质挤 压，上下终板完 整
• Ⅱ型爆裂骨折 前中柱均有压缩骨折，后柱 也可被波及
ⅡA型:骨折累及上下两个终板 ⅡB型:骨折累及上终板 ⅡC型:骨折累及下终板 ⅡD型:在A型基础上又有旋转暴力作用 ⅡE型:因侧方暴力致伤，可累计上下终板
其后Ferguson 和Allen 又作了进一步的修改, 前纵韧带、前2/ 3 椎体和椎间盘为前柱, 后1/ 3 椎体、椎间盘、后纵韧带和椎弓为中柱, 关节突、棘间韧带和棘上韧带为后柱。
• 法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念 • 认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、 关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓， 包括椎板、横突、棘突。
• 当胸腰段骨折无脱位时，≤6分选择后路； ≥7分选择前路； • 但存在脱位时≤6分选择后路；≥7分选择前 后路联合。
• 这种分类方法在国内并没有在临床广泛使用，但 在国外应用较多，它为胸腰段损伤手术入路的选 择提供了一定的依据。
脊柱疾病的几种分型及评分
• 胸腰椎骨折分类历史进程
• 脊髓型颈椎病JOA评分 • 脊髓损伤的分级方法
• 脊柱及脊髓损伤手术入路的选择争议较大，问题 也较多，一般的原则是压迫来自前方的选择前路， 压迫来自后方的选择后路。
• 但在脊柱的不同节段选择单一的入路往往可以解 除前后方的压迫，在这种情况下，合理选择单一 入路，减少患者创伤，缩短恢复期。 • 在前后路选择上胸腰段的争议更为突出。在临床 中可以发现一些后路手术病人，取出内固定后出 现了椎体塌陷和后凸畸形，引起疼痛和神经功能 障碍，这些病人入路选择是否正确？
• 公认中柱是维持脊柱骨折稳定的关键。
Denis 分型：
• 1.轻型损伤：单纯的关节突骨折、横突骨折、 棘突骨折和椎弓根骨折 • 2.重型损伤：
• Ⅰ型压缩骨折 仅涉及前柱，中柱完整，后柱可无 损伤，也可有牵张损伤。 ⅠA型:骨折累及上下两个终板 ⅠB型:骨折累及上终板 ⅠC型:骨折累及下终板 ⅠD型:骨折仅导致前侧骨皮质挤压，上下终板完整
• 1983年，Denis将胸腰椎骨折分为4种类型， 16个亚型。 • 并提出三柱理论，认为中柱是脊柱稳定最 重要的结构。 • Denis 分类影响广泛而深刻,它几乎圈定了 其后的胸腰椎骨折分类的框架。
Denis的三柱学说
关于三柱的概念
• 三柱概念是从双柱概念衍生而来的。 • 关于脊柱的三柱理论还有不同的分类概念, 尤其是中柱划分存在着差异。 • 这导致了临床对损伤范围判断的不同,结果 也影响了骨折稳定性的判断和分类的划分。
胸腰椎损伤评分系统(Thoracolumbar Injury Severity Score，TLISS） • 该系统包括损伤机制，后方韧带复合体， 神经功能三个方面评定。
•1、损伤机制： •a 压缩性骨折 单纯压缩 1 侧方成角大于 15度 1 爆裂 1 •b 侧方移位或旋转 3 •c 牵张 4
<30%时为1分，累及30-60%为2分，>60%为3分；
• 骨折移位程度
骨折移位程度（轴位CT）分为小： 移位<2mm为1分，中：移位≥2mm，累及椎体周径<50%
为2分，大：移位≥2mm，累及周径>50%为3分；
• 后凸畸形大小
分，≥100为3分
后凸畸形：≤30为1分，40-90为2
脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）
• McCormack等提出脊柱载荷评分系统 （Load-Sharing scoring system） • 其是基于椎体粉碎程度和后凸的严重程度 进行分类并量化，根据评分判断是单纯的 后路减压固定还是同时进行前路重建。
脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）
• 该评分系统基于平片和CT，分为3部分： • 骨折累及范围 侧位片观察骨折累及椎体头侧
ⅡA型:骨折累及上下两个终板
ⅡB型:骨折累及上终板
ⅡC型:骨折累及下终板
ⅡD型:在A型基础上 又有旋转暴力作用
ⅡE型:因侧方暴力致 伤，可累ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ上下终板
• Ⅲ型屈曲牵张骨折（汽车安全带骨折） 该型 系因后中柱受牵张力作用所致，前柱一般完 好。
ⅢA型:骨折通过一节椎体 ⅢB型:骨折通过一节椎间盘和韧带 ⅢC型:骨折涉及到两个节段，伤及中柱骨质 ⅢD型:骨折涉及到两个节段，伤及中柱韧带和椎间盘
•应用最严重的节段进行评定，并将损伤机制相叠加，例 如，牵张型损伤合并爆裂骨折但不伴有侧方成角，则损伤 机制评分为1（单纯压缩）+1（爆裂）+4（牵张）=6
• 2、后方韧带复合体在张力，旋转和移位时 撕裂 • a 韧带完整 0 • b 可疑或不确定 2 • c 撕裂 3
• 3、神经功能 • a 神经根受累 2
• Magerl的AO分类虽优于大多数分类，但仍 被认为较为繁琐，且可信度一般。临床应 用较为困难。 • 而且，AO分类既没有给出骨折稳定与否的 具体评判标准，也没有包含神经功能障碍 分级，仅依靠推测来判断每种骨折亚型有 无不稳。 • 美国的脊柱创伤研究会(the Spine Trauma Study Group，STSG),最近提出了一种新的 胸腰椎损伤的分型方法---胸腰椎损伤评分 系统(Thoracolumbar Injury Severity Score， TLISS）
胸腰椎骨折分类历史进程
• Boehler于1929年最早提出胸腰椎骨折分类， 即： • 压缩型骨折 • 牵拉屈曲型骨折 • 牵拉伸展型骨折 • 剪力型骨折 • 旋转型骨折。
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1938年，Watson-Jones又分类为 单纯楔形骨折 粉碎性骨折 骨折脱位 并首次提出完整的后方韧带复合体(PLC)对脊柱稳 定有重要作用。
• 包括3个方面：骨折形态，后方韧带复合体的完整 性及神经损伤情况。 • 该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小 于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手 术或非手术治疗。
• 骨折形态： 压缩形 1分； 爆裂型 2分； 剪 力及旋转 3分； 牵张型 4分； • 神经损伤情况： 无损伤 0分； 神经根损伤 2分； • 脊髓或圆锥损伤： 完全损伤 2分； 不完全 性损伤 3分； 马尾神经损伤 3 分； • 后纵韧带复合体： 无损伤 0分； 不确定 2 分； 确定断裂 3 分。
• A型为椎体压缩类损伤，包括压缩骨折(A1)、分离 型骨折(A2)、爆裂骨折(A3)； • B型为牵张性双柱骨折，包括韧带为主的后柱损 伤(B1)、骨性为主的后柱损伤(B2)、经椎间盘前 方损伤(B3)； • C型为旋转性双柱损伤，包括A型骨折伴旋转(C1)、 B型骨折伴旋转(C2)、旋转一剪切损伤(C3)。