超声引导下股神经阻滞应用于髌骨骨折术后镇痛的临床效果

超声引导下股神经阻滞应用于髌骨骨折术后镇痛的临床效果
髌骨骨折术后疼痛剧烈，要求合适的镇痛方案，镇痛效果佳，对患者生理干扰小，不影响肢体活动，连续神经阻滞应用于术后镇痛不失为一种较为理想的方法。

随着超声在临床应用的日益广泛，区域麻醉的优越性更加体现出来。

我院在2012年12月～2013年10月，将超声引导下股神经置管连续股神经阻滞应用于髌骨骨折术后取得了满意的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料拟行髌骨骨折切开复位内固定术的患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男43例，女17例，年龄18～65岁，体重47～81kg，均无明显心肺疾患，随机分为持续神经阻滞镇痛组（PCNA组）和持续静脉镇痛组（PCIA组），每组各30例。

穿刺部位感染者及不能配合进行视觉模拟评分（V AS）者排除。

1.2方法所有患者均采用蛛网膜下腔麻醉完成髌骨骨折切开复位内固定手术，在L3～4间隙穿刺，见脑脊液回流通畅，注入0.75%盐酸罗哌卡因（河北一品，批号121102）2ml，匀速15s注完，麻醉平面控制在T10以下。

术毕，PCNA 组患者由同一位麻醉医师进行超声引导下患侧股神经置管，将患肢置于外展外旋位，采用Terason 2000彩色超声引导系统（美国），将10 MHz探头均匀涂抹耦合剂后，置于腹股沟韧带下方2 cm处，探头长轴垂直于大腿纵轴，以清晰显示由内向外排列的股静脉、股动脉和股神经的横断面超声图像，选用16 G静脉留置套管针，沿探头外侧缘与皮肤呈30°进针，进针过程中始终保持针在超声束平面内，在超声引导下可见针尖到达股神经处；退出针芯，置入无菌硬膜外导管2 cm；退出套管针，妥善固定导管，连接电子镇痛泵（PCA泵）镇痛。

药液配方：0.2%罗哌卡因250 mL，负荷量10 mL，背景剂量5 mL/h，PCA剂量3 mL，锁定时间30 min，持续输注48 h。

PCIA组患者直接连接静脉用PCA泵镇痛，药液配方：芬太尼1.0 mg用生理盐水稀释至100 mL，负荷量2 mL，背景剂量2 mL/h，PCA剂量0.5 mL，锁定时间15 min，持续输注48 h。

两组若镇痛不满意，则静注帕瑞昔布钠40 mg补救。

1.3 观察指标观察并记录两组术后4、8、12、24、48 h的V AS评分（0分为完全无痛，10分为疼痛无法忍受），患者是否有头晕、恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等不良反应的发生，评价患者对术后镇痛的满意度。

1.4统计学分析采用SPSS16.0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用成组t检验；计数资料比较用χ2检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
两组患者性别比、年龄、身高、体重及手术时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

PCNA组患者在术后4h、8h、12h、24h时V AS评分均明显比PCIA组低（P ＜0.05），术后48h时V AS评分两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

注：与PCNA组比较，*P＜0.05
PCNA组出现恶心2例；PCIA组出现低血压3例，头晕、呕吐各5例，恶心7例，皮肤瘙痒2例，尿潴留1例，不良反应发生率高于PCNA组（P＜0.05）。

PCNA组患者满意度为96%，明显高于PCIA组71%（P＜0.05）。

3 讨论
近年来，超声引导逐渐用于临床麻醉和术后镇痛，并取得满意效果[1]。

研究表明[2，3]，在超声引导下行外周神经阻滞和置管用于骨科术后镇痛，具有便捷、可靠、安全的优势。

超声引导下行神经阻滞和置管是一项新技术，由于超声显像可视化，可清楚地看到神经组织和穿刺针，并引导置入导管至股神经周围，以确保局麻药包裹股神经，与以往的盲探穿刺和神经刺激器引导穿刺比较，其阻滞效果明显提高。

本研究表明，PCNA组术后4～24 h时V AS评分均低于PCIA 组，说明超声引导下股神经置管行持续股神经阻滞应用于髌骨骨折术后比持续静脉镇痛效果佳。

Smet等[4]研究认為，0.2%罗哌卡因可达到最佳镇痛和最小运动阻滞平衡。

本研究采用0.2%罗哌卡因进行持续股神经阻滞镇痛，研究结果表明可以为髌骨骨折术后提供满意的镇痛效果。

PCIA组使用芬太尼，阿片类药物有”天花板”效应，有时即使还没完全达到止痛效果，其不良反应即显现出来。

因此PCIA组头晕、恶心呕吐，皮肤瘙痒等不良反应发生率较PCNA组高，从而也大大降低了患者的满意度。

而PCNA组使用局麻药持续神经阻滞，由于作用局限，对患者生理干扰小，镇痛效果佳，不良反应发生少，增加了患者舒适度，因此满意度高。

综上所述，超声引导下股神经置管行持续股神经阻滞应用于髌骨骨折术后比持续静脉镇痛效果佳，不良反应发生率低，患者满意度高，值得在临床上推广应用。

参考文献：
[1] Chuan A，Tiong C，Maley M，et al. Decontamination of ultrasound equipment used For peripheral ultrasound-guided regional anaesthesia[J]. Anaesth Intensive Care，2013，41（4）：529-534.
[2] Kono F，Sakura S，Hara K，et al. Continuous peripheral nerve block with
a catheter placed under ultrasound guidance for after major orthopedic surgery[J]. Masui，2010，59（10）：1248-1253.
[3] 单海华，朱常花，谢红，等.超声引导下连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后的镇痛效果[J].临床麻醉学杂志，2012，28（8）：739-741.
[4] Smet I，Vlaminck E，Vercauteren M. Randomized controlled trial of patient-controlled epidural analgesia after orthopaedic surgery with sufentanil and ropivacaine 0.165% or levobupivacaine 0.125%[J]. Br J Anaesth，2008，100 （1）：99-103.。