提出工伤认定申请需要提供的材料

（一）填写工伤认定申请表（1份）

（二）工伤认定申请书：个人提出工伤认定申请的需提供职工个人的工伤认定申请书；单位提出工伤认定申请的需提供用人单位出具的工伤认定申请书及职工个人的工伤认定申请书（各1份）

（三）受伤职工身份证复印件（1份）

（四）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。如：劳动合同、工作证、签到表、工资单等复印件。（1份）

（五）医疗机构出具的系统完整的诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书复印件。（各1份）

（六）两人以上的事故现场证明人证明材料原件（包括事故时间、地点、经过、证明人工作单位及与伤者的关系、证明人签名、证明人按手印，证明时间、证明人联系电话等）、证明人身份证复印件。（各1份）

（七）单位及受害职工是否参加工伤保险的证明原件。（1份）

（八）用人单位的营业执照、组织机构代码证复印件等（单位提出工伤认定申请需要提供）。（1份）

（九）工伤认定部门要求提供的其他材料

（十）有下列情形的，还应当提供以下相关证明材料：

1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关证明或人民法院的判决书；

2、因工外出期间发生事故下落不明，要求认定因工死亡的，提交单位指派外出证明材料和人民法院宣告死亡的结论；

3、.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故责任认定书或者人民法院的判决书或者其他相关部门的有效证明；

4、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明及相关病历材料；

5、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明。

（十一）注意事项：

1、若受害职工死亡，需要提供死亡证明复印件

2、到当地社保局开具参保证明原件

3、若工伤职工的近亲属提出工伤认定申请，需提供与工伤职工的关系证明。如结婚证、户口本复印件等

4、若在单位组织的运动会等活动中受伤，需要提供有关活动的文件。

5、若因工外出受伤，需提供单位的派遣文件或差旅单复印件等资料。

6、所提供材料按工伤认定申请表、工伤认定申请书、受伤职工身份证复印件、医疗诊断证明、证词材料、劳动关系材料、参保证明等顺序整理装入档案袋，档案袋封皮处注明受伤职工的姓名、单位、联系方式及申请人的联系方式。

联系电话：8586156

2、表格正反面打印

填表说明

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位，在首页申请人处加盖单位公章。

3.伤害部位一栏填写受伤害的具体部位或所患疾病。

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5.职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按

实际接触时间填写，不是职业病的不填。

6.受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因

以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关证明或人民法院的判决书。

⑵上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故

引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门的交通事故责任认定书或人民法院的

判决书或其他相关部门的有效证明。

⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下

落不明的，提交人民法院宣告死亡的结论。

⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明及相关病历材料。

⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交

有效证明。

⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及

医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

7.受伤害职工或近亲属、工会组织意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上内容是否真实。

8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，单位负责人签字并加

盖单位公章。

9. 此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

附件1

编号：XX人社工伤认字〔〕第号

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

工伤职工地址：

联系人：联系电话：

用人单位及地址：

联系人：联系电话：

填表日期：

XX人力资源和社会保障局制

附件2工伤认定申请书模板（仅供参考）

工伤认定申请书（个人）

申请人：张三

性别：女

身份证号：************************

受伤部位：左脚

工作单位：美好生活公司

联系电话：133******

申请事项：

我于2018年1月1日15时25分在美好生活公司打扫卫生时，在下楼梯的过程中不慎踩空，将左脚扭伤（受伤过程阐述清楚即可）。2018年1月1日在鄂尔多斯市中心医院诊断左脚踝骨折。现我提出

工伤认定申请。

申请人（签字按手印）：张三

2018年1月3日

工伤认定申请书（单位）

兹有我单位职工张三，于2018年1月1日15时25分在美好生活公司打扫卫生时，在下楼梯的过程中不慎踩空，将左脚扭伤（受伤过程阐述清楚即可）。2018年1月1日在鄂尔多斯市中心医院诊断左脚踝骨折。现我单位提出对该职工进行工伤认定申请。

申请人（盖章）：美好生活公司

2018年1月3日

工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日

职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）

申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定程序通用版

管理制度编号：YTO-FS-PD442 工伤认定程序通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards

工伤认定程序通用版使用提示：本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 1．认定程序。工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权：（1）根据工作需要，进入有关单位和事故现场；（2）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人

工伤认定申请表填表范本

工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX （个人）受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码:55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制

填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4-伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5?诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6-职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料： (D因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； ⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明； ⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； ⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明； ⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8?受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定程序

工伤认定程序集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-

工伤认定程序1．认定程序。工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权：（1）根据工作需要，进入有关单位和事故现场；（2）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员；

（3）记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。 2．举证责任。职工对是否存在劳动关系及事实劳动关系负举证责任。有劳动合同的，提交劳动合同；没有劳动合同的，提交与用人单位存在事实劳动关系的证明材料。这里的“事实劳动关系”是指用人单位与劳动者在履行劳动权利和义务时，一种既成事实、客观存在的劳动关系。可能表现为：应签订而未签订劳动合同；以口头约定代替书面合同；以其他合同（如租赁合同、承包合同、兼并合同）代替劳动合同，劳动合同期满后为中止或续订手续而延续的劳动关系；劳动合同必备条款欠缺或部分内容违法，导致合同无效而形成的劳动关系；用工主体违法，导致合同无效而形成的劳动关系；用工主体违法，但用工形式存在，且双方的劳动权利和义务已实际履行。在实际操作中，这种事实劳动关系的确定可以通过企业工资发放情况表、工资条、银行卡等工资报酬领取的证明来完成，或者通过单位同事的书面证明来完成。用人单位与职工就是否存在劳动关系发生争议的，可以提交劳动仲裁解决，确认是否存在劳动关系。

深圳市工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人：职工：申请人与职工关系: 申请人地址：联系电话：填表日期：深圳市人力资源和社会保障局制

填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。 4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。 5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。

工伤认定申请告知书(单位版)

单位提报工伤认定申请告知书工伤认定工作：各类企业、事业单位（不含参照公务员管理的）民间非营利组织，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的（包括异地用人单位），由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。申请工伤认定时限：职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，由用人单位申报。用人单位未按规定申报的，职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内工伤职工或者其直系亲属申报。提出工伤认定申请应当提交下列材料：一、单位提报基本材料 1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报(证人签字按手印) ； 2、用人单位事故调查报告书； 3、《职工工伤认定申请表》2份（封面申请人处加盖单位公章)； 4、工伤认定申请书（单位版、用A4纸打印、单位盖公章）； 5、受伤害职工的身份证复印件； 6、两人以上的证人证言（本人书写并按手印），需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码； 7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、门诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】； 8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料； 9、企业法定代表人身份证明(企业法人代表证复印件)； 10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件； 11、受伤害职工的工作时间表及考勤记录。二、相关材料属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明、受伤职工的受伤前实际居住地证明和实际居住地到工作单位的路线图；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认； (八)直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明及委托书； (九)人力资源和社会保障行政部门要求必须提供的其他材料。（上述材料均用A4纸，用碳素墨水填写）上报材料,一律不退回咨询电话：7316169、7311788

个人申请工伤认定程序

个人申请工伤认定程序 1、领取工伤认定申请表 2、报送工伤认定申请表及相关需要个人提供的材料，当场审核并一次性告知 3、材料齐全后7日内受理，并向单位发举证 4、结合单位举证材料及个人提供的材料进行调查 5、自工伤认定申请受理起60日内作出工伤认定决定 6、工伤认定决定作出后20日内送达以上个人申请工伤认定程序，仅供参考！各地的工伤认定程序略有差异，建议可以向当地的社保局咨询！以广州为例，个人申请工伤认定的步骤如下： 1、基本材料：（1）工伤认定申请报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因；（2）劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明；（3）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；（4）受伤者的身份证复印件。若死亡的死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证；（5）用人单位注册登记资料；（6）受伤时在场工友的证明及其身份证复印件；（7）委托代理的，提交委托书、代理人身份证明。 2、属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）上下班途中受到机动车事故伤害的，提交：①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；②路线图（标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期）；③住所地户口簿或居住地证明；④驾驶证、行驶证。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。相关阅读： 1.2015年最新保险公司排名_历年中国保险公司名 https://www.360docs.net/doc/fa5903518.html,/zt/baoxiangongsipaiming/ 2.2015最新医保报销范围_热门地区医保报销范围-沃保保险网 https://www.360docs.net/doc/fa5903518.html,/zt/yibaobaoxiaofanwei/ 3.2015最新医保报销比例_热门地区医保报销比例-沃保保险网 https://www.360docs.net/doc/fa5903518.html,/zt/yibaobaoxiaobili/ 4.人寿车险【计算器_网上报价_电话号码】 https://www.360docs.net/doc/fa5903518.html,/zt/renshouchexian/

个人申请工伤认定程序要怎样走

个人申请工伤认定程序要怎样走用人单位员工发生伤(亡)事故后，若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时，个人申请工伤认定须携以下材料：1、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明； 2、《职工工伤认定申请书》。工伤认定是工伤鉴定和工伤赔偿的基础，如果职工受的伤根本不属于工伤，那也就无所谓进行公工伤鉴定和工伤赔偿了。究竟个人申请工伤认定程序要怎样走呢？详细内容请大家阅读下文了解。一、个人申请工伤认定程序要怎样走用人单位员工发生伤(亡)事故后，若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时，个人申请工伤认定须携以下材料：

1、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明； 2、《职工工伤认定申请书》； 3、员工本人身份证和工作证(或工卡)； 4、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过)； 5、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等)； 6、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的)； 7、工伤认定所需的其他材料； 8、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的)。二、如何进行工伤认定： 1、《工伤认定办法》规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30 日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会

工伤认定申请表范本

附件1.工伤认定申请表式样及范本编号: 工伤认定申请表申请人(单位): 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。范本: 编号: 工伤认定申请表申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系

工伤认定申请表

工伤认定申请表 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

编号：工伤认定申请表申请单位：受伤害职工：申请人地址：联系电话：填表日期：沈阳市人力资源和社会保障局制填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请单位，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别或工种类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书格式申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料：（一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结

工伤认定申请的程序

工伤认定申请的程序办理事项：在我市的省属、市属企业、事业单位、电力、铁路、水电八局等行业单位的工伤认定工作。办理依据：国务院《工伤保险条例》、劳动和社会保障部《工认定办法》、市政府《长沙市工伤保险办法》。办理时效：用人单位自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请；工伤职工或者直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出工伤认定申请。一、工伤认定程序 1、申请表获取用人单位在劳动保障网上下载《工伤事故报告表》，在5个工作日交劳动保障行政部门和工伤保险经办机构；用人单位和个人可在劳动保障网下载《长沙市工伤认定申请表》。 2、申请表的填写各用人单位将申请表填好后，必须有职工本人的签字，并加盖用人单位公章。 3、申报资料用人单位或个人在规定时间内向劳动保障行政部门提出工伤认定申请应当提交有关证明材料，因为申请主体不同而有所区别。

用人单位申报一般应提交以下证明材料：（1）《职工工伤认定申请表》；（2）职工与单位签订的劳动（聘用）合同或者事实劳动关系、人事关系证明材料；（3）原始病历和抢救医院或定点医疗机构初次（当天及连续治疗）诊断证明，当地卫生行政部门批准具有职业病诊断资格的医疗机构出具的职业病诊断证明；（4）受伤害职工的身份证、单位证明；（5）受伤人员的受伤经过，1-2人的旁证材料；（6）被派遣到外单位工作受到事故伤害，应提交对方单位的相关证明材料；（7）交通事故伤害或暴力伤害的，提交公安部门的责任裁定书和相关处理证明，下落不明的，提交司法部门裁定书；（8）复转军人旧伤复发的，提交本人的《革命伤残军人证》；（9）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（10）劳动保障行政部门要求提供的其他证明材料。个人申报一般应提交以下证明材料：（1）《职工工伤认定申请表》；

2019最新工伤认定办法

2019最新工伤认定办法第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据工伤保险条例的有关规定，制定本办法。第二条社会保险行政部门进行工伤认定按照本办法执行。第三条工伤认定应当客观公正、简捷方便，认定程序应当向社会公开。工伤是在工作中最常遭受的损害，受了工伤就要进行工伤认定。我国法律对工伤认定有无相关规定呢?接下来，就让我们一起看看2015最新工伤认定办法，希望能对您有所帮助。工伤认定办法第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。第二条社会保险行政部门进行工伤认定按照本办法执行。第三条工伤认定应当客观公正、简捷方便，认定程序应当向社会公开。

第四条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。按照前款规定应当向省级社会保险行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应当向用人单位所在地设区的市级社会保险行政部门提出。第五条用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按照本办法第四条规定提出工伤认定申请。第六条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料： (一)劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料; (二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请书范文(精选多篇)

工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务联系电话：****** 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤

后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 **县劳动保险部门申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，住：**** 工作单位：**市**小学请求事项请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立

交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：佛山市劳动和社会保障局制

填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安

部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定程序标准范本

管理制度编号：LX-FS-A58590 工伤认定程序标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

工伤认定程序标准范本使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 1．认定程序。工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。

广州南沙区工伤认定申请材料清单

工伤认定申请材料清单 1.《工伤认定申请表》2 份。 A3打印 2.劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。 3.医疗机构出具的受伤后诊断证明书、首诊病历或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）复印件。 4.工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。 5.受伤者的身份证复印件（原件备查）。若死亡的提交死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。 6.用人单位注册登记资料。（营业执照副本或到工商局查询企业注册资料） 7.受伤时在场工友的证人证言及其身份证复印件。（签名、手印、联系电话） 8.委托代理的，提交委托书、代理人身份证明。（公司、伤者） 9.因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 10.上下班途中受到机动车事故伤害的，提交：①公安交通管理等部门的责任认定书或其他明确责任的有效证明。②路线图(标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期)。③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。⑤考勤表。 11.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 12.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 13.属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 14.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 15.考勤记录（公章、伤者签名，时间段，受伤前30天，时间要求准确到分钟，如：3月5日受伤，则提供2月6日到3月5日这段期间的考勤记录。）。 (注意：1.需要法人代表签字的地方必须要法人签字，法人不在的，盖章就可以 2.全部资料加盖公章； 3.一般工伤（工作时间工作场所受伤的），参照1-8及第15项资料提供，其他情况请根据相关要求提供资料）； 4.凡发生工伤的，请先将工伤事故报告（申请前报案）传真至工伤认定部门，后将相关资料交到镇劳动中心接访室。(工伤24小时内)

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本篇一：单位工伤认定申请书范文申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。被申请人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××任××职务联系电话：×××××× 请求事项请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：×× ××××年××月××日篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx 工作单位：xx市xx小学请求事项请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

工伤认定申请的程序(正式)

工伤认定申请的程序(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。职工所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起３０日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起６０日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。劳动保障行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。请在这里输入公司或组织的名字 Please enter the name of the company or organization here

工伤认定申请表(范本)(标准版).docx

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编号：_____________工伤认定申请表（范本）甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

编号：工伤认定申请表(范本) 申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制

填表说明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

工伤认定申请表、材料清单

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。