分叉病变
第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状
据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、冠状动脉分叉病变——双支架术式
进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。该术式及其衍生术式，如Balloon Crush、DK Crush、mini Crush技术正被越来越多地应用于临床，疗效可以接受。但由于边支开口三层支架网眼覆盖，因此导丝或球囊通过困难，存在最终对吻球囊扩张失败的可能，导致边支开口再狭窄率较高。DK Crush通过两次对吻球囊扩张大大提高最终对吻球囊扩张的成功率。mini Crush技术边支支架只需突入主支内1～2 mm，这样在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠，降低术后边支开口部再狭窄的发生风险。
除此以外，TAP技术（T stenting and small protrusion technique）作为一种改良的T支架术，其操作方法类似于Reverse Crush支架术，这两种术式的关键区别在于边支支架的定位
不同。其中TAP技术要求边支支架应刚好覆盖边支开口的近侧缘，而Reverse Crush技术则要求边支支架应突入主支内3～5 mm；另外，TAP技术操作相对简单，在边支支架释放后，只需将原支架球囊部分回撤至主支后即可与主支预置球囊完成对吻扩张，因此相比于Crush 技术省去了再次送入边支导丝的操作，而且能够明显地提高球囊对吻扩张的成功率。从术后效果来讲，TAP技术也具有一定的优势：我们知道T支架术的主要缺陷在于不能完全避免边支开口部的“区域丢失”现象；而Crush、Culotte等技术虽然能够确保边支开口部的完全覆盖，但无法避免分叉病变局部多层支架重叠的问题，而这一因素无疑会增加术后发生支架再狭窄和支架血栓的发生风险，TAP技术在确保支架完全覆盖边支开口的基础上能够避免多层支架局部重叠的问题。因此理论上讲TAP技术应该具有较好的术后效果。目前一些小样本研究结果也初步证实了疗效。
二、冠状动脉分叉病变单支架术式——必要性支架术
多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。单支架术简单易行，而且也有循证医学证据支持，因此在分叉病变处理中大行其道，但也让部分术者陷入误区——分叉病变处理就是简单主支置入支架。但桌面实验、临床实践告诉我们要想做好必要性支架术需要注意以下几点。
1. 选择合适指引导管。“工欲善其事，必先利其器”，选择一个稳定、能提供良好支持力的指引导管是完成介入手术的关键。根据病变合理选择指引导管要点包括：①指引导管尺径选择。6F外径指引导管目前是介入治疗的主流，尤其是经桡动脉入路，由于桡动脉内径关系，大尺径导管应用多有限制，6F大腔导管（内径0.071英寸）可以更顺利地完成诸如对吻球囊之类的复杂操作；②强支持力。左冠状动脉处理，尤其是经桡动脉入路，长头指引导管（如EBU，XB等）可以提供较JL导管更理想的被动支持力。
2. 冠状动脉导丝应用基本原则和常见相关问题。指引导管到位后，术者面临的下一个问题就是导丝入主支和分支血管顺序。分叉病变导丝进入顺序基本遵循哪个分支难入就优先进入原则，尽可能减少第二根导丝操作动作，从而减少两根导丝缠绕的几率。
3. 冠状动脉导丝操作技巧。冠状动脉导丝头端塑形是影响导丝选择血管成功率的关键因素。分叉病变处理中需要应用多根导丝，导丝塑形需要依据分叉角度、血管直径、斑块分布，塑形个体化才能最大程度发挥导丝的效能。
4. KIO技术。KIO技术全称“Keep It Open”，该技术操作简单，只要主支支架释放后边支血流通畅就可。KIO技术有如下操作要点：①边支导丝保护，保护边支血管通畅。在整个手术过程中边支导丝不撤出，不重新穿越网眼，支架后扩张也不撤出Jailed导丝。②边支不预扩张；③不行对吻球囊扩张。由此可见KIO技术适用于边支直径细小，边支供血范围不广的分叉病变。Arora RR等研究显示直径超过1 mm的边支闭塞后有14％心肌梗死发
生率，Chaudhry EC等研究也提示单支架术可以增加边支损伤和围手术期心肌梗死的发生率。因此单支架术保护边支，维持边支血流通畅有重要临床价值。
5. 最终对吻球囊扩张（FKS）。分叉病变双支架术FKS是必须操作，但在必要性单支架术中FKS是否实施多由术者和病变决定，NORDIC Ⅲ研究结果也显示FKS在单支架术中并没有优势。一般情况下如果分支血管直径较大（＞2.0 mm）且供血范围较广，在支架释放后出现边支TIMI血流2级以下或边支开口75％以上狭窄情况，可以考虑行FKS。多个临床研究也提示对于单纯边支开口狭窄不合并血流受影响情况，在FFR指导下决定是否行FKS 或补救支架术有较强临床指导意义。
6. 近端优化技术（Proximal Optimal Technique，POT）。所谓近端优化技术即是在支架植入后于分叉近端行球囊扩张。POT操作的优点在于支架近端整形，最大程度主支支架网眼突入并覆盖分支开口，保证支架贴壁。POT技术要点：①选择非顺应性球囊；②球囊大小要超过支架尺径；③定位。球囊远端平齐分支开口下沿水平，近端不要超出支架；④球囊以中等压力扩张。
冠状动脉分叉病变处理需要术者长期的经验和积累，本文所述内容主要依据临床试验和国外研究报道结果，而理论和实践总存在一定差异，临床操作中还需要术者根据病变实际情况灵活处理。
参考文献
分叉病变PCI后的抗栓治疗策略(2020完整版)
分叉病变PCI后的抗栓治疗策略（2020完整版） 欧洲介入杂志近日刊登了多国专家编写的分叉病变PCI后的抗栓治疗策略，其中有来自中国的陈绍良教授，晨读将主要内容整理后分享给大家。 分叉病变约占PCI病例的15-20%，是围术期和长期不良事件的高危因素，这主要和支架内血栓（ST）形成有关。据统计分叉病变的ST发生率在1.5-2%，而非分叉病变PCI的ST＜1%。病例研究发现ST主要的病理机制是支架贴壁不良（33%），支架膨胀不全（19%）和孤立的支架未覆盖（19%）。 分叉病变也因冠脉解剖部位不同风险也有很大的差异，比如左主干分叉风险就很大。DEFINITION II 研究还定义了“复杂分叉病变”。 所以分叉病变的抗栓治疗要权衡患者缺血和出血风险，欧洲分叉俱乐部也对减少相应不良事件对术式做了推荐，推荐大部分分叉病变行“provisional”的单支架术式，而左主干分叉可以采用DK-Crush的双支架术式（IIb）。在双支架术式中最后的球囊对吻和POT非常重要，可以最小化支架贴壁不良，减少支架内血栓的风险。也提倡腔内影像学进行指导。 一、抗栓药物的选择
在ACS患者，替格瑞洛和普拉格雷优先于氯吡格雷推荐，尽管自发的出血风险有增加，但临床净获益更多。如果是血栓高危的稳定型冠心病PCI患者，比如复杂左主干，专家建议使用替格瑞洛或普拉格雷。 译者按：作者认为分叉病变双支架最好选择起效快和强有力的P2Y12抑制剂，因为支架内血栓都出现在PCI急性和早期阶段。 二、双抗血小板（DAPT）持续时间和风险分层 国际的指南认为分叉病变是支架内血栓的一个危险因素，不管患者是ACS还是稳定型冠心病，都建议更长时间（＞12个月）的DAPT（IIb）。 复杂病变（包括分叉病变双支架）PCI，与3-6个月DAPT比，≥12个月DAPT的患者复合终点事件有明显的下降。 延长DAPT事件，出血事件也相应增加，需要进行缺血和出血风险评估。比如下图的DAPT和PRECISE-DAPT评分，来决定DAPT的维持时间。 三、鉴别高危出血（HBR）患者
2017年上半年云南省口腔助理医师：根分叉病变发病因素及临床表现试题
2017年上半年云南省口腔助理医师：根分叉病变发病因素 及临床表现试题 本卷共分为2大题60小题，作答时间为180分钟，总分120分，80分及格。 一、单项选择题(在每个小题列出的四个选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题干后的括号内。错选、多选或未选均无分。本大题共30小题，每小题2分，60分。) 1、确诊脓肿形成的最可靠依据是 A．血培养B．穿刺C．触诊D．测体温E．透视 2、下列哪项不是咀嚼黏膜的特征 A．有角化层B．颗粒层不明显C．上皮钉突多而细长D．固有层较厚E．胶原纤维粗大 3、引起根尖周炎的物理因素不包括 A．急性外伤B．咬合创伤C．根充超填D．根管器械出根尖孔E．器械折断于根管内 4、进行单侧唇裂整复术最适合的年龄为 A．出牛后即刻B．1～2个月C．3～6个月D．6～12个月E．1～2岁 5、酚醛树脂塑化液第Ⅲ液是____ A．间苯二酚B．甲醛C．95%酒精D．过饱和的氢氧化钠液E．甲酚甲醛 6、上颌中切牙的叙述正确的是____ A．牙冠形态分为方圆形、卵圆形、尖圆形三种B．远中面与近中面相似C．唇面的切1/3处可见一条浅的纵行发育沟D．从侧面看切嵴在牙体长轴的舌侧E．近中切角为一直角 7、制作全口义齿印模，托盘的宽度应比牙槽嵴宽 A．无间隙B．1～2mm C．2～3mm D．3～4mm E．4mm以上8、牙列缺失影响不大的是 A．面容B．咀嚼功能C．颞下颌关节D．神经系统E．内分泌系统 9、人工后牙的牙尖斜度过小或无牙尖会导致（）。 A．咀嚼效能低下 B．力过大 C．黏膜压痛 D．咬合痛 E．早接触 10、医师李某，申请开办儿科诊所，经执业注册后，开展了儿科诊疗活动，同时也以所学知识诊治一些妇科患者，李某的行为是 A．法律允许的行为B．医师执业规定所允许的C．只要不发生差错，法律即允许D．超执业范围的行为E．只要是患者自愿，都是法律允许的11、牙髓息肉 A．又称慢性牙髓脓肿B．主要表现为慢性炎症性牙髓组织的过度增生
冠状动脉分叉病变的介入治疗策略及优化
冠状动脉分叉病变的介入治疗策略及优化 一．针对分叉病变介入治疗策略的主要随机临床研究 支架处理分叉病变（BL）最佳策略的争议从未停止。近期公布的三项随机临床研究结果或许对目前临床工作有所启示。 1．CACTUS研究: 复杂策略=简单策略 比较Crush和Provisional T治疗BL疗效。所有患者均接受雷帕霉素药物洗脱支架治疗，350例BL患者随机分为Crush组（n=177）和Provisional T组（n=173)，结果发现两组患者的主支和分支病变界定再狭窄率均无统计学差异；两组6个月时的MACE发生率也无显著性差异。 2．BBC ONE研究: 复杂策略<简单策略 比较简单支架和复杂支架术治疗BL的临床预后。500例BL患者随机分成简单策略组（n=250例，主支置入支架+对吻扩张，或T支架+必要时分支支架）和复杂策略组（n=250例，由术者决定采用culotte/Crush）。9个月随访发现：简单策略组在主要联合终点死亡、MI 及靶血管失败（TVF）更优（8.0%vs.15.2%，P=0.009)，MI发生率更低（3.6% vs.11.2%，P=0.001），且靶血管血运重建（TVR）和死亡率也占优但未达统计意义。MACE在复杂策略组明显升高（7.6% vs.2.0%，RR 3.8；95%CI：1.5~10.0，P=0.003)。 3．Nordic 研究: 复杂策略?复杂策略 对比Culotte与Crush技术处理BL预后。424名BL患者随机分为Crush组（n=209）和Culotte组（n=215），最终106例Crush组和164例Culotte组患者接受CAG随访。结果发现：主支和分支病变界定再狭窄率Culotte组低于Crush组(6.6% vs.12.1%，P＝0.10)；主支和分支血管支架内再狭窄率Culotte组低于Crush组（4.5% vs.10.5%，P=0.046），尤其分支血管支架内再狭窄率Culotte明显占优（3.8% vs9.8%.，P=0.04）。 综上所述，BBC ONE研究显示，对于大多数分叉病变，简单支架策略优于复杂策略。然而，Nordic Bifurcation Stent Technique研究结果表明：在DES时代，采用合适双支架术处理冠脉分叉病变有着较为理想的临床效果，而且相比于Crush技术，Culotte技术在降低边支血管支架内再狭窄率上还具有一定优势。因此，并非说简单策略是处理所有分叉病变的最好方法，临床实践中我们还要考虑到对所有亚型均采用简单策略是否具有普适性。 二．分叉病变的介入治疗策略优化 BL处理策略基本倾向于越简单越好，但首先必须对BL进行合理分型，尤其对斑块的分布要有一个全面评估。陈纪林分型对术式选择很有帮助（图1）。实际上，需要双支架技术的主要是I型病变、大边支（?2.5mm）伴开口非局限性斑块（累及开口各向血管壁），此种情况占BL的20%左右；对于II型病变，由于斑块推移很少造成边支闭塞，故即使有大边支（?2.5mm）也可采用预案边支支架术而很少需双支架技术，此种情况占BL的60-70%。
1根分叉病变中牙根之间的牙槽骨全部吸收形成贯通性病变
B 卷 1．根分叉病变中牙根之间的牙槽骨全部吸收形成贯通性病变，探针能水平通过分叉区，但被牙龈覆盖，不能直视。请问这属于 A.Ⅰ B.Ⅱ C.Ⅲ D.Ⅳ E.Ⅴ 2.根管充填材料距根尖多少mm 以内为最佳 A.0.5mm B.1mm C.1.5mm D.2mm E.0mm 3.根管治疗中最佳的根管消毒材料为（） A.FC B.CP C.75％酒精 D.氢氧化钙 E.1%碘酒 4．各种糖类的产酸能力与致龋性呈正相关，其排列顺序正确地是 A.蔗糖,葡萄糖，麦芽糖，乳糖，果糖，山梨糖，木糖醇 B 葡萄糖, .蔗糖, 麦芽糖，乳糖，果糖，山梨糖，木糖醇 C. 葡萄糖, .蔗糖, 麦芽糖，木糖醇, 乳糖，果糖，山梨糖 D 蔗糖,葡萄糖，麦芽糖, 木糖醇, 乳糖，果糖，山梨糖 E. 蔗糖,葡萄糖，麦芽糖, 果糖，乳糖, 山梨糖，木糖醇 5.急性龋，慢性龋，继发龋是按照下列哪种标准将龋病进行分类的 A.形态学分类 B.按发病情况和进展速度分类 C.按病变深度分类 同济大学口腔医学院
D.按病损解剖部位分类 E ．按临床表现分类 6．下列哪种全身性疾病几乎100%伴发有严重牙周炎 A.掌跖综合症 B.DOWN 综合症 C.糖尿病 D.AIDS E.白血病 7．倒凹固位的制备中，切割牙本质的深度是 A.0.1mm B.0.2mm C.0.3mm D.0.4mm E.0.5mm 8.氟牙症患者的牙面上白垩色条纹总面积不超过牙面的1/4，其记分为 A.0 B.0.5 C.1 D.2 E.3 9.菌斑控制中，菌斑控制率小于多少，属于基本被控制 A.10% B.15% C.20% D25% E.30% 10.超声洁牙工作中，洁牙工作头的前端与牙面所成的角度 A.0 B15 C.20 D.45 同济大学口腔医学院
根分叉病变
根分叉病变的治疗 [摘要]目的：探讨根分叉病变的治疗效果。方法：选取30个根分叉病变病例，根据病因和病变程度采取根管治疗、龈下刮治、翻瓣术等。结果：成功率为96.6%。结论：凡牙松动Ⅱ°以内，根分叉病变不超过根长2/3的患牙，治疗效果都比较好。 [关键词]根分叉病变牙周炎翻瓣术 根分叉形态通常出现在上颌磨牙、下颌磨牙和上颌双尖牙中，根分叉区域的解剖特点比较复杂，由此决定了根分叉病变在治疗上的复杂性。了解根分叉区域的解剖特点，对于临床和科研工作都具有重要的指导作用。另外，根分叉病变大部分是由牙周炎发展而来的，极少部分来源于牙髓病变。 我在口腔门诊的工作中，对30例病人的30颗磨牙的根分叉病变进行了综合治疗。 1临床资料 1.1一般情况 其中男13例，女17例，年龄30～60岁。以下颌第一磨牙最多。大多数病人因患牙牙龈肿痛牙齿松动而就诊；少数病人因患牙有龋洞或牙髓治疗后咬合无力就诊。所有病例X线照片根分叉部都有阴影。 1.2疗效标准 根据牙齿松动度、咀嚼功能、局部炎症情况及X线片反应，将治疗效果分为治愈、有效、无效三种类型。治愈：炎症被控制，牙龈无肿胀化脓，无松动。X线片见根分叉部无阴影，咀嚼功能正常。有效：炎症被控制，牙龈无脓肿、化脓，牙齿松动度≤Ⅱ°，X线片与治疗前相比较阴影有缩小，咀嚼功能恢复。无效：炎症未被控制，牙齿松动度＞Ⅱ°，X线片根分叉阴影扩大，咀嚼功能未恢复。 2方法 2.1因牙髓病病变引起的根分叉病变，根管治疗是基本的治疗方法，能获得较理想的效果。 2.2因牙周炎引起的根分叉病变根据病变程度采取不同的治疗方法。 I度病变：若牙周袋较浅，牙槽骨外形尚佳者，则仅作龈下刮治即可。若袋较深，且牙槽骨形态不佳，影响牙龈的生理外形者，应在基础治疗后做翻瓣手术以消除牙周袋和修整骨的外形。 II度病变：可作根向复位瓣手术，必要时也可同时作骨成形术。 III度和IV度病变：下颌磨牙可用颊侧根向复位翻瓣术和舌侧袋壁切除术。 对于有牙合创伤的患牙还应进行调牙合，以减轻咬合负担。 3 结果 选择的30例治愈27例；治愈率90%；有效2例，有效率6.6%；无效1例 4 讨论 牙周病是人类口腔中两大最常见的疾病之一，在我国，牙周疾病患病率明显高于龋病，而且随着年龄增长，患病率和严重程度均逐渐增高。然而由于多方面的原因，大多数牙周病患者尚不能得到及时和正确的治疗，以致牙周病成为我国成年人拔牙的首位原因。进入21世纪，人均寿命期望值增高，更应保留更多的牙齿，因为牙齿是健康的第一关。我所讨论的课题-根分叉病变治疗是治疗牙周病其中的手段。根分叉病变是指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区，可发生于任何类型的牙周炎，而且随年龄增大而上升。选择的30个病例，在制定治疗计划前，对每个患牙根据患者的病史、年龄、疾病类型、病情进展速度、牙周破坏程度、全身情况以及患者本人的意愿和能否积极配合治疗等情况做出正确的预后判断。牙根分叉部病变临床上较常见，通过对病因、病变过程及分叉部解剖形态的分析，确定治疗的方法，凡牙松动Ⅱ°以内，根分叉病变不超过根长2/3，患者口腔卫生良好，则治疗效果较好。
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化 尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK- crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术）。一．双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。要点1. 根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无一种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者——T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者——C挤压系列支架术如DK-crush
术、改良裤裙式支架术Modified DK-culottes术（图1）。 要点2. 精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C 裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支）支架下缘网孔进入另一分支（主支），然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支）支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支）后，操纵钢丝穿越主支支架中-下缘网孔进入分支血管，再行最终对吻；POT支架术——主支血管首个支架植入后，操纵钢丝穿越主支支架下缘网孔，尽量接近分叉血管嵴进入分支血管，再使正对边支开口的主支支架支托呈唇样突入分支血管近端与近侧实现 近端优化处理，随后边支支架定位时只要将支架近端与主支血管嵴对齐，支架膨胀后便可完整覆盖边支开口。要点3. 力荐预埋保护球囊，确保手术可靠安全可以肯定，钢丝只有路标作用，实际上是保护不了可能闭塞血管的。根据不同术式要求，在主支或边支血管内预埋球囊，才能有效地避免术中急性血管闭塞，提高手术的安全性。对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。一旦出现暂时
牙龈切除术与根向复位瓣术在慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变治疗中的应用
牙龈切除术与根向复位瓣术在慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变治疗中的应用 发表时间：2019-07-31T12:37:54.450Z 来源：《航空军医》2019年第06期作者：罗蓉 [导读] 探讨对慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者予以牙龈切除术+根向复位瓣术治疗的临床应用价值，旨在临床治疗工作开展提供参考意见。 株洲市二医院 412000 【摘要】目的：探讨对慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者予以牙龈切除术+根向复位瓣术治疗的临床应用价值，旨在临床治疗工作开展提供参考意见。方法：选择我院2018年3月-2019年3月期间90例慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者作为本次研究对象，按照随机表法将其分为常规治疗组（龈下刮治术+根面平整术）与综合治疗组（牙龈切除术+根向复位瓣术），各45例。比较两组患者牙周相关指标与并发症发生情况。结果：两组患者临床附着水平与角化龈宽度差异无统计学意义（P＞0.05），综合治疗组垂直探诊深度、菌斑指数以及牙龈出血指数均低于常规治疗组，且并发症发生率为6.67%明显低于常规治疗组的22.22%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：牙龈切除术+根向复位瓣术在慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者治疗中可显著降低垂直探诊深度、菌斑指数以及牙龈出血指数，控制并发症发生率。【关键词】慢性牙周炎；Ⅲ度根分叉病变；牙龈切除术；根向复位瓣术；并发症 Ⅲ度根分叉病变作为临床上较为常见的磨牙根分叉区病变，多与慢性牙周病具有较为密切的关系，由于该区域解剖部位较为复杂，治疗难度大，难以清除存积菌斑，极其容易导致牙周组织感染[1]。目前临床上，牙周刮治作为治疗常见方式，但因在实际操作过程中无法更好地适应复杂根面凹形状，难以清除该区域的菌斑与牙石。极其容易引发牙周反复感染的发生，加上磨牙根分叉区具有较为复杂的解剖形态，无法有效控制菌斑与彻底的牙周刮治，最终导致失牙的发生。基于此，选择我院2018年3月-2019年3月期间90例慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者作为本次研究对象，分成两组后分别予以龈下刮治术+根面平整术、牙龈切除术+根向复位瓣术，比较两组患者临床疗效。现报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料 本次研究对象选自2018年3月-2019年3月，总计90例，按照随机表法将其分为常规治疗组与综合治疗组，各45例。常规治疗组：男性与女性比例为25:20；年龄25-68岁，年龄均值（45.23±9.18）岁。综合治疗组：男性与女性比例为27:18；年龄24-70岁，年龄均值（46.18±9.33）岁。纳入标准[2]：①均经X线检查确诊为下颌第一磨牙Ⅲ度根分叉病变；②入组前均未接受任何牙周手术；③经X线显示患者的近远中根存在非常明显的分开状态，且患者的根分叉区骨质吸收<根长1/2；④所有儿童及其家属均知晓本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①重要脏器疾病；②严重内科疾病；③吸烟史；④妊娠期或哺乳期；⑤凝血功能或认知功能障碍；⑥不同意本次研究者。 1.2一般方法 所有患者在入院后均予以常规全口龈上下洁治数，将确定无法予以保留的牙齿拔出后，调颌后予以根管治疗。常规治疗组，龈下刮治术+根面平整术，采用手工以及超声刮治器联合的方式对患者予以牙龈下刮治与跟面平整治疗。综合治疗组（牙龈切除术+根向复位瓣术），具体方式为：消毒，常规铺巾，局面浸润麻醉及神经滞麻醉，经超声探查对患者牙周袋形状与深度予以确定，然后对患者手术入路进行设计，于患者患牙颊侧牙周袋底上作一个长约3cm左右的切口[3]。手术入路选择患牙及其相邻的两牙颊侧，在定位穿刺部位后从自龈缘直至术区的牙颊侧移行沟，越过患者的膜龈并予以2mm左右的纵形切口，然后平整以及刮治患者的根面。完成后采用大量的0.9%氯化钠溶液来彻底地对局部进行冲洗，并于患者的根分叉区注射一定剂量的盐酸米诺环素软膏，在修整完成患者的颊侧龈瓣后将其推移至患者的牙根方向，在根向复位后采用龈瓣进行缝合固定。手术完成后采用常规抗生素以预防感染的发生，术后1w拆线即可[4]。 1.3观察指标 比较两组患者牙周相关指标（垂直探诊深度、角化龈宽度、菌斑指数、临床附着水平、牙龈出血指数）与并发症发生情况。 1.4 统计学方法 将本次研究所得全部数据经SPSS22.0予以统计学分析。计量指标以%形式展开，X2检验；计数指标行形式展开，t检验。结果若为P<0.05，表示组间具有统计学意义。 2 结果 2.1比较两组患者牙周相关指标 综合治疗组、常规治疗组45例患者组间牙周相关指标发生情况见表1。经统计学处理，P<0.05。
CTO及分叉病变摘要
慢性完全闭塞病变（CTO）： 一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础 CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。 CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。在兔闭塞股动脉的断层扫描发现，CTO早期微孔道多见于血管外，病变稍成熟后微孔道逐渐出现在血管内。一旦CTO病变完全成熟，血管内和血管外的微孔道相比其初期都要大大减少。大约在85％的CTO病变中会出现贯通整个病变的纵向微孔道。Katsuragawa等报道，在锥形的CTO病变和距离较短的CTO病变中会有很多疏松组织，Sarivatsa等报道从CTO病变的近端到远端存在连续的疏松组织。从病理组织学角度来讲，病变中存在微孔道疏松组织的并不是事实上的闭塞病变，甚至在陈旧的CTO病变中也存在疏松组织，这就可以解释有些CTO病变可以用疏松组织循迹技术获得成功。 二、冠状动脉慢性完全闭塞的研究现状 CTO病变会增加患者的病死率。对于CTO缺血严重的患者，会从再血管化中受益。Dominique等的荟萃分析发现。CTO病变介人手术成功的患者临床预后得到改善，CTO成功再血管化可以提高患者的左心室功能。同时减轻心室电重构。CTO病变的存在还是再血管化失败的主要因素，再血管化失败者病死率会增加。Boden等和Hochman等试验结果显示，与药物治疗相比，PCI未能减少患者的心肌梗死和病死率，不过，COURAGE试验针对的是所有类型的病变，而没有对CTO进行单独评价；OAT试验也只强调亚急性梗死后闭塞病变，这些试验对CTO病变的评价有一定偏差。 美国的一项15 000例患者的注册研究显示，非完全再血管化患者的生存率要低于完全再血管化者。Van等的一项针对急性心肌梗死的研究也显示，如果存在非梗塞血管的CTO，患者的生存率将明显降低。另外，有7项观察研究证实，对于CTO病变手术成功患者的病死率要明显低于手术失败者。
左主干分叉病变介入治疗策略(完整版)
左主干分叉病变介入治疗策略（完整版） 临床上，冠状动脉左主干病变约占经皮冠状动脉介入治疗 ( percutaneous coronary intervention，PCI)的4％～6％，其中60％涉及远端分叉。左主干病变根据供血区域是否具有其它血管（如桥血管，对侧血管丰富的侧枝循环）提供血供，分为有保护LM病变）和无保护LM 病变（unprotected left main coronary artery disease, ULMCA），按部位可分为开口病变、体部病变及末端分叉病变。左主干供应大部分左心室心肌，无保护左主干病变PCI的风险高、远期疗效欠佳，因此，冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft－ing，CABG)长期以来都作为左主干病变的首选治疗方式。近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的进步，药物洗脱支架材料和工艺的改进，以及新型抗血小板药物的应用，PCI术后急性闭塞率及再狭窄导致的再次靶血管血运重建（TLR）率明显降低。本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。 一、左主干病变的影像学评价： 由于左主干特殊解剖位置，病变为弥漫病变时缺乏参照，病变处于临界狭窄或左主干远端分叉造影影像重叠难以区分等原因，单纯冠脉造影评估病变程度是不可靠的。与冠脉造影相比，IVUS和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特
性、钙化弧度和狭窄的严重性。FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥50％；（2）通过IVUS或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。 二、左主干末端分叉病变的单双支架术式选择 左主干分叉的治疗终极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD 及LCX无受累。与其他部位分叉病变比较，左主干末端分叉具有分支血管直径更大、多分叉病变更常见、分叉角度更大等特点，若选择单支架术治疗，一旦分支闭塞，再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。虽然双支架术能够避免分支闭塞的风险，但是双支架术存在操作复杂、手术时间长、造影剂量大、血栓风险高等不足。根据DEFINITION研究的标准，左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。复杂分叉病变应当采用双支架处理策略。如果闭塞可能性大，并且后果严重，最好预先进行双支架治疗。如果闭塞可能性小，且也易于补救开通分支，可采用Provisonal Stent术。 三、单支架术 单支架技术是处理左主干远端分叉病变的最简单的策略。既往研究证实，以主支血管单支架术为基础的必要性支架术的预后优于双支架术，可
冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略
冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略（coronary bifurcation intervention） 关键词介入治疗冠状动脉分叉病变 KEY WORD：intervention coronary artery bifurcation lesions 冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗的一个挑战。分叉病变日渐增多，目前可以占到介入治疗的15％。分叉病变治疗结果不令人满意，主要是分支的闭塞或难以通过支架孔隙扩张分支血管。主要问题是涉及的分支(直径小于2.5mm，尽量避免支架置入)是否要保护。直径<2.0 mm的小分支血管的闭塞可导致心绞痛或小面积心肌梗死，但临床意义及后果较小；而直径>2.0 mm的分支开口有>50％的狭窄，就需要保护措施，以免分支阻塞后产生严重后果。最近研究分叉病变的主支和分支均置入支架比仅在主支置入支架的临床事件发生率高[1]。因此目前主张分叉病变的支架置入仅在主支置入支架，分支用球囊或切割球囊或斑块旋磨治疗。药物涂层支架可改变分叉病变长期预后。 1分叉病变的特点 分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同可表现为不同的类型，术者应熟悉分叉病变的各种类型，根据分支的开口或与主支的角度、斑块累及主支与分支的范围、术中斑块可能发生的移行(或称铲雪效应"snow plow effect")做出相应的处理策略，是分叉病变手术成功的关键。 根据主支与分支的角度可分为二种类型： Ｙ型病变：当分支和主支之间的角度小于70度时，此时导丝容易进入分支，但容易出现斑块的移行。 Ｔ型病变：当分支和主支之间的角度大于70度时，此时导丝进入分支可能有困难，但斑块移行较少。 根据斑块累及主支和分支的部位分叉病变可分为以下几型（Lefevre分型）： 1型病变：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。 2型病变：累及分叉位的主支，但未累及分支开口。 3型病变：病变位于主支的分叉近侧。在治疗这型病变时，支架应完美覆盖分支开口，然后对吻球囊扩张可避免斑块的移行。 4型病变：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。 4a型病变：是病变累及主支的分叉远侧。 4b型病变：是病变累及分支开口处。 2分叉病变处理对策 国际上比较公认分叉病变理想的处理原则是保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下分支血管的残余狭窄小于50％，血流为TIMI 3级。 目前主张分叉病变的支架置入尽可能的置入一个支架，即主支置入支架，除非当分支的解剖比主干解剖更重要时，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架，对吻支架比provisional 支架好。 如果需要置入二个支架时往往采用Ｔ型支架的置入方式，因为在分叉病变的多种支架置入方式中，Ｔ型支架的心脏事件发生率低，远期效果较好。在分叉病变的类型中1型病变有时需用Ｔ型支架的置入方式，而其他类型的病变往往只在主支置入支架，但支架置入应该完全覆盖分支的开口，最终用双球囊对吻技术扩张。对于分支血管是否需要保护取决于分支的大小、分支的供血范围、分支与主支的解剖关系。一般认为分支直径大于2mm的血管应予保护，尤其当分支较粗大且供血的区域重要，或者当分支的解剖比主支解剖更重要时，此时
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。 一、常用分叉支架术式 按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。采用Provisional策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。适用于主支和边支夹角
分叉病变
第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状 据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。 一、冠状动脉分叉病变——双支架术式 进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。该术式及其衍生术式，如Balloon Crush、DK Crush、mini Crush技术正被越来越多地应用于临床，疗效可以接受。但由于边支开口三层支架网眼覆盖，因此导丝或球囊通过困难，存在最终对吻球囊扩张失败的可能，导致边支开口再狭窄率较高。DK Crush通过两次对吻球囊扩张大大提高最终对吻球囊扩张的成功率。mini Crush技术边支支架只需突入主支内1～2 mm，这样在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠，降低术后边支开口部再狭窄的发生风险。 除此以外，TAP技术（T stenting and small protrusion technique）作为一种改良的T支架术，其操作方法类似于Reverse Crush支架术，这两种术式的关键区别在于边支支架的定位
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍 冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。 多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。 一、常用分叉支架术式 按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。采用Provisional策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良T支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。 在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。适用于主支和边支夹角