鼻咽癌放疗靶区勾画要点
鼻咽癌鼻咽及颈部靶区勾画_复旦_971.ppt
放射治疗的影像学分区
IV 上 环状软骨下缘 下 胸锁乳突肌起
点上2cm 前 胸锁乳突肌
前缘皮肤 后 椎体后缘或
胸锁乳突肌后缘 外 胸锁乳突肌内侧 内 颈内动脉内缘
放射治疗的影像学分区
VI 上 甲状软骨 下 胸锁关节上2cm 前 皮肤、颈阔肌 后 气管食管间 外 甲状腺内侧、皮肤
建议
• 鼻咽腔、鼻腔及上颌窦后1/3、后组筛窦、 蝶窦下部、咽旁间隙、颈动脉鞘区、翼 腭窝、颅底、斜坡、岩尖
Vol. (Gy)
Parotid Gland
27.8
24.6
18.7
T-M joint
38
36.7
31.5
Middle/Inner
Ear
49.6
49.8
42.2
香港
•s • PTV 60 Gy/33F /6.6 wks , 相当于59.5
Gy 在 2 Gy/F. 包括至少95% 的体积 • 颈前野 66 Gy/ 33 F/6.6 wks
• CTV2：1.8Gy/F（1.8~2.0） 30F 5F/w 总剂量：54~60Gy/7w
广州
原发灶GTVnx：临床和影像学所见的原发肿瘤6575Gy
淋巴结GTVnd：临床和影像学观察到的肿大的淋 巴结区域 60-70Gy
CTVnx50 ： 鼻 咽 癌 可 能 扩 展 侵 犯 的 区 域 如 颅 底 、 1/3鼻腔、后组筛窦、蝶窦下部、咽后间隙、咽 旁间隙、翼突、翼腭窝。>50Gy
台湾
• 鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、 咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、 翼腭窝，区域淋巴结
放射治疗的影像学分区
04-鼻咽癌靶区勾画的基本原则 放射治疗学基础
• 除了在计划制定过程中要准确勾画GTV，在病历书写或治疗总结时亦应对 GTV的具体情况予以描述，包括以下3点
• ①根据AJCC/UICC的TNM临床分期和WHO的ICD对病灶的部位及侵犯范围进行描 述；
• ②勾画GTV采用的方法，如临床体检、解剖影像或功能影像； • ③治疗对GTV勾画的影响，如放疗前的GTV应该为GTVp（0Gy），放疗30Gy时
• 不同品牌的TPS对于输入器官名称的字符数有限，不能全 称输入时要做适当简写，目前暂无简写的规则
• PRV
• 包括摆位误差及治疗间/治疗中危及器官的移动范围 • 一般认为对串联器官应扩边生成PRV，尤其是鼻咽癌相关
的脊髓、脑干、颞叶、视神经、视交叉 • 也有人认为体积较小的耳蜗、晶体、垂体等受到勾画误差
• PTV
• 包括摆位误差及治疗间/治疗中靶区的移动范围 • PTV是一个几何概念，是为了确保CTV内的每一点都能真正得
到处方剂量的照射。在设定PTV-CTV边界的时候需要考虑CTV 的位置、形状、大小等内部因素，以及病人摆位、布野、技术 等外部因素 • 值得注意的是，GTV和CTV的勾画不应因采用的技术不同而不 同，但是PTV边界的设定确需要考虑上述问题而允许有所不同 • 鼻咽癌的PTV经常与脑干、颞叶、腮腺等正常组织的OAR或者 PRV有重叠，为了剂量分布更加精确，在计划设计的过程中经 常需要“牺牲”一些PTV，但是无论如何，最终的剂量报告应该 以原始的PTV为准 • PTV的命名相对应于GTV分别为PGTVp_7000、 PGTVn_L_6600、PGTVn_L_6400，相对于原发灶CTV应分别 为PTVp1_6000、PTVp2_5400，相对于颈部淋巴结分别命名 为PTVn1_6000、PTVn2_5400
鼻咽癌鼻咽及颈部靶区勾画复旦
北京靶区
• GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 • CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽
后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、 鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） • CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转 移灶）
福州靶区
鼻咽：原发灶＋亚临床病灶（包括鼻腔后 1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽 旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）
(Gy)
(Gy)
Vol. (Gy)
Parotid
Gland
26.8
25.1
17.9
T-M joint
33.8
30.5
26.7
Mid./Inner
Ear
41.4
38.3
31.3
T3-4 Nasopharyngeal Cancer
Structures Chiasm Spinal Cord Brain Stem Optic Nerve Eye
Structures
(Gy)
(Gy)
Vol. (Gy)
Chiasm
27.5
21.5
19.7
Spinal Cord 38.3
30.6
25.8
Brain Stem
50.9
40.4
37.6
Optic Nerve 23.7
22.2
18.8
Eye
25
13.5
9.8
Mean Dose Dose to 50% Vol. Dose to 80%
广州
CTVnx60：临床和影像学所见的原发肿瘤外 510mm，可根据毗邻组织特性加以修改 60 Gy
CTVnd50：阴性淋巴结引流区，颈部照射范围应 超出淋巴结转移部位1-2个区域->50Gy
常见肿瘤放疗靶区勾画（2）——鼻咽癌（1）
常见肿瘤放疗靶区勾画（2）——⿐咽癌（1）导读进⼊21世纪以来，调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）成为治疗⿐咽癌的主流放疗技术。
IMRT成功治疗⿐咽癌的三个主要环节是：靶区的准确勾画，精确的计划设计，精确照射。
其中靶区的准确勾画是前提条件，⼀旦靶区勾画出了问题，后⾯的两个环节都会相应出问题，⿐咽癌的局部控制率就会随之下降。
局部失败后导致继发的远处转移率增加，总⽣存率下降；局部失败后的挽救治疗效果差，后遗症发⽣率⾼，严重影响患者的⽣活质量。
因此，有必要系统掌握靶区勾画的相关知识。
1⿐咽癌靶区勾画的影像学要求1强调治疗前要有完整的影像学检查资料，MRI是⿐咽癌靶区勾画⾸选的影像学⼯具，多序列、多相位扫描，平扫+增强都要做。
靶区勾画者要有扎实的影像解剖知识和读⽚技能。
2⿐咽原发肿瘤GTV勾画细节2建议采⽤CT/MRI融合技术勾画GTV，强调不能⽚⾯依赖MRI，要衡量融合误差，综合CT和MRI的所有信息，对于显⽰肿瘤侵犯引起的成⾻性改变，CT优于MRI。
3⿐咽原发肿瘤CTV勾画原则与细节3强调建⽴统⼀的CTV勾画指南的必要性，介绍CTV勾画指南的数据来源，以实际的T2 和T4期⿐咽癌病例显⽰CTV的勾画范围。
2颈部淋巴结CTV勾画原则与细节4列举了⼏个代表性的淋巴结影像学分区和复旦⼤学附属肿瘤医院⼀系列针对⿐咽癌淋巴结转移分布规律的研究，总结了淋巴结分布规律，规定了根据淋巴结分期⽽个体化设定CTV的总体原则，特别指出了II区淋巴结上界、茎突后间隙（VIIb）、咽后淋巴结、IIa淋巴结外侧界、V区淋巴结后界、腮腺淋巴结（VIII区）、IVb区淋巴结的勾画细节以及勾画依据。
（王孝深欧丹）动动⼿指，关注放疗青咖汇（责任编辑：包永兴）。
鼻咽癌靶区勾画修订版
鼻咽癌IMRT颈部CTV范围
N0:
双侧RP, II a, II b, III, Va
单纯咽后（＋）：双侧RP, II a, II b, III, Va
作为高危CTV1， 双侧IV, Vb不给予照射
N（＋）： 双侧RP, II a, II b, III, Va为高危CTV1 同侧 IV, Vb为CTV2
解颈部、胸部、腹部、盆腔和骨骼的情况，但 为非强制性的。 PET-CT不可替代治疗前及随访时的鼻咽部MRI
CT定位扫描的要求
扫描体位：仰卧位，根据颈部曲度选择合适的头 枕，头颈肩面罩固定，双侧上肢放松，自然摆放 在身体两侧。
扫描层厚：颅底和鼻咽层厚3mm，其余部位5mm 扫描范围：颅顶——锁骨头下2CM
红色线GTV, 绿色线PTV-g
鼻咽层面
红色：GTV 绿色：PTV-g
蓝色：CTV1 前界：上颌窦后壁连线前5mm 后界：枕骨2/3 外界：翼外板外缘，翼外肌内
缘，颈内静脉外缘
鼻咽层面
红色：GTV 绿色：PTV-g
蓝色：CTV1 前界：上颌窦后壁连线 后界：枕骨2/3 外界：翼外板外缘，翼外肌内
鼻咽癌IMRT靶区 勾画的指引
复旦大学附属肿瘤医院 王孝深
2012年2月
放疗前准备—ＭＲＩ检查
★ MRI扫描规范：
扫描序列：轴位: T1、T1增强压脂、 T强压脂。
扫描范围：至少从前床突上2CM到胸廓入口
放疗前准备—关于PET-CT
★经济条件允许的可以进行PET/CT检查，了
RP 颅底
舌骨体上缘
皮肤；颈阔肌 腭帆提肌
气管食管沟 椎前肌肉
鼻咽癌IMRT靶区勾画重庆专家共识之淋巴引流区与危及器官
鼻咽癌IMRT靶区勾画重庆专家共识之淋巴引流区与危及器官本共识CTV定义参照中国鼻咽癌放射治疗指南（2020版），CTV 包括高危CTV（即CTV1）和低危CTV（即CTV2），其中CTV1为鼻咽原发肿瘤靶区（GTVnx）及其周围5 mm亚临床区域；CTV2为CTV1外扩5 mm范围，并至少包括双侧圆孔、卵圆孔、破裂孔、岩尖1/2、后组筛窦（包括梨骨）、鼻腔和上颌窦后部、翼腭窝、咽旁间隙、海绵窦（仅T3-T4期包括同侧）、蝶窦（T1-T2期包括下1/2，T3-T4期包括全部）和斜坡（无受侵时仅包括前1/3或骨皮质，受侵时包括全部）以及颈部大体肿瘤靶区（GTVnd）和需要行预防照射的颈部淋巴结引流区颈部淋巴引流区勾画共识何种情况需要对Ⅰb区进行预防照射？关于Ⅰb区是否进行预防照射，现行多个指南或共识存在不同推荐，非常不便于临床实施。
2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计专家共识：CTV nd原则上不包括Ⅰb区淋巴结，以下情况除外：（1）Ⅰb 区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；（2）Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3 cm；（3）同侧全颈多个区域（≥4个区域）有转移淋巴结；（4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等。
《头颈部肿瘤放射治疗图谱》（第3版）建议Ⅰb区预防照射的指征：（1）Ⅰb区淋巴结转移，或颈部淋巴结转移切除术后；（2）Ⅱa 区淋巴结转移的直径≥4 cm，或淋巴结包膜外侵；（3）同侧颈部多发淋巴结转移；（4）原发肿瘤侵犯鼻腔>1/3或侵犯软、硬腭、牙槽等容易发生Ⅰb区转移的部位。
2018年鼻咽癌临床靶区国际指南推荐，Ⅰb区预防照射的指征：（1）颌下腺受累，或疾病累及以Ⅰb区为首站淋巴结引流区的解剖结构（口腔、鼻腔前半部分）；（2）Ⅱ区淋巴结受侵伴包膜外侵犯，或Ⅱ区淋巴结受累，最大径超过2 cm，不伴包膜外受侵。
2021年Guo等的一项真实世界研究结果显示：对于符合Ⅱ区淋巴结转移伴包膜外侵、Ⅱ区转移淋巴结最大径>2 cm和/或Ⅰb区淋巴结病理阴性的390例鼻咽癌患者，均行了保留Ⅰb区的IMRT，其5年和10年的无区域复发生存率分别为95.4%和92.9%。
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鼻咽癌知识要点
局部侵犯：前：鼻腔、翼腭窝、上颌窦，并可进一步侵犯眼眶；
后：颈椎体、椎管；
上：颅底结构，如筛窦、蝶窦、海绵窦、枕骨体、硬脑膜、颞叶
下：口咽各壁；
外：咽旁间隙、颞下窝，并可通过咽鼓管侵犯内耳、中耳、外耳；
淋巴引流：最常见转移至咽后、颈深、颈后淋巴结，基本遵循II区
III区 IV区 Va区 Vb区（跳跃性转移少见）；刻下淋巴结转移几乎为0，颌下淋巴结转移<4%。
咽后淋巴结转移时，同侧II、III区淋巴结转移风险明显增加。
MRI淋巴结转移标准：
1、短径≥10mm（咽后淋巴结≥5mm或任何可见咽后淋巴结内侧组）；
2、中央坏死、环状强化；
3、淋巴结包膜受侵（特征包括：淋巴结边缘不规则强化、周边脂肪间隙消失、淋巴结相互融合）；
4、同一高危区域≥3个淋巴结，其中1个短径≥8mm（高危区定义：N0者，II 区；N+者，N+区下一区）。
靶区勾画：距离+结构
≥109个肿瘤细胞，直径≥1cm，肉眼可见，为肿瘤密集区，GTV 66-70Gy；
106个肿瘤细胞,显微镜可见，为高危区，CTV
60-66Gy；
1
50-54Gy。
<106个肿瘤细胞，难发现，为低危区，CTV
2
CTV1
由GTV向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm（上下在GTV外两层; 周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm），向后外扩0.2-0.3cm。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；同侧口咽。
CTV2
向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm，向后外扩0.2-0.3cm 鼻咽部：由CTV
1
（周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm）。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；对侧口咽；
双侧卵圆孔。
颈部：N+所在区域及其向下1-2个颈区。
Ib区预防照射指征：1、Ib区N+；2、IIa区N+≥3cm 或侵及下颌下腺；
3、肿瘤侵犯鼻腔、口咽、软腭等部位。
斜坡：明显侵犯时，CTV1包括全髓质， CTV2包括全斜坡
未侵犯时， CTV1包括椎前肌，CTV2包括髓质前
广泛颅底受侵：CTV1包括整个颅底。
鼻咽上层面：CTV1外扩，CTV2包括颅底
至翼外板
患侧 CTV
1
健侧 CTV
至翼外板
2
鼻咽中层面：CTV1包括健侧鼻咽粘膜
鼻咽下层面：颈A鞘区勾画
颈上层面：颈部CTV2起始部为乳突尖、二腹肌后腹起点
颈中层面：CTV2包肌间隙
下颈层面：CTV2分左右侧（保护口腔粘膜GTV下1-1.5cm，但不高于C1下缘）
颈预防区：V区的勾画
PTV: CTV外扩3-5mm（脑干、脊髓、垂体等处适当修正）
靶区勾画注意事项：
1、无颅底侵犯、或颅底侵犯不明显时，注意保护垂体、内耳等结构；
在GTV下方1-1.5cm处分开，不包括从该处往下的2、注意保护口腔粘膜，CTV
1
口咽粘膜。
但最高不能高于C1下缘（如果肿瘤非常局限，位于顶壁，GTV下方
在第1颈椎下缘分开，该层面以下只包括1.5cm仍不能包全鼻咽粘膜，建议CTV
1
咽旁间隙，不包括咽后壁粘膜）。
3、如果没有侵犯，尽可能保护软腭、硬腭、口咽侧壁粘膜。
4、注意甲状腺、颌下腺、椎动脉保护。
5、病变侧的鼻咽靶区可较健侧包括范围适当扩大，即CTV按不对称处理。
6、颈部预防性区域：N+侧，较健侧适当下移，多包括几个层面。
7、咽后淋巴结与原发肿瘤融合时，可勾画在1个靶区内，必要时才分开话（剂量有差异时）
8、保护气管：颈前应有2cm左右间隙
T1N1M0病例勾画
T4N2M0病例勾画
脊髓Spinal cord≤40Gy；
垂体Pituitary≤45Gy；
脑干Brainstem≤54Gy
颞叶Temporal lobe≤54-60Gy
晶体lense≤10Gy
视神经optic nerve、视交叉optic chiasm≤54Gy。
腮腺Parotid 50%体积≤35Gy
颞颌关节Temporomandibular joint≤50Gy；
下颌骨Mandible≤50-60Gy
复发鼻咽癌（注意与放疗后改变鉴别）
GTV 复发鼻咽颈部病灶
CTV GTV外扩1-1.5cm，包括整个鼻咽腔，复发淋巴结所在的区域（N-区不做预防照射）。