糖尿病规范诊断与治疗(完整版)

糖尿病规范诊断与治疗（完整版）

摘要

《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》在《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》的基础上，又着重对2型糖尿病的特点、识别、转诊、筛查、预防和管理流程进行较详细介绍，并对基层诊疗中较薄弱的胰岛素治疗和容易忽视的环节做出重要提示，以期为基层医生提供科学、同质化、实用、可操作性强的2型糖尿病诊疗决策指导。

《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》（以下简称"指南"）的编写工作由中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会组织全科和内分泌科的专家共同编写[1]。本指南参照国内外最新糖尿病诊治指南，尤其是我国的《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》[2]，结合我国基层医疗卫生机构糖尿病诊疗和管理现状，由从事基层医疗工作多年的全科专家和内分泌科专家共同执笔，经过内分泌专家和基层全科医生反复讨论及修订而成。旨在为基层医生提供实用的糖尿病诊疗决策参考资料，推动我国基层医疗卫生机构糖尿病诊疗能力，提高我国糖尿病控制水平。

糖尿病作为常见的全球性慢性非传染性疾病，其患病率、发病率在我国仍处于不断上升的趋势，且糖尿病前期人群比例高，疾病知晓率偏低，相当一部分已确诊人群的病情控制亦不理想，因此糖尿病已成为继心脑血管疾

病、肿瘤等之后严重危害人民健康的世界性重大公共卫生问题。我国的患者群以2型糖尿病为主，约占比90%[3]。因此，本指南仅针对2型糖尿病的诊疗与管理。

由于我国地域辽阔，各地区卫生条件及医疗服务差异较大，基层医疗机构便是开展慢病防治管理的基石和主要战场。为了使指南具有实用性、可及性，本指南编写之初，对全国13个省市102家医疗机构（三级13家、二级26家、一级63家）的104名医生进行了"关于2型糖尿病防治相关知识调研"，使编写组了解全国各地医疗机构的糖尿病防治现状、存在的问题及需求，为指南制定奠定了可靠的基础。

本指南的制定本着服务基层的理念，始终立足于基层卫生面临繁杂的多条线工作实际需求，帮助基层医生规范化开展糖尿病的诊断、治疗、预防与控制。希望通过重视宣教，预防糖尿病发生；通过高危人群筛查，实现早发现、早诊断、早治疗糖尿病；通过规范治疗，延缓糖尿病的进展、并发症的发生，减少疾病对患者的危害，降低糖尿病相关的社会和经济负担。

编写组成员在撰写过程中多次充分听取了数十名基层一线全科医生及其他临床医师和糖尿病条线管理人员的意见与建议。如何兼顾专业性与实用性、发达地区与欠发达地区的经济条件，如何科学、严谨又接地气地符合基层实际需求，是编写专家们尤为关注的主要问题。考虑到基层医生平日工作繁杂，本指南的撰写本着内容上简明扼要、形式上基层实用等特点，

分四大版块重点介绍了2型糖尿病的定义与分类、诊断与转诊、临床治疗及疾病管理，并突出以下几个方面：

一、结合基层实际，针对性详述重点内容

本指南结合基层实际工作情况，对2型糖尿病的特点、识别、转诊、筛查、预防和管理流程等做了较详细的介绍。

1．在疾病的识别方面，病史询问部分细化为既往史、药物应用史、饮食习惯、个人史及家族史等6个方面，充分体现生物-心理-社会的现代医学模式的内涵，以助于基层医生全面了解患者疾病情况。

2．本指南特别强调基层医生需要掌握的管理重点。将需转诊的患者分为诊断困难和特殊患者、治疗困难患者、并发症严重者和其他情形4类。并发症严重者中又明确指出何种类型需紧急转诊，何种类型需在转诊前建立静脉通道及低血糖处理等[1,2]，使基层医生读后感觉逻辑清晰、一目了然，有较强的可操作性。

3．以图表形式清晰描述2型糖尿病的管理流程，全面介绍了疾病的一、二、三级预防及筛查[1,2,3]。

二、重点介绍基层诊疗中相对薄弱的环节

调查表明，基层医生对口服降糖药物的使用掌握较好，而对胰岛素使用的

知识和技能的掌握相对较弱。因此，本指南用较多篇幅对胰岛素的分类、启用原则、起始治疗方案、多次注射方案等方面，均做了详细清晰的介绍，对基层医生使用胰岛素会有较大的帮助。

三、重点提醒基层医生容易疏忽的问题

由于糖尿病用药种类较多，作用机制也很复杂，本指南特别强调使用降糖药的注意事项、特殊情况的处理，如肾功能不全患者降糖药物的选择、低血糖的处理、胰岛素注射时间及注射部位轮换、降糖药物的联合使用等。特别对低血糖的定义与处理流程进行了非常详细的介绍，便于基层医生能及时识别低血糖，规范、正确地应对低血糖，减少低血糖的危害。

四、兼顾地域卫生条件差异，解读基层医生普遍关注的问题

基层指南既需充分考虑适宜对象的需求，同时要求具备科学性和同质性，强调精炼、实用和可操作性。考虑到我国各地区经济发展参差不齐，编写本指南时尽可能全方位考虑，兼顾差异性。近年来的一些新药如二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂已经进入国家基本药物目录，在部分城市社区卫生服务中心已有使用。兼顾部分城市社区全科医生还可以利用医联体/医共体、居民医疗机构组合签约，在社区为签约居民开具上级医院的延伸处方，因此也在指南中予以介绍。其中SGLT2抑制剂能降低主要心血管不良事件和肾脏事件的发生，对改善体重和血压有益，基层可以了解。另外，本指南仍将尿糖阳性作为发现糖尿病的重要线索，但也明确指出阳

性不能确诊，需进一步检测血糖以确诊。

五、注重基层医生诊疗实践中的实操性

本指南聚焦基层医生遇到的常见情况，包括糖尿病的识别、诊断、转诊、治疗和管理。考虑到基层医疗条件的限制，对于2型糖尿病的酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症及严重靶器官损害仅建议紧急转诊。本指南介绍了糖尿病并发症的检查要求，关于糖尿病并发症防治的更多知识，可参见《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]和《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》[2]，基层医生要重视这些知识的系统学习，注意糖尿病慢性并发症的防治，如糖尿病周围神经病和糖尿病足的防治[4]等，还要特别警惕糖尿病无痛性心肌梗死的发生。

经过编写组专家的共同努力，本指南虽然完稿，仍有不足之处。希望广大基层医生，特别是全科医生在工作中使用指南，使指南真正落地，更好地对糖尿病患者规范化诊治与综合管理，真正起到预防和控制糖尿病的作用，提高患者的生命质量，降低疾病给社会和家庭带来的负担。此外，希望全科医生们在实践中多总结、勤思考，不断研究新进展，多提宝贵意见和建议，以利于将来指南的不断更新与改进，编写出更符合基层实际需求、利用度更高的基层诊疗指南，以促进基层医疗服务能力的提升，推进分级诊疗工作。

最后，衷心感谢各位参与编写、指导的专家和基层医生为基层指南制定所