产科羊水栓塞综述

羊水栓塞综述羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症,尽管发生率低,但是死亡率却高达60~80%。

近年来随着对其病生理机制有了深入的了解:以前认为栓塞是主要的病因,现在认为羊水进入母体内后激发内源性介质的释放是整个过程的关键,从发病机理上来说,认为在某种程度上它和过敏性休克和败血症有些类似,推荐采用“妊娠过敏样综合征”来替代以前的名称。

过去认为在母体血中查找胎儿的组织成份是诊断的关键,现在发现它并不敏感和特异,一些新的诊断方法是从免疫组化的角度来诊断羊水栓塞。

治疗上强调需要争分夺秒及时抢救,推荐采用DROP- CHHEBS治疗方案。

羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism,AFE)是产科发生的一急症,它是指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)的一个综合征。

由于其较为罕见,发生迅速、凶险,病生理机制复杂,加之临床医生一般对它缺乏足够的认识,往往不能及时作出处理,因此继发的母婴死亡率很高一、发病情况羊水栓塞最初是由Meyer在1926年报道的,但是直到1941年才对此疾病有了进一步的认识。

Steiner和Luschbaugh在一组分娩死亡的患者的肺循环中发现有胎儿碎片存在,认为这可能是导致患者死亡的原因。

1952年报道了凝血障碍的羊水栓塞症。

60年代治疗上几乎无进展,故认为是不可预料、不可预防的疾病,70~80年代以后由于对DIC的病理生理有了进一步深入的了解以及肝素的应用使得在治疗上有了新的突破,抢救成功率提高。

发病非常罕见,由于诊断主要依靠临床表现,诊断标准不一,各家所报导的发病率相差较大,约为1/8000~1/80000。

实际发病率可能略高些,因为有不少羊水栓塞可能会被误诊为产科休克、产后出血或急性肺水肿,轻症的患者因短暂的一过性表现而漏诊。

尽管总的发病率很低,但是,羊水栓塞的死亡率却高(见下),是围生期死亡的一个主要原因,因此有非常必要提高临床医护人员对此病的认识。

二、诱因及高危因素羊水栓塞由于其发生率很低,在资料积累和分析上存在着较大的困难,文献上往往为个例的报导,大样本的研究较少。

通常情况下认为临床上发生羊水栓塞的一些高危因素有:胎膜早破、人工破膜、宫缩过强、急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。

存在一个以上的高危因素时,发生羊水栓塞的概率更大。

张振均根据上海市1985年~1995年75例的羊水栓塞的统计资料分析表明51例死亡的患者中,诱因中有胎膜早破及人工破膜史者42例,占83%,宫缩过强与急产者34例,占66. 6%;催产素或PGF1α加强宫缩者1 6例,占32 %,提示羊水栓塞的发生与胎膜早破,宫缩过强及催产素等加强宫缩有密切关系。

Clark等联合美国各家医院,从1988年开始进行一为期5年的全美国范围内的羊水栓塞资料登记研究,他们设定了严格的入选标准,分析121项独立因素与羊水栓塞发生的关系。

统计学分析发现羊水栓塞的发生与年龄、人种、产次、人流术史、自然流产史、产科疾病史、体重增长、血压、双胎妊娠、分娩途径、产程延长等均无关。

研究发现78%有胎膜破裂的病史,其中1/3为自然破膜,2/3为人工破膜,14%与人工破膜和/或放置宫腔内压力导管有明确的关系,每一例患者均是在发生在操作后的3分钟内发生羊水栓塞,这与一般的资料无差别。

比较有意义的是有41%的患者有药物过敏史或特异反应史,而妊娠胎儿中男性胎儿占了大多数(67%)。

对于催产素与羊水栓塞发生的关系,Clark通过分析得出了不同的结论。

资料中发现30例分娩的患者中15例有催产素的使用史,这些患者仅有2例在整个产程中发现有子宫过度刺激的情况存在,而发生羊水栓塞前有子宫过度刺激的仅有一例。

但是有7例患者在发生心血管衰竭时或之后可见有子宫的强直,这些患者之前未曾使用催产素。

这说明羊水栓塞的发生与催产素的使用之间无必然的联系,而另一方面,又说明羊水栓塞的发生与子宫的强直性收缩可能有相关性。

从子宫、胎盘的生理学特点来看在中等宫缩时子宫静脉血流已被阻断,当宫内压超过母亲平均静脉压(3.33~4.67kPa)时,母胎之间的物质交换就停止了。

三、病生理机制正常情况下,羊水是被封闭在羊膜囊内,由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障,羊水是不能与母体的血循环系统接触的。

在分娩或其它损伤的情况下,母体和胎儿的胎盘屏障可出现缺口,此时,羊水进入母体的循环中也就成为了可能。

羊水可通过以下的途径进入母体血循环:1.经宫颈内膜静脉:正常分娩时,胎膜破裂前后,由于胎膜与宫颈壁与子宫下段分离而使血管受损,当宫颈扩张时引起宫颈壁损伤,可使静脉血管开放有利羊水进入母体血循环。

2.病理性开放的子宫血窦:在子宫宫颈撕裂、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘或剖宫产时,均有利于羊水通过病理性开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循环。

3.蜕膜血管通道:胎膜早破或胎膜破裂时羊水经破裂的胎膜进入子宫壁与胎膜之间,宫缩时胎头压迫宫颈阻塞羊水外流,宫内压增加,可以通过通道进入子宫静脉再进入母体循环。

4.羊膜腔穿刺:困难的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血肿,临产后胎膜撕裂导致羊水栓塞。

5.孕中期钳刮术,于羊水流尽前进入钳刮,羊水自胎膜附着处血窦进入母体血循环。

妊娠时间的不同,羊水来源、容量与组成也有变化:早期羊水与母血清以及其它部位的组织液十分相似。

而中晚期羊水内含有分泌物及排泄物,胎儿呼吸道与消化道的脱落细胞、粘液、以及胎体表面的脱屑细胞、胎脂与毳毛,是为高渗液体。

在病理情况下羊水成份又有变化,如妊娠高血压综合征、过期妊娠、死胎、羊水继发感染以及胎膜早破等情况发生时,由于胎盘功能不良而影响羊水的循环,羊水量减少,羊水内成形物相对增多、含有凝血活素,此外还可能含有其它酶,如玻璃样酸酶,胃蛋白酶,组胺含量约2.5倍于无胎粪者。

如果胎盘屏障发生缺损,羊水,尤其是羊水中的这些有形物质进入母体血循环后可能会诱发羊水栓塞。

羊水栓塞症状的轻重缓急及预后与羊水中所含有的成形物质,尤其是胎粪及粘液有重要关系。

有关发生羊水栓塞确切的病生理机制仍不清楚,但是目前已经有了很的进展。

以前曾经认为栓塞是主要的原因。

但是Stolte等在1967年的研究及Adamsons等在1971年的研究均明确证实即使在大量输入的情况下羊水本身也是无害的。

我国学者用全羊水灌注离体肺,也未产生由于机械性栓塞而引起的肺动脉高压和肺水肿,并且在镜下检查发现有胎儿毳毛及上皮细胞沉着在血管内,也无明显的血管痉挛发生;而用不含羊水有形成分的羊水栓塞样血浆灌注离体肺,虽无机械性栓塞现象,但能立即使肺动脉压升高,导致肺水肿产生。

这些结果直接证明羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞,而羊水入血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素。

对于某些妇女,羊水进入体循环后可能会激发一系列复杂的与人类败血症及过敏相似的生理反应。

羊水栓塞的临床表现、血液动力学改变及实验室检查与过敏性或感染性休克的表现相似,内毒素介质的释放是其继发病理生理过程的核心(图1)。

后两者均是在外界物质(细菌内毒素、特异性抗原)进入母体循环以后发生的,它们直接或间接地导致了内源性介质的释放,这些介质种类较多,包括组织胺、缓激肽、细胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。

目前对人类过敏性反应已经有深入的研究,通过非免疫性的反应释放相同的介质,花生四烯酸的代谢物可产生与羊水栓塞类似的病生理过程和血液动力学改变。

Michael等认为羊水栓塞的发病机制可能是无抗体参加的过敏样反应。

在此反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒,异常的花生四烯酸代谢物产生,包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环引起一系列严重的病理生理变化。

Clark注意到胎儿为男性时发生羊水栓塞的比例相对较高,这与Rh同种免疫发生的情况有些类似。

此外41%的患者有过敏史或特异反应性,这也是一个提示。

如同过敏性休克的发生一样,个体对外界抗原的反应程度决定了临床症状的严重程度,因此可以解释羊水进入产妇体内是一常见现象,但并非所有的患者均发生严重的并发症。

基于三者的相似性,Clark等认为以往对这一综合征采用“羊水栓塞”这一词可能不恰当,用“妊娠过敏样综合征” (Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy)可能更为合适。

临床中,羊水栓塞的发生往往是急剧、凶险的,想要获得全面的资料,尤其是发生早期的血液动力学的资料较为困难,目前大部分有关羊水栓塞的血液动力学的改变资料来自于动物试验和理论上的推测。

羊水栓塞所继发的机体改变可从三个方面加以阐述:1. 肺动脉高压:羊水中所含有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛。

血液动力学改变可以分为数期,第一期的特点是:严重的低氧血症、严重的肺动脉高压及右心衰,患者可表现为血压下降、心率加快、脉搏减弱、颈静脉怒张、呛咳、呼吸困难、紫绀、肺底哕音等急性呼吸衰竭症状。

动物模型显示在注入羊水的数秒内,肺动脉压(PAP)、中心静脉压(CVP)和肺动脉血管阻力即有明显的升高,而肺毛细血管楔压(PCWP)或其它反应左室功能的指标却是没有增加的。

肺动脉高压使肺循环阻力急剧增加,右心室血液无法排入肺循环而加重右心负担,右心室扩大导致急性右心衰竭。

肺动脉高压致肺血流灌注量减少,不能进行有效的气体交换而缺氧,肺缺氧时,肺泡毛细血管通透性增加而液体渗出,导致肺水肿及肺出血而引起急性呼吸衰竭。

动物模型中此期持续30分钟。

Clark认为在羊水栓塞患者身上收集的数据均在临床症状出现70 min后,因而临床上难以捕捉到发病早期出现的一过性肺动脉高压及明显低氧血症阶段的血流动力学变化。

在此期的第一个小时内有50%的患者死亡。

随后的第二期,血管痉挛缓解,肺动脉高压有所回落,以左心衰竭为主要表现,此时PCWP、PAP和CVP均升高。

发生左室功能衰竭的原因不清楚,推测可能与低氧对心肌的损害、冠脉血流下降致心肌缺血、羊水对心肌的直接影响等因素有关。

循环衰竭后导致心、脑、肝、肾等脏器供血不足使得功能受到严重损害,患者出现组织缺氧、紫绀、躁动、惊厥、死亡。

2. 过敏性休克:羊水、胎粪及胎儿皮脂等物质可以起到致敏原作用,导致体克、心肺功能障碍。

休克的特点为休克与出血的程度不成比例。

3. DIC:羊水中所含的凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等促凝物质进入母血,激活外源性凝血系统,发生严重的DIC,一方面可产生多脏器的栓塞表现,肾脏是一主要受累的脏器,可能会发生急性肾衰。

在大量的凝血物质被消耗后,血中纤维蛋白原下降,同时羊水中所含有的纤溶激活酶又能激活纤溶系统,患者由高凝状态转入纤溶阶段,常常表现为血不凝、产后出血、全身出血等。