腹腔镜胆管损伤

医源性胆管损伤
最严重的并发症 反复手术甚至行肝切除术、肝移植 医疗纠纷和赔款
腹腔镜时代胆管损伤防治
危险因素 LC胆管损伤预防 胆管损伤类型
合并血管损伤
治疗
LC胆管损伤的危险因素
病理因素
炎症 水肿 致密粘连 结石嵌顿 Mirizz syndrom
解剖变异
胆囊管位置变异 右侧副肝管及异位右肝管
通过肝圆韧带暴露Ⅲ段肝管
肝切除术
合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血继发肝萎缩 肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及肝内二级胆管
胆管损伤的诊断和治疗指南（２０１３版）
肝移植
对于无法实施再次胆肠吻合或是大部肝切除等 常规治疗，或是实施上述治疗措施失败可能性 很大的终末期胆病（高位肝内胆道梗阻、肝内 胆管弥漫性硬化、肝实质的严重损害），肝移 植就成为治愈这种终末期胆病的惟一手段。
适度牵引胆囊壶腹，避免肝外胆管成角而被误伤
慎用电灼
单极电凝、超声刀解剖clot三角
LC胆管损伤的预防
将胆总管错认成胆囊管是最常见的原因 胆囊颈技术 的误区
胆囊颈技术 的误区
LC胆管损伤的术中预防

确认重要解剖标志（导航原则） “critical view of safety” technique 中转原则 术中造影
肝实质缺血、萎缩 胆道系统缺血、胆道坏死狭窄、吻合口狭窄 临床表现：胆汁瘤、肝脓肿、肝叶萎缩、胆管炎、胆
道狭窄、胆道出血等 肝切除、肝移植
腹腔镜时代胆管损伤防治
LC胆管损伤的危险因素
LC胆管损伤预防
胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
胆管损伤处理
手术医师的选择 手术时机的把握 手术方法的确定
critical view of safety
Strasberg 1995
S.M. Strasberg，J Am Coll Surg, 180 (1995)
critical view of safety
及时中转开腹手术
飞 行 训 练 中 的 “ 停 止 法 则”(Stopping rules) 凡是LC过程中可能出现意外情 况者，均需立即中转
血管变异
胆囊管短且胆总管直径细，容易反复出错
腹腔镜技术内在缺陷
二维空间，无立体感
设备更新
胆囊管变异
副肝管变异
损伤变异副右肝管
副右肝管 胆囊管开口
胆囊动脉变异
肝动脉变异
LC胆管损伤的危险因素
技术方面
过度牵引误将胆总管当作胆囊管切断 出血时盲目钳夹
胆管附近滥用电凝、电切，造成肝外胆管的电灼伤
胆管损伤的诊断和治疗指南（２０１３版）
Thank you
J Gastrointest Surg (2013) 17:434–442
复杂LC操作
胆囊底穿孔减压 胆囊管切开取石 胆囊部分切除 逆行切除
腹腔镜时代胆管损伤防治
危险因素
LC胆管损伤预防
胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型
胆总管或肝总管横断伤 肝总管和(或)胆总 管斜口状撕裂伤 胆总管被钛夹部分或完全夹闭 变异或迷走胆管损伤 胆管被电刀灼伤
术中诊断及处理
诊断依据
术中有胆漏、异常管道 术中造影见胆管缺损或连续性中断
处理
缝合
胆管损伤处理最佳时机
胆总管端端吻合 胆肠吻合
手术修复时机选择
早期修复（术后2周）
优点 减少全身炎性反应 避免远期肝硬化等并发症 缩短住院时间 不足 不适合腹腔严重感染 远期狭窄发生率高 不适合热损伤
解剖关系不清，分离时损伤胆管 钛夹位置不对，损伤胆总管
胆总管周围分离过多，引起胆管缺血
LC胆管损伤的危险因素
嵌顿于胆囊颈部的大结石
过度牵引胆囊，胆总管成角
LC常见胆管损伤
腹腔镜时代胆管损伤防治
危险因素
LC胆管损伤预防
胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
LC胆管损伤的预防
术前仔细读片，明确解剖变异 思想上高度重视，尤其是一些非常“顺利”的手术
Rouviere‘s 沟及安全三角
Rouviere‘s 沟及安全三角
LC胆管损伤的预防
导航原则的应用
在切开“安全三角 ”区的浆膜后，于 Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向 进行分离，期间不要离断任何不能确认 的管道结构。 直到Calot三角被完全敞开，即已分离 到胆囊窝的下端 。 此时标志着看到了 “安全标识”，即已经避开所有的肝门 部胆管。
近段胆管暴露
游离肝门板 肝中裂劈开 切除肝方叶
精细的吻合
无损伤缝线
粘膜对粘膜准确吻合 吻合口无张力
吻合口径大
胆管损伤后狭窄的胆肠吻合
左右肝管空肠吻合术
Heep-Couinaud 方法降低肝门板
用于高位胆管狭窄（E3） J. Hepp, C. Couinaud，Presse Med, 64 (1956),947
术中胆道造影
胆管走行及变异
发现胆道损伤
发现遗漏的胆管结石 避免进一步加剧胆道损伤 确诊BDI的“金标准”
术中胆道造影-争议
Nationwide Inpatient Sample 111,815
Routine IOC Vs Selective Routine IOC does not decrease the rate of BDI Is associated with significant added cost
胆管损伤修复手术
精准的胆道外科技术是保证确定性修复手
术成功的关键。其核心技术涉及肝门的解 剖、近端胆管的显露以及精确的吻合技法。 技术难点在于近端胆管的显露，尤其是累 及左右肝管汇合部的高位胆管狭窄以及多 次修复失败后的复杂病例。 直接缝合、对端吻合或与空肠肝管Roux-enY吻合。
手术修复要点
腹腔镜时代胆管损伤防治
袁 周
医源性胆管损伤
外科手术或其他有创性诊疗操作等医源性因素造成的
胆管wenku.baidu.com伤
是普外科医生永远无法回避的话题
医源性胆道损伤原因
手术因素
胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 胆总管探查、EST、肝脏手术、胃手术等 肝移植时供肝修剪过多
非手术因素
TACE ERCP 肝脏射频、微波治疗
手术修复时机选择
延期修复（3月以上）
优点 胆管扩张明显，吻合后狭窄发生率低 全身情况好 缺点 肝损时间长，出现胆汁性肝硬化 住院时间长 还有可能出现吻合口狭窄
胆管损伤的微创处理
PTCD、ERCP引流 经内镜扩张
内镜治疗胆漏
胆管损伤的微创处理
PTCD内外引流
Endoscopic balloon dilation
手术医师
胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科
医师实施。（强，Ｂ级）
术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施
一期修复。（强，Ｂ级）
胆管损伤的诊断和治疗指南（２０１３版）
医源性胆管损伤处理
早期合理处理是关键
尽量避免胆管狭窄 不合理的处理会导致反复多次手术，最后 出现胆汁性肝硬化。
Stewart统计261例LC胆管损伤的病例，合并RHAI的比率高达32％ 合并RHAI的胆管损伤类型较重，位置较高，修复难度大
合并RHAI的胆管损伤并发症显著升高
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 术中出血
术后出血 胆道出血 肝脓肿 右肝缺血
合并RHAI 无RHAI
合并血管损伤的胆管损伤
胆管损伤
Bismuth分型 1982
不足：主要针对胆囊切除所致胆管狭窄， 未包括远端胆总管损伤、胆漏
胆管损伤分类
Strasberg分型 1995
胆管损伤分类
Stewart-Way分型
腹腔镜时代胆管损伤防治
LC胆管损伤的危险因素
LC胆管损伤预防
胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
合并右肝动脉损伤(RHAI)