腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防和处理
腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤的预防及应对方法
［ ］ 朱慧楠， ４ 林延 明， 许庆 ， 外 科急诊 中 以腹痛 为主诉 的老 年急性 等． 心肌梗死 ２ ３例临床分析 ［ ］ 中华老 年多 器官 疾病杂 志，０９ ８ Ｊ． ２０ 。
（ ）４ ５ ． １ ：７— Ｏ
及 时做该 项检查 而 使 诊 断 被 延 误 ， 是 误 诊 的重 要 原 也
因。本组 ４例误 诊病 例 中均 因在 外科 住 院时 行常规 心 电图检查而确 定诊 断 。 分析本 组病例 ， 以急性上 腹 痛 为首 发表 现 的 Ａ Ｉ Ｍ， 以男 性为 主 ， 发病 年 龄 以 ６ ｏ岁 以上 多 见 ， 与文 献 报 道
［ ］ 胡大一 ， ５ 马长生．心脏病 学实践 ［ ］．北京 ： 民卫生 出版 社， Ｍ 人
２１ ０ ０年 ８月 第 ２ ９卷 箢 ４期
Ｃａ ｓ ｄｃ １ ｏ ｍ￣。 ｇ２ １ 、０． ９。 ． ｎ ｕＭｅ ｉａ ｕ Ｊ Ａｕ ０ ０。７】２ Ｎｏ ４
・
４ ５・ ２
５岁 梗 发休克 、 三度房 室 传 导 阻 滞 。其 余 ９例 治 疗 ３～ ４周 ， 中发 病 年龄 以 ５ 以下居 多不 符 ； 死部 位 以下壁 病情好 转 出院。
３ 讨 论
或下壁合并右室或／ 和后壁 多见， 与文献报道相似， 王 宇报 道 一组 病例 ， 下壁 或下 壁合 并 右 室或／ 和后 壁 比例 为 ４ ． ％ Ｊ本 组 占 ５ ． ％ ； 并 心 管 危险 因素 者多 ９３ ， ７１ 合
Ａ 多数具 有 典 型 的胸 骨 后 疼 痛 ， 痛剧 烈 时伴 见 ， 发症 多 ， ＭＩ 疼 并 误诊率 高 ， 亡 率 高 ， 组 死 亡率 为 ２ ． 死 本 １ ％ Ｏ岁 以 上 原 因 不 明 的急 性 上腹 痛 ， 有频繁 的恶心 、 呕吐 和上腹 部 胀痛 等 胃肠 道症 状 ， 而单 ５ 。临床 上遇 有 ４
腹腔镜胆囊切除术并发症有哪些？如何处理？
腹腔镜胆囊切除术并发症有哪些？如何处理？近年随着微创技术不断发展，腹腔镜胆囊切除术已成为临床公认的一种安全有效的胆道疾病方法，其具有创伤性少、患者痛苦少、术后恢复快等优点，目前已在国内普及应用。
然而，腹腔镜手术始终为一种侵入性操作，术后并发症不可避免，常见的有胆漏、胆管受损、出血、胆道结石残留等，若不及早发现、及时处理有可能会影响其术后康复进程，甚至危及生命安全。
本文主要就腹腔镜胆囊切除术术后常见并发症的发生原因及其处理方法进行论述。
1腹腔镜胆囊切除术的治疗原理腹腔镜胆囊切除术为临床常见的术式，其治疗原理是将一种特制的鞘管插入至腹腔内，注入2～5ml二氧化碳以建立气腹使腹腔达到一定的压力，再在腹部穿刺开4个长度0.5～1.5cm的小孔，将胆囊三角区结构解剖出来，然后逐渐将胆囊管、胆囊动脉离断夹闭，将整个胆囊切除。
若患者的胆囊体积较大，虽将胆囊移到腹壁穿刺出，先将胆囊切开取出结石或用负压吸引器吸取胆汁，待胆囊塌陷后再取出胆囊。
整个手术时间大约在30～90分钟，操作简单安全。
传统开腹手术存有针对性差、切口长、创伤大、切口愈合慢、并发症多、术后恢复慢等缺点。
而腹腔镜下胆囊切除术具有切口小（切口1.5cm以内）、术中出血少、疼痛轻、术后恢复时间短（一般术后6～8小时可下床，12～24小时肛门排气后可进食，3～5天可出院）等优势。
2腹腔镜胆囊切除术的适应症和禁忌症（1）适应症：①症状性胆石病；②无症状性胆石病，但伴有并发症；③非结石性胆囊炎；④胆囊息肉最大直径大于0.5cm；⑤瓷胆囊。
（2）禁忌症：①伴有血流动力学障碍的弥漫性腹膜炎；②伴有无法控制出血性疾病；③不能耐受全麻；④伴有严重心肺疾病，或病理性肥胖；⑤伴有肝硬化、门静脉高压；⑥有广泛腹部手术病史；⑦伴有活动性胆管炎。
3腹腔镜胆囊切除术后常见并发症及处理（1）出血腹腔镜胆囊切除术围手术期并发出血的常见部位有穿刺孔出血、胆囊床出血以及胆囊动脉出血。
其中，胆囊床出血的血液主要来源于门静脉系统的分支，需予以压迫止血。
腹腔镜胆囊切除术副损伤的常见原因及预防
操作 困难 ， 加作第 四孔 （ Ｃ开展初期均 则 Ｌ
为 四 孔 法 ） 以 Ｃ ： 自 动 气 腹 机 充 入 。 Ｏ
Ｃ２ Ｏ 制造气 腹 ， 压力 为 ｌ ２～１ｍｍ 。Ｌ ４ Ｈｇ Ｃ 手术 困难或术 中发生并发症 时中转开腹 。
结 果
为： ①术 者缺 乏经 验与训 练或 盲 目 自信 ， 在Ｌ ｃ开展早期 阶段 ， 道并发 症发 病率 胆
时 ， 及 时 中转 开 腹 ， 要 勉 强 行 Ｌ 应 不 Ｃ。 参考文献
１ 杨 兴建． 胆囊 切除术 致胆 管损伤 ６例 分析 ［ ］ 中华普通外科杂志 ，９９，４：９ ． Ｊ． １９ １ ３ ８ ２ 周正东 ， 陈训如 ， 静熙 ， 腹腔镜 胆囊切 毛 等． 除术并发肝外胆 管损伤的 防治 ［ ］ 肝胆外 Ｊ．
（ 肃合作 ） 甘 摘 要 目的 ： 讨 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 探 （ Ｃ） 副 损 伤 的 原 因 及 防 止 措 施 。 方 Ｌ 中
法： 回顾 分析 ２ ０ ０ ５年 ７ 月 ～ ０ ９年 １ ２０ ２月
发 生 术 中胆 管损 伤 ７例 临床 资 料 。 结 果 ：
见原 因。⑧ 胆管解 剖 变异 可致 胆管 损伤
的发生 ， 但不多见 。⑨儿 童及身材瘦小病
讨 论
术 中胆管损 伤 ７例 ， 总管 灼伤 ５例 ， 胆 右 胆管损伤 １例 ， 副肝 管损 伤 １例 。结 论 ： 腹腔 镜 胆 囊切 除 术 （ Ｃ 术 中正 确 判 断 解 Ｌ）
剖 关 系 ， 确 解 剖 和 显 露 Ｃ ｌ 三 角 是 防 正 ａｏ ｔ
同 原 因加 以 防 范 。 本 院 所 发 生 胆 总 管 灼 伤 ５例 ， 术 １例 中发现 中转开 腹行 胆 总管 “ ” 管 支撑 Ｔ型 引 流 ３个 月 ， 例 术 后 第 ９天 （ 院后 第 ４ １ 出 天 ） 生漏 胆全腹 膜炎 ， 察发 现胆 总管 发 探 灼伤 ， 胆 总 管 “ ” 管 支 撑 引 流 ２个 行 Ｔ 型
胆囊切除术中肝外胆道意外损伤的原因及预防
松弛效 果 ， 从而 有 良好 手 术野 的 露 ， 这样 就 『清楚 露 Ｊｆ Ｊ 『 Ｊ进 ｆ
系统 的正常解 剖 和变异 以及存 在 的病 变化 季肋 下斜 口胆 囊 示 较清楚 ， 手术在 横结 肠 以 上的 Ｌ腹 进行 ， 术后肠 粘连 机会较 少。 ＿ 上腹 经腹 直肌切 ［ ， 右 Ｊ 呵根 据需 延 Ｋ ｆ 。 １ 便于对腹 腔其他脏 器进行探 查。两种 口各行优 点 ， ｌ顺 利 Ｉ 『 完成胆囊切除 术。和任何于 术一 样 ， 不成偏 向追求过小 的 Ｉ １ 于术切 口大小 以能顺 利 完成 ＿ 次手 术各项 操作 小 （ 恶 熟 胆道 的解 剖变异 ： 鹏囊管 向下平行片 总管行 走一段距 离进入Ｊ ｆ Ｊ ｌ
脏损 坏 ， 肝功 能衰竭 ， 有必 要经 常强调 胆囊 切除 术 中胆 道损 故
ｆ的预 防。 ｝ ｊ
闰 内外 文 献 报 道 胆 道 损 伤 的 发 ， 卜率 多少 小 一 ， ． 股 ０１ ～ ０ ％。胆道损伤 的发生率 医院硬件 于术条什麻 Ｊ ．％ ． ５ 父
师及 助手 的配合 ， 术 医师 的 々业技 术水 平和 手术 经验 ， 手
， 缺
２ 结果
４ ０例胆 囊 切 除术 巾 ， ６ ３ 有 ５例 胆囊 与周 同组 织 粘连 紧密 且包裹 ， 中分离解 剖胆囊 及朋囊 一角 区时 ¨ 较 多。７例 损 术 ｛ 伤 胆囊 动脉术 中喷 ｍ ， 心钳夹 ， 小 小针 细线缝扎止血 成功。２例
胆囊 与周 组织 紧密 粘连且 包 裹 ， 囊～ 胆 角解 削不 清 ， 中 术
均有 有上腹或上腹剑 突下 乐痛 ， ｒｎ 阳性 。 Ｍｕｐ ｙ
腹腔镜胆囊切除术中避免胆道损伤的技巧探讨
要 ］ 目的 ： 探讨 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中避 免 胆 道 操 作 的 技 巧 、 法 。方 法 ： 顾 性 分 析 我 科 ４３例 手 术 资 料 。结 果 ：７ 方 回 ７ ４３
和模 压成 型 Ｐ ＭＡ人 工 晶 状 体 ， 值 功 率 密 度 ７ ． Ｍ 阈 ９２ ２～１２４ ４． ９
Ｇ ｃ￣ Ｗ／ｍ 。本 组 病 例 未 发 现 葡 萄 膜 炎 、 斑 水 肿 及 人 工 晶状 体 黄
综 上 所 述 ，ｄＹ Ｇ激 光 后 囊 膜 切 开 术 治疗 后 发 性 白 内 障 Ｎ ：Ａ 是 一 种 有 效 、 便 、 全 的方 法 ， 并 非 所 有 后 囊 膜 混 浊 的 病 简 安 但 例 皆 可 用 激 光 治 疗 ， 对 外 伤 性 白 内 障术 后 伴 有 角 膜 混 浊 者 、 如 瞳 孔 膜 致 密 ， 而 坚 韧 ， 光 切 开 困 难 者 、 童 先 天 性 白 内 障 厚 激 儿
光治 疗 能 量 过 大 所 致 ， 外 与 人 工 晶 状 体 的 材 料 也 有 密 切 关 另
系 。其 抗 Ｑ开 关 Ｎ ： Ａ ｄ Ｙ Ｇ激 光 损 伤 能 力 由 弱 到 强 依 次 为 … ： 硅凝 胶 人 工 晶状 体 、 璃 人 工 晶状 体 、 削 Ｐ Ｍ 玻 切 Ｍ Ａ人 工 晶 状 体
选择 ： 人后发性 白内障在其 形成后 ３ 成 —６个 月 ， 囊 膜 张 力 后 最 大 ， 光 治 疗所 需 总 能量 最 低 ， 轴 区囊 膜 的碎 屑 小 且 易 吸 激 视 收， 为激 光 治 疗 的 最 佳 时 期 －］ ｓ。人 工 晶 状 体 植 入 术 早 期 行
腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的预防和处理
损伤 ２ 例 ， ０ 另收治院外 Ｌ Ｃ所致胆道损伤 １ 例 ， ８ 共 ３ 例， ８ 现报道
１９ ９７年 １ －２０ 月 ０ ８年 １月本 院共行 Ｌ Ｃ术 ４
Ｌ Ｃ具有创伤小、 疼痛轻 、 恢复快的特点 ， 易被 患者和医生接受 ， 但是也可造成多种并发症【 ， １ 其 中以胆管损 伤所 造成 的后果最 为严重。其 中 ２ ％～３ ％有可能发生严重后果 ， ５ ０ 给患者带来沉
２ ０ 年第 １ ０８ ２卷第 ７ 期
实 用 临 床 医 药 杂 志
Ｊｕ ａｏ Ｃｉｃ ｄ ｉ ｒ ｔｅ ｏｒ ｌｆ Ｉｉｌ ｉｎ ｉＰａ ｉ ｎ ｎ ａＭｅ ｃ ｅｎ ｃｃ ・８ ・ ７
腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 后 胆 管损 伤 的预 防和 处 理
顾殿 华 ，张建淮 ，王业波 ， 刘 玲 ，王
肝外胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术 （ Ｃ 常 Ｌ） 见的严重并发症 ， 有其特殊性。损伤后处理不 当
会造 成严重 的后 果 。本 院 近 １ ０年 Ｌ Ｃ发 生 胆 道
治疗能控制 ） 例 ； （ ４ 差 反复发生胆道感染、 术后狭
窄再次手术或放置胆道支架） 例 ， ７ 其中 １ 例放支 架２ 次。院外行腹腔镜下修补 、 Ｔ管支架引流的
０ ３ ％。 ．２
现 ｌ例， ２ 主要表现为胆漏、 管裂口或 “ 胆 双管征” 。 术后早期（ 术后 １ 周内） 发现 ２ ６例 ， 表现为胆瘘 、 胆 汁性腹膜 炎 １ ２例 ， 现 为梗 阻性黄 疸 ｌ ， 表 ０例 既
有 黄疸又有 胆瘘者 ４例 。术 后发 现者 均 行腹 部 Ｂ
术 中的检 查 和 预 防 ：① 术 中解 剖 时尽 量 辨 清“ 三管一 壶腹 ” 如 遇 炎 症 、 ， 粘连 、 出血 等 原 因导
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治策略
撑管 ｉ 后 拔 除 ，随访 ３ 至 今情 况 良好 。 ｌ 胆 肠吻 合 患者 ，偶 年 年 例
有胆 管炎发 作表 现 。其余状 态 良好 ，生 活如 常 。
［】 ２ 黄筵 庭， 王正康 ． 部外 科新 手术 【 ． 京 ： 国协和 医科 大学 出 腹 Ｍ】 北 中
３ 讨论
版社 ， ０：０． ２ ７ ６ ０ ３ ［】 三 元 腹 腔 镜 临 床诊 治技 术 ［ ． ３胡 Ｍ】 济南 ： 东科 技 出版 社 ， ０ ： 山 ２ ２ ０
总管 电灼 伤 位 于肝 总管 前 壁 ，１ 例为 片 状缺 损 ，采 用 肝 圆韧 带 组
损伤修复成功须符合以下原则 ： ①对于胆管端端吻合或胆肠吻合 应做到黏膜对黏膜，针距均匀 ；②吻合口无张力且足够大 ，血供
良好 ；③ 胆 肠 吻合一 般 不需 要放 Ｔ ， 行 修补 或端 端 吻合 的则 必 管 须放 Ｔ 管支 撑 引流 ；④肝 下应 置 引流管 ，以防止 渗漏 及感 染 。 ３３ 腹 腔镜 胆 管 损伤 的预 防 ：应 注 意 以 下几 个 方 面 ：① 手术 医 ． 生 的经验 决定 胆管 损 伤发 生率 的高低 ，初 学者 应先 遵守 从胆 囊壶 腹 向胆囊 管方 向分 离 的手 术原 则 ；②盲 目解 剖 胆囊 三角 区粘 连是 损伤 右肝 管 和肝 总管 的原 因 ；③要 重 视术 中 的热损 伤 ；④ 注 意胆
合 ，半年 以后顺 利 拔 除Ｔ 。 １ 右副 肝 管横 断 伤 用６０ ＤＳ 管 例 —Ｐ 线行 端 端 吻合 ，未 放Ｔ ，术 后恢 复 良好 。胆囊 管 与胆 总 管结 合 处撕 管 裂 伤 均不严 重 ，缝 合 修补 后放 置Ｔ 管支 撑 引流 ，３ 后拔 出Ｔ ， 月 管
无 不 良反应 。
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤原因及防治体会
等。 肝外胆管壁钛夹钳闭伤 ， 术后临床表现为不全性胆管梗
阻 和 胆 漏 ； 外 胆 管 电灼 伤 致 胆 管 壁 坏 死 ； 肝 ３ 胆 管 损 伤 的 原 因 ． ２ ３ ． 解 剖 病理 因素 ．１ ２ ．
１ 一般资料 ． １ 我科 自 １９ ９ ７年 １月至 ２ ０ ０９年 ６月共 收治 １ ５ 实 ５ ０例 施腹腔 镜胆囊切 除术 的患者 ， 发生胆 管损 伤 ｌ ， Ｏ例 损伤发 生 率 为 ０６ ５ ， 中男 ４例 ， ６ ， 龄 ２— Ｏ岁 ， 均 ． ％ 其 ４ 女 例 年 ４７ 平 年龄 ５ ． ０５岁。胆囊结石 ４例 中合并慢性 胆囊炎 １ 、 例 胆囊 息肉 １ ， 例 急性 胆 囊 炎 胆 结 石 。考 虑 坏 疽 性 胆 囊 炎 ２例 ， 慢 性胆囊炎急性发作 ２例 、 萎缩性胆囊炎 １ 。 例 １ 损 伤 情 况 ． ２ １ ０例发生 胆管损伤 的患者 ，其 中 ４例 为胆 总管横 断 伤， ２例为副右肝管损伤 ， 为肝 总管横断伤 ， 例胆囊 管 ２例 １ 漏 ， 例 肝 总 管 电灼 伤 。 １
２１ ０ ０年 ５月 上 第 ２卷 第 ９期
Ｍａ ｙ ２ ０ ０１ Ｖｏ ． １ ２ Ｎｏ９ ．
中 国 中 医 药 咨 讯
Ｊｕ ｎ ｌ ｆ ｉａＴｒｄｉｏ Ｍ ｉｅ ｅＭｅ ｃｎ ｎｏｍ￣ｉｎ ｏ ｒ ａ ｎ ａ ｔ ｎ Ｃｈｎ ｓ ｄｉｉｅＩｆｒ 胆 囊切 除术 中胆 管损伤 原 因及 防治体 会
黄 国 文 （ 西 省 鹰 潭 市 中 医院 外 科 ， 西 江 江 鹰 潭 ，３ ０ ０ ３５０ ）
【 摘要 】 目的 探讨腹腔镜胆囊 切除术（ Ｃ） Ｌ 中胆管 损伤（ Ｄ ） 因及防治体会 。方法 对我院收治 的由 Ｌ Ｂ Ｉ原 ｃ导致的 Ｂ Ｉ Ｄ 的 １ Ｏ例』 临床资料进行回顾性 分析。结果 １ Ｏ例 Ｂ Ｉ 者损伤的原因为解剖变异 、 术因素等 ， Ｄ患 手 经胆管修 补 ， Ｔ管支撑 引流等治疗 后行胆管造影 ， 胆管连续性完好 ， 未见狭窄 ， 随访半年 ， 效果 良好 。结论 Ｌ ｃ术中胆道损伤应重 视预防 ， 发生后经过及时有效 的
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文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑,有帮助欢迎下载支持. 1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑. 腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防和处理 作者：黄河，蒋晓，毛岸荣，朱浩，崔小红，徐步青， 胡剑平，陈立兵 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）致胆道损伤的原因、预防措施和处理方法。方法 对7例LC引起的胆道损伤病例进行回顾性分析。结果 7例胆道损伤病例中，术中钛夹误夹闭胆总管1例；3例Mirizzi综合征致胆总管损伤；右肝管损伤2例，其中1例是由于胆囊管变异所致；1例因胆囊颈部粘连严重，分离中在肝门处断离左肝管，并损伤右肝管。所有病例均行胆总管修补或端端吻合术，T管引流获得成功。结论 LC引发的胆道损伤应引起足够的重视。发现不及时或处理不当都可能引起严重并发症。术者经验、局部粘连严重和胆道变异是胆道损伤的主要原因。可采用胆总管修补成形、端端吻合术或胆总管空肠RouxenY吻合术治疗胆道损伤。 【关键词】 胆道损伤；胆囊切除术；腹腔镜 Abstract： Objective To discuss the cause of bile duct injuries caused by laparoscopic cholecystectomy (LC) and their prevention and treatment. Methods Review was done on seven patients of bile duct injury because of LC. Results In the 7 cases, bile duct injuries resulted from mistakenly clamping of common bile duct with titanium clamp in 1 case, Mirizzi syndrome in 3 cases, right liver duct injury in 2 cases, gallbladder duct 文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑,有帮助欢迎下载支持. 1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑. aberrance in 1 cases, and gallbladder neck’s sever conglutination 1 case (right and left liver ducts injury due to the operation of separation). All the patients were dealed with the common bile duct’s repair or anastomosis and T pipe drainage. Conclusion We should put importance on the bile duct injuries in LC. They may result in severe complications if not found or dealed with in time. Inexperience of operators, sever local conglutination and bile duct aberrance are the chief causes of injuries. The chief approaches to the treatment of bile duct injuries consist of the common bile duct’s repair or anastomosis and T pipe’s drainage or the common bile duct and jejunum anastomosis. Key words： bile duct injury; cholecystectomy; laparoscopy 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、手术视野好、疼痛轻、恢复快、住院时间短等特点，在临床上已得到广泛应用[1]。LC术中引起的胆道损伤也日益引起重视。我院2001年11月—2006年12月，共实施LC 2 242例，发生胆道损伤7例，均及时发现，并给予早期确定性治疗，取得良好疗效，报告如下。 1 资料与方法 本组7例，男2例，女5例。年龄29～77岁，平均51.7岁。文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑,有帮助欢迎下载支持. 1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑. 术前经B超、MRI等检查均诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石，择期“三孔法”行LC。手术选择气管插管静脉复合麻醉，采用德国Storze和美国Stryker公司腹腔镜及其成套系统。气腹压力控制在1.87 kPa 以下，术中常规监测患者的心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2分压、血气分析等。 2 结果 本组7例中，例1为术后出现黄疸，于术后第3天再次剖腹手术，证实为LC中钛夹误将胆总管夹闭，给予钛夹取出，胆总管切开放置T管，6周后拔管。例2、3、4为术中见胆囊与周围组织粘连严重，胆囊颈部结石嵌顿，解剖不清，分离中有金黄色胆汁流出及发现“异常”管道，术中诊断为Mirizzi综合征，及时中转开腹手术，其中例2、3为胆总管损伤，行胆总管修补，放置T管引流，6周后拔管。例4为肝总管离断，行肝总管端端吻合术，胆总管下段切开，放入T管，T管的臂超越肝总管吻合口，4月后拔管。例5、6为术中右肝管损伤，其中例5是由于胆囊管开口于右肝管变异，误将右肝管当作胆囊管切断，继续分离中发现另有一管道，给予术中造影证实为切断的是右肝管，2例均中转行右肝管吻合，胆总管切开T管引流，T管臂要超越肝管吻合口，4月后拔管。例7因胆囊颈部粘连严重，分离中误将左肝管在肝门处断离，并损伤右肝管，中转行左右肝管吻合术，胆总管切开放入T管，将T管做成“Y”形，分别放入左右肝管内，术后T管放置9个月后拔除。本组患者因处理及时正确，均未留有后遗症。 3 讨论 文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑,有帮助欢迎下载支持. 1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑. 胆道疾病是我国的常见病之一。有医院胆道手术占普外科手术的40％以上[2]。 LC以其微创的优越性，已成为胆囊切除术的金标准术式。因此，LC引起的医源性胆道损伤（bile duct injury，BDI）应引起足够的重视。 3.1 BDI原因及预防 尽管LC已大有取代传统的开腹胆囊切除术（OC）的趋势，但LC造成BDI的发生率并不比OC低[3]。分析BDI的原因主要有以下几种情况：(1)经验不足：在开展LC的早期，由于术者操作不熟练、牵拉过度、解剖辨别能力不强等原因，极易造成BDI。这就是所谓的“学习曲线”。本组中有3例BDI是由初学者造成。因此，初学者进行腔镜的专门训练是必需的。手术量和手术医生的相对稳定是降低BDI发生率的保证。在我国任意一家医院都可以开展腔镜手术的做法并不足取。(2)局部病变严重：这是引起BDI的主要原因。很多患者发病时间较长，且多次发作后才到医院就诊手术。胆囊炎的反复发作，结石在胆囊颈部的嵌顿，均可造成Calot三角粘连严重，解剖不清，“三管一壶腹”显示不明显，又未及时中转，极易造成BDI。本组有3例Mirizzi综合征术中致BDI。尽管有作者认为Mirizzi综合征Ⅰ型及部分Ⅱ型仍可进行LC[4～5]。但Mirizzi综合征仍是导致BDI的主要原因之一[6]。我们的体会是在Calot三角的分离中，应强调电分离和钝性分离相结合。要有耐心，注意解剖结构的辨认，对于暂时无法确认的结构可暂缓进行不可逆处理。如果确诊为Mirizzi综合征，应引起高度重视，并谨慎对待Mirizzi综合征的微创治疗，如粘连严重及时中转手术不失为明智的选择。此外，采用顺逆结合方式分离行LC，也可有效文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑,有帮助欢迎下载支持. 1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑. 地预防BDI[7]。(3)胆道的解剖变异：胆道的变异比较多见，较易引起BDI[8]。本组有1例就是由于开口于右肝管，而将右肝管误认为胆囊管而损伤。 3.2 BDI的诊断及处理 及时发现和确诊BDI，并妥善处理很重要。术者应保持高度的警惕性和敏感性，在Calot三角处发现异常的管道机构，或见有金黄色胆汁溢出，以及切除的胆囊标本有“双口征”，需引起高度重视。应反复确认解剖结构。笔者认为对于微小的异常情况，术者不可抱侥幸心理。术中胆道造影是确诊BDI的“金标准”。术后发现BDI会给处理及预后带来极大困难。 BDI应在第一时间给予确定性处理[9]，手术应简单化。可采用下列方法处理(1)胆总管端端吻合术或成形术。只要吻合口无张力、断端基本整齐、周围炎症较轻均可行胆总管端端吻合术，放置T管引流。本组患者均采用该方法获得成功。在吻合时，吻合口无张力非常重要。可采用5-0的可吸收线外翻缝合。T管应另外在胆总管壁开口放置，并尽可能越过吻合口。留置时间应超过6～9月。笔者不主张单纯行胆总管修补不放置T管，因为多数BDI往往合并有电灼损伤，可能会有延迟坏死，因此留置T管更安全。(2)胆肠吻合术。如果胆总管缺损较多、吻合口张力大、周围炎症重，则可行胆肠吻合。胆总管-十二指肠吻合术由于术后易吻合口狭窄及反复并发逆行感染，再手术率达49.4％[10]，已基本被摒弃。目前最常用的是胆总管空肠RouxenY吻合术。该术式已被广大临床医生所接受。术中需要注