个案护理查房

尊敬的护长及亲爱的姐妹们：大家早上好！今天由我来为大家做一次个案护理查房。我这次查房针对的患者是一组69床，患者张金龙、性别男、54岁，9.7日8:10以“胃癌”收住我科，患者步入病房，神志清，精神差，自诉入院前上腹部间断性胀痛不适两年，近一月胀痛加重伴乏力，食欲不佳。在完善相关检查，遵医嘱实行补液治疗后与9.10日13：30在全麻下行“胃癌根治术、胆囊切除术、腹腔引流术”18:30术毕返回病房，带胃管一根、空肠营养管一根，腹腔引流管两根、尿管一根。今日是患者术后第五天，患者病情平稳。

针对这样一位患者我们在整个护理过程中首先会提出怎样的护理诊断呢，其次会制定什么样的护理目标呢，最后通过哪些护理措施来完成我们制定的护理目标并给予护理评价呢？本组提出的护理诊断是

1鼻饲肠内营养流程术后1-2天0.9%生理盐水100-200ml（温度38-40）分次注入10-20ml 每次，间隔一小时。2-3天肠内营养液200ml（自备）20-40ml/次，间隔一小时，3-5天通气后根据病人情况拔除胃管，继续肠内营养液注食（增加营养液剂量、添加鸡汤、鱼汤），术后4-5天尝试进温水少量，观察反应。6-8天逐渐恢复经口进流质，遵医嘱拔除营养管

2经口进食

通气拔除胃管后尝试喝水，温水10-20ml/次4-6/日。5-6天适当增加进食量流质（米汤，无渣菜汁，果汁，鸡汤，鱼汤）20-50/次4-6/日，7-8天，无腹痛腹胀，半流质（稀饭，汤面、菜沫、肉末）50-100ml/次4-6/日，12-14软食（面条，软饭，饺子、）在逐步恢复正常普食

3进食原则：循序渐进、少量多餐、少食产气食物忌、生、冷、硬、刺激性食物

4营养液要求：由于空肠内无胃酸的杀菌作用，因而对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输注标准操作尽量避免污染。如自行配制营养液每次仅配制当日量，4 ℃保存。输注时饮食的温度应接近体温，配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8 h，新鲜饮食不应与已用过饮食混合。配制时间过久食物可能变质凝固，也可导致堵管并注意防止霉变、腐败的食物引起细菌或真菌性肠炎

护理查房流程

护理查房流程文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

护理查房分类 1、临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施，20分钟。 2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人、护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房，目的是知道解决修正病人的护理方案、护理措施，30min。 3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选取专科病人的典型病例的护理方案进行查房，目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责任护士带教的质量，复习疾病的相关知识。护理查房记录格式时间：参加人员：主查人：病人床号：姓名：诊断：主要内容： 1、分管护士简述病情经过 2、分管护士汇报病人存在的护理问题 3、基础护理质量 4、提问新生 5、健康宣教评价（问家属）

护理查房流程 1、主查人说明查房目的 2、责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理问题、护理计划、采取的护理措施，达到的护理效果及仍需解决的护理问题。 3、护理体检：主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 4、评价与指导：主查人依据获取的资料，如病人的护理问题，护理计划，落实情况等，相关问题组织护士进行讨论，作出评价。查房入室的顺序：责任护士——查房者——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车）查房出室顺序：查房者——责任护士——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车）站位：病人右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如果人多可站床尾。床尾：传递物品护士、物品车

护理查房的流程

护理查房的流程 (1)主查人说明查房目的。 (2 )责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施，达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料，如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论，做出评价。 2 一般工作流程 2.1准备 2.1.1病例选择对于二级查房须先行选择病情危重、大型手术、特殊手术及开展新技术手术的病例。护士长每周制定查房计划，通知责任护士做好查房准备，通知护理人员预习病吏、查阅有关的资料向患者进行工作解释并取得患者的同意。 2.1.2查房时间在不影响患者休息、安全舒适及不加重思想

负担的时段下进行护理查房避开护理工作的高峰时段，让所有规定参加的护士都能参与。本科查房时间选定下午15：00, 以保证患者午休，同时不影响护理工作。 2.1.3查房地点主要选择床边查房，也可适当选择病房及护理站进行。 2.1.4用物准备根据患者的疾病情况准备病历、听诊器、查房讨论本及外科医疗专门用品等。 2.1.5查房位置站立规定为便于检查，主持者应站于病床右边全体护士站于病床左边，责任护士站立位置排在首位，以便协助主持者对患者进行身体检查［2］。 2.2进行方式 2.2.1听讲主持者提出本次查房目的，责任护士介绍患者的病情、主要症状及体征、心理状态、护理计划、采取的护理措施及效果主持者对该护理措施及效果进行评价，提出存在的护理问题，根据患者当前情况，提出护理诊断和措施意见确定后续护理方法和措施。 222核查查房主持者检查护理病历记录的完整性根据护

个案护理查房精选文档

个案护理查房精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

护理教学查房记录地点：护士办公室、重症室病区：207 主查人：A护士（N3 总专业护士）指导者：B护士（N4 总专业护士）参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1）记录人：D护士查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力 2.掌握抑郁症的护理查房内容（内容及情况纪要）： A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。 I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X

护理查房的流程 2

护理查房的流程一、查房前准备 1、用物准备：病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序） ①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部：

a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常腹部体征：⑤． a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，一般看不到肠型及蠕动波等 b.听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音 c.叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹

护理教学查房记录表

护理教学查房记录时间: 2011-09-21 主持人: 曾彩虹参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56 岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6 骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施三、查房内容：主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报梁素婷：ICU-6 床，谢国祥，男，56 岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011- 08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37 °，R：16次/ 分钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/ 分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6 脱位，

C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。（二）床边查体患者呈昏迷状态，GCS评分为5 分，呼吸为12次/ 分钟，血压为120/80 毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90 次/ 分钟，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时, 两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。刘引：潜在并发症; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，

护理查房标准流程

淮北市人民医院护理查房一、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 1、护理查房主要对象新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。 2、护理查房的目的（1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 3、具体的方法和步骤（1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。（2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。（3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。（4）个案护理查房是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问

病区护理查房记录

上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间：2016年6月28日主持人：护士长xx 考核人员；护理部主任xx 责任护士：xx 查房形式：业务查房查房主题；腰椎间盘突出查房病例：38床xx腰椎间盘突出术后疼痛参加人员：xx、xx、xx等主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们，大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。副护士长xx讲一讲护理查房目的： 1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况 2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，护理措施，预期目标，考核检查。 3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。根据需要把查房分为三种:管理查房，业务查房，教学查房。我们今天是根据业务查房的方法进行查房。一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病，常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。查房程序：请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史。简要病史：患者38床xx，男性，55岁，因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016 年6月14日15:00来院就诊。查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4-5膨隆变性，腰5-骶1突出变性。现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受，左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重，于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4-5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。于2016年5月出现走路不便，行走10分钟会出现脚酸麻木感，蹲下休息后可缓解。于2016年5月19日在上海海华医院行腰椎间盘微创消融术，术后好转出院。二周后患者再次出现腰酸麻木及左下肢疼痛，严重影响生活，不能行走，这次来我院就诊，门诊拟腰椎间盘突出症术后疼痛收入院。患者以平车形式推入病房。既往史：

个案护理查房

个案护理查房时间：2016年09月20日地点：医生办公室主持人：孟芹护士长责任护士：陈超参加护士：何爱萍、周洁、宗丽娟、成燕、卢美萍、周新亮、马茜、郑睿琦、张超、李小凡、刘倩、陈亚洁病人情况：床号：2001、姓名：颜庭喜、性别：男、住院号：20160301654、诊断：肺部感染，脑萎缩，气管切开术后、护理等级：特级护理、饮食：鼻饲流质病情：患者于09月14日因“卧床三月、气管切开一月余”收治ICU；入院时患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。带入一气管套管在位，予以套管内给氧3L/min吸入，吸痰为黄浓痰，较粘稠，二次吸净；带入胃管一根在位，置入深度为55cm；左肘部PICC置管在位，置入深度为41cm，输液畅，穿刺点无红肿，辅料清洁干燥；带入一膀胱造瘘管在位，引流出黄色尿液，距瘘口3cm处做一环形标志；患者查体发现左髂前上棘处有一3*3cmⅢ期压疮，有渗液，予以伤口敷贴使用，骶尾部有一2*3cm的Ⅱ期压疮，予以伤口粉外用。患者压疮评分为12分，Autar评分9分，导管评分为9分。护理问题：（1）：低效型呼吸形态（2）：焦虑（3）：营养失调（4）：躯体活动障碍（5）：深静脉血栓的形成护理措施：目标：患者无呼吸费力，痰液状态理想（1）：保持病房环境清洁、安静、减少人员走动及探视，温度20℃左右，湿度50%-60%。

（2）：无禁忌抬高床头30-45° （3）：按需吸痰，并注意无菌操作及手卫生（4）：注意湿化，予以吸氧雾化器内注入灭菌注射用水或遵医嘱予以雾化吸入（5）：每2小时翻身拍背一次，拍背顺序为右下向上，由外向内，避开脊柱及肾区09月20日效果评价：患者无呼吸费力，痰液顺利排出，指脉氧稳定目标：患者无焦虑，治疗及护理配合（1）：保持病室内环境安静整洁，宽敞明亮（2）：动作及谈话轻柔，勿大声嬉闹；治疗及操作前后及时解释及效果的评价（3）：加强心理护理，帮助病人了解疾病，消除疑虑。（4）：与患者家属互动，放患者平时爱听的戏剧或歌曲，舒缓紧张，焦虑（5）：夜间患者无法入睡，可遵医嘱予以适量镇静催眠药物帮助睡眠 09月20日效果评价：患者未发生焦虑，配合治疗，睡眠良好目标：患者能维持足够营养摄入，保证喂养安全（1）：予以高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食（2）：鼻饲每4小时一次，每次300ml （3）：予以口腔护理每日4次，保持口腔及鼻腔粘膜完好（4）：遵医嘱予以静脉高营养输入 09月20日效果评价：患者营养摄入正常，未发生明显体重下降目标：尽可能活动患者四肢，减少患者四肢僵硬（1）：予以患者四肢功能位的摆放（2）：每4小时一次四肢关节活动，每日定时踝膀活动，活动顺序大关节向小关节（3）：指导患者床上活动四肢，手掌做握拳、平展运动（4）：每日一次温水浸泡足部，按摩四肢 09月20日效果评价：患者四肢可以被动活动，僵硬程度有所缓解目标：未发生深静脉血栓（1）：患者长期卧床，无法自主活动四肢，做棵关节活动3-5分钟/天（2）：适时检查患者血凝，处于高凝状态患者可遵医嘱预防性的使用抗凝剂（3）：保护静脉，避免在同一部位反复穿刺，避免在下肢输液（4）：保持患者大便通畅（5）：观察患者有无肿胀压痛，伴皮温升高，Homans征阳性

护理查房总结

护理业务查房总结与分析首先就是效果评价: 护理部自６月6日至７月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备得护理查房。本次查房目得就是提高临床护士专科理论知识,提高护士得学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想得效果,大家做得非常好,很成功。本次护理查房就是运用护理程序进行得,各科得护理查房从流程到材料准备得都很好、按护理程序实施得护理查房,就是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果得最基本、最主要、最常用得方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士得潜能,大家都很优秀,人人都有太大得潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长得能力得到了发挥与展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室得护理查房做得很完善。由于这就是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意就是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想得好得多、 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用瞧材料,并且积极回答问题,与所查得病例相关得知识背得很熟。尤其就是内一科学生也参加了互动,并且做得很好、儿二科与内一科、产科互动得比较好。 2、护士长们设计得查房形式与流程各有千秋,但总体方针都就是按照护理程序进行得,非常好、 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人得角色,充分展示了您们扎实得专科护理知识,同时也树立了护士长在护士心目中得形象与威信。护士长确实就是每科得业务精英、主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼她们得带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目得就是让全体护士共同参与,就是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、护理措施实施情况,及指导与补充不足之处、护士互动得不积极得科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要得辅助检查结果,诊断、给与得治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了、 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随与得询问病人饮食、睡眠、关注得症状,用药反应,病人得感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针得瞧一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路得要现场查一下管路情况及时间标示。有引流得瞧一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。护理部规定护士长每月做一次护理业务查房,护士长手册写得都很好,而实际上您们都没有查,但产科根据病人情况真得就是经常查得,这一点我们都应该向产科学习,把工作做到实处、产

护理查房的意义分类流程及记录范文内容

.. 总医院关于规各类护理查房的通知签发院属各部（科）室、病区、分院、卫生所（站）：查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。为了规临床科室各类护理查房的程序,完善护理查房考核标准,组织实施规护理查房，针对我院临床科室存在护理查房过于强调查房的形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。根据《护理管理标准》及《三级医院评审标准》，特规护理查房记录的书写容、查房流程，现下发给你们，请遵照执行。一、护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，

病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。二、护理查房的概念根据接受查房病人病情的不同，根据查房的容、目的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。（一）、临床护理查房 1.概念 . 资料Word .. 临床护理查房（专科护理查房）：护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。 2.解析查房时问一般安排在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。如在交接班时，则应遵循简短实用的原则解决实际护理问题；如为计

床边护理查房流程

床边护理查房流程办公室病房办公室

耳部疾病床边护理查房流程办公室：查房前准备：病人准备选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。护理人员自身准备环境准备光线适宜、安静物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布主查者讲明查房目的责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。病房：床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。一、健康史 1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。 2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。（一）耳 1、耳部常见的临床症状（1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕 2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液（二）鼻 1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍 2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。（三）咽 1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾 2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）

护理查房的流程69311

容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部： a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上- 左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤腹部体征：

三级护理查房流程

三级护理查房流程三级查房每周查房1-2次,根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。每次业务查房15分钟左右完成。查房人:护士长或专科护师。参加人员:护士长或护理组长,高级责任护士,管床责任护士,学生。目的:指导培训护士,解决疑难问题,检查核心制度落实情况,了解病人对护士工作和护理质量的满意情况。查房方式与手段:询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报,检查各种登记本等。流程： 1、准备物品：查房车、必要的病历资料、血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等） 2、入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。（可根据情况调整）。 3、站位：病人右侧—查房者病人,左侧—依次为管床护士、护士、护生。床尾—推车 4、查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的。 5、管床护士报告病人病情及护理情况：以24小时为主，主要为诊断、主要症状及体征、主要用药和治疗、生命体征、特殊管道、专科护理情况（护理问题、护理措施及效果），提出护理难点或需要解决的问题。 6、查房者进行专科护理检查，与患者及家属交流，了解情况。 7、查房者评价护理效果，指导下一步护理措施，对病人及家属进行健康指导。 8、查房者将指导意见如：口腔护理，书写于“护嘱执行单”，下级护士执行。 9、查房者总结，感谢患者及家属的配合。查看主管护士/夜班护士介绍主要护士发言问

护长、护理组长指导、讨论、总结，定出具体护理措施主管护士记录、实施。二级护理查房流程二级查房每班相对固定时间查房至少1次,特殊情况可增加。A班组长(高级责任护士)根据本班重点对象,结合当天上班护士的资质和水平情况作评估。对本组危重病人和特殊病人针对性选择性进行护理业务查房。查房人: 护理组长/高级责任护士。参加人员:护理组长/高级责任护士,管床的责任护士,学生。查房对象:重点人群。目的:有针对性的指导下级护士工作,解决疑难问题,质量控制。查房方式与手段:询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报等。流程：护理组长提出护理问题与相关措下级护士落实护理措施责任护士记录

护理个案查房

主要病情：患者于由轮椅推入病房，患者家属代诉于在家中睡眠时，患者因吸入过量煤烟，出现昏迷，立即送往红兴隆中心医院住院治疗（给予改善循环、高压氧治疗等对症治疗），40天后患者意识不清，四肢肌张力增高，骶尾部大面积压疮，前往住院治疗（具体用药不详），1个月后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高。7 月1日患者在家中无明显诱因，出现抽搐，家人立即将其送往我院神经内科住院治疗，6天后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高,骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，为进一步改善肢体功能障碍来我院，门诊以“一氧化碳中毒”收入我科。查体：T:37.2°C P:88次/分R：21次/分BP：120/70mmHg 既往史：有“胸腺瘤”手术史3年，“一氧化碳中毒”病史3个月。辅助检查：胸部CT示：右肺下叶炎症，胸骨固定术后。心电图示：窦性心动过速血回报示：白细胞：10.48*10^9/L↑ 治疗经过：入院后给予二级护理、低盐低脂饮食、运动疗法、病人发热，给予抗炎对症治疗，密切观察病情变化。现病情：病人入院第3天，T：38.2°C P：90次/分 R：30次/分 BP：130/70mmHg，现患者反应迟钝，四肢肌力3级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，自带尿管，骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，表面有渗出，未露骨组织，给予气垫床，每日涂抹生肌膏于压疮处，纱布覆盖，护士每两小时翻身一次，保持床单位清洁、干燥，嘱患者家属加强陪护，防止患者坠床。目前继续给予康复训练及抗炎对症治疗。

现治疗： 0.9%氯化钠 100ml头孢西丁钠2.0一日两次静点 0.9%氯化钠250ml，庆大霉素16晚单位一日一次膀胱冲洗患者现存的问题： 1.体温升高：与细菌引起肺部感染有关。 2.皮肤完整性受损：与长期卧床，被动体位有关。 3.躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。 4、潜在并发症：尿路感染责任护士希望解决的问题：压疮愈合病人的要求：自行站立行走问题一体温升高：与细菌引起肺部感染有关。主管护师： 1.患者应卧床休息，补充富含蛋白质，高热量，高维生素的清淡易消化饮食，鼓励多饮水。 2.高热寒战时适当增加被服，应用暖水袋等保暖（防止烫伤），高热者（38.5℃ 以上）于头部，腋下，腹股沟等处放置冰袋、头部凉毛巾冷敷等物理降温，或酒精擦浴降温，或遵医嘱给小剂量退热药，同时需补充液体，以防虚脱。 3.注意观察病情，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。告知病人及家人高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降，使患者主动

护理个案查房

护理个案查房记录表

问题二皮肤完整性受损：与长期卧床、被动体位有关护士： 1.勤翻身协助卧床病人1-2小时翻身一次，以减轻对局部的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。 2.勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。 3.勤按摩每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许75%酒精按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉。 4.勤整理床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。 5.勤更换及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。问题三躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。主管护师： 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背，每2小时1次。 3 做好生活护理，定时喂饮食，大小便后及时清洁肛周及会阴。

4 躁动、意识障碍病人使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。问题四潜在并发症：尿路感染主管护师： 1.。 2.插管之前必须检查导尿包的有效期、气囊质量，以免在正常充盈范围内因质量问题而造成气囊破裂致膀胱黏膜损伤，要做好患者行为监管，避免患者不适或无意强行拉脱导管而造成尿道黏膜损伤。 3.严格无菌操作，动作轻柔，操作过程中始终保持一个无菌区域，不慎污染及时更换，切忌拔出的导尿管重新插入，以免感染。 4.导尿前首先清洗患者会阴部，特别是四肢瘫痪、大小便失禁者，反复冲洗以减少尿道微生物的数量。 5.在引流过程中发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处置，并更换已脱落导管，保持床单清洁，集尿袋应放置在膀胱水平之下，注意在排放前后洗手防止逆行感染。护士长总结： 1.今天对105—17杨彩燕护理查房，患者此次以一氧化碳中毒迟发性脑病入院，伴压疮住院治疗护理。责任护士护理措施、健康教育到位，各班护士要按等级护理巡视病房，及早发现病情变化，及时报告医生，及时处理。 2、加强护理告知、健康宣教及疾病知识讲解，以保证患者得到高质量的护理，提高患者满意度。

护理查房流程57083

护理教学查房记录表

护理教学查房记录时间 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施三、查房内容：主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报梁素婷：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37°，R：16次/分钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，

诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。（二）床边查体患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。刘引：潜在并发症 ; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的

护理查房的流程

护理查房得流程一、查房前准备 1、用物准备: 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊得患者、事先与患者沟通、取得患者得合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度与蔼,了解查房站位:主查人在患者右侧;被查人在患者左侧;实习生在床尾二、流程: 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目得。 2、责任护士对患者进行病情汇报:包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要得症状体征,重要得阳性、阴性辅助检查结果,手术,给予得基本治疗等 3、护理体检:全体人员共同到病房,由责任护士对患者进行护理体检(从上到下得顺序) ①询问患者年龄等,同时测量生命体征,了解患者意识状态,在测量生命体征得同时可观察到患者得体型,营养状况,面容与表情,局部皮肤弹性颜色、温度与湿度、就是否水肿、有

无损害等。卧床病人得体位、能下床活动者得步态等、 ②颜面部: a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常,眼球运动(左-左上- 左下—右－右上－右下),瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿,外耳道情况,听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色(红润光泽),口腔粘膜(光洁呈粉红色),牙齿有无松动,扁桃体有无肿大,口腔有无特殊气味等 ③颈部: a.头部能否正常抬起,有无颈项强直 b.颈静脉就是否怒张,颈动脉在安静状态下能否瞧到搏动 c.气管就是否位于颈前正中部 ④胸部: a.胸廓呈椭圆形,有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺就是否呈清音,听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置就是否对称,有无异常隆起或凹陷;触诊有无抬举性心尖搏动(左室肥大)与震颤(器质性心脏病);叩诊呈浊音;听诊心音无异常 ⑤腹部体征: a.视诊:腹部双侧对称,腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露,一般瞧不到肠型及蠕动波等

新内科护理查房流程及记录

新内科护理查房流程及记录 Prepared on 22 November 2020

护理查房流程及记录要求一、查房流程 1、主持人（护士长或护师及以上人员）说明查房的目的。 2、到床边查看病人，询问病人有关问题。 3、汇报及讨论（办公室或病房）（1）责任护士汇报病人情况：一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等，说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。（可使用PPT）（2）主持人运用护理程序的方法，有导向地组织参会人员进行讨论、提问（责任护士、低年资护士、护生）。（3）老师补充回答。（4）主持人：简要评价此次查房的效果，并予护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题，需要病人和家属共同参与的活动，查房中对护士的要求及需要改进的做法等。 4、主持人邀请上级人员点评。二、书写内容及要求：（一）楣栏： 1、查房日期：年、月、日、时间 2、地点： 3、主持人： 4、参加人员的姓名（二）内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录三、内科一例个案查房的记录模板脑出血的教学查房（记录）

时间：2013-08-22 15:00 地点：内科医办室参加人员：***、***等主持人：*** 内容： ***护士长：今天我们内科进行一次护理查房，查房的内容是“脑出血”。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划。 ***护师：6床***，男，65岁，患者因右侧肢体乏力10h 于08-13入院，CT显示“左侧基底节出血”，护理体检示：……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有： 1…… 2…… 3…… 4……，制定如下护理计划（略）。患者目前一般情况（护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等），专科情况……，还存在护理问题有…….。徐先凤护士长：文由静提出的护理问题就是这些，请大家指正和补充。 ***护师：因为该病人是脑出血，所以要及时准确的执行医嘱，给予脱水剂，严密观察疗效及副作用，避免药液外渗和空气栓塞。 ***护师：查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊

个案护理查房

个案护理查房 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】