2011版病案首页填写补充说明
住院病案首页 (2)
商州区黑山中心卫生院住院病案首页医疗付款方式：□第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生年月日婚姻□1.未2.已3.离4.丧偶职业出生地省(市) 县民族国籍身份证□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时入院科别病室转科科室出院日期年月日时出院科别病室实际住院天门(急)诊诊断门(急)诊医生入院时情况：□1.危2.急3.一般入院诊断入院后确认日期年月日出院诊断出院情况ICD-10 治愈好转未愈死亡其他主要诊断其它诊断医院感染名称病理诊断损伤、中毒的外部因素：药物过敏HbsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□0未做1阴性2阳性诊断符合情况门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□放射与病理□0未做1符合2不符合3不肯定抢救次成功次科主任主(副)主任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医生质控护士日期：年月日手术、操作编码手术、操作日期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助产科分娩婴儿记录表：婴儿序号性别分娩结果婴儿体重(g)婴儿转归呼吸医院感染次数主要医院感染名称ICD-10抢救次数抢救成功次数男性女性活产死产死胎死亡转科出院自然Ⅰ度窒息Ⅱ度窒息1234住院费用总计(元)：床费护理费西药中成药中草药放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他、、尸检□ 1.是 2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□ 1.是 2.否随诊□ 1.是 2.否随诊期限周月年示教病例□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它RH□ 1.阴 2.阳输血反应□ 1.有 2.无输血品种□1.红细胞单位 2.血小板袋 3.血浆ml 4.全血ml 5.其它ml 说明：医疗付款方式1、社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险)2、商业保险3、自费医疗4、公费医疗5、大病统筹6、其它住院费总计：凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。
第七章 住院病案首页书写要求及格式
第七章住院病案首页书写要求及格式第一节病历首页书写要求1.病历首页是病历中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求准确、完整、规范、及时填写。
2.由经治医师于患者出院或者死亡后24小时内完成。
3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
第二节住院病案首页项目填写说明1.凡栏目中有“□”的，应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“□”内填写相应的数字。
栏目中没有可填写内容的，应用“—”表示，如：联系人没有电话，则在相应的电话处填写“—”。
2.医疗付款方式。
分为：1—社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险)、2—商业保险、3—自费医疗、4—公费医疗、5—大病统筹、 6—其它。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字(可填多个)。
3.基本医疗保险卡号。
填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“—”。
其他医疗保险卡号。
如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险的卡号，否则填写“—”。
4.年龄(Y/M/D)。
Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生—28天以内计为D，28天—12个月计为M，一岁以上计为Y，如：10天，表示为10D；l0个月，表示为l0M；10岁，表示为10Y。
5.职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无业。
6.出生地。
指患者出生的地点，最低填到县(区)一级，如：湖北省种归县、北京市朝阳区、武汉市武昌区。
7.身份证号。
指公安部门颁发的患者的居民身份证号。
除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，患者进行住院登记时由住院处负责如实填写身份证号。
急诊抢救入院的患者或办理入院手续时未携带身份证者，入院后由主管医师负责填写。
住院病案首页需求整理
病案首页需求整理一、概述1、范围病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。
换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。
病案首页从功能上讲包括了病案首页填写、ICD编码的校验、病案首页质控三个大模块，三个模块中又包含了许多个小的功能模块。
2、术语及定义病案首页：是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRGS)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
病案首页质控范围：（1）病案资料的完整性（2）首页质控（3）以首页信息为依据的人工延伸质控病案首页质控标准：（1）首页填写要求：准确、及时、完整、规范。
（2）质控标准文件：●卫计委新病案首页填写说明（卫医政发[2011]84号）；●住院病案首页数据填写质量规范（国卫办医发[2016]24号）；●住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）二、病案首页总体需求从总的方面来说，病案首页模块应满足以下几个方面的要求：（1）实现院内病案数据共享。
（2）在数据表示和加工上要符合国家标准或行业标准。
（3）提供统计功能。
（4）数据存储可靠，提供灾难备份。
（5）非授权用户不能查询病案，保证病案信息的安全性。
2.1病案首页设计目标梳理PC端HIS系统的病案首页，基于当前的医院实际需求和未来的发展趋势，新的病案首页设计需要优化一下模块：（1）病人基本信息要求与系统中的各个模块保持一致病人的基本信息，是在门诊或住院已经进行过登记，在填写病案首页时，病人基本信息不需要二次登记，利用程序可以自动导入病人的基本信息。
导入病人信息后，如果发现病人的信息有遗漏，医师在填写病案首页时补充登记即可。
关于新病案首页填写的说明
成都市锦江区妇幼保健院医疗管理集团关于新病案首页填写的说明一、填写任务分配：1、病区护士填写内容：（1）病案首页前记部分--住院患者基本信息各项内容由病区护士在患者入院时据实填写。
包括：组织机构代码、医疗付费方式、健康卡号、第N次住院、病案号、患者姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、Email、QQ、联系人姓名、关系、地址、电话、入院途径、入院时间、入院科别、病房等。
（2）病案首页前记部分--（年龄不足1周岁的）年龄及新生儿入院体重由病区护士在患者入院时填写“-”。
（3）管理附页—前记部分（包括组织机构代码、病案号、第N次住院）、患者入住重症监护病房情况（在方框内填“1”）、患者入住重症监护室期间器械使用情况（在方框内填“1”）及患者护理相关情况由病区护士在患者出院时据实填写。
2、病区医生填写内容：（1）病案首页前记部分--新生儿出生体重由病区医生在新生儿出生后或患者出院时据实填写。
（2）病案首页转科科别及其后面的各项内容由病区医生在患者出院时据实填写。
（3）管理附页--除“前记及患者护理相关情况”之外由病区医生在患者出院时据实填写。
包括：手术操作补充填写表（除外麻醉的相关内容）、医院感染情况、标本来源、抗菌药物使用情况等。
3、麻醉科医生填写内容：管理附页--手术操作补充填写表中“麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级”由麻醉科医生在麻醉结束后据实填写。
二、病案首页部分内容的填写要求：1、医疗付费方式：医疗付费方式分为：1、城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；3、新型农村合作医疗；4、贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费；7、全自费；8、其他社会保险；9、其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
2、患者职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。
病案首页
2、好转
3、未愈
4、死亡
5其它
主要诊断
其它诊断
医院感染名称：
病理诊断：
损伤、中毒的外部因素：
药物过敏：
诊断符合情况
抢救次成功次
科主任主(副主)任医师主治医师住院医师
进修医师研究生实习医师实习医师编码员
病案质量质控医师质控护士日期
住院病案首页
楚雄市东瓜镇卫生院
手术、操
作编码
手术、操
作日期
手术、操作
楚雄市东瓜镇卫生院
医疗付款方式：第次住院病案号：
姓名性别出生年月日年龄婚姻
职业出生地省市民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入院日期入院科别病床号转科科别
出院日期出院科别病床号实际住院天
门（急）诊诊断入院时情况
入院诊断入院后确诊日期
出院诊断
出院情况
ICD-10
4.全血ml 5.其它ml
说明：医疗付款方式：1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其它住院费用总计凡可由计算机提供住房费用清单的，住院首页可不填
云南省统一医疗文书
云南省卫生厅医政处制
名称
手术、操作医师
麻醉
方式
切口愈
合等级
麻醉
医师
术者
ห้องสมุดไป่ตู้I助理
II助理
住院费用总计(元)：床费护理费西药中草药
中成药放射化验输氧输血
诊查费治疗费手术接生检查麻醉费
婴儿费陪床费其他
尸检:手术、治疗、检查、诊断为本院第一例：
随诊随诊期限周月年示教病例
病案首页
其他诊断:腹痛原因待查：胆源性急性胰腺炎？
肺部感染
慢性鼻窦炎
医院感染名称无
病理诊断：无
损伤、中毒的外部因素：无
药物过敏：无HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□0.未做1.阴性. 2.阳性
诊断符合情况无门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□
放射与病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救0次成功0次
尸检□1.是2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1.是2.否
随诊□1.是2.否随诊期限周月年示教病例□1.是2.否
血型□1.A 2.B 3.AB 4.0 5.其他Rh□1.阴2.阳输血反应□1.有2.无
输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml 4.全血ml 5.其它ml
说明：付款方式1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大
科主任主（副主）任医师主治医师住院医师
进修医师研究生实习医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期年月日
手术、操作
编码
手术、操
作日期
手术操作名称
手术操作医师
麻醉
方式
切口愈
合等级
麻醉
医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
无
住院费用总计（元）：床费护理费西药中成药中草药
放射化验输氧输血诊疗手术接生
检查麻醉费婴儿费陪床费其他
入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心功能III级心房颤动2、腹痛原因待查：胆源性急性胰腺炎？胆囊炎？带状疱疹？胃溃疡？3、肺部感染4、慢性鼻窦炎
入院后确诊日期2012年5月4日
住院病案首页
血小板：袋
血浆：ml
全血：ml
其它：ml
院际会诊：次
远程会诊：次
护理：
特级：小时
一级：日
二级：日
三级：日
重症监护：小时
特殊护理：日
说明：
1、医疗付款方式：①社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）；②商业保险；③自费医疗；④公费医疗；⑤大病统筹；⑥其他。
2、药物过敏：0-未做；1-阴性；2-阳性。
病室：
转科科别：
出院日期：
出院科别：
病室：
实际住院：天
门（急）诊诊断：
门（急）诊医生：
入院情况：
入院诊断：
入院确诊日期：
出院诊断
出院情况
ICD—10
治愈
好转
未愈
死亡
其他
主要诊断：
其他诊断：
医院感染名称：
病理诊断：
损失、中毒的外部因素：
药物过敏：
HbsAg：
HCV—Ab：
HIV—Ab：
诊断符合情况门诊与出院：
3、诊断符合情况：0-未做；1-符合；2-不符合；3-不肯定。
4、病案质量：1-甲；2-乙；3-丙。
5、住院费用总计：凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。
沧州长城医院
住院病案首页
医疗付款方式：3
医保号：××××
第1次住院
病案号：××××
姓名：
性别：
出生日期：
年龄：岁
婚姻：
职业：
出生地：省（市）县
民族：汉
国籍：中国
身份证号：123456789123456789
工作单位及地址：
电话：
邮政编码：
住院病案首页填写说明及要求
住院病案首页填写说明及要求 住院病案首页填写说明及要求 （江苏省） 住院病案首页按照2012年1月1日实行的新版住院病案首页填写，并按照江苏省卫生和计划生育委员会要求增加的内容保留2002年版《病历书写规范》相关内容，病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有可写内容的用“-”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“-”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“-”；以此类推。例如：在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“-”即可，余下的空栏和与其相应的“出院情况”、“ICD10编码”的空栏不需要逐个划“-”；已划“-”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 （二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 （二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 （二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 （二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。 （二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 （二十八）签名。 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由 病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。 （二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 （三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 （三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 （三十二）切口愈合等级，按以下要求填写： 切口分组切口等级/愈合类别内涵 0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 （三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 （三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的
病案首页填写规范
门（急）诊诊断
• 门（急）诊诊断：指患者在 住院前，由门（急）诊接诊 医师在住院证上填写的门 （急）诊诊断。
入院诊断
• 患者入院后由主治医师或主 治医师以上级别的医师首次 查房，在评价患者疾病特征 和性质或患者病情后得出的 判定结果。
出院诊断
出院诊断：指患者出院时，临床医 师根据患者所做的各项检查、治疗、 转归以及门急诊诊断、手术情况、 病理诊断等综合分析得出的最终诊 断。住院患者的每次出院都必须有 一个主要诊断。
联系人姓名
• 联系人姓名：医院能寻找到的 具有正常行为能力并与患者有 一定关系的人员姓名。最好是 患者的直系亲属/监护人。某些 情况下，可以是患者的其他亲 属、朋友、同事等。
联系人“关系”
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关 系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写， 如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用 “其他”，并可附加说明，如：同事。
病案首页填写
病案数据的应用范围
1、医疗费用管理，临床路径管理， 传染病报告，按病种付费（ DRGs ） 2、医院医疗服务质量绩效评价 3、医疗机构内部科室、医师绩效评价 4、医院等级评审 5、上报卫健委
2
3
基本要求
• 住院病案首页必须在住院病历回收 之前，由主管医师将首页各项内容 按有关规定认真填写完毕。凡栏目 中有“□”的，应在“□”内填写适 当数字。栏目中没有可填内容的， 填写“-”。如联系人没有电话，在 电话处填写“-”
手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
住院病案首页附页填写说明（2014.10.1）
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”，即终止。
选择了“2.否”，要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”，即终止。
选择了“1.是”，要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。
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2011版病案首页填写补充说明
医院质量监测系统（HQMS）采集数据346项，不能空项的有18项：医疗机构代码.机构名称.医疗付费方式.住院次数.病案号.性别.婚姻状况.入院日期.入院科别.出院日期.出院科别.住院天数.门急诊诊断名称.主要诊断名称.主要诊断编码.ABO血型.RH血型.住院总费用。
（如有手术，手术操作名称.日期必填）
基本信息补充说明：
1.原则上填写内容不能有空项，凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当的阿拉伯数字。
栏目中没可填内容的，填写“—”如无工作单位及地址，在此处填写“—”，。
2.年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足一个月的天数，如“2”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
3.新生儿期：从出生到28天为新生儿期出生当日计为0天产妇病历应当填写“新生儿出生体重”“新生儿入院体重”新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内称得的体重，要求精确到10克新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量要求精确到10克。
编码信息补充说明：
1.疾病分类、手术分类的目的是为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析、利用。
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%.
疾病分类轴心：病因+部位+临床表现+病理
如：结核性+脑膜+炎
肺+鳞状细胞癌
手术分类轴心：部位+术式+入路+疾病性质
如：阑尾+切除术阑尾切除术
肛门+关闭术+瘘肛门瘘关闭术
疾病编码类目表
某些传染性疾病和寄生虫病A00----B99
肿瘤C00----D48
血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病D50----D89
内分泌、营养和代谢疾病E00----E99
精神和行为障碍F00----F99
神经系统疾病G00----G99
眼和附属器官疾病H00----H59
耳和乳突疾病H60----H95
循环系统疾病I00-----I99。