M蛋白与周围神经病变
2010慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病指南
中国慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊疗指南中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组中华医学会神经病学分会免疫学组2010-8-19慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy,CIDP）是一类由免疫介导的运动感觉周围神经病，其病程呈慢性紧张或缓解复发，多伴有脑脊液蛋白-细胞分离，电生理表现为周围神经传导速度减慢、传导阻滞剂异常波形离散；病理显示有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿、炎细胞浸润等特点。
CIDP 属于慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病（chronic acquired demyelinating polyneuropathy），是CADP中最常见的一种类型，大部分对免疫治疗反应良好。
CIDP包括经典型和变异型，后者少见，如纯运动型、纯感觉型、远端获得性脱髓鞘性对称性神经病（distal acquired demyelinating asymmetric neuropathy DADS），多灶性获得性脱髓鞘性感觉性运动神经病（multifocal acquired demyelinating sensory and motorneuropathy ,MADSAM,或称Lewis-Summer综合征）等。
一、临床表现与分类（一）经典型CIDP1．见于各年龄段，40-60岁多见，男女比例相近2．前驱感染史：较少有明确的前驱感染史3．类型：分为慢性进展型和缓解复发型，年龄较轻者，缓解复发型多见，预后较好；年龄较大者，慢性进展多见，预后较差。
4．临床表现：慢性起病，症状进展在8周以上；但有16%呈亚急性起病，进展较快，在4-8周内即达高峰，且对糖皮质激素反应敏感，这部分目前仍倾向归类于CIDP而非急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP）。
CIDP症状局限于周围神经系统，主要表现为：⑴脑神经异常：不到10%的患者会出现面瘫或眼肌麻痹，支配延髓肌的脑神经偶可累及，少数有视乳头水肿。
华氏巨球蛋白血症 病情说明指导书
华氏巨球蛋白血症病情说明指导书一、华氏巨球蛋白血症概述华氏巨球蛋白血症（waldenström's macroglobulinemia，WM）是一种惰性 B 细胞淋巴瘤，属非霍奇金性淋巴瘤范畴，表现为大量浆细胞样淋巴细胞聚集，并分泌克隆性免疫球蛋白 M（IgM），常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏。
本病多见于老年人，患者可有乏力、盗汗、消瘦、紫癜、淋巴结肿大、肝脾肿大等全身多系统表现。
本病的病因与发生机制尚不完全清楚，可能与遗传因素改变导致 B 淋巴细胞增殖失控有关。
针对华氏巨球蛋白血症常采取以化疗结合免疫调节疗法为主的治疗方案，辅以对症治疗和抗感染治疗。
英文名称：waldenström's macroglobulinemia，WM其它名称：Waldenstrom 病，巨球蛋白血症相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：可能与遗传有关发病部位：全身,血液组织,淋巴组织常见症状：乏力、消瘦、发热、皮肤黏膜出血主要病因：具体病因及发病机制尚不完全清楚，可能与染色体突变、基因突变等因素导致 B 淋巴细胞增殖失控有关检查项目：体格检查、血常规、血沉检查、凝血四项、外周血涂片、血清免疫球蛋白测定、血清 M 蛋白测定、血清黏度、电子计算机断层扫描（CT）、骨髓活检、骨髓细胞免疫分型检测、骨髓细胞遗传学及基因分析重要提醒：注意监测心率、血压、体温等生命体征和一般情况，出现意识丧失、呼吸困难等情况请及时送医就诊。
临床分类：暂无资料。
二、华氏巨球蛋白血症的发病特点三、华氏巨球蛋白血症的病因病因总述：华氏巨球蛋白血症的发病可能于遗传因素有关，致使骨髓中淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞大量聚集，并分泌单克隆 IgM，血浆 IgM 水平异常增高，引发全身多系统受损。
多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断(1)
最低诊断标准
（同时符合下列二项）
①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证 实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清 +尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标 准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单 克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）
有症状或无症状MM诊断标准
有症状MM诊断标准: ①血清和（或）尿中M蛋白无
治疗原则
无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者予观察，每3月复查1次。 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰
竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁） 首选自体干细胞移植者，诱导
治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。 老年骨髓瘤患者（> 65岁） 不建议移植。
多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）
庆云县人民医院 胡玉彬
多发性骨髓瘤（MM）
是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞 起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋 巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因 此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴 瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋 巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞 瘤。
鉴别诊断
反应性浆细胞增多（RP）,
骨转移性癌、骨结核的溶 骨性病变
其他可以出现M蛋白的疾 病
其他可以出现M蛋白的疾 病
WM MGUS 淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤（B细胞性） Castleman病 CLL POEMS 某些反应性浆细胞增多 重链病 浆细胞白血病
次要标准：
①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在， 但低于上述标准。
POEMS综合征的诊断和治疗
POEMS综合征的诊断和治疗李剑【摘要】POEMS综合征是一种罕见的克隆性浆细胞疾病,近年来在POEMS的诊断和治疗方面都取得了很大进展.作者将重点阐述POEMS综合征的诊断标准以及早期诊断的要点.在治疗方面,自体造血千细胞移植由于其较好的疗效已经成为年轻POEMS综合征患者的一线治疗.马法兰联合地塞米松也有着较高的缓解率和很好的安全性,可以作为老年或其他不适合移植患者的治疗选择.新药例如来那度胺等给POEMS综合征患者提供了更多的治疗选择.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2014(029)010【总页数】4页(P1151-1154)【关键词】POEMS综合征;造血干细胞移植;马法兰;来那度胺【作者】李剑【作者单位】北京协和医院血液内科,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R593李剑，2001年毕业于北京协和医学院8年制临床医学专业，获博士学位。
2001年开始在北京协和医院内科工作，现为北京协和医院血液内科副主任、副主任医师和硕士生导师；北京血液学分会青年委员。
主要专业方向为浆细胞肿瘤的诊断和治疗。
POEMS综合征是一种以多发性周围神经病、器官肿大、内分泌病变、M蛋白以及皮肤改变为主要临床表现的罕见浆细胞病。
其临床表现多样，异质性强，临床上常被误诊或漏诊。
尽管POEMS综合征多为慢性进展性病程，但绝大多数POEMS 综合征患者晚期都会出现瘫痪，致残率非常高[1]。
因此，作者将综述POEMS综合征的一些诊治进展，以便提高广大医生对此类罕见病的诊治能力，从而改善患者的预后。
1 POEMS综合征的发病机制POEMS综合征的发病机制目前还不清楚。
虽然多个研究都显示，血清血管内皮生长因子(VEGF)升高是POEMS综合征的特征性血清标记物，同时高水平VEGF也可以解释患者的部分症状包括水负荷增多、视乳头水肿和皮肤血管瘤等[2]。
但是，抗VEGF单克隆抗体并不能改善POEMS患者的预后，并且高水平VEGF也很难解释内分泌病变、皮肤变黑和M蛋白等其他临床表现。
POEMS综合征医学培训课件
1/8/2021
POEMS综合征医学
13
单纯硬化vs混合型骨病
1/8/2021
POEMS综合征医学
14
B硬化性骨病：CT比X线更敏感
1/8/2021
POEMS综合征医学
15
PET-CT评价硬化性骨病
1/8/2021
POEMS综合征医学
16
VEGF:诊断的标记物
高水平VEGF是POEMS的重要特征 解释水负荷增多 血管增生 肝脾肿大
POEMS中存在IGLV 1-40和 1-44的限制性表达
1/8/2021
POEMS综合征医学
8
S皮肤病变：肾小球样血管瘤最为特异
皮肤变黑
体毛增多
1/8/20白21 指甲
POEMS综合征医学
血管瘤 血管9瘤病理
肾功能不全是POEMS常见的临床表现
67/299（22.4%）：CcrL<60ml/min 66%CcrL可恢复到正常
POEMS综合征医学
2007y标准（2/2+1/3+1/6） • 多发性周围神经病 • M蛋白 • 血VEGF升高 • Castleman病 • 硬化性骨病 • 视乳头水肿 • 内分泌病变 • 皮肤病变 • 器官肿大 • 肢体水肿/浆膜腔积液 • 红细胞增多/血小板增多
2
POEMS诊断：识别特征性临床表现
• 视乳头水肿
与颅高压不平行
• 内分泌病变
性腺/乳腺发育最为特异
• 皮肤病变
血管瘤最为特异
• 器官肿大
CD
• 肢体水肿/浆膜腔积液
无低蛋白血症
• 红细胞增多/血小板增多
1/8/2021
POEMS综合征医学
POEMS综合征
(monoclonal gammopathy，M，也叫M-蛋白)和皮肤改变(skin changes， S)。本病于1956年首先由Crow描述，1968年随后由Fukase描述。Nakanishi
D 血管内皮生长因子的生理作用可能解释本病的脏器肿大、水肿、皮肤损 C D 害和多发性神经病变等。肿大的脏器通常是肝、脾和淋巴结。常见血管滤
泡性淋巴结增殖，其特点是有明显的血管增殖、淋巴窦组织细胞增生和大 片成熟浆细胞。血管内皮生长因子是真皮微血管内皮细胞促有丝分裂因
D 子，可以解释皮肤增厚。1例皮肤增厚病人的病理显示小动脉和毛细血管 C D 壁增厚但又没有明显的坏死性血管炎，提示存在低度闭塞性微血管疾患或
血管病变。血管内皮生长因子可能引起多发性神经病变，但可能不是直接 的，因为神经系统组织并不表达血管内皮生长因子信使RNA和血管内皮 生长因子受体。血管内皮生长因子可能通过增加微血管通透性影响血-神 经屏障，导致水肿后神经内压增高。血-神经屏障通透性增加后，对神经
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D 等将其称为Crow-Fukase综合征。Takatsuki首先确认并全面描述本病，因 C D 此也有人称为Takatsuki综合征。Bardwick等将上述5种主要表现的第一个字
母合并称为POEMS综合征。POEMS综合征病人常伴有骨硬化性骨损害， 活检可见恶性浆细胞，因此属于浆细胞疾病的一种特殊类型，而POEMS
慢性吉兰巴雷综合征诊治指南
二、辅助检查
1. 电生理检查【3】：运动神经传导测定提示周围神经存在脱髓鞘性病变，在非嵌压部位出现传导阻滞或异常波形离散对诊断脱髓鞘病变更有价值。通常选择一侧的正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定。神经电生理检测结果必须与临床表现相一致。电生理诊断标准为：（1）运动神经传导：至少要有2根神经均存在下述参数中的至少1项异常：①远端潜伏期较正常值上限延长50％以上；②远端神经传导速度较正常值下限下降30％以上；③F波潜伏期较正常值上限延长20％以上[当远端复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）负相波波幅较正常值下限下降20％以上时，则要求F波潜伏期延长50％以上]或无法引出F波；④运动神经部分传导阻滞：周围神经常规节段近端与远端比较，CMAP负相波波幅下降50％以上；⑤异常波形离散：周围神经常规节段近端与远端比较CAMP负相波时限增宽30％以上。当CAMP负相波波幅不足正常值下限20％时，检测传导阻滞的可靠性下降。（2）感觉神经传导：可以有感觉神经传导速度减慢和（或）波幅下降。（3）针电极肌电图：通常正常，继发轴索损害时可出现异常自发电位、运动单位电位时限增宽和波幅增高，以及运动单位丢失。
4. 其他免疫抑制剂：如上述治疗效果不理想，或产生激素依赖或激素无法耐受者，可选用或家用硫唑嘌呤、CTX、环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。临床较为常用的是硫唑嘌呤，使用方法为1～3 mg·kg－1·d－1，分2～3次口服，使用过程中需随访肝、肾功能及血常规等。
POEMS综合征的诊断要点和治疗原则
[ 6 ] Ishikawa, TsuyamaN. Interleukin262induced p roliferation of human mye2 loma cell associated with CD45 moloeules. Iner J Hematol, 2003, 78: 95 2105.
2. 国内诊断标准 ( 1998 ) [ 13 ] : ( 1 )多发性周围神经 病 :四肢渐进性弛缓性瘫痪 ,对称性进行性感觉障碍呈 手套袜套样感觉减退或痛觉过敏 。 ( 2)脏器肿大 : 以 肝 、脾和淋巴结肿大多见 。 ( 3 )内分泌障碍 : 阳痿 、闭 经 、糖尿病 、甲状腺功能减低 。 ( 4) M 蛋白血症 : 多为 IgG,λ轻链 。 ( 5 )皮肤改变 : 色素沉着 、皮肤增厚 、多 毛 。 (6)水肿 、胸水 、腹水 。 (7)视乳头水肿 ,脑脊液蛋 白细胞分离现象 ,低热 ,多汗 。
5. 皮肤改变 : 50% ～90%的患者有皮肤改变 ,其中 以局灶性或全身性皮肤色素沉着最常见 ,其它表现有 皮肤增厚 、多毛 (通常局限于四肢 、胸部及面部 ) 、多 汗 、杵状指 、雷诺现象 、血管瘤及白甲等 。
6. 其他表现 :常见的有骨病变 (骨质硬化 、溶骨性 病变伴发骨质硬化 、单纯溶骨性损害 ) ;水肿与浆膜腔 积液 (肢端水肿 、腹水 、胸水 、心包积液 ) ;视乳头水肿 。 其它还有消瘦 、乏力 、多汗 、杵状指 、血小板增多 、红细 胞增多 、动脉血栓形成 、肺动脉高压 、限制性通气功能 障碍 、腹泻等 。
MM 患者的 P53基因突变率为 33% ,复发 MM 患者的 突变率为 55% ,化疗患者的 P53基因的缺失是一项独 立的预后因素 。
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M蛋白与周围神经病变 免疫球蛋白 (immunoglobulin， Ig) 由重链和轻链铰连成两个主链组成， 不同类型的Ig分子根据重链不同分为Ig A、IgD、Ig E、Ig G和Ig M， 轻链则包括λ链和κ链。单克隆B淋巴细胞或浆细胞大量增生产生的单克隆Ig分子或其片段被称为M蛋白 (monoclonal protein， M protein) ， 也称副蛋白、M成分， 在免疫固定电泳中显示为单一浓集区带。血中出现大量M蛋白又称副蛋白血症 (paraproteinemia) 。 具有副蛋白血症的部分患者临床表现包括了神经症状， 例如下肢感觉异常、抽搐、疼痛或步态不稳；神经系统查体可发现肢端对称性深感觉受累，晚期会有运动神经受累；神经病理检查以脱髓鞘病变为主。这种以肢端感觉系统受累为主的周围神经症状， 与运动神经受累为主的慢性炎性反应性脱髓鞘性多发神经根病变 (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy， CIDP) 不同。为了区别两者， Katz等将其定义为肢端获得性对称性脱髓鞘病变 (distal acquireddemyelinating symmetric， DADS) 。 研究显示， DADS症状可见于具有各种类型的M蛋白患者中， 但最常见的为Ig M型M蛋白。这种与副蛋白血症相关的周围神经病变 (peripheral neuropathy， PN) 被称为副蛋白血症性周围神经病变 (paraproteinemic neuropathy， PPN) ， 也称为具有神经意义的单克隆免疫球蛋白病 (monoclonal gammopathy of nervous significance， MGNS) 。本文对同时具有M蛋白和PN的常见临床情况及相关研究进行了文献回顾。 1 发病机制 M蛋白相关PN的发病机制复杂，目前并没有得出确切的结论。但在IgM型PPN中，约50%的患者能检测到一种抗髓鞘相关糖蛋白(myelinassociatedglycoprotein，MAG)抗体，这种抗体可以和有髓神经纤维表面的MAG相结合，同时激活补体，导致髓鞘产生裂隙，进而脱落，产生DADS症状。动物实验中，实验动物体内注射单克隆抗MAG抗体后，会诱发DADS症状，并在受累神经髓鞘中可发现M蛋白沉积；降低实验动物体内M蛋白量后，DADS症状会有所缓解。尽管DADS症状与抗MAG抗体神经病变关系密切，DADS症状也不是抗MAG抗体神经病变所特有的表现，在无抗MAG抗体的个体和无IgM型M蛋白的CIDP患者中也有发现。 此外，除抗MAG抗体介导的机制外，有些患者还存在抗神经节苷脂、硫脂、硫酸脂-3-葡醛-副糖苷脂(SGPG)、髓鞘蛋白0、周围髓鞘蛋白22等抗体，其中部分抗体同样可以激活补体，甚至会与MAG发生交叉反应，导致PN。 2治疗原则 2.1利妥昔单克隆抗体(Rituximab) 由于自身抗体的发现，对于具有M蛋白相关PN的患者，治疗原则也相应采用以抑制抗体产生为主的策略。针对B细胞的利妥昔单克隆抗体为最常用药。一项对202例抗MAG抗体型PN患者的治疗结果表明，单药利妥昔单克隆抗体或联合其他化学药物治疗(以下简称化疗)后，病情稳定(7~12月无进展)和治疗有效的共有96例(47.5%)；在单独应用利妥昔单克隆抗体治疗的92例患者中，共有11例(12%)在治疗过程中或治疗刚结束时，病情很快进展，出现麻木、共济失调和(或)肢端运动障碍，治疗反应率与抗体滴度无明显相关性，早期治疗或许能取得较大获益。 另一项研究纳入7例抗MAG抗体阳性的患者，应用利妥昔单克隆抗体治疗，4例治疗有效患者从发病到治疗的中位时间为2.7年，而3例无效患者为7.8年，两者差异具有统计学意义，该结果提示尽早治疗可以获得较好疗效；同时，疗效与疾病严重程度、血清M蛋白浓度、抗MAG抗体滴度等均无明显相关性，但与有髓神经纤维密度相关，从而推测病程延长会使脱髓鞘病变发展为轴索变性，降低有髓神经纤维的密度，进而影响到药物的疗效。对于利妥昔单克隆抗体治疗无效的患者，有1例大剂量来那度胺(25mg/d)联合地塞米松(20mg/d)治疗有效。另1例小剂量来那度胺(5~15mg/d)治疗也取得不错效果。 2.2 自体造血干细胞移植 (autologous stemcell transplantation， ASCT) ASCT通过回输自体干细胞，重建自身造血，实现对全身肿瘤细胞大清扫，且自体移植合并症少，大大提高了患者的生活质量，已成为POEMS综合征、淀粉样变性(amyloidosis，AL)和多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)的一线治疗方案，移植后神经症状也有较好缓解。 对59例接受ASCT的POEMS综合征患者的随访研究表明，5年总生存率为94%，治疗后神经系统改善率接近100%。近期，对1551例AL患者的回顾性分析表明，ASCT和以新药硼替佐米为基础的治疗方案可以显著延长患者的总体生存率(overall survival，OS)，改善神经症状，提高生活质量。 2.3康复治疗 康复治疗是PPN患者治疗的重要组成部分，包括康复锻炼和器械辅助(踝部助力器等)。PPN患者肢体肌力降低，活动困难，可通过制定活动计划，借助支具做指(趾)关节伸屈、抬腿、屈臂运动，防止韧带萎缩，循序渐进，训练期间家人可陪同并进行指导，准确记录动态变化，及时鼓励患者，做好安全防护。 值得注意的是，神经系统恢复较慢，通常需要2~3年才能有明显的神经功能改善。1项对60例接受ASCT的POEMS综合征患者的回顾性分析显示，治疗12个月后，患者的神经系统才明显改善，神经系统损害评分(neuropathyimpairmentscore，NIS)提高了18分，60个月后提高了30分，其中恰当的康复训练有助于尽快恢复。 2.4其他治疗 除此之外，还有一些新药，如免疫调节剂(沙利度胺、来那度胺)、蛋白酶体抑制剂(硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米)、依鲁替尼等。传统治疗方式如维生素B1、维生素B12、谷维素、静脉输注丙种球蛋白、血浆置换、氟达拉滨、糖皮质激素、苯丁酸氮芥、美法仑等，虽然不少药物已退居二线，但有些扔发挥着重要作用，可酌情选用。 3常见临床疾病 3.1华氏巨球蛋白血症/淋浆细胞淋巴瘤WM/LPL) WM/LPL是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，其在侵犯骨髓的同时伴有IgM副蛋白血症。PPN在WM的发生率为20%~25%。 临床研究显示，WM与MYD88和CXCR4基因突变密切相关，分别发现于>90%和30~35%的WM患者中。 伴有PN的WM/LPL，优先考虑利妥昔单克隆抗体单药治疗，尽管其临床疗效并不十分确切。利妥昔单克隆抗体对具有抗MAG抗体的WM/LPL的神经系统缓解情况与对单纯的IgM型PPN相比，差异无统计学意义。 近期，新药依鲁替尼对WM/LPL表现出独特的治疗效果。国外对63名患者应用依鲁替尼治疗后，总体有效率高达90.5%，神经症状也有明显好转。国内一项对93例患者的回顾性分析显示，至少使用一种新药组(硼替佐米、沙利度胺、利妥昔单克隆抗体)相对于传统化疗药物组，OS明显延长，神经系统改善更多，生活质量更高。 3.2慢性共济失调神经病变伴有眼肌麻痹、M蛋白和抗神经节苷脂抗体病(CANOMAD) CANOMAD是一种极其罕见的疾病，患者往往出现IgM型M蛋白增多，产生抗神经节苷脂抗体如GD1bF、GD3、GQ1b和GT1b等。临床表现以感觉神经受累为主，末端运动神经也可累及。疾病呈慢性进行性发展，最终可导致患者无法独立行走。神经电生理检查显示动作电位降低(轴突变性)伴传导速度减慢(脱髓鞘)，神经活检发现轴突几乎完全缺失。 由于该病病例数极其有限，国际上没有统一的治疗指南。仅有个案报道利妥昔单克隆抗体、静脉丙种球蛋白输注可缓解神经症状。在一项具有11例该病患者的回顾性研究中，9例接受利妥昔单克隆抗体治疗，其中8例患者神经系统有明显恢复，故利妥昔单克隆抗体被认为是目前最有效的治疗手段。 3.3POEMS综合征 POEMS综合征是一种以多发性周围神经病、器官肿大、内分泌病变、M蛋白以及皮肤改变为主要临床表现的罕见浆细胞病。其M蛋白有独特之处，与其他浆细胞疾病不同，POEMS综合征患者M蛋白中的轻链几乎均为λ轻链，κ轻链极为罕见且100%存在PN。PN主要表现为进行性、对称性感觉和运动神经功能障碍，由四肢远端向近端发展，感觉麻木、疼痛、乏力、肌肉逐渐萎缩，可致瘫痪。神经活检主要以脱髓鞘和轴索缺失为主，感觉神经和运动神经均有累及。 一项对138例病例的回顾性研究显示，95%以上的患者累及下肢运动神经，65%~68%的患者累及上肢运动神经，故运动神经累及以下肢为主，而感觉神经累及则上下肢差异无统计学意义。另一项51例POEMS患者的回顾性研究显示，POEMS患者优先累及中段神经(例如腓肠神经)而非末梢神经，因此，腓肠神经活检对确定诊断非常有帮助。 POEMS综合征的治疗进展很快，除一线治疗ASCT外，美法仑联合地塞米松化疗者81%获得血液学缓解，接近100%的PN患者有所好转。其他新药如来那度胺、硼替佐米等联合地塞米松化疗等对周围神经病变的缓解均有帮助。 3.4 多发性骨髓瘤 (multiple myeloma， MM) MM是一种以骨髓中单克隆浆细胞大量增生为特征的恶性疾病。克隆性浆细胞直接浸润组织器官，同时产生大量的M蛋白，从而导致一系列临床症状，包括贫血、溶骨性病变、高钙血症和肾损害等。PN大约发生于1%~20%的MM患者，临床上表现为非对称性运动和感觉神经病变，包括肌肉无力、肢体麻木和痛觉迟钝等。 以新药硼替佐米或来那度胺为基础的联合化疗是MM治疗的一线方案，缓解后进行ASCT，进而以来那度胺维持治疗。 新一代蛋白酶体抑制剂卡菲佐米(carfilzomib)相对于硼替佐米，有较低的神经毒性，更适合于伴有PN的MM。两个大样本的3期临床试验均显示卡菲佐米、来那度胺、地塞米松组成的KRd方案有较高的OS，治疗相关的神经系统合并症更少。目前试验还在继续进行，不久将带来更多受益。 3.5 原发性淀粉样变性 (primary amyloidosis， AL) 原发性淀粉样变性是由浆细胞或淋巴样浆细胞(少见)分泌的轻链或轻链片段沉积于不同组织导致的。常沉积于皮下脂肪、肾脏、心脏、肝脏、消化道、周围神经以及骨髓等。累及周围神经会导致PN，出现