2023年医院病案质量缺陷管理考核实施细则
2023年病案管理各项制度
2023年病案管理各项制度1. 引入电子病历系统：为了更好地管理和梳理病例信息，2023年病案管理制度将引入电子病历系统。
通过电子病历系统，医院可以实现病历信息的全面记录、快速检索和共享。
患者的病历信息可以在不同医院之间实现互联互通，提高医疗资源的利用效率。
2. 实施病案审核制度：病案审核是病案管理的重要环节之一，可以提高医疗质量和减少医疗事故的发生。
2023年病案管理制度将加强病案审核工作，建立完善的审核制度，对医院的病案进行定期或不定期的审核，发现问题及时纠正并提出改进意见。
3. 加强病案编码质量管理：病案编码是病案管理的重要环节，可以用于统计分析和医保结算。
2023年病案管理制度将加强对病案编码质量的管理，组织编码人员进行培训和考核，提高编码的准确性和规范性。
4. 推进病案质量评价：为了提高病案管理的质量和水平，2023年病案管理制度将推进病案质量评价工作。
通过对病案管理流程的审核和评价，发现问题并采取相应的改进措施，提高病案管理的效率和准确性。
5. 加强病案隐私保护：病案信息涉及患者的隐私，为了保护患者的隐私权，2023年病案管理制度将加强对病案隐私的保护。
加强对病案信息的访问权限控制，加密存储和传输病案信息，防止病案信息被非法获取和使用。
6. 推进病案质量统计和分析：病案管理是医疗质量管理的重要组成部分，通过对病案的质量统计和分析，可以及时掌握医疗质量情况，发现问题并采取相应的改进措施。
2023年病案管理制度将推进病案质量统计和分析工作，建立完善的统计分析体系，提高病案管理的科学性和有效性。
7. 加强病案管理团队建设：病案管理需要专业的团队来负责，包括病案管理员、病案编码员、病案审核员等。
2023年病案管理制度将加强对病案管理团队的建设，提高病案管理人员的专业水平和综合素质，确保病案管理工作的顺利进行。
总结：2023年病案管理制度将引入电子病历系统，实施病案审核制度，加强病案编码质量管理，推进病案质量评价，加强病案隐私保护，推进病案质量统计和分析，加强病案管理团队建设等措施，旨在提高病案管理的质量和效率，保护患者的隐私权，促进医疗质量的提升。
2023年医院病历质量考核及奖惩办法
X X X 医院2023年医院医疗质量管理制度病历质量考核及奖惩办法一、病历质量考核标准（一）、门（急）诊患者门诊病历书写要求及考核标准。
门诊病历书写内容及要求，按照省卫生厅《病历书写规范》的第二章第一节〈门（急）诊病历书写内容及要求〉的要求执行。
（二）、住院病历书写要求及考核标准1、住院病历按照省卫生厅《病历书写规范》的要求认真书写。
2、住院病历质量考核标准应严格按省卫生厅《病历书写规范》中“住院病历质量考核标准”和对体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录单、手术清点记录单的评分标准执行。
二、病历质量考核的重点（一）、诊断与鉴别诊断1、入院诊断、最后诊断及住院期间修改诊断的依据是否充分、准确、及时，诊断名称是否规范，诊断是否全面。
2、首次病程记录中的鉴别诊断是否全面，分析是否准确，内容是否丰富。
3、诊疗过程中是否采取积极措施及时、准确地修正、补充了诊断。
（二）、治疗1、治疗原则掌握的是否正确、是否合理。
2、治疗措施是否及时、合理、有效。
3、治疗用药品种、剂量及使用时间是否合理，特别是抗生素及特殊药品的使用。
4、各种诊断、治疗性操作是否规范、准确。
（三）、急危重症病人的抢救治疗。
对急危重病人的抢救治疗是否及时，措施是否得力，效果是否满意。
（四）、手术病人管理。
1、手术适应证、禁忌症掌握是否准确。
2、各级医师手术范围是否符合规定。
3、是否按要求进行了手术审查、上报。
（1）、开展新手术、重大手术应报告医务处及业务院长审批。
（2）、日常手术应由科主任审查批准并签字。
4、术前准备工作是否完善（1）、所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并请患者或其委托人签署手术同意书。
（2）、严格按照“平阳医院术前讨论目录”书写术前讨论记录。
5、手术记录书写是否规范、内容是否完整、准确、及时，手术操作是否规范。
6、术后处理和治疗是否合理、及时。
（五）、三级医师负责制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度是否得到认真贯彻落实。
2023年病案管理科病案管理制度
2023年病案管理科病案管理制度引言病案管理是医疗机构中非常重要的一项工作，它涵盖了病历的记录、分类、统计、分析以及信息共享等方面。
病案管理的科学性和规范性对于医疗机构的运营和管理至关重要。
随着社会的不断发展和医疗服务的提升，2023年病案管理科的病案管理制度将会有一系列的更新和改进。
一、病案管理科的职责和目标病案管理科是承担医疗机构病案管理工作的专门部门，其职责主要包括以下几个方面：1. 完善和规范病案管理制度，确保病案管理工作的科学性和规范性；2. 组织和实施病案质量管理，提高病案质量，减少病案差错；3. 对医疗机构内部的病案收集、整理和归档工作进行指导、协调和监督；4. 配合相关部门进行病案数据的统计、分析和报告，为医疗质量评价和决策提供数据支持；5. 开展病案信息管理工作，推动病案信息的电子化和网络化。
病案管理科的目标是建立和完善科学规范的病案管理制度，提高病案质量，促进医疗质量的提升和医院管理的改进。
二、病案管理制度的完善和规范为了确保病案管理的科学性和规范性，必须完善和规范病案管理制度。
具体包括以下几个方面：1. 病案管理规章制度的制定：制定病案管理的规章制度，明确病案管理的任务、职责、权限和工作流程等要求，确保病案管理工作的顺利进行；2. 病案质量管理制度的建立：建立科学、规范的病案质量管理制度，包括病案核查、质量评审、差错纠正等环节，提高病案质量，减少病案差错；3. 病案信息管理制度的推进：推动病案信息管理的电子化和网络化，建立便捷、高效的病案信息管理系统，实现病案信息的共享和查询；4. 病案数据统计和分析制度的完善：完善病案数据的统计和分析制度，对病案数据进行准确、全面和及时的统计和分析，为医疗质量评价和管理决策提供支持；5. 病案管理培训制度的建立：建立病案管理人员培训制度，定期组织培训，提高病案管理人员的业务水平和专业素质。
三、病案质量管理的提高病案质量是病案管理工作的核心，提高病案质量是病案管理科的重要任务。
医疗缺陷考核管理制度范本
医疗缺陷考核管理制度范本第一条总则为了加强医疗缺陷管理，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条医疗缺陷定义本制度所称医疗缺陷，是指医疗机构在医疗活动中，因医务人员过失或者不当行为，导致患者遭受损害的现象。
第三条医疗缺陷报告（一）医疗机构应当建立医疗缺陷报告制度。
医务人员发现医疗缺陷，应当及时向所在科室负责人报告。
（二）科室负责人接到报告后，应当及时向医务部门报告，并组织调查核实。
（三）医务部门应当对医疗缺陷进行登记、统计和分析，并向医疗机构负责人报告。
第四条医疗缺陷考核（一）医疗机构应当建立医疗缺陷考核制度，对医务人员、科室和医疗机构的医疗缺陷发生情况进行定期考核。
（二）医疗缺陷考核分为年度考核和专项考核。
年度考核每年进行一次，专项考核根据实际情况适时进行。
（三）医疗缺陷考核内容主要包括：医疗缺陷发生率、医疗缺陷类型、医疗缺陷原因、医疗缺陷处理及整改情况等。
（四）医疗缺陷考核结果作为医务人员绩效考核、职称评定和职务晋升的重要依据。
第五条医疗缺陷处理（一）发生医疗缺陷的医疗机构应当立即采取措施，防止损害后果扩大，并积极采取有效措施，减轻患者损失。
（二）医疗机构应当对医疗缺陷发生原因进行分析，总结经验教训，提出整改措施。
（三）医疗机构应当对医疗缺陷处理情况进行跟踪监控，确保整改措施落实到位。
第六条医疗缺陷整改（一）医疗机构应当根据医疗缺陷考核结果，对存在的问题进行整改。
（二）医疗机构应当定期对整改情况进行复查，确保整改效果。
（三）医疗机构应当将整改情况纳入医疗质量管理体系，持续改进医疗服务质量。
第七条医疗缺陷责任追究（一）发生医疗缺陷的医疗机构应当依法承担相应责任。
（二）医务人员在医疗活动中发生医疗缺陷，应当按照法律法规和医疗机构规定承担相应责任。
（三）医疗机构负责人未履行医疗缺陷管理职责，导致医疗缺陷发生的，应当依法承担相应责任。
2023医院病案管理制度
2023医院病案管理制度2023医院病案管理制度11、医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作；2、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式书写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按序号排列后上架存档；3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。
对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，病案一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经业务副院长批准，可以摘录病历，但不得整份复制。
4、上级医院的'特殊检验报告单，病人可复印保留，但原件须随住院病历一起存档；5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理，否则不得办理离校手续；6、各种健康检查资料，预防保健科按时送交病案室管理。
2023医院病案管理制度21、病案管理1）病案室在医务科长的领导下负责全院病案的收集、整理和保管工作。
2）住院一天以上的病员应有完整的病案。
病员出院（死亡）时，由医生按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时填好分类卡片，依次整理，装订成册并按号排列后上架存档。
3）本院医师因工作需要一般只限于病案室阅览。
对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆借、拆散和丢失。
病案原则上不予外借，必需二人以上持有介绍信，经医务科批准，可以在病案室借阅和摘录病史。
4）住院病案原则上应永久保存。
2、病案编目1）凡出院病案一律由编目人员按病案分级编目。
2）每月整理所编目录一次，每年进行一次总编目，并作好统计工作。
3）严格遵守登记和目录组织规划，编目前要核对病案资料，编目后要核对登记资料，防止差错，使差错率降低到最低限度，病案号登记差错率为零。
疑难问题不得盲目编目，应重新审定病案或请责任医师负责解释。
4）凡登记过的条目和病案在封面上做标记，防止漏编和重编，做到漏编率和重排率为零。
5）做好目录查阅登记工作。
2023年医疗质量考核实施方案
2023年医疗质量考核实施方案一、背景和目标近年来，医疗安全和医疗质量问题引起了社会各界的广泛关注。
为了进一步提升医疗服务水平、加强医疗质量管理，确保患者的生命安全和身体健康，2023年医疗质量考核实施方案正式制定。
该方案旨在建立科学规范的医疗质量考核体系，提高医疗机构的质量管理水平，推动医疗服务向安全、高效、优质发展。
二、实施主体1.卫生健康部门2.地方卫生健康行政部门3.各级医疗机构三、重点内容1.制定医疗质量考核指标体系根据医疗服务的特点和患者需求，制定了一套科学的、全面的医疗质量考核指标体系。
该体系包括医疗安全、医疗效果、患者满意度等方面的指标，旨在全面评估医疗质量的各个方面。
2.开展医疗质量考核评估各级卫生健康行政部门将结合医疗机构的实际情况，对各项考核指标进行评估。
考核评估包括定期巡查、随机抽查和专项评估等形式，确保考核结果的客观性和公正性。
3.加强医疗质量信息化建设通过建立医疗质量信息管理系统，实现对医疗质量数据的统一管理和监控。
各级医疗机构要积极参与信息化建设，提高信息化水平，加强医疗质量数据的采集、整理和分析。
4.推动医疗质量持续改进各级医疗机构要根据考核评估的结果，深入分析问题根源，制定改进措施，并进行跟踪和评估。
同时，建立医疗质量改进项目库，鼓励医疗机构开展质量改进项目，推动医疗质量的持续改进。
5.加强医疗质量宣传和教育通过多种形式，加强医疗质量宣传和教育，提高患者对医疗质量的认知和知情率。
同时，加强医疗机构内部的医疗质量培训，提高医务人员的质量意识和专业技能。
四、实施步骤1.立项规划卫生健康部门制定医疗质量考核实施方案，并确定实施时间、目标和考核指标体系。
2.组织实施地方卫生健康行政部门按照方案要求，组织医疗质量考核评估。
医疗机构积极配合，提供相关数据和信息。
3.评估报告发布地方卫生健康行政部门根据考核评估结果，编制评估报告，并向社会公布。
4. 改进措施落实各级医疗机构根据评估报告，制定改进措施，并按计划落实。
医院医疗质量管理与考核细则(6篇)
医院医疗质量管理与考核细则1、医生违反首诊负责制，推诿病人发现一例扣____元，诊疗及必要检查不及时，对急诊新入院病人不及时应诊，一次扣____元，造成后果的，根据情节另行处理。
2、严格执行会诊制度，会诊应在规定时间内完成，不按时会诊，按每例扣____元，造成后果的，根据情节另行处理。
3、对不在规定时间内完成和不按规定书写住院病历中相关记录的责任人扣____元，造成后果的，根据情节另行处理。
4、医疗文书修改应在错词、错句上用双横线标示，不按照规定而用涂黑、刀刮、等方法或直接进行涂改，有一处扣____元，两处以上按丙级病历处理。
5、死亡病倒讨论应在一周内完成，未按时讨论，按每例扣____元，如无讨论记录，按丙级病历处理。
6、各种医疗文书将患者姓名等一般信息写错，患者投诉，调查如属实则每次扣____元，造成不良后果的，根据情节严重另行处理。
7、8、书写病历潦草，难以辨认，缺少内涵的，每份扣____元。
医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向上级主管部门汇报，未履行报告的，扣当事人____元，造成严重后果的，另行处理。
9、医疗存在缺陷，被患者投诉的，经沟通解决的，视情节扣除当事人____元，造成后果的，另行处理。
10、无特殊情况迟到、早退一次扣____元。
11、门诊日志不登记发现一例扣____元。
12、违反无菌技术操作规范一次扣____元。
13、合理检查、治疗、用药、收费，病人投诉查实，违反一次扣____元。
14、医技科室未检查完不下班，否则发现一次扣____元。
15、医技检查时查对病员姓名，性别，年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣____元。
16、科室仪器表面有灰尘，室内有人吸烟，扣____元。
17、药剂科严格审方，准确划价，精确配药，二人复核，注明用量，用法，耐心讲解药品服法，发错药每例扣____元，病人投诉一次扣____元，库房要做好通风排气，无虫咬鼠耗霉烂、变质、过期药品，发现一例扣____元。
病历质量管理评价奖惩实施细则
病历质量管理评价奖惩实施细则一、科主任、护士长组成的一级监控小组负责病房病历质量的检查和管理工作，负责指导和督促病房医务人员及时规范的完成病历书写工作，提高病历书写水平，科主任、护士长有权对病房的违反病历书写规定的医务人员进行批评并要求限时整改。
二、由院委会医疗质量领导小组组成的二级监控小组每周最少1次负责对病历按照《医疗质量检查细则》和《护理质量检查细则》进行检查和评定，并将结果每月汇总后报院办公室进行全院通报，检查结果将作为个人、科室年终考核的重要依据。
三、由医院病案室人员组成的三级质控小组将负责对归档病历的检查和评定。
病案质控人员按照《病历质量评分标准》对每份归档病历进行评分，并划定级别。
1、归档病历书写出现缺陷未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历于5天内修订和整改，同时给于科室一级质控小组10元的罚款，并全院通报批评。
2、年度内出现一份丙级病历的，责令个人暂停执业1-2个月，并给予50元罚款，取消评先资格。
暂停执业活动期间，接受病历书写培训和学习，暂停执业活动期满进行考核，对于考核合格者，准许其继续执业活动。
同时给予科室一级质控小组50元罚款，并责令其加强对病历质量的监督和管理，并全院通报。
3、同一年度内出现两份或两份以上的丙级病历者，责令其暂停执业活动3个月到1年，并给予个人100元的经济处罚，专业技术职务缓聘或低聘1-3年，取消1-3年评选、评优资格。
暂停执业活动期间，接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训，暂停执业活动期满，进行考核，考核合格后，准许其继续执业活动。
同时给予科室一级质控小组100元罚款，责令其加强病历质量的监督和管理，取消科室年终评先资格，并全院通报。
4、医务人员在执业活动中，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，将依据《执业医师法》、《执业护士法》，视情节轻重，给予警告、责令暂停执业活动，直至吊销其执业证书。
构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
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医院病案质量缺陷管理考核实施细则 病案作为临床医学文书，客观真实地记录患者疾病的发生、发展和转归及治疗的全过程，也是评价医疗机构医疗服务质量和过错理赔等的重要依据，病案质量的优劣关系到医院的生存和发展。抓好病案质量是科主任、护士长及医务人员义不容辞的责任。 医院根据国家卫计委《病历书写规范》、《住院病历质量评定标准》的有关规定，对运行病历和归档病历进行考核，特制定《病案质量缺陷管理考核实施细则》，以下简称《细则》。各科室应严格按照《细则》要求认真监管科室病案质量。 一、病案缺陷 具 体 缺 陷 内 容 处 罚 （一）病 案 首 页
1、首页空白 单项否决（丙级病历★） 300.00
2、患者基本信息错填或漏填（有身份证号未填写） 50.00 3、患者基本信息填写不规范 通报整改 4、门（急）诊诊断填写错误或漏填 通报整改 5、出院主要诊断错填 50.00 6、出院其他诊断漏填或错填 通报整改 7、主要手术操作名称漏填或错填 50.00 8、其他手术操作名称漏填或错填 通报整改 9、入院、出院情况漏填或错填 通报整改 10、药物过敏、血型、输血反应漏填或错填 通报整改 11、麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填 通报整改 12、有病理报告，主要病理诊断漏填或错填 通报整改 13、首页医师未签名或签名错误 通报整改 14、首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范 通报整改 15、首页费用信息漏填或错填 通报整改 （二）入 院 记 录 1、无入院记录（或再入院记录）， 单项否决（丙级病历★） 300.00
2、入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成。 单项否决（乙级病历▲） 200.00
3、非执业医师书写的入院记录，无上级医师签字 ， 单项否决（丙级病历★） 300.00
4、主诉描述错误或与现病史不符 通报整改
5、现病史记录不全 通报整改 6、现病史陈述者未签字 50.00 7、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者， 单项否决（乙级病历▲） 200.00 2
8、发病的时间未记录 通报整改 9、起病缓急描述不清 通报整改 10、发病后院外检查诊治情况记述不详细 通报整改 11、未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状 通报整改
12、未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺 通报整改
13、未描述发病以来一般情况或欠缺 通报整改 14、未描述既往疾病史 通报整改 15、未描述既往传染病史 通报整改 16、未描述既往输血史 通报整改 17、未描述既往食物或药物过敏史 通报整改 18、未描述既往预防接种史 通报整改 19、未描述既往手术外伤史 通报整改 20、未描述个人史 通报整改 21、未描述婚育史 通报整改 22、未描述家族史 通报整改 23、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 通报整改 24、无体格检查 单项否决（乙级病历▲） 200.00
25、无专科体格检查(按专科要求) 单项否决（乙级病历▲） 200.00
26、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 通报整改 27、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 通报整改 28、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清 通报整改
29、入院记录无入院初步诊断 50.00 30、入院记录无记录的医师签名 50.00 31、再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 通报整改
32、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 50.00 （三）病 程 记 录 1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 单项否决（乙级病历▲） 200.00
2、首次病程记录无病例特点 通报整改 3、首次病程记录无诊断依据 单项否决（丙级病历★） 300.00
4、首次病程记录无鉴别诊断 单项否决（乙级病历▲） 200.00
5、首次病程记录诊断依据不全 通报整改 6、首次病程记录无诊疗计划 单项否决（乙级病历▲） 200.00
7、首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 通报整改 3
8、病程记录无经治医师签名 通报整改 9、病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录 通报整改
10、病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录 通报整改
11、病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录 50.00
12、病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全 通报整改 13、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见 通报整改 14、重要的治疗措施未记录或记录不全 通报整改 15、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 通报整改 16、无重要辅助检查记录、无对检查结果异常的分析或检查不合理 通报整改
17、无对检查结果异常的相应处理意见 通报整改 18、有危急值无相应处理流程 50.00 19、重要操作未记录或记录不规范、不完善 50.00 20、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 通报整改 21、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 单项否决（乙级病历▲） 200.00
22、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物 单项否决（丙级病历★）
300.00
23、修改诊断时，未记录修改理由 通报整改 24、无病危(重)通知书 单项否决（乙级病历▲） 200.00
25、病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存） 通报整改
26、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 单项否决（乙级病历▲） 200.00
27、入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决（乙级病历▲） 200.00
28、入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录或上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划及缺对病情评估。 通报整改
29、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展。
通报整改
30、上级医师查房记录无本人审阅及签名 通报整改 31、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历▲） 200.00 4
32、抢救病人无抢救记录 单项否决（丙级病历★） 300.00
33、抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间、措施及抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）或抢救记录无标题 50.00
34、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录 通报整改 35、疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见） 通报整改
36、死亡病人无死亡通知书 通报整改 37、死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未进行讨论 通报整改 38、死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）
通报整改
39、死亡病例无是否尸检告知 通报整改 40、无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录 通报整改 41、有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名） 通报整改
42、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时） 单项否决（乙级病历▲） 200.00
43、交（接）班记录未按规定书写 通报整改 44、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决（乙级病历▲） 200.00
45、无阶段小结或阶段小结未按规定书写 通报整改 46、会诊病人无会诊记录（会诊单） 单项否决（乙级病历▲） 200.00
47、会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名），会诊单无标识
通报整改
48、申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况 通报整改 49、常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成 通报整改
50、急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录） 通报整改
51、输血病人无输血治疗知情同意书或签名 单项否决（丙级病历★） 300.00
52、输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血量、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期）。
通报整改