16第八章2烧伤病人的护理

• 关键词：成人 第一个24小时 • 关键词决定选用：烧伤输液的公式 • 烧伤输液公式伤后第一个24小时输液量=1% 面积×每公斤体重×1.5+2000ml • （另外此次输液不能超过10000ml，以免血 容量过度扩张和过度稀释血液，同时也避 免心衰） • 第一24小时后的输液在此不做讨论 • 那么根据以上公式该成人的第一个24小时 输液=（10+40+20） ×50×1.5+2000=7250ml
●大面积烧伤、小儿或老年烧伤、重度吸入 性损伤、严重休克者病情稳定后清创
●清创时不用机械刷洗，烧伤腐皮深度烧伤 应去除，浅度烧伤保留
●根据伤面情况（部位、污染程度）采取不 同方法（包扎、半暴露、暴露）
创面的护理
1初期清创护理
毛发、指甲、坏死组织、异物、清创后使用TAT
2包扎疗法及其护理
1）观察末梢血运
• 1尿量>30ml
• 老年人、心血管病、特殊烧伤的病人尿量 >20ml • 血红蛋白尿的的尿量>50ml • 2其他指标（应维持基本正常） • 血容量基本恢复
补液治疗的注意事项
●不应片面依赖补液公式 ●补液时机越早越好 ●避免补液过多
●不能单纯依靠补液复苏
创面的护理
●化学烧伤及小面积烧伤应尽早清创
烧伤深度的判断
烧伤深度判断：三度四分法
分度
一度
（红斑性）
损伤层 次
表皮层
临床表现
红斑、疼痛过敏、 无水疱
愈合时间
3-5天
预后
恢复正常
浅二度
（大水疱）
乳头层
大水疱、基底红 润、剧痛
2周左右
3-4周
色素改变
瘢痕
深二度
（小水疱）
网状层 小水疱,红白相间
三度
（焦痂性）
全层
苍白、焦黄、皮 革样焦痂、树枝 状血管栓塞
身体情况评估
• 烧伤程度的估计 • 主要取决于烧伤面积和烧伤深度
烧伤面积的估计
●中国九分法（1961年）
11个9% + 会阴1% 12岁以下有特定的公式（表8-1）
●手掌法：每一个人，五指并拢时手 掌面积占体表1%。
（小面积烧伤）
记忆口决： 三三三， 七六五 ， 十三、十三、一， 五、二十一、十三、七。
●全身支持、维护脏器功能
• 心理护理
烧伤患者心理失衡严重
• 疼痛护理
• 疼痛贯穿全病程 • 国内无痛治疗比较差 • 理解患者非理性表达疼痛方法
练习
• 某成人烧伤病人，50kg，一度上烧伤10%， 二度烧伤40%,三度烧伤20%，求其第一个24 小时的输入量是多少？ • A.6250 • B.7250 • C.8250 • D6500 • E7500
电解质和胶体液比例2：1，特重1：1
生理需要量都选择5%的葡萄糖溶液。
液体种类与安排
• 伤后8小时内补入估计量的一半，后16小时 补入另一半；伤后第二个24小时电解质和 胶体液减半，基础水分不变。
• 补液治疗原则
• • • • • 先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 交替输入 随时调整
调节输液量和输液速度的指标
2）体位—抬高患肢 3）敷保持料清洁
4）注意感染
3暴露疗法的护理 优点： 条件：Байду номын сангаас室内清洁2温度28~32度，湿度50%为宜3方便抢救 要点：1床单清洁、2创面干燥、3保护创面
• 4去痂和植皮的护理 • 5感染创面的处理
防治感染的护理
●平稳度过休克期 ●正确处理创面 ●合理使用抗生素
●避免医源性感染
析。
●病情观察 全身情况： 创面情况：每日评估烧伤面积和深 度。 注意感染征象（水肿、渗多、转暗、下陷、红肿等）
铜绿假单胞菌感染征象（紫黑色坏死斑）。
治疗配合
烧伤后休克期体液丢失量 与烧伤面积和深度呈正比，且有一 定规律性，依此特点，临床上采用
公式指导补液治疗
全国公式：
成人伤后第一个24h补液量 = Ⅱ0、Ⅲ0烧伤 面积×体重×1.5ml + 2000ml
烧伤程度判断
严重程度 （ %） 轻 中 重* 特重 ＜9 10-29 30-49 ＞50 成人 （ %） 0 ＜9 10-19 ＞20 （ %） ＜5 6-15 16-25 ＞25 小儿 烧伤总面积 或Ⅲ度烧伤面积 （%） 0 ＜5 6-10 ＞10 烧伤总面积 或Ⅲ度烧伤面积
注：*，成人烧伤面积不足30%（或Ⅲ度烧伤面积不足11%）或小儿烧伤面积 不足16%（或Ⅲ度烧伤面积不足6%），但有下列情况之一者，仍属重度烧伤 范围：①全身情况较重或已有休克。②复合伤或中毒。③中、重度吸入性损
一般护理
●简明、快速了解病史。
●快速估计烧伤面积和深度，了解有
无吸入性损伤。
●保证呼吸道通畅，必要时行气管插
管或切开、吸氧。
●镇痛镇静：注意药物引起的呼吸抑
制。
●迅速建立输液通道、补液治疗。
●置导尿管，观察残余尿量，注意有
无血红蛋白尿和血尿，记录每小时尿
量。
●准确记录出入量。
●检查血型、生化、血常规、血气分
三大任务;即三个降低
●降低发生率
本措施
；这是防治烧伤的根
●降低残废率 ； 防治瘢痕增生和挛
缩导致的畸形和功能障碍．
●降低死亡率；
防治内脏并发症、
严重感染、吸入性损伤
看到以下病人，作为护士你想到 了什么呢？又能为病人做些什么？
护理评估
• 一：健康史 • 了解导致烧伤的因素
• 烧伤时间、部位、烧伤后的处理、处理后 的时间有多久等等
2~4周
瘢痕
Ⅰ° 和 浅 Ⅱ° 合 称 为 “ 浅
度烧伤”，深 Ⅱ°和 Ⅲ°合称为
“深度烧伤”。
• 那么学完了烧伤深度的估计， • 请你判断以下图片的烧伤程度？
估计烧伤深度和面积的注意事项
●人体不同部位皮肤厚度不一，其烧伤深
度不尽一致 ●烧伤原因不同，临床表现也不尽相同。 如酸烧伤后浅Ⅱ度创面无水疱，低温长时 间损伤造成的Ⅲ度创面可有水疱
第八章第二节 烧伤伤员的护理
• 1958年，当时28岁的邱财康，是上钢三厂 炼钢车间的一名司炉长。5月26日晚上，一 场意外发生了。炼钢炉里高达1200度的铁 水，猛然倾倒在地，造成当时在场的三名 工作人员受伤， 邱财康就是其中之一，也 就是现在的瑞金医院接受治疗。
烧伤(Burn)：
烧伤泛指由物理（火焰、热液、 蒸汽、高温固体）、电能放射线或化 学等致伤因素引起的皮肤、黏膜组织 的损伤。 狭义：热力损伤，也是临床最多见的。
• 以上解题错在哪里？
• 关键词：成人 第一个24小时 • 关键词决定选用：烧伤输液的公式 • 烧伤输液公式伤后第一个24小时输液量=1% 面积×每公斤体重×1.5+2000ml • （另外此次输液不能超过10000ml，以免血 容量过度扩张和过度稀释血液，同时也避 免心衰） • 第一24小时后的输液在此不做讨论 • 那么根据以上公式该成人的第一个24小时 输液=（10+40+20） ×50×1.5+2000=7250ml
●计算烧伤面积时，Ⅰ°不计算在内，总面积后要分 别标明各度的面积，以便治疗时参考。例如：火焰 烧伤80%（20%浅Ⅱ°，10%深Ⅱ°，50%Ⅲ°） ●无论哪种方法，均系估计，但应力求准确，并以整 数记录，如果烧伤面积不足1%，可计为1
●吸入性损伤不计算面积，但在诊断中应注明其严重 程度（轻、中、重）
感染期
• • • • 1、48小时后渗液回吸收 2、创面脓毒症 3、2~3W全身性感染 4、1M后经久不愈也可以造成全身感染
修复期
• 1轻度烧伤 • 2深二度 • 3三度 自行修复 上皮修复 皮肤移植修复
• • • • • • • • •
特殊部位烧伤 1呼吸道 容易窒息和肺部感染 2头面经烧伤 特点： 合并眼耳鼻烧伤 肿胀明显 易发生呼吸困难、休克、脑水肿 伤后容易发生感染
伤。④婴儿头面烧伤超过5%
烧伤病理生理与临床分期
1.体液渗出期/休克期（shock stage）
2.感染期/回收期/ 溶痂期（infect 3.修复期(reconstruct stage) stage）
体液渗出期的特点
1. 伤后即刻血浆样液体渗出到血管外（热力 致使血管通透性增加） 2. 6-12小时为最快 3. 8小时达高峰 4. 48小时停止 5.此期休克时烧伤并发症和死亡的原因。
• 三、心理状况 • 四、辅助检查
五、治疗要点
1.处理创面 是关键环节 目的和措施 2.防治休克 扩容、补液 3.防治感染 4.防治并发症
护理诊断
• 有窒息的危险
• • • • • •
皮肤完整性受损 体液不足 有感染的危险 组织灌流量改变 营养失调 自我形象紊乱
现场急救
1消除致伤因素 2.抢救生命 3.保护创面 4.防治休克 5.安全后转送
就是这 里了！
• 正确的解题是： • 根据以上公式该成人的第一个24小时输液= （40+20）×50×1.5+2000=6500ml