医院感染病例登记表

医院感染病例登记表
感染科别： 登记日期： 年 月 日 调查者：
病人基本情况
病人编码： 病历号： 病人姓名： 性别：男□、女
□
年 龄： 岁 月 天 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 床
位号：
疾病转归：治愈□、好转□、无变化□、变化□、死亡□ 与死亡关系：直接□、间接□、
无关□
感染性疾病病程： 诊断依据：
出院诊断：

感染有关因素
ICU:是□、否□ ICU科别:内科□、外科□ 手术:是□、否□

手术名称
急诊 手术 手术开 始时间 手术结 束时间 手术 医生 麻醉 方法 切口 类型 愈合
情况
是/否 甲/乙/丙

1．手术时间录入格式：yyyy年mm月dd日hh时mm分ss秒
2．麻醉方法：1.全麻、2.复合麻醉、3.硬膜外麻、4.其它、5.无
3．切口类型：1.清洁、2.清洁污染、3. 污染；
4．感染部位: 1.表浅切口、2. 深部切口、3. 器官/腔隙
易感因素：糖尿病□、免疫抑制剂□、激素□、化疗□、癌症□、血液病□、肝硬化□、肾
病□、营养不良□、高龄>75岁□、新生儿□、免疫功能低下□、昏迷□、长期卧床□、透
析□、抗菌药物大量应用□、其它□

感染部位 感染日期 感染诊断 侵害性操作

注:
感染部位：1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.胸膜腔 4.泌尿道 5.胃肠道 6.病毒性肝炎 7
腹腔内组织
8.表浅切口 9. 深度切口 10.器官腔隙 11.细菌性脑膜炎 12.血管相关性 13.菌血症/败
血症 14.皮肤软组织15.骨关节 16.生殖道 17.心血管系统 18.中枢神经系统 19.口腔
20.其他
侵害性操作: 1. 胸膜腔插管 2. 动静脉插管 3.有创人工呼吸 4.内窥镜 5.气管内全
麻 6.气管切开 7.血液透析 8.心脏起搏器 9.异物植入 10.静脉穿刺 11.引流 12.静脉高
营养 13.备皮 14.胃肠道置管 15.胸腹腔穿刺 16.其他
病原学检查：是□、否□

标本 感染部位 送检日期 检验方法
病原菌抗菌药物药敏
试验

年 月 日 镜检/培养/血清学 是/否
注：
标本名称：1.痰 2.血液 3.尿 4.便 5.骨髓 6.伤口分泌物 8.穿刺液 9.胆汁
10.引流液 11.胸水 12.腹水 13.脑脊液 14.眼分泌物 15.组织活检 16.咽分泌物
17.其他。感染部位：参见《感染有关因素》部分

病原体 抗菌药物名称 药敏结果
敏感/不敏感
敏感/不敏感

标本 病原体 药敏结果
有/无