妊娠合并贫血诊疗常规

妊娠合并贫血诊疗常规
世界卫生组织规定妊娠期外周血血红蛋白在110g/L、HCT<33%,以下者称妊娠期贫血。

我国沿用的标准是轻度：血红蛋白80-100g/L、HCT30-35%。

中度：血红蛋白60-80g/L、HCT20-30%。

轻度：血红蛋白30-60g/L、HCT10-20%。

血红蛋白<30g/L为极重度贫血。

易发生贫血性心脏病，甚至导致贫血性心力衰竭。

可能危及母婴生命。

一、妊娠合并缺铁性贫血
【概述】
妊娠期母体内铁经主动转运到胎儿．母体铁的需要量增加，孕期铁的吸收较非孕期降低，常导致妇女体内铁贮存不足，因此孕期缺铁性贫血时常发生。

【临床表现】
1. 腹胀、腹泻、食欲不振、全身乏力、面色苍白、头晕眼花、心慌气短。

2. 可出现指（趾）甲扁平、脆薄易裂或反甲、皮肤干燥、毛发失去光泽、易脱落及舌炎。

【诊断要点】
1. 病史
(l)孕前有慢性腹泻等胃肠道功能紊乱、影响铁剂吸收的疾病。

(2)或有慢性失血性病史，如月经过多、痔疮出血、牙龈出血及鼻出血，寄生虫病（尤以钩虫病多见）等消化道、呼吸道慢性出血性疾病。

(3)孕前患有慢性肝、肾疾病者，常影响机体对铁的利用和储备。

(4)营养不良史等。

2. 临床表现
3. 实验室检查
(l)血红蛋白<110g/l.，血细胞比容<0.30；外周血涂片红细胞呈低色素、小细胞。

(2)血清铁<6. 5umol/L (3.5ug/dl)。

(3)铁蛋白降低小于10ng/ml。

(4)骨髓象：红细胞系统增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，可见红细胞分裂象，未见可染色铁。

【治疗方案及原则】
1. 孕期多吃含铁丰富的动物肝脏和血，以及蛋类、豆制品等。

2. 妊娠各期动态监测血象，可于孕4个月始给予铁剂，预防贫血的发生。

3. 药物治疗补充铁剂。

血红蛋白＞60g/L，口服给药，如硫酸亚铁0.1g，每日3次，同时服维生素Ｃ0.1-0.3g。

妊娠后期重度缺铁性贫血或严重胃肠道反应不能口服者，右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌注。

4. 输血在血红蛋白≤60g/L时可少量多次输血，或输浓缩红细胞。

5. 产科处理
（1）Hb<80g/L，临产后应配血。

酌情应用维生素K1、卡巴克络及维生素C。

（2）加强产程监护，预防宫缩乏力，防止产程过长。

产程中间断吸氧。

第二产程持续吸氧，必要时助产。

（3）积极预防产后出血，于胎儿娩肩时静脉注射宫缩剂：缩宫素20U；或于阴道内或直肠内塞人卡前列甲酯栓0.5-lmg．或米索前列醇200ug-400ug顿服，或200ug舌下含服，或阴道内、直肠内塞人，预防产后出血。

出血多时可输浓缩红细胞。

（4）接产过程中严格无菌操作，产后应用广谱抗生索预防感染。

（5）重度贫血输液时应监测心脏功能，警惕贫血性心脏病的发生。

二、妊娠合并巨幼细胞贫血
【概述】
又称叶酸缺乏性贫血，主要由叶酸和（或）维生素B12缺乏所引起，以叶酸缺乏为主，单纯维生素B12缺乏更为少见。

叶酸缺乏增加了胎儿神经管畸形的发生率。

严重者可引起流产、早产、死产、胎儿官内发育受限及妊娠高血压疾病等。

孕妇可发生贫血性心脏病，甚至死亡。

【临床表现】
1. 病史有挑食、新鲜蔬菜和动物蛋白摄人不足史。

常伴有缺铁性贫血。

2. 多发生在孕中、晚期和产褥期。

贫血程度多为中、重度(Hb<90g/L)。

3. 消化道症状恶心、呕吐、腹泻、舌炎。

常伴有软弱无力、头晕、眼花、表情淡漠，皮肤黏膜苍白、干燥，水肿，低热，心悸、气短。

甚至可以出现心衰。

4. 神经系统症状维生素B12缺乏可有神经系统症状，如手足麻木、感觉障碍、行走困难。

甚至出现精神症状，如妄想、忧郁等。

【诊断要点】
1. 临床表现。

2. 实验室检查
(1)叶酸和维生素B12缺乏的血象是相同的。

Hb常低于40g~60g/L，伴
有血小板减少、白细胞减少。

(2)外周血涂片为大细胞胜贫血，红细胞平均体积(MCV)>100fl，血红
蛋白平均含量(MCH)>32pg。

中性粒细胞分叶过多，多于5叶。

(3)骨髓象：巨幼红细胞增生>10%,红细胞体积大，核染色质疏松。

粒
细胞系统和巨核细胞系统也有巨型变。

(4)血清叶酸测定<6. 8mmol/L (3ng/ml)，红细胞叶酸<227mmol/L
(100ng/ml)，可确定为叶酸缺乏性贫血；血清维生素B12测定<90pg/ml，可
确定为维生素B12缺乏。

3. 应用叶酸和维生素B12冶疗有效。

【治疗方案及原则】
1. 计划怀孕妇女
(l)孕前停用影响叶酸代谢的药物，如口服避孕药、抗癫痫药物（常见苯
妥英、苯巴比妥类等）、酒精等。

(2)对巨幼细胞贫血的高危人群，或生育过神经管畸形胎儿的妇女，应于
孕前2～3个月始服用叶酸至少0.4mg/d，至孕后3个月。

2. 妊娠期
(l)饮食营养指导，改变不良饮食习惯．多食新鲜、绿叶蔬菜、动物蛋白
和含铁丰富的食品。

(2)妊娠各期动态监测血象，出现贫血应积极治疗。

3. 治疗
(1)治疗原发疾病，改变不良饮食习惯．增加营养。

(2)补充缺乏的微量元素：
1)叶酸：每日l0~20mg(15mg)口服。

2)维生素B12：l00~200ug，每日肌内注射一次。

待血红蛋白升高后可逐渐减量。

3)补充铁剂。

(3)对重度贫血血红蛋白≤60g/L，可少量多次输入浓缩红细胞或新鲜血。

(4)分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。

三、妊娠合并再生障碍性贫血
【概述】
妊娠合并再生障碍性贫血是妊娠期很少见的、非常险恶的并发症，病因尚不明确。

临床上以贫血、出血、感染为主要表现。

孕产妇多死于出血或败血症。

本病可以在孕前诊断，也可以在孕期诊断。

【临床表现】
1. 严重贫血貌，常伴有出血倾向，出血灶多局限于皮肤及黏膜，严重者可出现蛛网膜下腔出血或颅内出血。

2. 常合并感染，如口腔溃疡、呼吸道及／或消化道感染。

【诊断要点】
1. 常有服用抗癌药物、接触放射性物质、苯和严重感染等病史。

2. 临床表现。

3. 辅助检查
(1)外周血象：全血细胞减少，网织红细胞减少。

(2)骨髓象：骨髓造血功能明显减退。

【治疗方案及原则】
1. 妊娠前已确诊的妇女，应在病情缓解后再慎重怀孕。

2. 妊娠期
(1) 妊娠早期合并再生障碍性贫血，病情不稳定，应做好输血准备的同时行人工流产。

(2)妊娠中晚期应与血液科医师协同严密监护，预防出血和感染。

1)支持疗法：增加营养，中西医结合提高免疫功能。

2)激素治疗：血小板很低、伴有出血倾向时，可应用肾上腺皮质激素，每日15~40mg，或应用蛋白合成激素（雄激素）。

应用大剂量雄激素，可能有肝毒性反应或对女性胎儿的影响，应慎重使用。

3)输血治疗：Hb<60g/L或伴有心功能代偿不全时，输浓缩红细胞，使血细胞比容维持在0. 20左右；急性感染时可以输入粒细胞；血小板极低、有出血倾向时，可输入血小板。

4)不主张预防性应用抗生素；一旦发生感染时，应用广谱抗生索。

3. 分娩期和产褥期
(l)分娩前尽量改善血象，实行计划分娩，减少分娩中并发症。

(2)尽量行阴道分娩，减少手术产；尽量缩短第二产程，为减少产妇用力致颅内出血，可酌情助产；术中无菌操作，预防性应用宫缩剂；产后认真检查和缝合伤口，避免产道血肿，
减少产后出血。

(3)有指征行剖宫产时，一旦出现子宫不可控制的出血时，可考虑行子宫切除术。

(4)产程中或手术中输入成分血和（或）全血。

(5)产后继续支持疗法，预防产后出血，预防性应用广谱抗生素。