肠外营养基础应用
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
四、并发症及监测（表７） 肠内营养有技术性、胃肠道，以及代谢性并发症。
喂养管阻塞 不及时冲洗喂养管 呼吸困难和 有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀 缺氧
鼻胃管可能发生移位、压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或
糜烂。胃造口置管常见的并发症如管道移位和阻塞。导管 移位导致的肠穿孔是空肠喂养的最严重并发症。 在连续喂养一段时间后，或者在应用较浓稠制剂后及时 进行管饲冲洗。冲洗时要考虑患儿的情况以及所使用导管 的种类。 呕吐、腹泻、腹部不适是最常见的管饲并发症。右侧卧 位或斜靠叮以增强某些患儿的胃排空能力。此外，也可发生 液体和电解质异常等。 推荐意见：（１）喂养有困难的患儿开始肠内营养时，从
氨基酸配方奶粉
吸收障碍（胃肠道 或肝脏疾病） 先天代谢性疾病
臻殊氨基酸配方
剞’
孽耄喜竿翟斧须在医
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呕吐
灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管
反流、导管置于胃与食管连接处之上 膳食纤维摄人不足、液体摄入不足、生理功能障碍 浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加
注：８特殊配方乳：如苯丙酮尿症、枫糖尿病等特殊代谢病患儿 请按医生指导选择相应的配方乳喂养 便秘 脱水
ｈａｎｄｂｏｏｋ．６ｍ ｅｄｉｔｉｏｎ．Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ。ＵＳＡ．２００９． Ｐ６１５．６２２
况的简单、直观而有效方法；（Ｄ）。（２）应对每位经营养筛查 认为有营养风险的儿科患者进行营养评估。营养评估应包 括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，以及相关实验
监测可能的不良反应和并发症；（Ｂ）。 第三部分肠外营养支持‘２”１】 当患儿无法经肠道摄取营养或摄入不足时，应考虑通过 完全或部分肠外营养供给热量、液体、营养素。 一、适应证（Ｂ）
肠外营养
影响因素
特点
应对措施
溶液pH值
pH降低，影响脂肪乳油水界面双 勿将脂肪乳与葡萄糖溶液直接混合， 电层间的电位差，不稳定性增加。 TNA储存时间不宜过长
氨基酸浓度 葡萄糖浓度 电解质浓度
氨基酸浓度低时，对营养液的缓冲 氨基酸终浓度≥2.5% 力差，不稳定
pH在3.2-5.5 高渗糖使脂肪颗粒凝聚
终浓度在3.3%-23%
(理想体重)
（二）非蛋白热量供给
葡萄糖：50~70% 脂肪：30~50%
1g葡萄糖=4kcal 1g脂肪=9kcal
糖脂比=1-2:1
混合液中糖最终浓度为3.3%23%
如：5%葡萄糖注射液 500ml 含糖25g —100kcal 10%葡萄糖注射液 500ml 含糖50g —200kcal 50%葡萄糖注射液 20ml 含糖10g —40kcal 20% 中/长链脂肪乳250ml含脂肪酸50g—450kcal
（五）电解质
每日推荐量 （mmol）
常用制剂中离子含量
钠
80-100
10%氯化钠10ml含钠17mmol 0.9%氯化钠500ml 含钠77mmol
每L肠外营养液中用量 不超过60ml
钾
60-150
10%氯化钾10ml含钾13.4mmol
不超过30ml
钙
2.5-5
10%葡萄糖酸钙10ml含钙2.33mmol 不超过5ml
2.33×2 mmol Ca2+ 20mmol Mg2+
供热225g ×4=900Kcal
供热50g ×9=450Kcal
含氮（g） =22.5g÷6.25=3.6g 热氮比= （900+450）:3.6=375:1
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(第二部分)
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第二部分）问题24:如何管理重症患者的EN支持治疗？推荐意见33:建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU的48h内开始进行EEN支持治疗（证据B,强推荐,98.2%）o推荐意见34:以下情况重症患者需延迟启动EN支持治疗：（1）休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时；（2）存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时；（3）活动性上消化道出血；（4）肠道缺血；（5）肠屡引流量大，且无法建立达到屡口远端的营养途径时；（6）肠梗阻；（7）腹腔间隔室综合征；（9）GRV>500m1∕6h（证据D,弱推荐,99.3%）o推荐意见35:以下情况需给予低剂量（滋养性）EN支持治疗：（1）接受低温治疗；（2）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征；EN治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN;（3）合并急性用¾⅛能衰竭；（4）使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者（证据D,弱推荐，98.6%）。
许多国内外肠外肠内营养实践指南推荐重症患者使用EEN o Hey1and等对8项RCT研究进行的一项系统评价显示，与延迟EN相比，24~48h内予以EN 治疗可降低感染性并发症的发生率及死亡率。
Tian等对纳入的3225例受试者的16项研究进行了系统评价，结果显示在ICU住院24h内进行EN并未降低死亡率，但发生肺炎的可能性较低；亚组分析显示，EEN与延迟EN相比，可明显降低死亡率,而EEN和PN间的死亡率差异无统计学意义。
另一方面，国外的系统评价常只纳入英文文献，对国内肠外肠内营养实践的参考价值欠充分，有必要在国内开展多中心临床研究，获得针对国人的临床证据。
故无法维持自主进食的重症成人患者，应在48h内进行EEN,而非延迟EN。
对于休克尚未控制的情况，建议延迟使用EN,因为休克后EN会进一步加重已受损的内脏组织灌注，可导致非闭塞性肠坏死或非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）的发生,但尚无证据表明休克、血管加压药、EN与NOMI间存在因果关系。
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读PPT课件
注意并发症的预防和处理 。
05
并发症预防与处理策略
常见并发症类型及危险因素分析
感染并发症
肠外肠内营养支持患者易发生感 染，包括导管相关血流感染、肺 部感染等，危险因素包括患者年 龄、基础疾病、营养状况、导管 留置时间等。
代谢并发症
如高血糖、低血糖、电解质紊乱 等，危险因素包括营养液成分、 输注速度、患者代谢状况等。
胃肠道并发症
如腹泻、腹胀、恶心、呕吐等， 危险因素包括营养液渗透压、输 注温度、速度、患者肠道功能等 。
预防措施建议
1 2
严格执行无菌操作
在置管、更换敷料、连接输液装置等操作时，应 严格遵守无菌原则，减少感染风险。
合理选择营养液
根据患者营养需求和代谢状况，选择合适的营养 液成分和输注方式，避免代谢并发症的发生。
加强对患者的教育与沟通，让患者和家属了解肠外肠内营 养支持治疗的重要性和必要性，提高患者治疗依从性和满 意度。
THANKS
等肠外营养制剂。
营养支持方案调整
在营养支持过程中，需密切关注 患者的营养状况、胃肠道功能和 疾病变化，及时调整营养支持方 案，以满足患者的个体化需求。
03
肠外营养支持治疗原则与实 践
肠外营养支持适应症与禁忌症
适应症
包括无法经胃肠道摄取或摄取不足、 胃肠道功能障碍或衰竭、高代谢状态 等需要补充足够营养的患者。
3
控制输注速度和温度
根据患者肠道耐受情况，控制营养液的输注速度 和温度，减少胃肠道并发症的发生。
处理方法探讨
感染并发症处理
一旦发生感染，应立即拔除导管，进行抗感染治疗，同时加强对 患者的营养支持，提高患者免疫力。
代谢并发症处理
根据具体代谢异常情况，调整营养液成分和输注方式，如降低葡萄 糖浓度、补充电解质等。
肠内肠外营养的应用原则
医生普遍存在重肠外营养、轻肠内营养的倾向，不能针对不同病种和病人身体条件选择恰当制剂。
所以，应该在全体医生特别是基层综合医院的医生中，深化和强化肠内肠外营养概念和技术。
北京协和医院在1974年引进美国肠内营养制剂（Vivonex），用于肠瘘及手术后患者的治疗。
南京军区总医院黎介寿院士的述评指出，“在临床营养支持的方式上，首先要选择肠内营养，在无法应用肠内营养的情况下，再考虑应用肠外营养或联合应用肠外与肠内营养”。
这一应用原则得到了同道推崇。
从技术上讲，30年里我国肠内营养制剂得到充分开发，出现了适合于各种特殊病种和人群的剂型。
肠内营养管道的材料更加舒适，胃肠造瘘技术也开始从有创走向微创等等。
但协和医院肠外肠内营养中心一项调查显示：综合性医院的胃肠外科病人营养不良的发生率约为30％～40％，另有20％的病人存在继发营养不良的隐患。
而这一比率在ICU病人中高达70％～80％。
此外，在内科、儿科、神经科和妇产科等不能正常进食的病人中，也有不同程度的营养不良。
该中心首席专家蒋朱明教授认为，这与国内医生整体上对肠内营养认识不足有关。
现代概念的营养支持包括胃肠内营养（EN）和胃肠外营养（PN）。
美国肠外肠内营养学会对EN的定义是指：经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。
腹部大中型手术后患者一般都需要禁食一周左右，以往主要采取静脉输入营养液，称为“肠外营养”。
研究证实，长期禁食或肠外营养支持，会使胃肠道处于无负荷的“休眠状态”，缺乏食物刺激会使胃肠动力、消化酶及消化道激素分泌受到抑制，可造成肠绒毛萎缩、肠黏膜变薄，黏膜更新和修复能力下降，从而发生肠道细菌移位，可能导致并发症增加，因此协和医院成立了“静脉治疗会诊小组”来规范肠外营养的应用。
由于肠外、肠内、天然食物三种营养摄取方式是可逆的，有经验的临床营养师进行个体营养匹配，通过早期肠内营养来降低医疗费用，近年来经规范会诊，已将原来70％的肠外营养比率降到40％～50％。
肠内外营养PPT课件
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与静脉输液的区别： 1.输入的是营养物质； 2.适用的疾病不同。
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完全胃肠外营养最早的应用是1939年,E1ma 首先把水解蛋白用于临床。1940年开始应用结 晶 氨 基 酸 混 合 液 ,1956 年 开 始 研 究 乳 化 脂 肪 。 1966年Dudrick等人采用中心静脉导管法，输入 高渗葡萄糖与水解蛋白液，进行全静脉营养。 经过PN支持，挽救了许多病人生命。
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4.管饲营养方法的分类
按供给次数分类： （1）一次性输入 （2）间歇性输入 （3）持续性输入
按管饲动力分类： （1）推注 （2）重力滴注 （3）经泵输注
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肠内营养１ 肠内营养２
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5.置管的原则
（1）选择对患者侵入最小、简单安全的方法。 （2）根据预期营养支持所需时间选择：
8～10 8～10 8～10
（二）管饲营养
1.适用证：各种原因造成的不能经口进食或消化
吸收功能严重受损者。
2.途径：（1）鼻－胃管、十二指肠或空肠置管；
（2）食管造瘘；
（3）胃造瘘；
（4）空肠造瘘。
3.原则：数量由少到多、浓度由低到高、速度由
慢到快。
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胃造瘘术
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空肠造瘘术
第四节 肠外营养
一、肠外营养概念
肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）是经静脉途径输 注足够的能量和各种营养素，以纠正或预防营养不良，维持营 养平衡的营养治疗方法。
当病人被禁食，所有营养物质均经静脉营养提供时，称为 全胃肠外营养（total Parenteral Nutrition，TPN)。
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(第一部分)
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第一部分）为进一步规范营养支持治疗的流程，以指导临床和科研工作，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）牵头，邀请国内近百位包涵外科、内科、重症医学科、临床营养、护理、循证医学和统计学等相关领域的专家，进行《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》的修订工作。
本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，指南修订工作遵循国际指南编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》（2023版）中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程，并完成指南的注册申请。
本指南的制定将成为临床医生进行营养治疗的重要参考，可更好地规范临床营养治疗，使更多患者获益。
二.指南提出的问题及推荐意见问题1:哪些患者需要进行营养筛查和评估？推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。
门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B,强推荐，100.0%）o营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局。
住院患者常发生营养不良，近年来国内多中心调查研究显示，住院患者入院时营养不良发生率为14.67%~31.02%其发生与患者年龄、基础疾病和手术因素等有关；营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等。
通过对近年席卷全球的新型冠状病毒感染的相关研究进行系统评价及荟萃分析显示，新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%,合并营养不良的新型冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍。
多项研究证实对存在营养风险的患者进行营养支持治疗可改善其预后，如减少并发症、缩短住院时间及减少医疗费用等。
首次营养筛查应当在患者入院后24h内与问诊、体格检查等同时进行。
经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。
肠外营养ppt课件
21--27
＜21
1.5--2
1--1.5
＜1
100--200
50--100
＜50
氮平衡测定： 氮平衡=24h总入氮量—总出氮量 （尿氮+ 3-4g非尿素氮）
免疫功能测定： 营养不良能影响机体的细胞免 疫功能
淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数× 淋巴细胞 百分率
营养状态评估
营养状态筛查与评估
单一指标评价营养风险均存在局限性，目 前主要采取综合指标评价方法
营养风险筛查和评估
营养不足及过度营养均可导致 不良临床结局，营养支持治疗 前有必要进行营养筛查
单一指标
1、实际体重与标准体重的比值 2、体质指数（BMI） 3、肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF） 4、上臂中点肌肉周径（AMC） 5、肌酐/身高指数（CHI） 6、血清白蛋白（半衰期21天） 7、血清前蛋白（半衰期2-3天） 8、转铁蛋白 9、免疫功能测定 10、氮平衡
常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者
营养不良的类型
3、混合型营养不良：
表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织 及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈 合能力下受损，感染性并发症与器官功能 障碍的发生率增高
常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态 的患者
营养风险筛查和评估
营养不足及过度营养均可导致 不良临床结局，营养支持治疗 前有必要进行营养筛查
营养不良的类型
1、蛋白质营养不良：
由于应激后分解代谢与营养摄去不足， 内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋 白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、 转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋 巴细胞计数等免疫指标异常。
常见于创伤、烧伤、感染等严重应激的 危重患者
营养不良的类型
全肠外营养药物使用指南
**市人民医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包含热量（碳水化合物、脂肪乳）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而防止在营养支持过程中发生分歧理现象，最大程度包管为患者提供平安、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入缺乏，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应缺乏时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不成治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不成逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包含是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体概况积及病情。
肠外营养液在本院的临床应用及配置
（ 河 南 息县 包信 中心 卫 生 院 １
（ 河 南 西平 县 人 民 医院 ２
４ ４０ ６ ３０）
４ ３０ ６ ９０）
［ 摘
要］ 目的 探讨全合 一肠 外营养液的配置方法临床合理应 用。 方法
查阅有关文献 以及临床应 用病例调查。 结果
对
临床合理应 用起 到 了一定 的指导作 用，规范 了处方组成。结论
２２ 注 意 平衡 膳 食 ． 每 种 营养 素 的供 给 ，既 不 能 过 少 ，也 不 能 过 多 ，而 且 要 多 样 化 ， 种 营 养 素之 间要 有 适 宜 比例 ， 能 偏 食 ，因为 偏 食 小 各 能 保 持 营养 物 质 的 供给 甲 衡 ， 易 造 成营 养 不 良。 极预 防贫 容 积
以后，要尽 叮能避免摄入上述食品。 这些刺激性食物对孕妇不
利 ，可 使 大便 干 燥 ，会 出 现 或加 重痔 疮 有 吸 烟 、饮 酒 ＞惯 的 Ｊ 人 ，怀 孕后 为 了胎 儿 的 键 康 ， 要绝 对 禁 烟 和 禁 酒 。 ３ 结 束 语
为了您现在和将来的健康 ， 使您能有个聪明伶俐 、 健康活
泼 的 小 宝宝 ， 您 注 意 从孕 期开 始 到 哺 乳 期 终 止 ， 保 证 足 够 请 要 的营 养 。 为在 这一 段 时 期 ， 因 母体 经历 系 列 的 生 理 调整 过 程 。
妊娠头 ３个月，胎 儿生长慢 ，所需营养 与平时差不多，
但 要 克 服 恶 心 、呕吐 反 应 ，保持 心 情 舒 畅 ，坚 持进 食 ；难 以进 食 时 ， 要 强 制 无 理 的进 食 ；当 有食 欲 时 ，要选 择 喜 欢 吃 的 食 不 物 ； 正常 情 况 下 ，当 妊 娠 呕 吐减 轻 时 ，要考 虑 营 养 平 衡 的膳 在 食 。妊 娠 ４ ～７ 个 月 时 ，孕妇 的食 欲 大 增 ，胎 儿 生长 加 快 ，除