轻度认知损害

被最广泛研究的预测轻度认知损害 进展至痴呆的方法是结构性磁共振成像 （MRI）19,20（图 2）。 最 近 一 项 基 于 社 区 的 研 究 显 示 ，在 有 遗 忘 型 轻 度 认 知 损 害 者 中 ，在 一 个 2 年 的 时 期 中 ，那 些 海 马 体 积 测 量 值 下 降 至 ≤（同）年 龄 和（同）性 别 第 25 百 分 位 数 者 ，进 展 至 痴 呆 的 危 险 是 海 马（体 积）测 量 值≥第 75 百 分 位 数 者 的 2～3 倍 21。有研究报告其他定量测量（例 如较大的脑室体积）也可预测进展 22。然 而 ，在 此 时 还 没 有 MRI 上 公 认 的 海 马 萎 缩 标 准 ，或 其 他 被 建 议 的 进 展 标 志 物 。 还需要更多数据来确定这些测量方法， 以及制订它们合理临床使用的指南 24。
一 名 70 岁 的 妇 女 注 意 到（自 己）在 过去的 6～12 个月中日益健忘。尽管她 一直在回忆熟人的名字方面有一些困 难 ，她 现 在 发 现 很 难 记 录 下 约 会 和 近 期 的 电 话 呼 叫 ，但 此（疾 病）进 程 是 不 知 不 觉加剧的。她在社区独立生活。她驾驶 一 辆 汽 车 ，支 付 她 的 账 单 ，并 且 外 表 是 正 常 的 。 一 次 精 神 状 况 检 查 显 示（她）对 4 个 字 的 延 迟 回 忆 有 轻 度 困 难 ，但 是 在 其 他方面的结果均正常。该病人有轻度认 知损害吗？应该如何处理她的病症？
在影像学和生物标志物检测中的各 种 检 查 所 见 ，有 可 能 识 别 出 有 较 快 速 进 展 至 痴 呆 危 险 者 19。 尽 管 这 些 检 测 是 有 前 景 的 ，但 考 虑 到 当 前 技 术 中 标 准 化 的 缺乏以及关于识别高危组最佳临界值的 不 确 定 性 ，它 们 还 不 能 应 用 于 常 规 临 床 护理中。
在基于人群的研究中，年龄>65 岁的 人群中轻度认知损害估计的患病率范围 是 10%～20% 。 6-10 在 梅 奥 医 院 衰 老 研 究 （一项前瞻性、对入组时年龄为 70～89 岁 且没有痴呆的人群进行的基于人群的研 究）中 ，遗 忘 型 轻 度 认 知 损 害 的 患 病 率 为 11.1%，以 及 非 遗 忘 型 轻 度 认 知 损 害（的 患病率）为 4.9%11。
图1 遗忘型和非遗忘型轻度认知损害的诊断流程
MCI 指轻度认知损害。
度 认 知 损 害 病 人 的 临 床 试 验 中 ，超 过 90% 进 展 至 痴 呆 的 病 人 有 阿 尔 茨 海 默 病的临床体征 5。
进 展 。 在 基 于 社 区 的 研 究 中 ，需 要 较 长 期的随访来确定在一段长时期内报告的 化： 不正常 没有痴呆 认知减退 功能（执行）能力保留
记忆损害
是
否
单纯记忆
记忆和其他认知领域
单个非记忆领域
多个非记忆领域
临床问题
遗忘型 MCI
非遗忘型 MCI
轻度认知损害代表认知功能介于在 衰老中所见的变化和那些符合痴呆以及 通 常（为）阿 尔 茨 海 默 病（诊 断）标 准 的 变 化 之 间 的 一 种 中 间 状 态 1。 大 多 数 人 在 他们的一生中会经历一种逐步的认知减 退（一 般 与 记 忆 有 关），这 种 减 退 通 常 是 轻 微 的 ，并 且 尽 管 它 有 可 能 是 一 件 令 人 讨 厌 的 事 情 ，但 是 它 不 会 损 害（执 行）功 能的能力。少数人（可能在 100 人中有 1 人）在 一 生 中 几 乎 没 有 认 知 减 退 ，并 被 视 为 成 功 衰 老 。 然 而 ，另 一 种 衰 老 的 轨 迹 以 与 典 型 衰 老 相 关（的 认 知 功 能 减 退）之 外 的 认 知 功 能 减 退 为 特 征 ，这 种 减 退 通 常 被 那 些 正 在 经 历 它 的 人 识 别 ，以 及 偶 尔被他们周围的人识别。这种独立的疾 病 被 称 为“ 轻 度 认 知 损 害 ”，已 在 临 床 实 践和研究环境中受到了相当多的关注 2。
初级保健场所中实施，
（下转 E6版）
责编：刘靖 电话：（010）64036988-320 E-mail:liuj@ 美编：史明波
E6
新英格兰医学杂志文章选登
2011 年 6 月 16 日 星期四
（上接 E5版）
并且可显示在痴呆范
围内的功能损害的特征 1（6 该问卷可在补
充 附 录 中 获 取）。 然 而 ，认 真 获 取 病 史 通
2011 年 6 月 16 日 星期四
新英格兰医学杂志文章选登
E5
临床实践
轻度认知损害（1）
Mild Cognitive Impairment
罗纳德·C·彼得森 美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥医院医学院神经科和阿尔茨海默病研究中心
“ 临 床 实 践 ”这 个 栏 目 的 报 道 形 式 为 ：先 围 绕 一 个 临 床 很 常 见 的 问 题 报 告 一 份 小 病 历 ，然 后 提 出 支 持 各 种 诊 疗 方 案 的 证 据 ，如 果 已 有 正 式 的 诊 疗 指 南 ，则 对 指 南 进 行 一 次 回 顾 ，在 文 章 最 后 ，作 者 提出临床建议来结束全文。
鉴别轻度认知损害和痴呆通常不
难 。 一 般 而 言 ，在 有 痴 呆 的 病 人 中 ，认 知
缺 陷 正 在 影 响（病 人 的）日 常 功 能 ，以 至
于（病 人）丧 失 在 社 区 中 的 独 立 性 ，这 一
信息有可能由病人或一名家庭成员提
供。使用诸如功能活动问卷等工具可支
持 痴 呆 的 诊 断 ，功 能 活 动 问 卷 可 在 一 个
几项纵向研究已显示，大多数有轻度 认 知 损 害 者 发 展 为 痴 呆 的 危 险 增 高 。 6,8-10 与在普通美国人群中痴呆的发病率（每年 1%～2%）相比，在有轻度认知损害的病人 中（痴呆的）发病率显著较高，在基于社区 的 人 群 中 年 发 病 率 为 5%～10%，在 专 科 诊所的病人中为 10%～15%（后一比率反 映了以下事实：在病人寻求医疗救助时认 知 损 害 一 般 已 为 较 晚 期）11,13。 尽 管 一 些 数 据 提 示 ，（认 知 损 害）逆 转 至 正 常 认 知 的 比率有可能高达 25%～30%，但最近的前 瞻 性 研 究 已 显 示 比 率 较 低 9。 此 外 ，在 短 期随访时逆转至正常认知无法排除日后
常足以确定诊断。
预测和危险因素
有轻度认知损害的病人和他们的家 庭 成 员 经 常 提 出 的 一 个 问 题 ，涉 及 进 展 至痴呆的可能性和时程。尽管在那些有 轻 度 认 知 损 害 诊 断 的 人 中 ，一 般 的 进 展 率 估 计 为 每 年 10%，但 某 些 因 素 预 示 更 为快速的进展。就诊时认知损害的程度 是 进 展 的 一 个 临 床 预 测 因 素 ，在 基 线 时 有 较 大（程 度）损 害 的 病 人 中 ，进 展 可 能 更 加 快 速 17,18，很 可 能 是 因 为 这 些 病 人 更 接近于痴呆诊断的阈值。纵向数据已显 示，在载脂蛋白（APOE）ε4 等位基因携带 者 中 进 展 至 痴 呆（的 速 度）比 在 非 携 带 者 中 快 5，尽 管 在 常 规 实 践 中 ，目 前 尚 未 建 议检测该等位基因的存在。
轻 度 认 知 损 害 被 分 为 两 种 亚 型 ：遗 忘型和非遗忘型 3。遗忘型轻度认知损 害 在 临 床 上 具 有 不 符 合 痴 呆（诊 断）标 准 的 明 显 记 忆 损 害 。 典 型 的 情 况 是 ，病 人和他们的家人意识到日益健忘。然 而 ，其 他 认 知 能 力（例 如 执 行 功 能 、语 言 的 使 用 ，以 及 视 觉 空 间 技 能）相 对 保 留 ， 并 且 功 能 活 动 未 受 损（也 许 一 些 轻 度 低 效 除 外）。 非 遗 忘 型 轻 度 认 知 损 害 的 特 征 是 与 记 忆 、影 响 注 意 力 、语 言 的 使 用 及 视 觉 空 间 技 能 无 关 的 功 能 轻 微 下 降（图 1）。轻 度 认 知 损 害 的 非 遗 忘 型 很 可 能 比 遗 忘 型 少 见 ，并 且 有 可 能 是 与 阿 尔 茨 海 默 病 无 关 的 痴 呆（例 如 额 颞 叶 变 性 或 路 易 体 痴 呆）的 前 兆 4。 在 纳 入 有 遗 忘 型 轻
功 能 性 成 像 技 术（[ 例 如 18F- 氟 脱 氧 葡萄糖正电子发射体层摄影 （18FDG-PET），其 提 供 了 一 种 突 触 完 整 性 的指标]也已作为进展至痴呆的预测因素 被评估。研究表明，在 18FDG-PET 上脑的 颞区和顶区有一种低代谢模式（提示阿尔 茨 海 默 病）的 病 人 ，与 无 这 种 模 式 的 病 人 相比，从轻度认知损害快速进展至阿尔 茨 海 默 病 的 危 险 有 可 能 增 高 。 24,25,26 阿 尔 茨 海 默 病 神 经 影 像 学 创 议（ADNI， 编 号 NCT01231971），一 项 多 中 心 纵 向 研 究 ，显 示 对 于 在 18FDG-PET 上 有 这 种 低 代 谢 模 式 的 轻 度 认 知 损 害 受 试 者 ，在 随 后 2 年 期 间 进 展 至阿尔茨海默病的危险是没有这种模式 受试者中危险的 11 倍 24。
病 人 的 病 史 通 常 引 起 对 认 知（通 常 为 记 忆）减 退 的 怀 疑 ，并 且 有 可 能 有 必 要
采 用 神 经 心 理 检 测 来 证 实 这 种 减 退 ，尤 其对于缺陷特别微小的病例。神经心理 检测可能有助于区分特别轻度的病况和 正 常 的 衰 老 ，但 这 一 检 测 不 是 做 出 临 床 诊断常规需要的。在医师办公室里简短 的 精 神 状 态 检 查（例 如 简 易 精 神 状 态 检 查），通 常 对 早 期 损 害 不 灵 敏 ，更 有 用 的 检测包括简短精神状态检测量表和蒙特 利 尔 认 知 评 估 量 表 14,1（5 两 者 均 在 补 充 附 录 中 提 供 ，其 与 本 文 全 文 均 可 在 NEJM. org 获 取）。 有 时 ，所 谓 的 疑 病 症（worried well）可 提 供 一 种 令 人 信 服 的 记 忆 丧 失 史 ，但 神 经 心 理 检 测 显 示 行 为 能 力 正 常。轻度认知损害的一种可逆形式有可 能 由 其 他 病 况（例 如 抑 郁）引 起 ，或 由 药 物 的 副 作 用 引 起 ，在 获 取 病 人 病 史 的 过 程 中 ，这 些 可 能 性 应 被 评 估 。