失语诊断与治疗

北京天坛医院神经内科 张玉梅 写在课前的话 本课件首先介绍了失语症的研究历史、失语症与解剖的关系，重点详细叙述了失语症的

分类、检查量表和各种类型失语症的临床特点，并对临床较为少见的失语症进行了阐述，内容丰富，层次分明。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握失语症的临床特征。

神经病学家和语言学家对脑语言中枢进行了一个多世纪的研究，请思考脑语言中枢主要有哪些？

一、失语症的研究历史

1865年,Broca发现一例失语症患者,其主要语言学特征为口语表达障碍比较明显。患者死后Broca对其进行解剖，提出左脑控制说话的观点。 1894年，Wernicke发现一例失语症患者，其临床特征主要是听力障碍比较明显。Wernicke把这类失语症命名为感觉性失语。同年他又发现了另一例失语症患者，为传导性失语，即复述障碍比较明显。 Broca和Wernicke的研究奠定了失语症的研究基础。

经过一个多世纪的研究,神经病学家和语言学家通过对失语症患者的脑解剖提出4大经典的语言中枢。 1.运动性语言中枢（Broca区；前言语区）：额下回中部（44区、45区） 运动性语言中枢言语功能主要为口语表达，病变引起患者不能组成正常的内部言语，说话缓慢费力，言语贫乏，甚至缄默不语，多数患者可说出单词，但说不出完整的句子，呈电报式言语，时有错语和不自主的言语重复。 2.听觉性语言中枢（Wernicke区；后言语区）：颞上回后部（22区） 听觉性语言中枢为听觉联合皮层，言语功能为言语接收，病变可引起言语感觉和理解障碍。 3.书写中枢：额中回后部 书写中枢位于左侧大脑半球的头、眼和手运动的投射区内，言语功能主要为书面语表达，病变引起失写症。 4.阅读中枢：顶叶角回 阅读中枢是人听言语与读写言语的桥梁，可把语音转化为视觉信息，使人能写下听到的话语；又可把文字信息转化为语音，使人能阅读，病变引起视像和音像的联系中断，形成书面语理解障碍。 5.其他语言中枢 其他语言中枢包括： （1）连接Broca区与Wernicke区的弓状束； （2）枕颞叶交界区； （3）颞顶叶交界区； （4）顶枕叶区； （5）中央后回下部； （6）左颞区中部。 大脑皮层的广泛部位如丘脑、小脑和基底神经节都具有语言的功能，并且不同的部位病变时可产生不同的失语症类型。其相互联系见图1。

图1大脑皮层下的语言区 如何判断失语症患者的病变类型？

二、失语症的定义与临床特征 （一）定义 失语症是指神经系统的高级部位-大脑半球发生了器质性损伤，引起语言交际过程中，语言的感知辨认、理解接收、组织运用及表达等功能的某一或某几方面失调的现象，其实质是语言和思维二者双向转译机制的崩溃和中断。 （二）失语症的言语症状 无论哪种类型的失语症都包括以下6大障碍： （1）自发语流畅度障碍； （2）言语听理解障碍； （3）言语表达障碍； （4）复述障碍； （5）阅读、朗读障碍； （6）书写障碍。 1.自发语流畅度障碍 根据自发语流畅度障碍可把失语症分为非流利型失语口语、流利型失语口语和中间型。 表1为北京医科大学第一附属医院高树荣教授组构建的汉语失语症口语流利性特征量表。量表根据九项口语特征把失语症分为非流利型、流利型和中间型。 表1汉语失语症口语的流利性特征

2.言语听理解障碍 言语听理解障碍主要有4大障碍点，包括接受问题、感知问题、词义问题以及句法和连续问题。 （1）接受问题（Receptive problem）：患者有严重的口语理解和复述障碍，可以听见声音但不理解其意义，能理解书写文字，且接近正常。病灶主要在优势半球颞横回或其深部联系纤维。 （2）感知问题（Perceptive problem）：患者对口语和文字理解均有障碍，病变累及优势半球颞上回后部皮质。 （3）词义问题（Semantic problem）：患者难以理解口语和文字，能感受和感知听信号，可准确复述，但不理解复述的内容。病变部位多在优势半球颞顶分水岭区、角回及其与颞叶后下部皮质的联系纤维。 （4）句法和连续问题：患者可以理解单纯简单句，但对理解句法词、长句、复合句则困难。病变部位常在优势半球Broca区及其周围结构。 3.言语表达障碍 言语表达障碍包括以下几种类型： （1）觅词困难； （2）错语症； （3）延迟反应； （4）无反应或用刻板语； （5）言语的持续现象； （6）杂乱语； （7）模仿语言； （8）语法障碍。 4.复述障碍 复述障碍包括4种类型： （1）语音听辨别障碍。 （2）语音听辨别无障碍：对对方所说的话能够理解，但由于患者本身有口颜面失用（bucco-facial aphaxia ）、言语失用（apraxia of speech ）或口语表达系统障碍不能正确发音（articulation ），故不能复述。 （3）对口语听辨别及理解都非常好,说话也基本正常，但复述却明显障碍，通常见于传导性失语症。 （4）患者自发谈话及口语理解有困难，但复述非常好，通常见于经皮质性失语。 5.阅读、朗读障碍 汉字本身是象形文字，有形、音、义的结合，因此阅读和朗读障碍也分为三种类型： （1）形、音、义联系中断：患者阅读及朗读均受损，看到文字念不出，也不能将文字与相对应的图片、实物进行匹配。 （2）形、音联系中断：文字朗读障碍，阅读理解相对较好，看到文字能将文字与相对应的图片和实物进行匹配，但念不出来。 （3）形、义联系中断：患者能正确朗读，却不能理解文字的意义。 6.书写障碍 书写障碍主要有2种类型： （1）非失语性失写。 （2）失语性失写： ①字词失写：构字障碍和字词代替。 ②语句篇章性失写：非流利型失写和流利型失写。 （三）失语症的检查方法 对失语症进行检查和详细分类时多数情况下要用量表。 1.国外量表 目前国外常用的量表大概有11种。 （1）The Token Test。 （2）The boston diagnostic aphasia：使用比较广泛。波士顿诊断性失语能够对失语症进行分类，并且能判断出失语症的严重程度，但操作相对复杂，大概一个量表需要3个小时才能够完成。 （3）The western aphasia battery：由波士顿诊断性失语改编而来，花费时间少，并且能够对失语指数进行测查，临床科研中使用较多。 （4）Bilingual aphasia test。 （5）Standard language test for aphasia。 （6）Henry Head’s Test。 （7）Communicative abilities in daily living test。 （8）Weisenbury and McBride’s Battery。 （9）Minesota for differential diagnosis of aphasia：世界上最早的失语症量表，以后的量表呢都是根据它进行改编。该量表对失语症不能进行准确的分类，也不能判断出失语症的严重程度。 （10）Porch index of communicative ability。 （11）Functional communication profile。 2.国内量表 目前国内常用的失语症量表主要有4个： （1）北京医科大学汉语失语检查方法：即EBC检查方法，主要根据西部失语成套实验进行改编而成，目前国内使用较多。 （2）北京医院汉语失语症检查法。 （3）中国康复研究中心汉语标准失语症检查：康复训练多使用，可对失语症进行准确分类，并且能够判断出失语症的严重程度，结果以曲线的形式呈现，可判断患者语言障碍点恢复性情况，指导调整临床治疗方案。 （4）临床汉语言语测评方法。 （四）失语症的分类 国内常用分类： 1.外侧裂周失语综合征： （1）Broca失语。 （2）Wernicke失语。 （3）传导性失语。 2.分水岭区失语综合征即经皮质性失语： （1）经皮质性运动性失语。 （2）经皮质性感觉性失语。 （3）经皮质混合性失语。 3.完全性失语。 4.命名性失语。 5.皮质下失语综合征： （1）基底节性失语。 （2）丘脑性失语。 （五）失语症的临床特征 1.Broca失语 （1）自发谈话：明显障碍，呈典型的非流利型口语，表现为语量少，说话费力，刻板的电报式语言。 （2）听理解：相对好，对有语法词和秩序词的句子理解困难。 （3）复述：有障碍，但比自发谈话好，复述时发音的困难稍有改善。 （4）命名：有障碍，可接受语音提示。 图2内容为运动性失语的临床特征。患者为非流利型口语表达，词汇量少，但大致可以理解。听理解方面患者存在障碍，即运动性失语的患者存在听理解问题。图3展示了运动性失语症病变部位。

图2运动性失语的临床特征 图3运动性失语症病变部位 2. Wernicke失语 （1）自发谈话：典型的流利型口语，语量较多，滔滔不绝，但缺乏实质词或有意义词，有大量错语，难以表达一定的意思。谈话不费力，句子不短，发音及语调基本正常。 （2）听理解：明显障碍，患者对自己和别人讲的话不理解，常答非所问。 （3）复述：有障碍，常以错语复述，难以表达一定的意思。 （4）命名：对刺激指示有反应，但不能正确说出物体的名称，不接受语音和选词提示。 图4内容为感觉性失语的临床特征。患者说在电视上给妈妈打电话，不懂得门。吃早饭又太早了，他们是从远处到近处来，我的妈妈对我来说太年轻。表达内容丰富，但不合乎汉语语法结构，很难听懂。 图5为感觉性失语症病变部位。