舒芬太尼应用于椎管内阻滞分娩镇痛的临床进展
椎管内阻滞分娩镇痛中第二产程初期运用支撑式前倾跪位对初产妇分娩结局的影响
椎管内阻滞分娩镇痛中第二产程初期运用支撑式前倾跪位对初产妇分娩结局的影响宋庆华,韦玉娟,黄 玲,蒋 汛,何彦瑾,苏 烨摘要 目的:探讨椎管内阻滞分娩镇痛与第二产程初期运用支撑式前倾跪位相结合对初产妇分娩结局的影响㊂方法:选取2019年8月 2020年12月在医院住院分娩且行椎管内阻滞分娩镇痛的190例初产妇为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和干预组,每组95例,第一产程两组初产妇均根据自身情况,采取舒适体位,直至宫口开全㊂第二产程对照组采用常规仰卧膀胱截石位,干预组在第二产程初期采用支撑式前倾跪位㊂比较两组产妇产程㊁分娩方式㊁新生儿阿氏(A p ga r )评分及使用催产素㊁产后尿潴留㊁产后腰背痛㊁产时胎心音减速情况㊂结果:干预组产妇第二产程短于对照组(P <0.05),中转剖宫产发生率㊁产时胎心减速发生率低于对照组(P <0.05),干预组新生儿A p ga r 评分高于对照组(P <0.05)㊂结论:在椎管内阻滞分娩镇痛中第二产程初期运用支撑式前倾跪位可缩短第二产程,促进自然分娩,降低剖宫产率,提高新生儿A p g a r 评分,改善母婴结局㊂关键词 分娩镇痛;第二产程初期;支撑式前倾跪位;分娩结局K e yw o r d s l a b o r a n a l g e s i a ;i n t h e e a r l y s t a g e o f t h e s e c o n d s t a g e ;p r o p p e d f o r w a r d p o s i t i o n ;d e l i v e r y o u t c o m e d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2024.05.019 近年来,虽然产科对实施分娩镇痛后的孕产妇产程及相关影响的研究越来越多,但是药物分娩镇痛和非药物分娩镇痛如何相互结合㊁优缺点互补是需要研究的课题㊂目前,国内药物镇痛以椎管内镇痛为主,自由体位是非药物分娩镇痛的方式之一,自由体位包括水平位和直立位,这些体位都可以运用在各个产程中㊂长期以来,我国产妇一般采用仰卧位进行第二产程,此传统体位便于医务人员观察和助产[1],传统的仰卧位分娩体位虽积累了较丰富的经验和成熟的技术[2-3]㊂但随着分娩理念的不断更新,近年来世界卫生组织(WHO )[4]㊁昆士兰卫生组织[5]以及我国发布的正常分娩相关指南[6]中均提到对施行硬膜外镇痛的产妇鼓励其自由选择分娩体位,包括直立位分娩㊂支撑式前倾跪位属于自由体位中的直立位,可以促进胎头内旋转,缩短第二产程,减少妊娠子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫,增加回心血量和胎盘血流[7-8],且有支撑的跪位对产妇来说是安全的,但其运用在实施椎管内分娩镇痛产妇的第二产程中的研究较少㊂因此,本研究将椎管内分娩镇痛与第二产程初期运用支撑式前倾跪位相结合来探讨对初产妇分娩结局的影响,为临床应用提供实践依据㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2019年8月 2020年12月在我院住院分娩且行椎管内阻滞分娩镇痛的190例初产妇为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和干预组,每组95例㊂纳入标准:1)年龄20~40岁的初产妇,单胎头先露;2)37周ɤ孕周<42周;3)无剖宫产指征;4)认知㊁理解力正常;5)行椎管内阻滞分娩镇痛;6)自愿参与㊁配合本研究并签署知情同意书㊂排除标准:合并有严重心肝肾等重要脏器功能障碍产妇㊂两组产妇一般资料相比较差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性㊂详见表1㊂表1 两组产妇一般资料比较组别例数年龄(岁)妊娠天数(d )B M I (k g/m 2) 文化程度(例) 初中以下高中及中专专科及以上新生儿体重(g)对照组9528.10ʃ5.05279.00ʃ7.4326.26ʃ3.062820473237.89ʃ346.02干预组9528.14ʃ3.81278.67ʃ6.6726.39ʃ2.882021543259.05ʃ361.63统计值t =-0.07t =0.32t =-0.29χ2=1.84t =-0.41P0.950.750.770.400.681.2 干预方法两组产妇均在宫口开大1.0c m 行椎管内阻滞分娩镇痛并持续镇痛至第四产程(产后2h )停止镇痛㊂基金项目 2019年广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题,编号:Z 20190395㊂作者简介 宋庆华,副主任护师,本科,单位:500011,南宁市妇幼保健院;韦玉娟(通讯作者)㊁黄玲㊁蒋汛㊁何彦瑾㊁苏烨单位:500011,南宁市妇幼保健院㊂引用信息 宋庆华,韦玉娟,黄玲,等.椎管内阻滞分娩镇痛中第二产程初期运用支撑式前倾跪位对初产妇分娩结局的影响[J ].全科护理,2024,22(5):874-876.第一产程两组产妇均根据自身情况采取舒适体位,直至宫口开全㊂椎管内阻滞分娩镇痛方法:于腰3㊁腰4间隙穿刺成功后在蛛网膜下隙注入舒芬太尼8μg(全部用0.9%氯化钠注射液稀释至1.5m L ),硬膜外腔向头端置入注药导管3c m ,取平卧位,然后接镇痛泵㊂当产妇视觉模拟评分(V A S )ȡ3分时开始在硬膜外腔给药,硬膜外腔用药均为0.149%甲磺酸罗哌卡因60m L ,加入舒芬太尼18μg (0.3m g/L ),负荷量12m L ,背景量4m L ,自控镇痛(P C A )7m L ㊂锁定时间30m i n㊂ 干预组产妇在第二产程初期采用支撑式前倾跪位,即产妇宫口开全,产妇双膝跪在铺有瑜伽垫的床上㊃478㊃C H I N E S E G E N E R A L P R A C T I C E N U R S I N G M a r c h 2024V o l .22N o .5或地上,上身前倾趴在分娩球或其他支撑物上,有宫缩时助产士指导产妇左右晃动骨盆,促进胎头下降;宫缩间歇时,指导产妇趴在分娩球或支撑物上休息,维持该体位20m i n,产妇宫缩有便意感时助产士指导其屏气用力㊂使用该体位20m i n后产妇可变换体位(坐位㊁卧位)休息10m i n,再重复该体位屏气用力,直至阴道检查胎先露下降到坐骨棘平面下4c m时助产士协助产妇躺在产床上,取膀胱截石位,继续屏气用力直至胎头拨露2~3c m时,助产士铺台接生,常规手法娩出胎儿㊂对照组产妇在第二产程中采用常规的仰卧膀胱截石位:宫口开全,产妇仰卧在产床上,取膀胱截石位,有宫缩时助产士指导其屏气用力,直至胎头拨露2~3c m时助产士铺台接生,常规手法娩出胎儿㊂1.3观察指标于分娩后记录监测产程时间㊁分娩方式㊁新生儿阿氏(A p g a r)评分㊁催产素使用情况㊁胎心音减速㊁产后尿潴留㊁产后腰背疼痛发生情况㊂1.4统计学方法采用E p i d a t a3.0建立数据库,双人录入㊁核对数据信息,确保输入准确㊂采用S P S S22.0统计软件进行数据分析㊂符合正态分布的定量资料采用均数ʃ标准差(xʃs)表示,组间比较采用独立样本t检验;定性资料采用例数㊁百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果表2两组产妇分娩方式比较单位:例(%)组别例数阴道分娩中转剖宫产对照组9587(91.58)8(8.42)干预组9594(98.95)1(1.05)注:两组产妇分娩方式比较,χ2=263.40,P<0.01㊂表3两组阴道分娩产妇产程时间比较(xʃs)单位:m i n 组别例数第一产程第二产程第三产程对照组87725.31ʃ343.6979.17ʃ35.768.72ʃ8.54干预组94654.36ʃ332.7067.54ʃ37.287.84ʃ5.01 t值1.412.140.86 P0.160.030.39表4两组新生儿A p g a r评分比较(xʃs)单位:分组别例数新生儿A p g a r评分对照组959.75ʃ0.74干预组959.95ʃ0.22注:两组新生儿A p g a r评分比较,t=-2.60,P=0.01㊂表5两组产妇使用催产素㊁产后尿潴留㊁产后腰背部疼痛及产时胎心音减速情况比较单位:例组别例数使用催产素产后尿潴留产后腰背部疼痛产时胎心音减速对照组872251813干预组94152174χ2值2.420.770.194.87P0.120.380.660.023讨论3.1椎管内阻滞分娩镇痛产妇第二产程初期采用支撑式前倾跪位可缩短第二产程,促进自然分娩,降低剖宫产率第二产程即胎儿娩出期,是分娩过程中最关键的时期,产程延长容易导致产后出血㊁产道裂伤㊁胎儿窘迫的发生[9]㊂第二产程中处于仰卧位的产妇,骨盆活动度较小,会加大胎头下降阻力,进而延长第二产程时间[10]㊂随着 自由体位 理念的引进,不同分娩体位在产程中的应用及对母婴安全影响的研究日益增加[11-16],但对第二产程初期采用支撑式前倾跪位的研究较少㊂本研究结果显示,干预组产妇第二产程时间为(67.54ʃ37.28)m i n,短于对照组的(79.17ʃ35.76)m i n (P<0.05),且干预组中转剖宫产率明显低于对照组(P<0.01),表明在椎管内阻滞分娩镇痛产妇第二产程初期采用支撑式前倾跪位,身体向前倾屈的体位有助于胎头内旋转[17],以最佳径线通过产道,达到缩短第二产程㊁促进自然分娩㊁减少剖宫产的目的㊂3.2椎管内阻滞分娩镇痛产妇在第二产程初期采用支撑式前倾跪位可改善新生儿结局,降低新生儿窒息发生风险在第二产程中产妇长时间的屏气和用力,使心排血量减少[18],进一步使胎盘血流减少,增加胎儿宫内窘迫的风险㊂本研究中在第二产程中使用支撑式前倾跪位时,产时胎心音减速的发生率较对照组低,一方面是支撑式前倾跪位促进胎头内旋转,缩短第二产程时间;另一方面是支撑式前倾跪位减少了妊娠膨大的子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫,增加回心血量和胎盘血流供给[7-8],从而使产时胎心音减速的发生率较对照组低,新生儿A p g a r评分高于对照组㊂3.3在椎管内阻滞分娩镇痛产妇第二产程初期采用支撑式前倾跪位不会增加腰骶部疼痛等并发症的发生本研究结果表明在椎管内阻滞分娩镇痛产妇第二产程初期采用支撑式前倾跪位在第一产程㊁第三产程㊁催产素使用㊁产后尿潴留㊁产后腰背痛方面与对照组相比较差异无统计学意义,说明在第二产程初期采用支撑式前倾跪位不增加以上并发症㊂相反,支撑式前倾跪位减轻胎儿对产妇腰骶部的压迫导致的骶尾部疼痛感,增进产妇舒适感㊂与手膝位比较,第二产程手膝位可导致产妇上臂酸痛㊁疲劳[19-20],支撑式前倾跪位能减㊃578㊃全科护理2024年3月第22卷第5期轻产妇手部关节的劳累,且产妇更容易掌握和接受㊂3.4支撑式前倾跪位使用中的局限性及改善探讨本研究是椎管内阻滞分娩镇痛产妇在第二产程初期采用支撑式前倾跪位屏气用力到胎先露下降到坐骨棘平面下4c m时,助产士再协助产妇躺在产床上,取膀胱截石位,继续屏气用力直至娩出胎儿㊂这种方法的局限性是胎儿娩出时产妇还是膀胱截石位,不能完全避免膀胱截石位屏气用力效果不佳,使胎头下降缓慢的缺点㊂提示可进一步研究通过对助产士支撑式前倾跪位接产技巧的培训,让产妇在整个第二产程都采取支撑式前倾跪位,以支撑式前倾跪位娩出胎儿,避免以膀胱截石位娩出胎儿时屏气用力效果不佳而导致胎头下降缓慢的不足㊂4小结椎管内阻滞分娩镇痛阻断肌梭的传入冲动,抑制了腹肌和盆底肌的牵张反射,使这些肌群的肌力和肌张力减弱,从而使产力有所减弱,延长了第二产程时间[21-22]㊂对椎管内阻滞分娩镇痛的产妇,在第二产程初期采用支撑式前倾跪位,既可满足产妇的无痛需求,又能缩短第二产程,促进自然分娩,降低剖宫产率㊂此方法简单易行,助产人员易于指导,产妇也容易掌握和接受㊂但本研究的样本量较小,可能发生偏倚,尚不能完全客观地反映实际情况㊂因此,需要在以后的实践中开展多中心研究,扩大样本量,通过对多主体的评价,验证该方法的有效性㊂参考文献:[1] K A T HU R I A H,K O C HH A R J S,K A N G L F.M i c r o a n dn a n o n e e d l e s f o r d r u g d e l i v e r y a n d b i o s e n s i n g[J].T h e r a p e u t i cD e l i v e r y,2018,9(7):489-492.[2]陈莉,娄静,刘佳宁.自由体位联合拉玛泽分娩法对阴道分娩产妇产程时间及疼痛的影响分析[J].医学理论与实践,2019,32(17): 2832-2833;2850.[3]侯静静,付子毅,孙志岭.自由体位结合自主屏气用力对初产妇自我效能㊁分娩控制感的影响[J].中国妇产科临床杂志,2019,20(1):70-71.[4]贾小燕,漆洪波.WH O 产时管理改进分娩体验 关于第二㊁三产程的推荐建议[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(5):547-550.[5] Q u e e n s l a n d H e a l t h.Q u e e n s l a n d c l i n i c a l g u i d e l i n e(Q C G):N o r m a lb i r t h[E 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舒芬太尼临床应用与研究进展
总之，舒芬太尼是一种高脂溶性的阿片类药物，血浆蛋白结 合率高，分布广泛，作用迅速，镇痛效果好，苏醒快，对呼吸系统 和心血管系统影响小。因此广泛应用于心胸外科、神经外科等 复杂大手术、普通外科手术和妇产及门诊手术。随着其研究的 逐渐深入，在临床上的应用逐步扩大并有取代芬太尼的趋势。 参考文献 ［１］附ｃｌ
【基金项目】唐山市科技局指令性项目（０７１３０２０６Ａ－４－７）。
至４０彬（ｍｉｎ・ｌｃｇ）时，血流动力学参数并未发生进一步变化，
这与Ｅｒｉｃｋｓｅｎ等ｍｏ研究结果一致。 舒芬太尼对心血管的作用与芬太尼相似，均可以降低外周 阻力、心肌耗氧量、心率和心脏指数等。张海萍等【Ｉ¨用芬太尼 （１０ｔｗ，／ｋｓ）和不同剂量的舒芬太尼（１ｔＷ／ｋｇ、１．５ｔ耀，／ｋｓ和２ｔ堰ｏ／ ｋｇ）静注后发现，舒芬太尼组的收缩压、舒张压、平均动脉压和心 率在不同时期均低于芬太尼组，其中以ｌｔＷ，／ｋｓ组插管期间血流 动力学更加稳定。张晓琴等¨副研究发现，舒芬太尼对心排量和 心功能影响较小，可能与舒芬太尼比芬太尼更好的抑制压力感 受器的敏感性，从而减轻了全麻诱导过程中对心血管系统的影 响有关。舒芬太尼引起的低血压与交感张力的下降及副交感张 力增强有关，与组胺释放无关，因为舒芬太尼并不促进组胺的释 放。 ２．３对心肌保护作用体外循环心内直视手术可引起心肌缺 血一再灌注损伤。研究表明，吗啡等阿片类药物既有早期心肌 保护作用，又有延迟性心肌保护作用和降低心肌缺血再灌注心 律失常的发生率¨。ｏ。刘鲲鹏等口。报道，舒芬太尼预处理可以 通过激活阿片类受体对缺血再灌注心肌产生延迟性保护作用， 随着舒芬太尼剂量的增加其肌酸激酶同工酶（ＣＫ—ＭＢ）活性和 心肌梗死范围可进一步降低，但在２０ｔＬｓ／ｋｓ和１０ｔＬＳ／ｋｓ无差别， 提示舒芬太尼的心肌保护作用也有封顶效应。作者认为可能与 受体数量有关，当受体结合到达饱和后，再增加药基其药理作用 不再增加，则出现封顶效应。张冬梅等¨３研究发现，舒芬太尼能 使血清超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）活性明显升高，丙二醛（ＭＤＡ）浓 度明显降低，可抑制再灌注后心肌组织的脂质过氧化物反应，减 少氧自由基的大量产生，从而减轻心肌缺血再灌注损伤。李 进Ｈ１和金立达等＂ｏ在做兔心肌缺血再灌注损伤的影响时发现， 舒芬太尼可以减轻兔心肌缺血再灌注损伤，但作用机制不同，前 者认为可能与激活阿片类受体，抑制心肌细胞凋亡有关，后者认 为可能是减轻脂质过氧化反应及抑制ＮＯ降低有关，其机制目 前还没有统一定论且有待进～步研究。 ３影响舒芬太尼药代动力学因素 ３．１肝功能不全肝功能不全对舒芬太尼的代谢没有影响。
舒芬太尼用于分娩镇痛临床效果观察
（ ） 心 电图 （ Ｃ 、 末 梢 氧 饱和 度 （ｐ ：、镇 痛效 果 （ 用 Ｖ Ｓ评 估 ） 以及 新 生 儿 Ａ ｇｒ 分 等。 结果 两 组产 妇 两个 产 程 Ｂ 、 ＨＲ 、 Ｅ Ｇ） ＳＯ） 采 Ａ ｐａ评 Ｐ
Ｈ 、Ｅ Ｇ、Ｓ Ｏ 以及新 生 儿 Ａ ｇｒ 分差 异 无统 计 学意 义 Ｒ Ｃ ｐ２ ｐａ评 ＞ Ｏ ５ ；舒 芬太 尼 组 两个产 程 Ｖ 评 分明显 低 于 芬太尼 组 ， 两组比 较 差 ．） ０ ＡＳ
【 摘要】目的 了解舒芬太尼用于分娩镇 痛的临床 效果。方法 选择无头盆不称 并足 月妊娠单胎头位初产妇 ２ ０例，随机 分为观察组和 对 ０
照 组 ，每 组 １０例 ，观 察 组 采 用 罗哌卡 因 ＋舒 芬太 尼镇 痛 ，对照 组 采 用 罗哌 卡 因 ＋芬 太尼 镇 痛 ，观 察 并监 测 两组 产妇 血压 （ Ｐ 、心率 ０ Ｂ）
［］ 孙 永 昌， 广 发， ， ． 京 市部 分 医院胸 腔 积液 诊 断状 况调 ６ 王 胡红 等 北
查［ 冲 华结核和呼吸杂志， ０ ， （） ２ ．２ ． Ｊ ］ ２ １ ４２： ４１５ ０ ２ １
舒芬太尼用于分娩镇痛 临床效果观察
王德 军
（ 江苏省句容人 民医院，江苏 句容 ２ ２ ０ ） １４ ０
孕产妇，无头盆不称并足月妊娠单胎头位初产妇 ，Ａ Ａ均为 Ｉ Ｓ 级， 均无硬膜外麻醉禁忌和产科高危因素 ，待产程进入活跃期，官口开
大２ ３ｍ行 人工破膜 ，羊水清 亮 ，随机分 为观察组 和治疗组 ，两组 年 ～ｃ 龄、孕周 、身高 、体质量等指标差异无 统计学意义 （ ． ），既有 Ｐ＞０ ５ ０
国眶｜团隧珂
２ １ 年 １ 月第 ９ 第 ３ 期 ０ １ １ 卷 ３
枸橼酸舒芬太尼临床的应用
甲状腺功能低下、肺病疾患、肝和/或肾功能 不全、老年人、肥胖、酒精中毒和使用过其 他已知对中枢神经系统有抑制作用的药物的 患者，术中术后都应加强观察
结语 舒芬太尼导致的肌肉僵直可通过缓慢注射预防
或术中以0. 在使用舒芬太尼前14天用过单胺氧化酶抑制剂者，禁用本品
静脉镇痛泵：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司琼8mg,生理盐水稀释至100ml，每小时泵入2ml
5、术后镇痛中的应用
75%布比卡因20ml，生理盐水稀释至100ml,每小时泵入2ml
谢谢
5、术后镇痛中的应用
静脉镇痛泵：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司琼8mg, 生理盐水稀释至100ml，每小时泵入2ml
硬膜外镇痛泵：舒芬太尼40-50μg+0.75%布比 卡因20ml，生理盐水稀释至100ml,每小时泵入 2ml
6、无痛分娩中的应用
产妇宫口≧3cm时行L2-3间隙硬膜外穿刺并向 头端置管3-4cm，药物为0.1%罗哌卡因和 0.5μg/ml舒芬太尼，首剂10-12ml，维持量 5ml/h，自控量1ml。宫口开全时停用，胎儿 娩出后可再次给药用于会阴侧切或裂伤缝合
诱导：咪达唑仑5-10mg
呼吸抑制、恶心、呕吐等副反应少 6、无痛分娩中的应用
h持续泵入，期间应严密观察呼吸，防止因舒芬太尼的呼吸抑制造成患儿缺氧、气管痉挛
或术中以0.
如果哺乳期妇女必须使用，应在用药后24小时方能再次哺乳婴儿
术中麻醉减浅时追加10-20μg舒芬太尼
(约为50-60min左右追加一次）
3、小儿麻醉中的应用
3、小儿麻醉中的应用
3、小儿麻醉中的应用
75%布比卡因20ml，生理盐水稀释至100ml,每小时泵入2ml
罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的临床观察
尼 用 于硬 膜 外 分 娩 镇 痛 的 Ｉ 床 效 果 。 方 】 盏 法： 择 ＡＡ 选 Ｓ Ｉ ～ Ⅱ级 可 以 自然 分 娩 的
足 月产 妇 ５ ０例 ， 为 单 胎 头位 ， 产 科 并 均 无
药 中毒现象 后将 产妇 自控镇 痛泵 （ ｃ ） Ｐ Ａ 接于硬膜外导管 ， 物配制 为 １ 药 ％罗 哌卡 因 ＋０５ ／ 舒芬 太尼 混合 液 １０ ｌ维 ． ｇｍｌ ０ｍ ， 持量 ５ ｌｓ 时 ， Ｃ ｍ／ｂ Ｐ Ａ剂量 ２ ］锁定 时 间 ｍ， １ ５分钟 ， 当宫 口开 至近全 时停用 Ｐ Ａ泵 。 Ｃ
效 降低 剖 宫 产 率 。
滞优于对运动神经阻滞 ， 低浓底 时产 生感 觉神经与运动神经的分离阻滞 ， 即此 时罗
哌 卡 因 主 要 是 阻 滞 感 觉 神 经 产 生 有 效 的 镇 痛 作 用 而 对 运 动 神 经 阻滞 的 影 响 极 小 或 无 ， 心 血 管 系统 和 中枢 神 经 系统 毒 性 对 低 ， 子 宫胎 盘 血 流 无 明 显 影 响 ， 不 影 对 且 响 产 程 进 展 和 新 生 儿 呼 吸 ， 其 适 用 于 无 尤 痛 分 娩 和 产 科 镇 痛 Ｊ 。本 资 料 显 示 ，Ｉ
讨 论
观察指标 ： ①镇 痛效 果 ： 采用 视觉 模 拟评 分 法 （ Ａ ） 疼 痛 程度 分 为 ０～１ ＶＳ ， ０ 分， ０分表示无 痛 ，Ｏ分 表示 难 以忍受 的 １ 疼痛 。分别在镇 痛前 即刻 、 痛后 １ 镇 ５分 钟 、Ｏ分钟 、 小 时 、 口开全各 时点进行 ３ １ 宫
关 键 词 罗哌卡 因 舒 芬 太尼
舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外阻滞在剖宫产术中的观察应用
硬 膜外 阻滞 目 前 常应用 于剖 宫产 术 的麻 醉 ， 需 确保 产
妇及 胎 儿 的安全 性 ， 因此应 选用 毒 副作用 小 、镇痛 效果 良 好 的局 麻药 。罗 哌卡 因属 于长 效 酰胺类 局麻 药 的一 种 ， 为
患者取左侧 卧位 ， 常规消毒铺 巾后选取 Ｌ ２ 或者 Ｌ 行硬膜
期糖尿病及其 他严重合并疾患 。将其 随机分 为观察 组和对照 组， 每组 ３ ４例 ， 观察组 予以舒芬 太尼复合 罗哌卡因的硬膜外 阻滞 ， 对照组采用单纯罗 哌卡 因的麻醉方式 。 １ ． ２ 方法 在实行 麻醉 前 ， 首先 开通静 脉通 道 ， 静 脉输 注 ５ ０ ０ｍ ｌ 乳酸钠林格液 。 通过心电监护仪检测 Ｎ Ｉ Ｂ Ｐ （ 无损 血压 ） 、 Ｓ ｐ Ｏ （ 动脉血样饱和度 ） ． Ｒ Ｅ Ｓ Ｐ （ 呼吸频率 ） 、 Ｅ Ｃ Ｇ （ 心电图 ） 等。
单一 对应结 构体 （ ｓ 形） ， 具有 明显 的感 觉 、运 动阻滞 分离作
用特点 ， 且 对心 血管 及 中枢 神经 系 统 的毒副 性低 ， 其 作用 外 穿刺 ， 顺 利完成后通 过硬膜外 针套导人腰麻 针 ， 见 透 明脑 机 制是 通过 抑制 神经 细胞 内钠离 子通 道从而 阻 断神经 的兴 脊液外流后 ， 回抽脑脊液 ２ ｍ ｌ ， 再将经脑脊液稀释后的局麻 奋 和传 导作 用 。而舒 芬太 尼则 为 “阿 片受体 激 动药 ， 易快 药 推注入 椎管 内。其 中 ， 观察组 局麻药 为 ５ ． ０ ｕ ｇ 舒芬太 尼和 速 通 过血脑 屏 障 ， 镇 痛作 用强 而迅 速 ， 持 续 时间长 。 由 ０ ． ７ ５ ％ 罗哌卡因 １ ． ５ ｍ１ ， 对照组为 ０ ． ７ ５ ％ 的罗哌卡 因 １ ． ５ ｍ 。 结果可见 ， 观 察 组 产妇 的感 觉 、运动 阻 滞 起效 时间更 快 、 硬膜 外置入导管 ３ ｅ ｍ并 固定后 ， 产 妇转 为平 卧位 ， 术 中给予 作 用 时间更 长 ， 肌松 即麻 醉 作用 更加 明 显 ， 对 新 生儿 无不 面罩吸氧 ， 并始终运用心 电与监护仪检测产妇 生命 体征 。若 良影 响。故舒 芬太 尼 与罗哌 卡 因的联 合使用 可有 效加 快硬 手术 进程 中产妇 Ｈ Ｒ （ 心率 ） 慢于 ６ Ｏ 次／ ｍ ｉ ｎ ， 则考虑为心动过 减少 单纯 局麻 用药 缓， 需给 予阿 托品 ０ ． ２ ～ ０ ． ５ ｍｇ 静 注 以纠正 。若 产妇 Ｎ Ｉ Ｂ Ｐ相 膜外 阻滞 的起效 时间并 加强 阻滞 程度 ， 量， 一 定 程度 上 降低 了局 麻 药物 对 血流 动 力学 的影 响 ， 对于 原血压 下降 了 ３ ０ ％， 或Ｓ Ｂ Ｐ （ 收缩压 ） 低于 ９ ０ ｍｍ Ｈｇ ， 则 并减少毒 副反应 发生率 ， 从而加 强 了硬 膜外 阻滞 的安全 性 。 考虑为低 血压 ， 立 即静脉 注射 黄麻碱 ５ １ ０ ｍｇ 【 ３ ’ 。 综 上所 述 ， 舒 芬太 尼 复合罗 哌 卡 因硬膜 外阻 滞 的起效 １ ． ３ 效果评 价指标 观察记 录产妇 Ｓ Ｂ Ｐ （ 收缩压 ） 、Ｄ Ｂ Ｐ （ 舒 时间快 ， 肌松作 用优 良 ， 对母 婴安全 性高 ， 是 剖宫 产术 的一 张压 ） 、Ｓ ｐ Ｏ ２ 、Ｈ Ｒ ；以 Ｖ Ａ Ｓ （ ０ ～ １ ０分 ） 评 价 在 切 皮和 取 胎 时 种理想选 择 。 患者 的疼 痛程度 ； 通过针刺法 （ 判断感觉 阻滞平 面 ） 和改 良 Ｂ ｒ ｏ ｍ ａ ｇ ｅ 评分 （ ０ 级： 无运动神经阻滞 ， １ 级： 不能抬腿可伸腿 ， ２ 级： 不能屈 曲膝部 、可活动踝关节 ， ３ 级： 不能屈曲踝关 节 ） 评价感觉及运动神经阻滞起效及恢复的时间 ； 肌松程度评 定 ： 优 ： 进腹 肌张力低 ， 取胎 头不费力 ； 良： 进腹肌 张力低 ， ２ ０ １ ２ 年２ 月～ ２ ０ １ ３ 年２ 月入本院择期 表 ２ 两组产妇肌松程度 比较 ［ ｎ （ ％ ） ］
分娩镇痛鞘内注射舒芬太尼最佳剂量的临床研究
ｏ ｔ ｅｒ ｒｔ ｃａｇｓｉ Ｇｏｐ Ｅ ｗ ｒ ｉ ｅ ａ ｏｅｉ ｔｅｏ ｅ ｕ ｒ ｐ ｓ ｎ ｈ ｔ ｒ ｒｇｏ ｓ Ｐ＜０ ０ ） Ｃ ｎ ｕｉｎ Ｗｈｎ ｆａ ｈ ｅ ｎ ｕ ｇ ｈ ｈ ｈ ｆ ｏ ｕ ．５ ． ｏ ｄ ｓ ｏ ｅ
１２ １６
Ｇ ａ ｇ ｉＭｅ ｉ ｆ ｏ ｒ ａ Ｓ ｐ ２ ２． ｏ． ４． ． ｕ ｎ ｘ ｄｃ ｕｎ Ｚ ｅ ． ０１ Ｖ ｆ ３ Ⅳ０ ９ ａ Ｊ
，
分娩镇痛鞘 内注 射舒芬太 尼最 佳剂量 的临床研究 ▲
劳诚毅 黎君君 周朝明 全伟斌 黄 卫彤
（ 西南 宁市妇 幼保健 院麻 醉科 ， 宁市 广 南 ５０ １ ；－ ｉ： １６８ ＠ｓ ａｃｒ） ３０ Ｅｍａ ｍｓ１３２ ｉ ．ｏ １ ｌ ｎ ｎ
Ｃ ｉｉａ ｔｄ ｎＢ ｓ Ｓ ｃ ｒ ｙＤｏａ ｅｏ ｕｆｎａ ｉＵｓｄｉ ｔａｈ ｃ ｌ ｎｅｔ ｎｆｒＬ ｂ ｒＡｎ ｌｅｉ ｌ ｃ ｌ ｕ ｙｏ ｅｔ ｅｕ ｉ ｓｇ ｆ ｌ ｔｎｌ ｅ Ｉ ｒ ｔｅａ ｊｃｉ ｏ ａ ｏ ａｇ ｓ ｎ Ｓ ｔ Ｓ ｅ ｎｎ Ｉ ｏ ａ
【 摘要】 目的 探讨鞘 内首次注射舒芬太尼用于分娩镇痛的最佳剂量。方法 选择初产妇 １０例 ， ５ 随机
分为 Ａ、 、 、 、 Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ５组 ， 分娩镇 痛 时鞘 内首 次 注射 舒 芬太尼 分别 为 ６Ｉ 、 ｇ ８ ｇ ９ ｇ １ ｇ Ｓ ｉｏａ ｇ７ Ｉ 、 、 和 ０ Ｉ ，ｐｎ ｃｔ ｘ ｘ ｘ ｈ导
▲基 金项 目： 广西 自然科学基金 （０ １ Ｘ Ｓ Ｂ １０ ８ ２１Ｇ Ｎ Ｆ ０８９）
广 西 医学 ２ １ ０ ２年 ９月 第 ３ ４卷 第 ９期
１１ ７ ２
近年来 有采 用 罗 哌卡 因复 合芬 太 尼 用 于 持续 蛛
氢吗啡酮与舒芬太尼复合布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉的镇痛效果对比
综上所述,针对SAH患者,临床中采取早期腰大池引流脑脊液置换的方法可以取得较满意的效果,促进患者疾病的康复㊂同时腰大池引流的方法对于防治脑脊液置换后血管痉挛的发生率也有满意效果,因此值得在临床中大力的推广应用㊂4 参考文献[1] 杨丰兵,呼格吉乐巴图,田志华,等.反复腰穿与腰大池引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的预后比较分析[J].中国病案,2018,19(3):103-106.[2] 张 玲,莫 晔,李应宏.早期腰大池引流与腰椎穿刺脑脊液置换对蛛网膜下腔出血患者血管痉挛的影响[J].海南医学,2016,27(14):2289-2291.[3] 赵 珂,岳慧丽,苗旺.腰椎穿刺脑脊液置换对不同H-H分级蛛网膜下腔出血预后的影响[J].卒中与神经疾病, 2018,25(3):284-287.[4] 计 跃,裴本根,张 健,等.腰大池持续引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血血管内栓塞术后的治疗作用[J].安徽医学,2018,39(10):1259-1261.[5] Sarah Steffens,Paula Tucker,Dian Dowling Evans.Acute Headache in the Emergency Department:Is Lumbar Puncture Still Necessary to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage?[J].Advanced Emergency Nursing Journal,2018,40(2):78-86.[6] 李志峰,陈 勇,方红娟,等.腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的系统评价[J].北京医学,2017,39(1):26-30. [7] 陈绍华.动脉瘤夹闭术后腰大池引流联合3H治疗蛛网膜下腔出血的效果及对血管活性因子的影响[J].医学临床研究,2018,35(9):1723-1726.[8] 董 策,明 星,朱 琳,等.神经内镜第三脑室底造瘘术联合腰大池引流术治疗蛛网膜下腔出血后脑积水[J].中华神经外科杂志,2019,35(10):1041-1043.[收稿日期:2020-04-02 编校:李晓飞]氢吗啡酮与舒芬太尼复合布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉的镇痛效果对比邹振宇,杨小霖,宋仕钦,袁占永,武长君,任 江,李 淑 (攀枝花市第二人民医院麻醉科,四川 攀枝花 617000) [摘 要] 目的:比较盐酸氢吗啡酮与枸橼酸舒芬太尼复合布比卡因对肛肠手术的术后镇痛效果㊂方法:ASA Ⅰ级~Ⅱ级择期行肛肠外科手术的患者60例,随机分为两组:舒芬太尼组(S组)和氢吗啡酮组(H组)㊂蛛网膜下腔注药后评估镇痛和运动阻滞起效及持续时间㊂记录头晕㊁恶心㊁呕吐㊁瘙痒㊁寒颤,尿潴留,呼吸抑制等不良反应㊂结果:H组患者注药后6h㊁8h㊁10h㊁12h㊁16h㊁20h VAS评分≥4分所占比例明显较S组少,差异有统计学意义(P< 0.05)㊂两组患者蛛网膜下腔注药后双下肢运动达Bromage1级时间S组(18.03±11.01min)与H组(16.63±6.87min)比较,差异无统计学意义(P>0.05),但蛛网膜下腔注药后到双下肢恢复至Bromage0级的时间H组(266.13±96.15min)比S组(202.17±102.46min)时间长,差异有统计学意义(P<0.05)㊂H组头晕㊁恶心㊁呕吐㊁皮肤瘙痒㊁尿潴留等不良反应发生率比S组高,差异有统计学意义(P<0.05)㊂结论:盐酸氢吗啡酮100μg复合布比卡因可安全的用于蛛网膜下腔镇痛,虽然不良反应发生率较舒芬太尼10μg复合布比卡因多,但镇痛时间较舒芬太尼长㊂[关键词] 氢吗啡酮;舒芬太尼;布比卡因;蛛网膜下腔镇痛Comparison of the effects of intrathecal hydromorphone or sufentanil as adjuvants to bupivacaine in subarachnoid anesthesia ZOU Zhen-yu,YANG Xiao-lin,SONG Shi-qin,et al(Department of Anesthesiology,The Second People’s Hospital of Panzhihua,Panzhihua617000,China)Abstract:Objective To compare the analgesia efficacy of subarachnoid injection hydromorphone or sufentanil as adjuvants to bupivacaine in patients undergoing anorectal operation.Method Sixty patients undergoing anorectal operation were randomly assigned into two groups with30cases each hydromorphone group(Group H),sufentanil group(Group S).The onset and dura⁃tion of analgesia and motor block were assessed after subarachnoid administration of the drugs.The incidence of adverse events such as dizziness,nausea,vomiting,pruritus,shivering and urinary retention,respiratory depression was recorded.Results The proportion of VAS score(≥4)in group H at6,8,10,12,16and20hours after subarachnoid injection was significantly lower than that in group S(P<0.05).There was no significant difference between group S(18.03±11.01min)and group H (16.63±6.87min)in the time of reaching Bromage level1after subarachnoid injection(P>0.05).The time from subarachnoid injection to recovery of lower limbs to Bromage0was longer in group H(266.13±96.15min)than in group S(202.17±102.46min)(P<0.05).There was significant difference in the incidence of adverse events such as nausea,vomiting,dizziness, pruritus and urinary retention was higher in group H than that in the group S(P<0.05).Conclusion Hydromorphone100μgcombined with bupivacaine can be safely used for subarachnoid analgesia.Although the incidence of adverse events is higher than sufentanil10μg combined with bupivacaine,The duration of postoperative analgesia with subarachnoid injection hydromor⁃phone100μg as adjuvant to bupivacaine is longer than that of sufentanil10μg.Key Words:Hydromorphone;Sufentanil;Bupivacaine;Subarachnoid analgesia 鞘内或者硬膜外单次注射阿片类药物可作为有效的单一性或辅助性镇痛药[1]㊂经鞘内直接注射或从硬膜外腔逐渐渗入与脑脊液(CSF)产生反应,亲水性阿片类药物(如吗啡或氢吗啡酮)倾向于滞留在CSF中,有头向扩散的趋势,产生延迟的长时间镇痛作用,但也增加延迟性呼吸抑制的风险,而亲脂性阿片类药物如芬太尼㊁舒芬太尼则镇痛作用起效迅速,从脑脊液中迅速清除,限制了其头向扩散及延迟性呼吸抑制的发生[2]㊂ 亲水性阿片类镇痛药物的位点绝大多数在脊髓,而亲脂性阿片类药物单次鞘内注射的主要作用位点尚不清楚(脊髓或全身)[2]㊂舒芬太尼与氢吗啡酮分别属于强效的亲脂性和亲水性高选择性u受体激动阿片类药物,其椎管内应用的作用位点不完全一样,本研究旨在对比两种药物复合轻比重盐酸布比卡因在蛛网膜下腔阻滞麻醉后术后镇痛的效果及不良反应㊂1 资料与方法1.1 一般资料:本试验经我院临床研究伦理委员会批准,并取得患者家属知情同意㊂选择2018年1月~2019年6月60例ASAⅠ级~Ⅱ级,年龄30~65岁行择期混合痔㊁肛瘘㊁肛周脓肿的患者被随机分入两组:S组0.75%盐酸布比卡因(批号:1805T08,上海朝晖药业有限公司)1.2ml联合舒芬太尼10μg(批号:91A01081,宜昌人福药业有限责任公司)联合灭菌注射用水至3.0ml;H组0.75%盐酸布比卡因1.2ml联合盐酸氢吗啡酮100μg(批号:1180101,宜昌人福药业有限责任公司)联合灭菌注射用水至3.0ml㊂1.2 排除标准:对所用药物有过敏史,凝血功能障碍㊁穿刺部位感染㊁发育不良㊁骨骼畸形㊁神经系统疾病等患者均排除㊂在蛛网膜下腔注药后20min开始手术,若手术刺激导致患者疼痛,则认为蛛网膜下腔麻醉效果欠佳,该病例从研究中剔除㊂1.3 麻醉方法:所有患者不用术前药,常规禁食㊁禁饮,入手术室后采用多功能监护仪(Dash4000,美国通用公司)监测ECG㊁SpO2㊁HR㊁BP㊁MAP(平均动脉压)㊂同时建立静脉通道,静脉输注乳酸钠林格注射液10ml/kg㊃h,500ml后速度改为5ml/kg㊃h㊂取L3~4间隙,左侧卧位下髂嵴最高点与脊柱正中长轴线为交点,以25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺阻滞,穿刺成功后随机注入S组或H组预先配好的药液(0.5ml/s),注药完毕,患者立即取截石位,手术床保持水平位,让药液自由扩散㊂1.4 观察指标:手术结束后确认患者生命体征平稳,送回病房去枕平卧,病房护士密切观察:记录术后2h㊁4h㊁6h㊁8h㊁10h㊁12h㊁16h㊁20h VAS评分,若VAS≥4分则给予吗啡10mg肌内注射㊂记录患者注药后Bromage评分达1级及术后Bromage评分下肢恢复达0级时间㊂ 术后不良反应如:头晕㊁恶心㊁呕吐㊁呼吸抑制㊁尿潴留㊁瘙痒㊁低血压和心动过缓等也被记录㊂呼吸抑制定义为持续SpO2<90%,需要氧气吸入㊂若术中㊁术后MAP降低幅度≥基础值的20%时(定义为低血压),加快补液或给予麻黄碱0.2mg/kg㊂若出现心动过缓≤60次/min者,静脉给予阿托品0.01~0.02mg/kg㊂1.5 统计学分析:采用SPSS17.0统计学软件进行分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 两组患者一般资料比较:年龄㊁体重㊁身高㊁性别构成比㊁手术时间及混合痔内痔分期比较,差异无统计学意义(P> 0.05)㊂见表1㊂2.2 两组患者镇痛效果比较:注药后2h内镇痛效果均较好,VAS评分均为0分㊂注药后4h S组开始出现VAS评分≥4分患者,但此时两组患者VAS评分≥4分患者所占比例差异无统计学意义(P>0.05);H组直到术后10h才观察到患者VAS评分≥4分,同一时间S组所有30例患者全部疼痛评分≥4分,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05);H组患者直到术后20h仍然有将近20%的患者疼痛评分为0分,两组患者VAS评分≥4分患者占比比较,差异有统计学意义(P< 0.05)㊂见图1㊂表1 两组患者术前一般情况对比表组别性别(男/女,例)年龄(x±s,岁)体重(x±s,kg)身高(x±s,cm)手术时间(x±s,min)混合痔内痔分期(例)ⅠⅡⅢⅣS组12/1839.13±10.5765.23±12.95165±7.2673.4±14.028173 H组15/1542.67±13.9569.13±9.74165.43±3.8476.6±15.9411132 t/χ2值-1.106-1.319-0.2890.8271.874P值0.2730.1920.7740.4120.599注:术后6h㊁8h㊁10h㊁12h㊁16h㊁20h两组患者VAS评分≥4分患者所占比例比较(P<0.05)图1 两组患者蛛网膜下腔注药后不同时间点VAS评分占比图2.3 Bromage评分:两组患者蛛网膜下腔注药后双下肢运动达Bromage1级时间S组(18.03±11.01min)与H组(16.63±6.87min)比较,差异无统计学意义(P>0.05),但蛛网膜下腔注药后到双下肢恢复至Bromage0级的时间H组(266.13±96.15min)比S组(202.17±102.46min)时间长,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表2㊂2.4 不良反应:H组头晕㊁恶心㊁呕吐㊁皮肤瘙痒及尿潴留等不良反应发生率比S组高,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表3㊂表2 两组患者Bromage评分(n=60,x±s)分组例数注药后Bromage1级(min)注药后Bromage0级(min) S组3018.60±9.20211.57±86.00 H组3016.63±6.87266.13±96.15①t值0.938-2.317P值0.3520.024 注:与S组比较,①P<0.05表3 两组患者蛛网膜下腔注药后不良反应对比[例(%)]组别例数头晕恶心呕吐尿潴留皮肤瘙痒寒颤S组306(20.00)6(20.00)6(20.00)7(23.30)15(50.00)3(10.00) H组3015(50.00)①18(60.00)①18(60.00)①15(50.00)①24(80.00)①6(20.00)χ2值5.93410.00010.0004.2185.9340.523 P值0.0150.0020.0020.0400.0150.470 注:与S组比较,①P<0.053 讨论 肛门神经分布,以齿状线为界,齿状线以上由交感神经和副交感神经支配㊂交感神经主要来自骶前(上腹下)神经丛㊂该丛位于骶前,腹主动脉分叉下方㊂在直肠固有筋膜外组合成左右两支,向下走行至直肠侧韧带两旁,与来自骶交感干的节后纤维和第2~4骶神经的副交感神经形成盆(下腹下)神经丛㊂第2~4骶神经的副交感神经形成盆神经丛后分布于直肠膀胱和海绵体,是支配排尿和阴茎勃起的主要神经㊂齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部神经的分支支配㊂主要的神经分支有肛直肠下神经,前括约肌神经㊁会阴神经和肛尾神经㊂肛直肠下神经的感觉纤维异常敏锐,肛管的皮肤为 疼痛敏感区”[3]㊂肛门部手术常采用蛛网膜下腔阻滞,骶管阻滞等麻醉方法,对于成年人来说,骶管解剖变异较大阻滞失败率较高,而蛛网膜下腔阻滞效果确切,极少失败㊂ 氢吗啡酮为吗啡的半合成衍生物,是强效的u受体激动剂,属于亲水性阿片类药物,与吗啡相比,其脂溶性更高,易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统,通常静脉注射10~ 15min起效,半衰期2~3h㊂其镇痛强度约为吗啡的5~10倍,由于其对μ受体具有高选择性,因此,与吗啡相比具有起效快㊁镇痛效果好,代谢产物无活性,副作用小等优点,治疗指数是吗啡的3倍,临床使用比吗啡更安全,成瘾性比吗啡低㊂舒芬太尼同样属于强效阿片类μ受体激动剂,其镇痛效能是吗啡的1000倍,但其属于亲脂类阿片类药物㊂亲脂性的阿片类药物在蛛网膜下腔迅速吸收代谢,作用持续时间稍短,而亲水性的阿片类药物吸收较慢,作用持续时间较长㊂ Marroquin B等在剖宫产术后镇痛中使用氢吗啡酮60μg 取得良好的镇痛[4]㊂在Mhyre JM等的研究[5]中观察到蛛网膜下腔使用100μg氢吗啡酮能明显减少布比卡因用量㊂本研究从图1观察术后20h内的VAS镇痛评分,可以看出在术后4h S组就有将近10%的患者VAS评分达到了4分,而同一时间H组无一例患者出现疼痛,H组直到术后10h才出现VAS评分4分的患者,S组在术后10h所有30例患者全部疼痛评分≥4分,H组患者直到术后20h仍然有将近20%的患者疼痛评分为0分,说明亲水性的阿片类药物氢吗啡酮明显比亲脂性的舒芬太尼镇痛效果长㊂从表2可以观察到两组患者蛛网膜下腔注药后下肢运动达Bromage1级的时间无统计学差异(P>0.05),但运动阻滞后恢复至Bromage0级的时间S 组明显较H组短,说明复合同等剂量的布比卡因,氢吗啡酮镇痛时间较舒芬太尼延长,但运动恢复也相对较慢,而且这可能增加留置导尿的风险㊂ 从表3不良反应观察:氢吗啡酮组头晕㊁瘙痒㊁恶心㊁呕吐㊁尿潴留明显高于舒芬太尼组,差异有统计学意义(P< 0.05)㊂两组均未观察到呼吸抑制出现㊂两组患者均未观察到需要药物处理的术中低血压及心动过缓,也未观察到下肢神经损伤等并发症㊂ 阿片类药物复合局部麻醉药可广泛用于术后镇痛,有研究显示甚至可延长腹横肌平面阻滞的镇痛时间[6]㊂通过本研究,可以观察到盐酸氢吗啡酮可安全用于蛛网膜下腔镇痛,虽然不良反应发生率较舒芬太尼多,但镇痛时间较舒芬太尼长,镇痛效果较好,特别是对术后常规保留导尿的患者(如剖宫产等),值得临床推广应用㊂4摇参考文献[1] 王玉洁,徐 懋.鞘内注射阿片类药物用于骨科手术后镇痛的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2019,35(3):306-309.[2] Ronald ler.米勒麻醉学[M].邓小明,曾因明,黄宇光,主译.北京:北京大学医学出版社,2016:2688-2708. [3] 汪建平.结㊁直肠与肛管疾病//吴在德,吴肇汉,郑树,等.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:479-480.[4] Marroquin B,Feng C,Balofsky A,et al.Neuraxial opioids for post-cesarean delivery analgesia:canhydromorphone replace morphine?A retrospective study[J].Int J Obstet Anesth,2017, 30:16-22.[5] Mhyre JM,Hong RW,Greenfield ML,et al.The median lo⁃cal analgesic dose of intrathecal bupivacaine with hydromorphone for labour:a double-blind randomized controlled trial[J].Can J Anaesth,2013,60(11):1061-1069.[6] 陈金星,赵亚兵.氢吗啡酮复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对妇科腹腔镜术后镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志, 2018,34(11):1115-1117.[收稿日期:2020-04-02 编校:李晓飞]。
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舒芬太尼应用于椎管内阻滞分娩镇痛的临床进展
随着产妇对分娩镇痛方面的需求愈来愈强烈，分娩镇痛能够提高分娩期母婴的安全度。
芬太尼家族中舒芬太尼是止痛效果最强的一种。
舒芬太尼在临床应用中椎管内阻滞分娩镇痛技术是镇痛效果极好的分娩镇痛方法，也是西方很多国家普遍采用的分娩镇痛方法。
标签：舒芬太尼；椎管内阻滞；分娩镇痛
舒芬太尼于1974年合成是芬太尼的衍生物，20世纪50年代初期，美国以及很多国家已经开始针对静脉内输注舒芬太尼麻醉的临床进行了研究，由于对它的药理特性及临床应用认识不断的深人，已经证实舒芬太尼在很多方面优于芬太尼，其应用范围也在不断的扩大[1]。
1 舒芬太尼在椎管内阻滞分娩镇痛技术的临床应用
椎管内阻滞分娩镇痛技术如：连续腰麻分娩镇痛技术（CSA）、腰硬联合阻滞镇痛（CS EA）、自控硬膜外镇痛（PCEA）的舒芬太尼应用，从而提高了分娩镇痛技术方面的质量，对于母婴和生产过程几乎没有不良反应[2]。
目前，我国椎管内阻滞的分娩镇痛率不足仅仅是l%，剖宫产率却高达于50%，然而发达国家的椎管内阻滞的分娩镇痛率高达于60%，剖宫产率却在20%以下[3]。
因此应用分娩镇痛有很大的优势。
1.1自控硬膜外分娩镇痛法硬膜外阻滞分娩镇痛是最常用的分娩镇痛方法。
其镇痛效果确切，运动阻滞轻，对循环系统影响小，无中枢神经系统抑制作用。
硬膜外阻滞分娩镇痛分为单次给药（LDI），连续给药（CEI）及硬膜外自控镇痛（PCEA）。
一般认为在硬膜外注入低浓度的罗派卡因和脂溶性阿片类镇痛药，可在疼痛传导通路的不同环节阻滞疼痛冲动的上行传导，两类药物合用既能发挥协同作用，缩短起效时间，增加镇痛效果，又能降低各自的药量，减少不良反应[4]。
在硬膜外阻滞分娩镇痛过程中，往往将舒芬太尼与局麻药联用使用，很少见到单纯使用舒芬太尼的情况，联合用药较为常见的是选择布比卡因（0.1%～0.12%）或者罗哌卡因（0.1%～0.2%）。
裴晓红等[5]研究认为，0.1%～0.2%的罗哌卡因复合0.5μg/mL的舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛是安全可行的。
1.1.1腰部硬膜外间断注药法分娩疼痛犹如生理性疼痛，疼痛的性质属于病理性疼痛，所以单次硬膜外给阿片类药物和低浓度局麻药可达到较好镇痛的效果。
间断的给药有较好的可控性，适用于宫缩较强、产程短、剧烈的镇痛产妇。
建议给药方法为：用含1
2.5mg布比卡因+12.5μg肾上腺素+10μg舒芬太尼共计10ml溶液缓慢注入硬膜外间隙。
1.1.2腰部硬膜外连续注药法常规连续输注的脂溶性阿片类和局麻藥镇痛药，这样可使镇痛的平面更加恒定，从而降低低血压发生和全身浓度。
常用0.1～0.2%罗哌卡因或0.0625%～0.125%布比卡因加0.2～0.5μg/ml舒芬太尼，速率为
10～12 ml/h。
1.2腰硬联合阻滞分娩镇痛法（CSEA）腰硬联合阻滞综合了硬膜外与脊髓麻醉的优点，用药少，起效更快，镇痛完善，易控制阻滞平面，减少并发症及不良反应，相对比较安全。
既可给罗哌卡因与阿片类镇痛药的混合液，又可单纯用阿片类镇痛药，舒芬太尼在分娩镇痛中应用广泛。
研究表明，舒芬太尼用于国人分娩镇痛的鞘内合适剂量为5～6μg[6]。
分娩过程中，单纯鞘内选择舒芬太尼能够获得显著的镇痛效果，并且无运动神经阻滞的情况，同芬太尼比较，其作用的时间要比芬太尼作用的时间长。
如果同时选择局部麻醉药（小剂量）进行麻醉，则舒芬太尼的使用剂量可以有效降低，并且镇痛的时间也可以有效延长，不良反应也为较大程度的降低。
观察在实施腰硬联合分娩镇痛的过程中发现，选择
2.5～10μg舒芬太尼联合2～3mg罗哌卡因实施鞘内给药，最终能够获得显著的分娩镇痛效果。
特别是选择2～3μg舒芬太尼联合2～3mg罗哌卡因进行分娩镇痛，获得的效果最优。
1.3连续腰麻分娩镇痛法（CSA）连续腰麻分娩镇痛法（CSA）直接作用于脊神经，选择小剂量麻醉药既可产生麻醉镇痛作用，与传统的连续硬膜外麻醉比较，CSA具有用药量小，镇痛完善，作用效果确切，血流动力学影响小等优点。
舒芬太尼脂溶性高，与阿片受体亲和力强。
CSA与CSEA比较，CSA镇痛起效更快，效果确切完善，对产妇循环干扰更小，不良反应轻，对产妇胎儿影响小，更符合理想的分娩镇痛[7]。
于第一产程的活跃期开始即宫口开至3cm时，首次从连续腰麻的微细导管注射0.2%罗哌卡因2～3mg、0.125%～0.25%布比卡因1.25～
2.5mg、芬太尼10～25μg或舒芬太尼5～10μg，并相应按所需浓度稀释，可根据产程进展情况追加首次剂量的1/3～1/2，直至产程结束。
2 分娩镇痛对产程、分娩方式和母婴的影响
研究表明，椎管内阻滞分娩镇痛法可阻断伤害刺激的交感神经和传人传出。
有效的减少母体皮质醇和儿茶酚胺的释放，从而大大降低产妇的应激反应，随着分娩镇痛的技术日渐成熟起来，我国分娩镇痛拥有广阔的空间，产妇可根据对分娩镇痛的知识来了解自身产痛的感觉程度及产程进展程度承受的能力，自由的选择分娩镇痛的方式[8]。
3 使用舒芬太尼临床要注意事项和不良反应
舒芬太尼具有普通阿片类药物相似的副作用，主要有：
3.1全身的肌肉强直和激动中枢受体有关联，其发生率要低于等效剂量的阿芬太尼和芬太尼。
3.2麻醉过后恢复期间常会发生恶心呕吐。
3.3大剂量的静脉应用可导致低血压和心动过缓。
3.4偶有皮肤瘙痒，国内有报道显示舒芬太尼的剂量与皮肤瘙痒的发生率有一定的关系[8]，对舒芬太尼或者阿片类药物过敏者禁用。
4 结语
分娩疼痛是一种复杂的生理及身心的自然状态，促使产妇体内分泌儿茶酚胺，使得产妇宫缩不协调，阻碍产程的进展，从而导致难产的几率增大。
因此，对产妇进行分娩镇痛有着极其重要的意义。
舒芬太尼是人工合成的阿片类药物，具有镇痛作用极强、不良反应少、持续时间长的特点。
其独特的药理学特性，舒芬太尼在临床中广泛的应用。
以上就舒芬太尼在经椎管内不同途径给药分娩镇痛的临床应用及对母婴的药理作用、特点、不良影响等综述。
以便更深了解和评价舒芬太尼在分娩镇痛中的应用价值。
参考文献：
[1]金海霞，张燕，谢广伦.0.1%罗哌卡因复合不同浓度舒芬太尼的分娩镇痛效果比较[J].现代妇产科进展，2011，04（09）：79-80.
[2]蔡恒宇，吴秀英.不同浓度舒芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇痛的临床研究[J].实用药物与临床，2011，10（02）：115.
[3]张海萍，陈本祯.罗哌卡因与舒芬太尼不同配伍用于产妇硬膜外分娩镇痛的临床研究[J].四川医学，2011，08（07）：94-96.
[4]王伟，徐世琴，沈晓凤，等.罗哌卡因联合舒芬太尼用于分娩镇痛效
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[5]裴晓红，童成英.舒芬太尼联合罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中的应用及舒芬太尼适宜浓度探讨[J].实用医学杂志，2012，28（3）：466-468.
[6]高勇.国人鞘内不同剂量舒芬太尼用于无痛分娩的临床比较[J].中国创新医学，2010，7（35）：78-80.
[7]左美娟，张博，戴阳，等.硬膜外与腰硬联合麻醉用于分娩镇痛的比
较[J].临床麻醉学杂志，2011，27（10）：1025-1026.
[8]李兵，王燕琼，苏纲，等.瑞芬太尼静脉自控镇痛与罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外自控镇痛用于分娩镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志，2012，01（08）：9-11.编辑/王敏。