持续性房颤的消融策略思考(全文)
房颤消融策略_堵与疏
高于环肺静脉消融，潜在着广阔 的 临 床 应 用 前 景。２０１２ 年 ＨＲＳ／ＥＨＲＡ／ＥＣＡＳ 房 颤 指 南 已 明 确 指 出 ，针 对 肺 静 脉 及 （或 ）肺 静 脉 前 庭 的 消 融 术 式 是 房 颤 消 融 的 基 石 。
在森林灭火的 行 动 中 ，抢 修 隔 离 圈 不 失 为 常 用 且 有 效的灭火措施。其实，灭火隔离圈并非灭火措施，是隔火 措施，是防止火势蔓延的措施。如果设计的隔离圈太小， 可能没来得及 完 成 隔 离 圈 建 设 就 已 被 熊 熊 烈 火 吞 没 ；如 果设计的隔离圈太大，必然人为地丢失更大面积的森林。 在谋略包围战时，布设大包围圈容易让敌军陷入包围，但 也易于敌军突围；布设小的包围圈时，被包住的敌军不易 突围，但有可能敌军改道而导致包围战落空。
１ 堵 与 疏 的 自 然 观 堵，取 阻 塞、隔 离 之 意，即 阻 断 事 物 间 的 交 流 状 态。
古 代 有 “环 堵 之 室 ”、“止 如 堵 墙 ”的 描 述 。 疏 ，取 疏 通 、分 流 之 意 ，即 疏 通 事 物 间 的 交 流 状 态 ，或 改 变 其 运 动 方 向 。 古 代 有 “疏 导 得 通 ，则 水 自 流 行 ”的 论 证 。 堵 的 行 为 方 式 具有对抗性，未堵则 漏，形 同 逆 水 行 舟，不 进 则 退；疏 则 无 对 抗 性 而 言 ，疏 导 得 通 ，形 同 顺 水 推 舟 ，因 势 利 导 。
大禹以疏代堵成功治理大洪水的经验谱写了中华 五 千 年 灿 烂 文 化 的 乐 章 。 为 治 理 江 河 洪 涝 灾 害 ，虽 然 现 代三峡工程截断长江，造 就 了 人 类 拦 河 大 坝 的 壮 举，而 古代都江堰分流岷江却开创了人类水利疏导的经典。 人 工 堤 堰 不 需 要 完 全 隔 离 大 海 ，便 能 将 澎 湃 的 大 海 变 为 平静的港湾。当代迪拜棕榈岛外围结构为不连续环形 防浪堤，不但维持着岛 内 外 海 水 的 自 由 交 换，而 且 保 证 了岛内海域的风平浪静。疏导分流也是道路建设与交 通管理系统必然的策略选择。
房颤治疗策略选择—目前的观点(全文)
房颤治疗策略选择—目前的观点（全文）房颤是目前最常见的心律失常之一，发生率为0.7％。
随着年龄的增加，房颤的发生率逐年增加，至80岁高龄，房颤的发生率约为15％，由于房颤伴随着高的脑卒中发生及心功能不全的风险，所以房颤的治疗成为今年关注的焦点，治疗的观念也发生了很大变化。
一、房颤的分类和预后由于房颤发作的频率和持续时间的长短是治疗策略选择的重要参考指标。
所以近年新的房颤指南将房颤的发作时间作为房颤分类的标准，将房颤分为：1、阵发性房颤：指房颤持续时间≤7天，常＜48小时，多可自行终止。
2、持续性房颤：可以是房颤的首发表现，也可以是阵发房颤反复发作的结果。
持续时间＞7天，药物治疗和电复律可以终止。
3、长程持续房颤：持续时间＞1年，但药物或电复律仍可转复。
4、永久性房颤：持续时间＞1年，但药物或电复律不能转复或转复后短时内复发。
房颤最严重的并发症是脑卒中，统计资料显示，每5-6个脑卒中病人中就有一个是因房颤引发，房颤病人脑卒中的发生率是非房颤病人的6倍，另外，在心衰病人中有合并有房颤，房颤加重了心衰，而心衰促进了房颤。
二、房颤的治疗房颤治疗包括病因治疗，窦性心律的维持，房颤心室率的控制及并发症的预防。
处理房颤前需要明确的问题：⑴房颤的病因；⑵、合并的基础病；⑶、发作频率的多少，偶发或频发；⑷、房颤发作时的心率，症状严重程度；⑸、心功能状态1、病因治疗一些房颤有明确的病因，且随着病因的去除，房颤可以不再发作，针对这类病人，去除病因是首选治疗策略。
如新发的甲状腺功能亢进，甲亢的病人20％会合并房颤。
早期控制甲亢，多数病人房颤可自愈。
另外预激综合征病人10％合并房颤，这类病人房颤可沿房道前传极易诱发室颤。
所以一旦确诊应尽早进行预激房道的消融治疗，对于年轻的预激综合征不合并其他心血管病的患者来说，随着旁道的消除，房颤将不再发生。
但是对于大多数房颤病人来说，房颤是一种慢性进展性的疾病，随着时间的延长，房颤发作越来越频繁，且持续时间越来越长，最终发展成永久性房颤。
心房颤动的导管消融治疗指南解读
心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。
多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。
即节律控制并不优于室率控制。
但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。
而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。
此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。
目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。
2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。
提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。
房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。
有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。
对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。
房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。
鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。
2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。
浅谈心房颤动的射频消融治疗
03 心房颤动的射频消融治疗 过程
术前评估和准备
患者评估
医生会进行详细的病史询问、体格检 查和必要的实验室检查，以评估患者 是否适合接受射频消融治疗。
术前准备
医生会告知患者手术风险、注意事项 和预期效果，并要求患者签署知情同 意书。同时，患者需要进行必要的术 前准备，如停用某些药物、禁食等。
手术过程
导管插入
医生会将导管经由患者的血管插入到 心脏内部，并在X线或超声心动图的 引导下，将导管放置在心房颤动病灶 处。
消融治疗
医生会通过导管释放射频能量，对病 灶进行消融治疗。整个手术过程通常 需要数小时，患者需要在手术过程中 保持清醒状态，并密切配合医生进行 必要的操作。
术后护理和康复
术后护理
手术后，患者需要在医院进行观察和护理，以确保手术效果和患者的安全。医生会密切监测患者的生命体征和病 情变化，及时处理可能出现的不良反应和并发症。
射频消融治疗的优势
射频消融治疗具有创伤小、恢复快、 疗效显著等优点，已成为心房颤动等 心律失常的主要治疗方法之一。
射频消融治疗对于药物治疗无效或无 法耐受药物治疗的患者具有较好的疗 效，尤其适用于症状严重、药物治疗 效果不佳的患者。
与药物治疗相比，射频消融治疗能够 从根本上消除心律失常的异常电生理 活动，降低复发率，提高患者的生活 质量。
康复指导
医生会根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括饮食、运动、药物治疗等方面的指导，以帮助患者尽 快恢复健康。
04 心房颤动的射频消融治疗 效果
治疗效果的评价指标
症状改善程度
评估患者心房颤动症状的减轻 程度，如心悸、气短等症状。
心脏功能恢复
通过心脏超声等检查评估心脏 功能的恢复情况，包括左心射 血分数等指标。
关于持续性房颤治疗的讨论
关于持续性房颤治疗的讨论持续性房颤是指发作持续48h以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复的房颤。
房颤病人会感到心悸、气短，尤其是活动后心室率明显增快。
持续性房颤者易于发生心力衰竭。
房颤时因心房无收缩力，血流动力学紊乱，易发生附壁血栓，导致体、肺循环栓塞。
持续性房颤的治疗目前正进入一个新的时期。
一方面，在节律控制方面，导管消融治疗正被用于越来越多的持续性房颤患者所接受；另一方面，令很多临床医生“纠结”的房颤抗凝治疗，因新型口服抗凝剂的不断涌现有了更为简便似乎也更为安全的选择。
然而，伴随着持续性房颤治疗方案选项的增多，临床决策难度同时也在增加。
展望未来几年，导管消融在持续性房颤的治疗方面是否会取代药物？新型口服抗凝剂是否能把华法林送下历史舞台？对于这些问题，结合实际工作，讨论以下几个问题。
一、持续性房颤导管消融治疗的前景与定位近年来，持续性房颤的导管消融治疗例数持续攀升，目前在国内较为领先的房颤治疗中心，持续性房颤已经占到所有房颤消融例数的50%以上。
然而，从消融策略上讲，过去几年基本没有新的消融策略问世，目前仍是以法国波尔多Haissaguerre教授团队首创的“递进式”消融策略为主。
但在此基础上，一些大的电生理中心开始对“递进式”消融策略进行了一定的改良。
比如，美国宾夕法尼亚大学Marchlinski 团队现采用的是“肺静脉隔离+肺静脉外局灶”消融的策略，北京安贞医院马长生教授团队正在践行“肺静脉隔离+心房线”消融的策略等等。
值得一提的是，上述任何一种持续性房颤消融策略，都存在这样一种现象，即随访时间越长，成功率越低！根据最近发表的来自两家国际著名中心的关于持续性房颤消融5年随访的研究报告，持续性房颤单次消融后随着随访时间的延长，窦性心律维持率持续降低，至第5年时仅20%～30%。
在这两篇报告中，即使经过多次消融，持续性房颤的远期随访成功率也只是在45%～63%。
如何最大程度的提高持续性房颤消融的成功率？哪些持续性房颤患者才是导管消融的最适宜人群？对于以上两个问题至少需要在以下三个方面取得突破：1.如何破解持续性房颤的维持机制？持续性房颤的维持机制至今未明，实际上这已经成为影响持续性房颤导管消融成功率进一步提高的重要因素。
房性心动过速的标测与消融策略(全文)
房性心动过速的标测与消融策略（全文）房性心动过速（Atrail tachycardia, AT ）是起源于心房而不需要房室结参与维持的心动过速，其机制包括自律性异常、触发活动及折返。
相对于普通室上性心动过速来讲，AT的机制更为复杂，标测和消融更为困难，消融成功率更低。
根据AT的电生理机制，规则的AT可分为局灶和大折返两种类型：①局灶性AT(其机制包括自律性增高、触发活动、微折返)；②大折返性AT （包括典型三尖瓣峡部依赖性房扑和其他位于心房的具有固定大折返的心房扑动）。
两种不同类型AT其标测和消融策略不同，必须将其进行认真鉴别，特别是在术前就需要进行初步鉴别，做好不同的手术准备。
鉴别要点有：①体表心电图：P波的频率在局灶性一般比较慢，P波之间存在等电位线，大折返则与之相反，P波频率更快，一般大于250次/分，往往无明显等电位线；②二维激动标测：在心房的多个不同部位标测的激动，从最早激动点至最晚激动时间（心房激动时间）小于心动过速周长的50％为局灶性，大于75％为大折返；③三维激动标测：心动过速下激动标测如果取点足够多(大于心动过速周长），则心动过速时心房激动时间大于90％的心动过速周长，可以证实为大折返，相反若为局灶性可以找到最早激动点并可见激动呈离心性传播，整个心房的激动时间远小于心动过速。
局灶性AT的标测与消融策略可归纳为：①术前根据体表心电图特征初步明确AT的大致起源；②腔内电生理检查进一步除外不典型房室结双径路、慢旁道等；③电生理检查进一步明确为局灶性房速（包括三维标测）；④寻找最早激动部位进行消融；⑤如果明确为AT，建议用三维标测指导消融。
大折返性AT的标测和消融策略可归纳为：①术前了解病史，特别是有无外科手术或导管消融病史以及手术的术式，是否合并器质性心脏病以及心功能状态；②常规行食道超声除外心房内血栓；③必要的电生理检查明确大折返的部位（拖带）④三维标测明确折返的关键峡部；⑤合并器质性心脏病的患者应该常规标测折返机质即电压标测明确疤痕区域；⑥三维指导下消融关键峡部。
心房颤动合并永久性下腔静脉滤器置入患者经股静脉路径导管消融可行性与操作策略的初步探讨
· 223 ·中国介入心脏病学杂志2022年3月第30卷第3期 Chin J Intervent Cardiol, March 2022, Vol 30, No.3
心房颤动合并永久性下腔静脉滤器置入患者经股静脉路径导管消融可行性与操作策略的初步探讨
赵欣 苏鑫 龙德勇 桑才华 何楠 胡荣 杜昕 董建增 马长生【摘要】 目的探讨心房颤动（房颤）合并永久性下腔静脉滤器置入患者经股静脉路径导管消融的可行性与操作策略。方法 纳入首都医科大学附属北京安贞医院自2016年8月至2020年4月接受导管消融的房颤合并永久性下腔静脉滤器置入患者5例。所有患者术前影像学评估滤器和血栓相关情况，术中经股静脉路径行导管消融治疗，术后评估下腔静脉滤器的移位、围术期并发症、术后窦性心律维持情况。结果 5例患者术前影像学评估未发现滤器血栓形成、断裂及移位等情况，均顺利完成导管消融治疗，手术时间为（114.0±21.9）min，X线曝光时间为（8.4±6.5）min，术后未发现滤器明显移位、倾斜。随访19.0（13.5，43.0）个月后，3例患者维持窦性心律，无血栓栓塞、死亡等并发症发生。结论 经充分评估滤器以及优化操作策略后，永久性下腔静脉滤器置入患者经股静脉路径行导管消融安全可行。【关键词】 心房颤动； 永久性下腔静脉滤器； 导管消融； 血栓栓塞【中图分类号】 R541
Feasibility and operation strategy of catheter ablation via femoral vein approach in patients with atrial fi brillation and permanent inferior vena cava fi lter implantationZHAO Xin， SU Xin， LONG De-yong， SANG Cai-hua， HE Nan， HU Rong， DU Xin， DONG Jian-zeng， MA Chang-sheng. Department of Cardiology，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，ChinaCorresponding author： MA Chang-sheng，Email： chshma@ vip. sina. com
2021两例阵发性房颤复发患者redo消融的策略(全文)
2021两例阵发性房颤复发患者redo消融的策略（全文）对于阵发性房颤（PAF）射频消融术后复发的患者，尤其是远期复发，应该采取怎样的消融策略，目前仍没有明确统一的方案。
尤其当电生理检查时，发现双侧肺静脉仍维持隔离状态，就更会使我们一筹莫展，陷入不知从何入手的窘境。
今天，结合我们中心近期完成的两例PAF redo病例，和大家谈一谈我们中心有关这方面消融策略的思考。
病例一临床资料男性，68岁，因“阵发性心慌8年，再发半年”入院。
该患者在8年前诊断PAF，于我院行射频消融，术后一直维持窦律。
半年前因再发心悸，到社区医院行ECG检查提示AF，当时建议再次消融，患者未同意。
3个月前因头晕行脑CT检查，诊断“左颞叶皮质下梗塞”，于神经内科住院治疗期间，心电监护上仍可见房颤发作。
故此次在脑梗3个月后同意再次消融治疗。
既往有肥厚型心肌病史。
入院ECG如图1所示：择期行PAF再次消融，于左房使用Pentaray导管行高密度标测及电生理检查，显示左侧肺静脉维持隔离，右侧肺静脉电位有所恢复（图2）。
首先完成右侧肺静脉再次隔离消融，并将肺静脉前庭部位一些碎裂电位均消除干净。
Pentaray显示肺静脉内电位消失，起搏验证双侧肺静脉传出阻滞。
之后进行房颤的诱发。
将大头导管置入SVC，将Pentaray导管置入右下肺静脉，给予异丙肾静点，并在异丙肾的排空期给予ATP 20mg弹丸式注射，诱发出房颤。
激动标测显示左房激动明显快于右房，因此将目标锁定于左房。
使用Pentaray导管于房颤节律下再次行左房高密度激动标测及基质标测，可见左房后壁存在有连续、低幅、碎裂的电位，并且离散度大，几乎占满房颤周长（图3）。
故考虑后壁为房颤驱动灶（Driver）所在部位，因此接下来的目标是消融后壁Driver。
在左房后壁消融过程中，可见房颤节律逐渐转变为规则的房速节律，证实此处消融有效（图4）。
鉴于左房后壁广泛存在此种低幅、连续的碎裂电位及低电压区域，故决定行左房后壁Box隔离。
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持续性房颤的消融策略思考（全文）
心房颤动（房颤）是一种慢性病、多发病，目前我国房颤人口估计超过1000万，随着社会老龄化的加重，房颤的发病率预计更高；房颤可造成脑卒中、心力衰竭、增加死亡率等多种危害，给社会、家庭及个人带来严重的负担。
规范化的房颤治疗可减少房颤的危害，导管射频消融是治疗房颤有效的方法，疗效明显优于药物，目前指南推荐级别也越来越高，尤其是阵发性房颤，环肺静脉消融（PVI）的成功率可达90％；但对于持续性房颤，很多学者认为单纯PVI是不够的，提出了辅助线消融、CAFEs消融等多种术式，但无一种术式达到理想的效果，这值得我们思考。
为何存在多种房颤消融术式？根源在于房颤机制的复杂性：（1）电生理机制：触发机制和维持机制是房颤发生的两大电生理机制，目前有多种假说来说明房颤发生和维持的电生理学机制，包括局灶触发、多发子波折返、rotor学说等。
促发房颤的局部兴奋灶主要位于肺静脉，肺静脉的肌袖可产生高频电活动，进而触发房颤。
多发子波折返假说最早被Moe 等[提出，房颤是多个子波在心房中自由扩散的结果，这些子波不固定，他们相互碰撞、湮灭、融合，形成新的子波，使房颤得以维持；rotor学说认为房颤可能有多个折返环参与，一旦被激动，便以转子的形式在心房中传导，在传导过程中可能碎裂为更多的子波，产生颤动样传导。
（2）病理生理机制：电重构－－房颤反复发作可引起心房肌细胞离子通道改变，使心房有效不应期缩短、房颤易于维持。
结构重构—包括心肌肥厚、
纤维化、脂肪浸润等，产生异质性传导，形成不一样的波阵面，利于折返激动的形成，使房颤易于维持。
（3）其他，如心房氧化应激、炎症浸润、RAAS系统活化等可促使心房重构，导致房颤的发生及进展。
目前无论是阵发性或持续性房颤，PVI均处于基石地位，但对于持续性房颤，有不少学者认为是不够的，汉堡中心的Tilz等报道长程持续性房颤经过平均（1.7±0.8）次手术后５年随访成功率为43.2％；Tzou等发现房颤消融术后1年每年以７％的复发率递增，其中持续性房颤更加明显。
因此，不少学者认为，持续性房颤还应进行CFAEs消融、步进式消融、线性消融、Rotor消融、自主神经消融等。
CFAEs是指房颤时心房连续低振幅(0．06～0．15 mV)的碎裂激动电位，平均周长≤120 ms 且无基线持续10 s 以上，伴或不伴有多波折电位。
CFAEs被认为是房颤维持的基质，然而，单纯进行CFAEs消融的临床结果大相径庭，一大样本临床研究，入选540例的房颤的高危患者，随访（839±493）天，其中87％例患者仍然维持窦律，但另一临床研究的结果截然不同，该研究入选100例持续性房颤，术后随访（14±7）个月，只有33％患者在维持窦律。
那么，步进式消融的效果如何？Schreiber D等的研究纳入549名持续性房颤患者，进行步进式消融，其中493名纳入研究并进行平均59 ±16个月的长期随访，发现单次和多次手术成功率分别为20.1％和55.9％。
步进式消融术式复杂、消融范围广、手术时间较长，国内安贞医院采用
2C3L策略，即进行环肺静脉消融加上左房顶部、二尖瓣峡部和三尖瓣峡部的线性消融，该术式固定，手术时间及X线曝光量均明显少于步进式消
融，随访25 ±5个月其成功率与步进式消融的成功率相似（57.5％vs 52.1％）。
Rotor消融曾被寄予厚望，认为房颤消融将重归电生理，早期报道转子消融能减少房颤的复发，Narayan 等将转子消融用于房颤治疗，使87％的患者术中转复为窦律，术后随访结果也非常不错；但这种方法存在许多争议，因多个中心未能复制同样的结果。
增加消融是否真能增加手术成功率呢？2015年发表在《N Eng J Med》上的STAR AF Ⅱ研究为此进行了头对头的研究，该研究从12个国家纳入了589例持续房颤患者，分为单纯PVI组，PVI联合碎裂电位消融组和PVI联合线性消融组（左房顶部线＋二尖瓣峡部线），随访18个月结果显示，３组患者窦性心律维持率分别为59％、49％和46％，结果无统计学差异。
2017年发表在《Circ Arrhythm Electrophysiol》上的Alster－Lost－AF研究也得出相似结果，该研究纳入118名持续性房颤的患者，分为单纯PVI组61名，PVI联合基质改良组57名，随访12个月，成功率分别是54％和57％，两组结果无统计学差异。
房颤消融的理念最初源于外科迷宫术，Cox 等在1987 年以房内折返学说（切口间距须短于房颤波长的原则）为理论依据，手术完整地隔离了肺静脉口和左心房后壁，并切除了左心耳，取得了良好的效果。
迷宫Ⅲ型手术5 年的成功率达到95％以上。
为何持续性房颤导管消融达不到这种效果，原因可能在于消融线达不到外科切割线的完整与透壁。
面对这种情况，过多的消融是否真的必要？过度消融损伤可引起多部位传导延缓、损伤灶周围的心肌细胞重构，这些都有可能成为新发心律失常的温床。
广
泛的消融所引发医源性心律失常的问题应当引起我们重视。
在不能保证每一个点消融完全透壁的情况下，增加过多的消融有可能只是徒劳。
理想的消融应当是追求术式简单、损伤连续透壁、损伤面积尽可能小，以小的代价换取大的获益。
相信随着对房颤理解的深入、手术器械的进步，持续性房颤这个难题终被攻克。