持续性心房颤动的导管消融策略

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心房颤动导管消融的终点问题

发性房颤主要决定于触发机制，
也不能保证１０的肺静脉隔离一次性成功。在肺０％静脉前庭环形消融过程中，以消融区域内局部双极振幅降低 ≤９％或者 ≤００Ｖ做为理想的局部消融０．５ｍ
终点。一般认为，完成环形消融径线之后，在窦律状态下用Ｌｓｏ或消融电极检测，能确定肺静脉是否ａｓ才
持续性房颤主要决定于维持机制。触发机制与维持机制的相
赵学教授
完全隔离。在大多数实际操作过程中，以环形标测电极记录不到肺静脉电位或电位分离做为肺静脉隔离的消融终点。肺静脉内起搏不能传导至左心房也可以作为消融终点，但不是常规要求。这是因为从技术上很难确保肺静脉内起搏仅夺获肌袖组织而不夺获左房或右房。已有建议应用静脉内注射腺苷作为辅
互作用导致了临床房颤特征的
千变万化。
对阵发性房颤功效卓著的肺静脉隔离策略，显然不能满足慢性房颤消融的要求。慢性房颤存在更广泛的心房电生理和结构变化，静脉外存在的房肺颤驱动和维持因素，一步强化了慢性房颤的稳定进性。用于慢性房颤射频消融的各种肺静脉隔离策
！暨医堂盘查
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鲞筮期ｃｉＪｖａｄａｉａｅ．ａｈ０９Ｖ１１Ｎ．ｈｉＢｓｒｏｓＭｄＭｒ０．ｏ．ｏ２ｎＥｄｅＣｄｖｃｃ２．

导管消融:房颤治疗的有效选择

导管消融：房颤治疗的有效选择马长生【期刊名称】《家庭医药：就医选药》【年(卷),期】2017(0)2【摘要】我们知道，房颤是最常见的持续性心律失常，而导管射频消融术是治疗心律失常的有效方法。

导管射频消融术是通过周围静脉血管将直径为2．67毫米（大小与普通圆珠笔芯类似）的射频消融导管送入左心房，在心房与肺静脉连接的部位发放高频电磁波，即射频能艟，沿着肺静脉开口消融一周，电磁波产生的热量使周围心房肌肉组织温度升高（一般不超过40℃），形成环形疤痕，将引起心房颤动发作的肺静脉的异常激动阻断在肺静脉内，使之不能传导至左心房，从而达到根治房颤的目的。

【总页数】2页(P34-35)【关键词】心房颤动;导管消融;导管射频消融术;治疗;持续性心律失常;高频电磁波;左心房;肺静脉【作者】马长生【作者单位】北京安贞医院心脏内科中心【正文语种】中文【中图分类】R541.75【相关文献】1.导管消融治疗药物难治性房颤患者：一项前瞻性、多中心、随机对照试验（导管消融治疗房颤研究） [J], Stabile; G.; Bertaglia; E.; Senatore; G.2.冷冻球囊导管消融和射频消融治疗心房颤动的有效性与安全性Meta分析 [J], 宋晨宇;黄颖;王耀群;苏虎松;杨丽3.阵发性心房颤动病人使用冷冻球囊消融与射频导管消融治疗的安全性及长期有效性Meta分析 [J], 史艳军;孙萌;张楠;焦丽琴;潘非非;李鹏;王睿4.冷冻球囊导管消融和射频消融治疗心房颤动的有效性与安全性Meta分析 [J], 宋晨宇;黄颖;王耀群;苏虎松;杨丽5.既往心房颤动消融术中心包压塞患者接受再次导管消融治疗的安全与有效性分析[J], 赵欣;李松南;郭雪原;王伟;胡荣;杜昕;董建增;马长生;苏鑫;龙德勇;桑才华;喻荣辉;汤日波;刘念;白融;蒋晨曦因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

2024房颤导管消融中的常用策略

2024房颤导管消融中的常用策略通过导管消融对房颤进行节律控制已经是一个较为有效的治疗方式，且指南推荐级别也在逐年升高。

目前常用的导管消融策略主要是先实现肺静脉电隔离，并在此基础上辅以线性消融、MarShall静脉无水酒精消融等。

本文将对房颤的导管消融中常用的策略及其主要作用进行描述。

随着导管技术的发展、术者操作的熟练，导管消融对于房颤的节律控制有着较好的效果，并可以有效避免药物复律所带来的一系列不良反应。

一些大型的临床研究也支持导管消融下的节律控制对于心房颤动患者有着较好的临床获益，对于导管消融治疗房颤的指南推荐级别也在逐年升高。

1、房颤的消融技术根据使用能量类型的不同，房颤的导管消融类型主要可分为射频消融、冷冻消融和脉冲消融。

各类能量的消融导管在临床应用上有各自的优缺点,但其消融的基础策略是相同的，均是优先实现肺静脉的隔离。

除了导管消融，部分患者还会辅以Marshall静脉无水酒精消融。

对于合并心脏瓣膜病或其他外科手术指征、左心房极大的患者，外科消融治疗也作为房颤节律控制的一个重要手段。

2、房颤的导管消融策略触发灶的消融自MiChelHaiSSagUerre教授及其团队于1998年提出房颤起源于肺静脉的理论后，肺静脉消融逐渐已成为房颤导管消融的基石。

随着消融技术的发展，对于肺静脉的消融已从早期的肺静脉内直接消融发展为三维系统指导下的肺静脉大环消融。

目前，对于肺静脉消融的消融终点为达到肺静脉电隔离（PVI∖PVI在阵发性房颤和持续性房颤的消融中均起到重要作用。

除此之外，肺静脉外的触发灶也是导致患者出现房颤的重要因素，尤其是在复发的患者中。

常见的肺静脉外触发灶包括：上腔静脉、冠状静脉窦、终末崎、Marshall静脉等。

对于肺静脉外触发灶的识别常常有一定的困难，需要根据患者发作时心电图P'波形态，初步判断可疑位置，并进一步在相关位置放置电极，通过腺苗三磷酸（ATPl异丙肾上腺素或电刺激等方式诱发房颤并进行识别。

心房颤动的导管消融治疗指南解读

心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。

多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。

即节律控制并不优于室率控制。

但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。

而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。

此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。

目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。

2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。

提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。

房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。

有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。

对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。

房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。

鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。

2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。

心房颤动导管消融围手术期抗凝策略(全文)

心房颤动导管消融围手术期抗凝策略（全文）根据2010年人口普查数据，中国年龄标化的心心房颤动（AF））患病率为0.77％，2010中国AF患者约526万，且AF是卒中的独立危险因素，AF患者的卒中风险较非AF患者升高5倍，且AF所引起的卒中具有高复发率，高致残率，高死亡率的特点，所以近期关于导管消融治疗AF的研究成为心律失常领域的热点。

AF导管消融的围手术期管理非常重要，涉及到的问题非常广泛，其中抗凝问题是困扰临床医生的重要问题，如果管理不当，会影响手术近期及远期效果。

本文结合近年来AF导管消融围手术期抗凝治疗最新的研究数据，探究AF患者围手术期抗凝治疗策略的新进展。

首先我们先了解一下导管消融术的术式，主要有以下四种：1、导管射频消融（包括内科经心内膜导管消融和外科经心外膜导管消融）2、冷冻球囊消融3、内外科杂交消融4、内科导管消融的融合技术（Ensite vilocity 与球囊融合技术）以上任何一种术式在围手术期的抗凝都需要贯穿于术前、术中、以及术后的一段时间，对于部分高危病人可能需要终身抗凝。

具体如何选用抗凝药物以及管理策略如下：一、术前抗凝策略术前4周服用华法林或新型口服抗凝药（阵发性AF且近期无AF发作者可以直接给予低分子肝素抗凝5－7天），术前一周入院进行术前准备（如抗凝药的调整及凝血功能监测），术前3天内行食道超声检查除外心房血栓。

术前一周抗凝策略的选择：包括继续使用华法林，继续使用新型口服抗凝药，停止口服抗凝药改为低分子肝素过渡等。

1.华法林/新型口服抗凝药物（NOAC）转化肝素桥接的具体操作方法华法林转用低分子肝素：①测定INR＜2,直接转化为低分子肝素；②如果INR结果＞2，3天后再监测INR，待INR＜2后再改为低分子肝素。

2.NOAC转用低分子肝素策略：①入院后停用达比加群或利伐沙班后直接使用低分子肝素；②入院当天已经服用达比加群一次，晚上使用低分子肝素，已经服用2次者，第二天开始使用低分子肝素；③入院当天使用一次利伐沙班者，第二天开始使用低分子肝素。

三维标测系统指导下心房颤动导管射频消融疗效和安全性分析

三维标测系统指导下心房颤动导管射频消融疗效和安全性分析摘要：目的：评价三维标测系统(carto)指导下心房颤动导管射频消融治疗的疗效和安全性。

方法:2009年3月2011年9月对30例阵发性房颤患者在三维标测系统指导下行环肺静脉前庭线性消融（cpva）必要时加三尖瓣峡部消融等，4例持续性房颤时在cpva 加左房顶部线性消融、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部线性消融、复杂碎裂电位消融等，阵发性房颤消融终点为环肺静脉电隔离，持续性房颤消融终点为肺静脉电隔离+消融线双向阻滞+碎裂电位消失；术后口服华法林及抗心律失常药物3个月，术后1，3，6月复查体表心电图及24小时动态心电图、超声心动图。

结果:34例患者均手术成功，达到预期终点，在术后至少3个月的随访中，1例阵发性房颤患者复发，但发作次数明显减少，阵发性心房颤动成功率为96.7％；1例持续性房颤患者复发房速，持续性心房颤动手术成功率为75％。

所有患者术后随访中均未出现与手术相关的严重并发症。

结论：三维标测系统指引下导管消融治疗心房颤动疗效佳，安全性好。

关键词：心房颤动；射频消融；环肺静脉消融术；电隔离心房颤动是临床最常见的心律失常，其主要危害是导致心衰、卒中致残和显著缩短寿命。

随着对房颤触发和维持机制的深入研究，房颤导管消融术随之不断的发展。

我科采用在三维标测系统指引环肺静脉前庭电隔离术(circumferential pulmonary vein ablation，cpva)的基础上选择性整合其它消融策略，治疗阵发性房颤和持续性房颤共34例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法1.1 临床资料:2009年3月至2011年3月在我院住院的30例阵发性房颤和4例持续性房颤患者（符合入选标准和排除标准），进行了carto系统指导下心脏电生理检查和射频消融术，男20例，女14例；年龄38～73岁，平均（54±6.9）岁；房颤病程2月～30年，左房内径平均为（34.2±2.49）。

导管射频消融治疗持续性心房颤动的体会

他部位射频消融；０７年的１例患者则在上述基础上进行冠状窦左心房心内膜面射频消融。结幂２０２０６０５年复发
８（６７）２０例６．，０６年复发３例（５０）２０年复发４例（５０）复发的患者中８例接受第二次导管射频消２．，０７２．。
Ａｓｒｃ：ｊｃｉｅＴｔｄｈｐｉｌａｈｔｒａｌｉｎｓｒｔｇｏｅｓｔｎｔｉｌｉｒｌｂｔａｔＯｂｅｔｏｓｕｙｔｅｏｔｔｅｅｂａｏｔａｅｙｆｒｐｒｉｅｔａｒｂｉａｖｍａｃｔｓａｆｌ—
ｔｎＡＦ）ａｄｔｅｓｒｔｇｏｎｇｍｅｔｏｅｕｒｎｔｉｌｔｃｙｒｈｔｍｉ．ｅｈｄｉ（ｏｎｈｔａｅｙｆｒｍａａｅｎｆｒｃｒｅｔａｒａａｈａｒｙｈａＭｔｏｓＦｒｙｏｔ
ＸＵＥｕｍｅ，ＵｈｕｌＹＡＮＧｎｇｚｎ，ｔａＹ — ｉＷＳ —ｉｎ，Ｐｉ — ｈｅｅｌ
（ｐｒｍｅｔｆＣｒｉｌｇｙ，ａｇｄｎｏｉｃａｏｅｓｉａ，ａｇｈｕ５００Ｃｈｎ）ＤｅａｔｎａｄｏｏｏＧｕｎｏｇＰｒｖｎｉｌＰｅｐｌ＇ＨｏｐｔｌＧｕｎｚｏ１１０，ｉａｓ
ｃｎｓｃｉｅｐｔｅｓｗｉｈｐｒｉｔｎｎｄｒｉｇｃｔｔｒａａｉｎｔｅａｒｍａｃ０ｏｏｅｕｔｖａｉｎｔｔｅｓｓｅｔＡＦｕｅｇｏｎａｈｅｅｂｌｔｏｈｒｐｙｆｏＭｒｈ２０５ｔＡｕｓ０７ｗｅｅａａｙｓｄ，ｉｌｄｎｇ１ａｉｎｔｎ２０５，１ａｉｎｔｎ２０６ａｄ１ａｉｎｓｉｇｕｔ２０ｒｎｌｅｎｃｕｉ２ｐｔｅｓｉ０２ｐｔｅｓｉ０ｎ６ｐｔｅｔｎ２７００．ＴｈｒｅｕｒｓｗｅｅｇｕｄｅｅｐｏｃｄｅｒｉｄｂｙＣＡＲＴＯａｐｎｇｓｔｍｎｉｃｅｃｔｔｒａｌｐｔｅｓｍｐｉｙｓｅａｄｃｒｌａｈｅｅｎｄａｌａｉｎｔｕｅｗｅｔｃｒｕｍｆｒｎｔａｕｌｎａｙｖｉｂｌｔｏｎ（ｎｄｒｎｉｃｅｅｉｌｐｍｏｒ — ｅｎａａｉＣＰＶＡ）Ｌｉａｂｌｔｏｎａｏｔａｌｉｔ．ｎｅｒａａｉｌｎｇｍｉｒｓｈｍｕｓａｄｃｖｒｃｐｄｉｔｎａｏｔｉｕｓｉｓｈｍｕｓｗａｓｐｅｆｒｅｏｕｉｅｙｉｐｔｅｎｓｉ００ｎｄ２０７，ｂｏｙｎａｒｏｍｄｒｔｎｌｎａｉｔｎ２６ａ０ｕｔｎｌｉｐｒａｉｎｓｉ００ｃｏｄｎｏｔｉｔｉｌａｒｔｍｉｆｒｒｄｕｉｈｅｐｏｃｄｅＬｉａａｔｏｆｐｔｅｔｎ２５ａｃｒｉｇｔｈｅｒａｒａｒｈｙｈａｂｅｏｅｏｒｎｇｔｒｅｕｒ．ｎｅｒａｌｔｏｌｎｇａｒａｉｆｃｒａｙｓｎｕｓｐｒｏｒｄｉ０．ＷｈｎＡＦｅｉｄ，ａｌｔｏｎｂａｉｎａｏｔｉｌｓｄｅｏｏｏｎｒｉｓｗａｅｆｍｅｎ２０７ｅｒｍａｎｅｂａｉｔｒｅｉｃｍｐｅｒｃｉｎｔｉｌｌｃｒｇａｓ（ａｇｔｎｇｏｌｘｆａｔｏａｌａｒａｅｅｔｏｒｍＣＦＡＥ），ｒｏｌｎｒｅｔａｒａｐｐｎｇｓｏｆｉｅｏｌｆｔｉｌａｅｄａｅｗａｐｅｆｒｅｎ２０６ａ０．ＲｅｕｔＥｉａｉｎｔｔｅｕｒｎｒａｒａａｈｙａｒａｕｎ— ｒｏｍｄｉ０ｎｄ２０７ｓｌｓｇｈｔｐｔｅｓｗｉｈｒｃｒｅｔＡＦｏｔｉｌｔｃｃｄｉｄｒｎｅｏｂａｉｎｏｈｅｅｗｅｔｓｃｎｄａｌｔｏｎａｄ５ｆｔｍｓｃｅｄ．Ｔｈｅａｉｎｔｗｅｅｆｌｕｃｅｄｅｐｔｅｓｒｏｌｏｗｅｕｐｏ（７－ｄｆｒ１．６４

导管消融治疗心房颤动的新策略与新趋势

果。和药物治疗相比较，导管消融治疗最大优势是如脉狭窄的发生率大大降低，这些优势使该项技术很快
果手术成功是可以将房颤彻底根除，而且不需要再服被广泛采用，也使房颤的导管消融又向前大大地迈进
率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药或者在导管消融过程中暂时不能发现触发灶，这些因
物减慢较快的心室率。防止血栓形成和中风：在房颤时，素导致在肺静脉内消融触发灶治疗阵发性房颤成功率
如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓低，复发率高。另一较为严重的问题是肺静脉内消融
它各种类型室上性心动过速都取得了长足的发展。房布的。肺静脉电学隔离技术在术中无需寻找靶肺静脉，
颤的消融，经过了整整十年的探索。在经历多次的迷另外经验性肺静脉隔离不仅隔离了当前触发灶，而且茫与困惑之后，终于在近两年来取得了令人鼓舞的结还杜绝了新的触发灶产生；口部节段消融还可使肺静
用抗心律失常药物，是一种一劳永逸的治疗方法。根了一步。
治了房颤意味着房颤的不良后果都随之消失了，达到
准确识别肺静脉电位在节段隔离时十分重要。肺
理想的治疗目的。我们治愈房颤是恢复病长期维持窦静脉电位可通过１０－２０极的环状电极或篮状电极在肺

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持续性房颤目前的主要消融策略
肺静脉大环隔离术（PVI）（Pappone 2000）
肺静脉隔离+碎裂电位肺静脉隔离+线性消融
碎裂电位的消融（Nademanee 2004）
线性消融（Yao 2007）
局部定位消融（Narayan 2012）
持续性房颤消融：单纯大环肺静脉隔离（PVI）的价值
PVI+线性 vs PVI+CFAE对比
—A Prospective Randomized Study ---- Estner HL, et al. PACE, Aug 2011; 34(8): 939-48
116例持续性房颤患者随机分为PVI+线性消融组和PVI+CFAE组
随访12个月，两组一次手术成功率差异无统计学意义（37% VS 39%；p=0.9）
analyzed, the frequency was calculated by the negative peak; The ventricular activation and potential electromagnetic interference was excluded.
姚焰 IEEE 2011
红色为PV内触发灶常见部位
绿色为非PV起源触发灶的常见部位
自主神经和AF心律失常机制组合图
Calkins H et al. Europace. 2007
持续性房颤的主频标测 Dominant Frequency
Method: Matlab; Activation of virtual unipolar activation in every point was
结论：线性消融组AF的复发率较高（21/37 vs 11/35；p=0.03），而CFAE组AT的发生率更高（ 10/35 vs 4/37；p=0.03）
Depicted are success rates after a single ablation procedure for both groups.(*indicates significant difference)
ห้องสมุดไป่ตู้
Shows long term procedural efficacy in the 3 study arms
Dixit S et al. Circ Arrhythm Electrophysiol，2012
单主波大折返理论 Dominant Rotor Random Reentry
姚焰中华心律失常学杂志2004
科导管消融和外科消融）
HRA/EHRA/ECAS Expert Consensus 2012
房颤的机制与组织学
Mechanism and Hitology
黄色表示左房内4 个主要的神经节丛
大小折返子波在 AF发生与维持中具有重要作用
蓝色表示Marshall 韧带连接于CS及左房嵴部
CS内存在连接心房的肌纤维
103例房颤患者（非阵发性房颤占61% ）共接受了153次以 PVI为主的消融术
随访6年，1次手术成功率为23%，其中阵发性房颤为 36%，持续性房颤为15%
持续性房颤消融：碎裂电位（CFAE）消融的价值
PVI+碎裂电位（CFAE）消融
随机对照试验 ---- Oral H, et al. J Am Coll Cardiol, 2009 Mar.3;53(9):782-9
单中心六年随访结果
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation:A Palliation More Than a True Cure ----Sorgente A, et al. Am J Cardiol, 2012;109:1179 –1186
Estner HL, et al. PACE, 2011
RASTA--不同消融策略的随机对比
Randomized Ablation Strategies for the Treatment of Persistent Atrial Fibrillation: RASTA Study ---- Dixit S, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012
球囊冷凝：1，单纯PVI；2，效能不足
目前主要用于阵发房颤
Kojodjojo P, Heart；2010
消融中终止房颤对长期效果的影响
119例长程持续性房颤患者接受PVI，19例患者房颤终止（组A），未终止的100例患者随机分为B组（电复律组）和C组（在LA及CS内进行2h的CFAE消融）
随访10月，组B与组C一次消融成功率的差异无统计学意义（36% vs. 34%；p=0.84）
结论：在肺静脉隔离后进行长达2h的CFAE消融未能改善长程持续性房颤患者的预后
持续性心房颤动的导管消融策略 AblationStrategyof_254_217
定义 Definition
阵发性房颤：房颤发作≥2次，持续时间＜7d且自行转复，或发作48h内行药物或电复律终止
持续性房颤：房颤持续＞7d，或发作已超过48h但＜7d并行药物或电复律终止
长程持续性房颤：房颤持续大于1年，拟采用节律控制永久性房颤：不再考虑节律控制策略的患者（包括内
156例持续性房颤患者分为三组：
组1：PVI+PV外触发灶消融；组2：组1+经验性的PV外常见触发灶消融（二尖瓣峡部
、卵圆窝、欧氏嵴、界嵴、上腔静脉）；组3—组1+CFAE消融
随访1年，组3（PVI+CFAE）的窦律维持率（ 29%）低于组1（49%；p=0.04）及组2（58% ；p=0.004）
持续性心房颤动的线性消融
----递进式个体化心房基质消融
Yao Y， 2009
消融术中iv伊布利特以期转为房扑或窦律后针对性加强消融
静脉注射1mg伊布利特的转复率
随访结果对成功率影响无差异
iv IBU Control
其他因素
冷凝的价值？消融终止房颤的意义？术前复律后消融的价值？右房消融的价值？