困难气道的处理流程
困难气道的处理流程
一、非插管建立气道
（一）面罩
任何时候都要牢记“通气第一”原则。无论气道条件如何，应给每个患者纯氧面罩通气同时向上级医师求助。使患者的头部和颈部处于“嗅花位”。双人面罩通气（一人托住患者下颌并压住面罩，另一人挤压呼吸囊）。建议使用口咽或鼻咽通气道时动作轻柔，以免出血。面罩通气失败最主要的原因是无法打开上呼吸道，此时可考虑置入口咽或鼻咽通气道。
（二）喉罩
喉罩（larygeal mask airway，LMA）是过去20年气道装置中最重要的发明之一。作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全身麻醉术中呼吸道的管理，可以保留自主呼吸也可行正压通气。置入合适的喉罩将有效保证>90%患者的通气和供氧。
（三）食管气管联合导管（esophageal tracheal combitube，ETC）
ETC是一兼有食管封堵器和常规气管导管特征的一次性双腔导管，是一种在紧急状态下使用的通气工具。不论导管尖端插入食管还是气管导管都可选择合适的通气管道进行通气。研究表明，使用食管气管联合导管通气患者的氧合、通气功能与使用气管导管的患者相似，但
是食管气管联合导管具有较高的失败率和并发症发生率。
二、困难气管插管
（一）插管方式
1.气管插管与外科气道
一般来说，气管插管具有成功率高、风险性小和操作简便的优点，常被作为建立气道管理的首选方法。但是，某些情形下如上呼吸道脓肿、喉部创伤、因疾患或创伤致口咽部严重畸形和急症气道存在，可考虑选择外科气道方式，施行气管切开术或环甲膜切开术。
2.清醒与非清醒
预计有困难气道时须考虑采用清醒插管，对于不合作或同时患有颅内高压、冠心病、哮喘的患者，则应权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。清醒插管法具有以下优点：①保留自主呼吸，维持肺部有效的气体交换；②气道反射不被抑制，降低了误吸引起窒息的危险；③保持肌肉的紧张性，使气道解剖结构维持在原来位置上，更有利于气管插管操作；④不需要使用吸入麻醉药和肌松药，在某些高危患者中可避免这些药物引起的不良反应。清醒插管没有绝对的禁忌证，除非患者不能合作（如儿童、精神迟缓、醉酒及好斗的患者），或者患者对所有局部麻醉药有过敏史。
（二）麻醉前用药
1.苯二氮类
苯二氮类药物具有很好的缓解焦虑、遗忘、镇静和催眠作用。由于咪达唑仑易于调控剂量，成为最常使用的药物。咪达唑仑起效迅速，作用时间短，此药除镇静及解除焦虑作用外还有良好的遗忘功效，临床较为常用。如与芬太尼合用作为清醒镇静气管插管时麻醉用药，清醒插管前静脉注射咪达唑仑0.025～0.05mg/kg和芬太尼0.05～
0.1mg，可减轻患者因插管操作导致的不适及应激反应，并在术后可遗忘插管的过程。但用药后需密切检测血压及呼吸的状况，以防不测。
2.右美托咪定
具有镇静和镇痛作用，以0.2～0.7μg/kg，输注10min以上，适用于清醒镇静气管插管。对呼吸没有明显的抑制作用。
3.阿片类药物
这类药物有良好的镇静作用，达到一定的血浆浓度时具有良好的镇咳作用，可以抑制咽喉反射，有助于预防气道操作时发生的咳嗽和干呕。但可能引起呼吸减慢，增加患者低氧血症和高碳酸血症的发生。
芬太尼静脉注射1～2μg/kg后2～3分钟起效，持续时间0.5～1小时，是困难插管最常用的药物。瑞芬太尼是一种超短效的麻醉药，由血浆和组织的酯酶代谢，半衰期9分钟。在0.05～0.3μg/（kg·min）的使用范围内起效时间为1分钟，持续作用时间为5～10分钟。由于该药具有呼吸抑制和肌肉僵硬的风险，不建议用于单次注射。
4.抗胆碱药
尽管有很多种联合用药方案，但一致目的是保持气道干燥。分泌物过多会导致以下两个问题：不管是用直接喉镜还是纤维支气管镜都可能模糊视野；在气道表面麻醉时由于分泌物的存在会阻止局部麻醉药到达相应的部位，影响局部麻醉药的效果。
临床以阿托品及东莨菪碱较为常用。阿托品用药后可有口干不适，在慢性阻塞性肺部疾病患者使痰液干稠，不易排出，并可促使小儿体温升高。东莨菪碱对老年人易引起谵妄等不良反应（可能需要3～7
天完全康复），限制了它的临床应用。格隆溴铵0.1～0.2mg静脉或
肌注给药，起效迅速，持续时间2～4小时，不良反应少。由于抗胆
碱药能阻断分泌物的释放，但无法清除已经聚集的分泌物，因此最好在麻醉前1小时给药。
5.鼻黏膜血管收缩药
鼻咽部和鼻黏膜的血管分布很丰富。经鼻插管时，鼻咽部的充分表面麻醉以及相应区域的血管收缩十分必要。常用的药物是4%的可
卡因或2%利多卡因与1%去氧肾上腺素混合液，这些药物涂抹于鼻咽
部后可产生良好的局部麻醉和血管收缩的作用。
（三）人员和设备
1.人员
需要至少一名专业人员作为助手参与困难气道管理。对于高危患者建议有一名熟悉建立外科气道的医师在场，当患者处于紧急情况时，能及时实施气管切开或环甲膜切开。
2.监护设备
在麻醉诱导过程中要常规监护心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳波形。心电图可以连续显示患者的心脏活动（如心率和心律变化、心脏传导阻滞和心肌缺血）；脉搏氧饱和度监测可以早期发现低氧血症；二氧化碳波形图出现连续五个波形则证实气管插管在气管内。
3.困难气道设备车
每个麻醉科均应配备困难气道设备车。困难气道设备车是一个便于移动的配有专门处理困难气道设备的单元。内容包括可视喉镜、纤维支气管镜和光棒等各种插管工具、各种型号和分类的气管导管、各种紧急通气设备（如喉罩等）、环甲膜或气管切开包和简易呼吸器。另外还需备有各种型号注射器、无菌敷料包、消毒剂、胶布等。有条件医院可酡备高频通气设备。困难气道设备车应由专人负责，定期检查并补充和更换设备，使各种器具处于备用状态并有明显的标记。
（四）气道表面麻醉
1.鼻咽和口咽部位麻醉
（1）喷雾技术：
将局部麻醉药加入喷雾器中，与氧气源（流量8～10L/min）相连。具有长喷头的喷雾器可以将局部麻醉药喷到咽喉和声门区。每次喷雾操作持续不超过10s，间隔20秒后再进行下一次喷雾，交替。
口腔内剩余药物也必须吸出，以避免被胃肠道吸收导致中毒。另外，黏膜自动喷雾器（mucosal atomization device，MAD）是一种操作简单的乳化装置，配有合适的注射装置，里面装有一定量的局部麻醉药，可以很快变成雾状向口咽部喷洒。7%利多卡因喷雾剂（商品名利舒卡）也比较常用，临床效果也很好，方法如下：①患者张口，发“啊——”音，用利舒卡作舌背、软腭、咽喉部喷雾；②置入喉镜片，轻轻提起舌根，在患者深吸气时，用喷雾器对准喉头作喷雾，可施行会厌及声门区的麻醉；③经鼻盲探插管时，可经气管导管插入一根细导管，在患者深吸气时作喷雾，以施行咽喉部、声门以及气管黏膜的麻醉。
（2）雾化技术：
超声雾化器装入4%利多卡因5ml，连接氧气（6～8L/min）。喷雾的大小依赖于氧流量和雾化器的型号。超声喷雾的优点是便于操作和使用安全，尤其适用于颅内压增高、眼部受伤和严重冠心病的患者。若无特殊设备，还可采用以下方法：患者保持坐位，用血管钳把浸润5%可卡因2ml的纱条填充入两侧鼻孔。然后口底滴入2%利多卡因4～6ml乳胶，患者含漱液在口咽部，大约1min后，轻柔置入吸引导导管至咽后壁，吸出多余的胶体并同时评价呕吐反射是否减弱。如果需要可再滴入2～4ml乳胶。
2.经喉注射麻醉（环甲膜穿刺）
经喉麻醉的理想体位是颈部过伸的仰卧位。在这种体位下很容易
暴露颈部侧面的肌肉，使环状软骨及其上下的结构可以很容易触及。首先确定环甲膜位置，无菌准备后，用1%利多卡因浸润皮肤及皮下组织。持22号套管针（后连接5ml针筒装有2%～4%利多卡因4ml）刺入环甲膜。向后，尾部方向推送，用空气抽吸实验来验证穿刺针位置是否已进入气管内。一旦证实穿刺针前端位于气管内，再向前推进外套管同时拔除穿刺针和针筒。外套管上重新连接针筒进行空气抽吸试验，确定外套管的正确位置。要求患者深吸气，在吸气末注入2%～4%利多卡因4ml，随后嘱患者充分咳嗽，有助于局部麻醉药扩散。
经喉注射麻醉的并发症和禁忌证类似于逆行插管。潜在的并发症是出血（皮下和气管内）、感染、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、声带损伤和食管穿孔。禁忌证包括颅内压和眼内压增高、伴有严重心脏病、颈椎骨折未固定的患者。
三、常用的困难气管插管设备和技术
目前用于困难气管插管的装置有数十种之多，按照插管原理大致可分为三类：气管导管引导装置、声门上通气设备和可视喉镜。
（一）气管导管引导装置
1.弹性探条
橡胶弹性探条（gum elastic bougie，GEM）在英国已成为辅助插管的首选装置，在美国也应用广泛。Eschmann探条60～70cm长，5mm外径，前端弯成35°呈“J”形。当患者咽喉入口不能完全暴露时，橡胶探条能帮助插管。保持探条向前，到达中线附近避免其进入
食管或梨状窝。当探条进入气管并沿气管软骨环滑行时有“咔哒感”（ClickSign）；当探条进入遇到阻力（Hold Sign），说明探条前端抵达隆突或总支气管，刻度约20～40cm。最后在探条引导下插入气管导管，将气管导管逆时针旋转90°有助于插管成功。最后确诊无误退出弹性探条。Frova探条是最新设计的中空的导管引导装置，不仅可用于插管，还可用于更换气管导管。其末端呈角状，有两个侧孔。包装中有与之配套的套管，连接标准接头可用于机械通气。Aintree 气道转换导管（aintree intubation catheter，AIC）为中空的通气/交换探条，允许直接内置纤维支气管镜。探条内径4.7mm，56cm长，尖端3cm允许纤维支气管镜外露，便于定位引导。操作时先插入喉罩，再通过喉罩置入内置纤维支气管镜的AIC，纤维支气管镜定位后推入AIC至声门下，然后拔出纤维支气管镜和喉罩，在AIC引导下插入气管导管。
2.可视光导芯类
可视光导芯的发展经历了2个阶段。1979年出现了带有目镜的硬质光导芯，但需要配合普通喉镜使用。1983年出现了纤维光导芯喉镜，此后便得到快速推广和发展。Shikani Optical Stylet喉镜具有普通纤维支气管镜的优点，又具有一定硬度和可塑性，操作简单。Flexible Airway Scope Tool是一种与Shikani Optical Stylet相类似的可视光导芯系统，其柔韧性更强，使经鼻插管成为可能。Bonfils fiberscope采用5mm光导芯，通过磨牙后途径置入患者喉腔，使用该装置只要轻微调整会厌位置即可将6.5mm以上气管导管直
接置于声带前。Bonfils fiberscope适用于颈椎病及张口受限患者。
3.纤维支气管镜
纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscopy）体细且柔软，可随意弯曲，对周围组织刺激性小，插管成功率高，纤维支气管镜处理困难气管插管的成功率在92%～98.5%之间，是现在困难气管插管处理中最可行的方法之一。把清醒纤维支气管镜插管按径路分为经鼻气管插管和经口气管插管两种，详细的实施过程和注意事项如下。
（1）纤维支气管镜经鼻插管：
开始鼻腔置镜，确定下鼻甲位置，纤维支气管镜的前端向下沿鼻底部送入。推进纤维支气管镜并保持前端于视野中央。出后鼻孔进入口咽部时，嘱患者深呼吸或伸舌以打开视野空间。纤维支气管镜的前端尽可能的接近会厌，此时助手快速从置入的导管中喷洒利多卡因。在喷入局部麻醉药时负压吸引通路关闭，直到喷注后至少30秒方可接通吸引管路。喷注的局部麻醉药到达黏膜会引起患者呛咳，此时视野暂时受影响。纤维支气管镜的前端沿会厌下方进入，可看到声门。再次喷洒局部麻醉药，此时可直接对声门喷射利多卡因，可能需要两次到三次直到声带运动减弱。推送纤维支气管镜进入声门，如果可能控制在吸气相时进入较理想。见到气管环后，朝着气管隆嵴的方向继续推进纤维支气管镜，小心不要碰到气管壁，以免影响视野。再次喷射局部麻醉药以麻醉气管壁和气管隆嵴。这时经鼻腔放置纤维支气管镜完成。引导插入气管导管的过程是整个纤维支气管镜操作过程中刺
激最强的环节，所以在插管开始前追加镇静药物。涂抹润滑胶于导管与鼻的接口处，不要涂抹整根导管以避免过滑影响操作。通常要告诉患者在导管进入时可能的不适感。从鼻咽部沿纤维支气管镜干轻柔推送气管导管，在进入声门前导管逆时针旋转90°可避免导管的前端顶在声带或杓状软骨上。
（2）纤维支气管镜经口插管：
可应用气管插管专用通气道（比如Ovassapian通气道）或由助手用直接喉镜推开舌根，将镜干放于正中线，可明显缩短插管操作时间，提高患者的安全性。用5%利多卡因软膏涂抹在通气道的表面，缓慢放置通气道至口底。在开始前进行轻柔的吸引。然后穿过通气道推进纤维支气管镜。当纤维支气管镜的前端超出了通气道时即进入口腔。看见会厌，继续推进纤维支气管镜，直到前端通过声门进入气管。如果气道表面麻醉不充分，可以逐步喷洒利多卡因完善表面麻醉。轻柔地通过通气道插入气管导管，手指边旋转导管边前进（不要在导管外周或手指上涂抹润滑，否则旋转会困难），沿镜干推送导管直到通过声门进入气道。当导管的前端到达隆突上2～3cm处时，退出纤维支气管镜和专用通气道。应用纤维支气管镜可窥视到气管环及气管隆嵴，通常退出纤维支气管镜时可同时确定导管的位置。
（3）纤维支气管镜插管失败的原因有以下几种：
①缺少培训和经验；②分泌物或血的存在；③物镜和聚焦镜积雾；
④局麻不完善；⑤会厌偏大、口咽部肿瘤水肿或炎症、颈椎严重弯曲
畸形等；⑥肿瘤、感染、放疗或外伤、手术引起的气道解剖变异；⑦气管导管推入气管困难的原因有局麻不佳、镜干与导管内径的差距过大、气管移位或异常；⑧镜干退出困难：镜干误入导管的侧孔、导管偏细与镜干紧贴而润滑不足。
4.光棒
光棒（light wand）透视技术用于气管插管早在20世纪50年代就有报道。TrachlightTM
由手柄、光棒、导芯组成。光棒是一根可弯曲的导管，前端装有灯泡。操作者手持手柄，将气管导管套在光棒上，置入患者喉部，可在患者颈前部见到明亮光点下移，为盲探插管提供了一个可视指标，因而能有效地提高困难插管的成功率。在有咽喉部结构明显异常、过度肥胖、颈部瘢痕的患者中，TrachlightTM的使用受到了限制。TrachlightTM
技术仍属于盲探技术，但对于无法使用纤维支气管镜（如急救室、救护车或气道内分泌物和血液较多）时尤为有用，且操作简单。
（二）声门上通气设备（各种喉罩、喉管等）
喉罩作为一种常用的通气工具在临床上应用已十分广泛，在紧急或非紧急状态下，它都可被用于气道困难的患者中。喉罩可在患者的喉口周围形成一个封闭圈，能有效地克服上呼吸道梗阻，维持自主或正压通气。用LMA Classic盲探插管成功率不高，可通过喉罩插入一根ID 6.0mm的气管导管或弹性探条，再以探条作引导插入内径更大
的气管导管。此外，还可联合使用纤维支气管镜和喉罩将探条插入气管，再引导气管导管。此后，各种插管型喉罩不断被开发。插管型喉罩（LMA-FastrachTM）是专门为盲探插管或纤维支气管镜引导插管而设计的喉罩，由LMA Classic改良而来。其管道设计成弯曲状，更符合气道的解剖。前端还连有15mm的标准接头和金属手柄，有助于人工通气和插管。LMA-FastrachTM导引经口气管内插管成功率为95%～97%。视频插管型喉罩（LMA-CtrachTM）则在插管型喉罩基础上加了一个可拆卸的液晶显示屏，操作的方式类似于LMA-FastrachTM，据报道能显著增加插管成功率，但往往由于需要调整喉罩位置以获得理想声门部图像，插管时间较LMA-FastrachTM
更长。
（三）视频喉镜
视频喉镜对传统直接喉镜进行改良，并整合了视频系统。视频喉镜不需要直视（non-line-of-sight）声门，能有效克服大部分困难气道问题，如张口受限、颏胸粘连、小口、强直性颈椎疾患等，是过去几十年另一项重大的发明，也常用于常规气管插管，操作简便、更易暴露声门、插管成功率高，可减轻心血管反应和咽喉损伤。视频喉镜根据有无气管导管引导通道可分为两类。
1.无引导通道的视频喉镜
GlideScope视频喉镜（便携式）是其中的代表。GlideScope®将传统的喉镜片整合入双色光源和摄像头，整个系统分为视频喉
镜和监视器两部分。GlideScope®镜片仅1.8cm厚，前端60°成角，有利于显露声门，在监视器图像引导下使气管插管操作更加容易。
2.有引导通道的视频喉镜
Pantax Airway Scope®（AWS-S100）是便携式的视频喉镜。整合了液晶屏和一次性使用的弯曲镜片。其主要特点为弯曲镜片一侧具有气管导管引导通道。操作时，根据液晶屏显示的声门图像，将气管导管由通道内送入气管即可。由于具有气管导管引导通道，因而操作可单人完成。Pantax Airway Scope®显著提高了Cormack-Lehane Ⅲ级以上的困难气道插管成功率。
（四）逆行引导插管
1.逆行引导插管（retrograde guided intubation）已被成功运用于临床多年，尤其在那些患有严重颌面创伤、颞下颌关节强直和上呼吸道肿块、出血的插管困难患者中十分有用。成功率高，但可有环甲膜撕裂、出血、声带损伤等严重并发症。
2.操作方法①清醒插管者给予镇静药和舌、咽喉和气管内局部麻醉，全麻或常规诱导插管失败者继续面罩通气；②用适当粗细的薄壁针，针尖向头倾斜30°，经环甲膜或环气管膜刺入气管，斜面向上，抽得空气；③经穿刺针置入引导钢丝或塑料细管（可用连硬导管）；
④经口或鼻拉出引导钢丝（或硬膜外导管）；⑤将引导导管缚在导管尖端的侧孔上，一手拉紧引导导管，一手送气管导管入气管内（图-1）。Freund等人把一根较硬的中空探条通过逆行导引管，从口或鼻引导
进入气管，然后拔除逆行导引管，以此中空探条来引导气管插管，它的优点在于可为气管导管的进入提供一条更直捷的通路。一种改良的逆行插管法是在环状软骨水平下方进行气管穿刺，使得气管导管更易被牵拉进入气管，还可避免出血、声带损伤等并发症的发生。Cook 公司设计了成套的逆行引导插管装置，可用于内径5mm以上的气管导管。
图-1 逆行引导插管
四、建立外科气道
（一）环甲膜穿刺高频通气
是处理面罩或喉罩通气困难最简便方法，在通气困难及氧饱和度急骤下降的紧急情况下，应用环甲膜穿刺套管针经环甲膜刺入气管，留置套管在气管内，接上手控高频通气机进行通气，暂时缓解缺氧和二氧化碳潴留，然后再做气管切开等进一步处理。
（二）环甲膜切开通气
无法插管，无法通气的情况下，将导致进行性氧饱和度下降。这时必须紧急开放患者气道。紧急情况下，环甲膜切开比气管切开更为简便、迅速，并发症更少。推荐使用微创环甲膜切开术，当无法获得微创环甲膜切开装置时，则应考虑外科环甲膜切开术。12岁以下的小儿术后声门下狭窄的发生率显著增高，因此环甲膜切开术被列为禁忌。如患者肥胖，环甲膜摸不清楚，可用超声定位引导穿刺。
（三）经皮扩张气管切开
1985年Ciaglia等首先将经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheotomy，PDT）应用于临床，起初其使用多个直径不同的组织扩张器，从小型号开始依次扩张颈前组织，完成扩张气管造口费时较长。在随后的几年里在应用过程中不断改进，愈加方便快捷。目前，根据扩张方法和器具的不同可分为单步经皮旋转扩张气管切开术、改良单步扩张技术、导丝扩张钳技术等，其中最常使用的是导丝扩张钳法。经过大量实践，经皮扩张气管切开术具有操作简单、并发症少、术后颈部瘢痕不明显等优点，是一种适合麻醉医师操作的微创手术。
导丝扩张钳法气管切开包主要包括一把气管切开刀、一个气管穿刺针（似14号的静脉套管针大小）、一根钢丝、一个中空的扩张器、一把内设有凹槽可夹持钢丝并能在钢丝上滑动的特制扩张钳和一个
导管芯内有管道能通过钢丝的气管切开导管。通常，选择第2～3或
第3～4气管软骨环间作为切口。操作时，用刀切开皮肤，在切口处置入穿刺针深达气管内，再把钢丝通过穿刺针插入气管，拔出穿刺针并留置钢丝，然后，经钢丝插入扩张器在气管软骨环间作初步扩张，以使特制的扩张钳能顺着钢丝插入气管软骨环间作进一步的横向扩张，最后，经钢丝引导插入气管切开导管。
五、困难气道处理流程
（一）已预料的困难气道
通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，应该做到：①告知患者这一特殊风险，使患者及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；②麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案；③在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），保持自主呼吸，面罩给氧；④纤维支气管镜下清醒插管；⑤显露不佳者，尽量采用本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法清醒气管插管；⑥如果纤维支气管镜清醒插管不成功，则应该考虑气管切开等有创方法建立气道，或者暂停手术，待总结经验并充分准备后再次处理。
ASA关于成人困难气道流程见图-2。
图-2 已预料的成人困难气道处理流程
（二）未预料的困难气道
应该做到：①对于全身麻醉诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助；②同时努力在最短的时间内解决通气问题如面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩等声门上通气设备改善通气；③如果通气氧合情况良好，可以尝试一些特殊的设备如可视喉镜、插管喉罩等设备协助插管；④如果插管失败，切勿反复尝试，考虑唤醒患者后选择清醒气管插管；⑤如果通气氧合情况恶化，立即外科建立气道，以保证患者生命安全。
英国困难气道学会关于未预料的成人困难气道处理流程见图-3。
图-3 未预料的成人困难气道处理流程
困难气道的处理
困难气道得处理 困难气道（ａirway dｉfｆiｃuｌt）就是指面罩通气与直接喉镜下插管困难。麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持病人得气道通畅。经过面罩通气与直接喉镜下气管插管，才能进行有效气体交换,气道不通畅数分钟，就可导致心脏骤停,大脑损害,甚至死亡。在麻醉死亡得病例中，因严重得困难气道处理失败约占30％,多数困难气道得病例经仔细得术前诊视检查就能加以识别,通过充分准备,选择适当得方法处理都能解 决. 一、困难气道得定义与分类?（一）困难气道得定义 １、困难气道,就是这样一种临床情形，就是经过正规训练得麻醉医师在行面罩通气与(或)气道插管时遇到了困难。 ２、困难气管插管,即经过正规训练得麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时,经三次尝试仍不能完成。?3、罩通气困难,即一个麻醉医师在无她人帮助得情况下不能维持正常得氧与与(或)合适得通气。 不正常得氧与：吸10０%得氧气,ＳＰO2＜90%，不正常得通气：测不到PＥＴCO2,测不出潮气量，听不到呼吸音或瞧不到胸廓得运动或出现紫绀,胃扩张,出现低氧血症与高碳酸血症有关得血流动力学改变,高血压，心动过速或心律失常. 尽管这些临床应用得定义在直觉上似乎已经很明显,但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现与处理困难气道就是十分重要得。 （二）困难气道得类型 （三）根据气道困难发生得类型分为:通气困难与插管困难?根据就是否存在通气困难分为: １、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难得十分危急得病人,需要采取特别紧急得措施打开气道,并建立通气,通气困难往往发在诱导后。 2、非急症气道:一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常得通气与氧与，但插管困难，此种困难气道得处理比较从容,只要维持好通气，允许选择其她得插管方法完成气管内插管。 根据术前估计分为：?1、已经确定或者预料得困难气道。?2、未能预料得困难气道：术前估计未能发现气道问题与未作术前检查而常规诱导,诱导后发生了困难气道,这就是产生急症气道得常见原因。 二、困难气道得预测 气管插管困难得发生率约就是1～４%，急症气道得发生率大约0、0０01％~0、02％。 (一) 一般表现 病史,有无肥胖（体重）>９0％，有无颈粗短,下颌短小，门齿前突，其她病理改变：颈部肿物,疤痕挛缩，气管移位等。 （二) 张口度 上下门齿间得距离，正常值3、５～5.６cm,小于３cm气管插管有困难,小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管. 张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等. (三) 甲颏距离 头部后伸时,甲状软骨切迹至下颌缘得距离. 成人通常大于6。5cｍ插管无困难,6～6.5cm插管可能有困难,小于6cｍ插管多不成功。 (四）马兰帕蒂分级(Mallampati) ?根据患者张口伸舌后所瞧到得咽结构等分为４ 级：?Ⅰ级：可见咽腭弓,软腭与悬雍垂； Ⅱ级:可见咽腭弓，软腭； Ⅲ级：只可见软腭； Ⅳ仅可见硬腭。 约能预测50％插管困难.Ⅰ级与Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。?（五）寰枕关节
困难气道的处理流程
困难气道的处理流程 一、非插管建立气道 （一）面罩 任何时候都要牢记“通气第一”原则。无论气道条件如何，应给每个患者纯氧面罩通气同时向上级医师求助。使患者的头部和颈部处于“嗅花位”。双人面罩通气（一人托住患者下颌并压住面罩，另一人挤压呼吸囊）。建议使用口咽或鼻咽通气道时动作轻柔，以免出血。面罩通气失败最主要的原因是无法打开上呼吸道，此时可考虑置入口咽或鼻咽通气道。 （二）喉罩 喉罩（larygeal mask airway，LMA）是过去20年气道装置中最重要的发明之一。作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全身麻醉术中呼吸道的管理，可以保留自主呼吸也可行正压通气。置入合适的喉罩将有效保证>90%患者的通气和供氧。 （三）食管气管联合导管（esophageal tracheal combitube，ETC） ETC是一兼有食管封堵器和常规气管导管特征的一次性双腔导管，是一种在紧急状态下使用的通气工具。不论导管尖端插入食管还是气管导管都可选择合适的通气管道进行通气。研究表明，使用食管气管联合导管通气患者的氧合、通气功能与使用气管导管的患者相似，但
是食管气管联合导管具有较高的失败率和并发症发生率。 二、困难气管插管 （一）插管方式 1.气管插管与外科气道 一般来说，气管插管具有成功率高、风险性小和操作简便的优点，常被作为建立气道管理的首选方法。但是，某些情形下如上呼吸道脓肿、喉部创伤、因疾患或创伤致口咽部严重畸形和急症气道存在，可考虑选择外科气道方式，施行气管切开术或环甲膜切开术。 2.清醒与非清醒 预计有困难气道时须考虑采用清醒插管，对于不合作或同时患有颅内高压、冠心病、哮喘的患者，则应权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。清醒插管法具有以下优点：①保留自主呼吸，维持肺部有效的气体交换；②气道反射不被抑制，降低了误吸引起窒息的危险；③保持肌肉的紧张性，使气道解剖结构维持在原来位置上，更有利于气管插管操作；④不需要使用吸入麻醉药和肌松药，在某些高危患者中可避免这些药物引起的不良反应。清醒插管没有绝对的禁忌证，除非患者不能合作（如儿童、精神迟缓、醉酒及好斗的患者），或者患者对所有局部麻醉药有过敏史。 （二）麻醉前用药 1.苯二氮类
困难气道管理指南(2023年)
困难气道管理指南(2017)1000字 困难气道是指在气道管理中遇到阻力、狭窄等情况，导致无法正常 通气，产生低氧血症的一类情况。困难气道的治疗具有一定的风险 性和技术复杂性，需要医务人员具有一定的专业技能和操作能力， 能够及时采取正确的抢救措施，减少患者发病率和死亡率。本文就 困难气道管理的相关知识进行简单介绍。 困难气道的分类 困难气道根据气道阻力程度可以分为轻度、中度和重度困难气道。 轻度困难气道是指通气阻力程度较轻的情况，可以通过调整呼吸机 参数、改变体位等方法进行管理。中度困难气道是指通气阻力较大 的情况，需要采取气管插管、面罩通气等抢救措施，改善气道通畅。重度困难气道是指气道阻力很大，需要立即采取呼吸机辅助通气、 紧急气管切开等抢救措施，以维持患者生命。 困难气道管理的步骤 1.认真观察患者情况，了解气道通畅状态，判断困难气道的类型及 程度。 2.采取相应的氧疗措施，以维持气体交换功能，减轻低氧血症症状。 3.采取非侵入性通气方法，如面罩通气、CPAP等，以改善气道通畅，促进患者呼吸。 4.如非侵入性通气无效，需立即采取气管插管、气管切开等抢救措施，清除气道菌株、杂质和分泌物等病理物质。 5.配合呼吸机进行气道管理，根据患者需要及时调整呼吸机参数及 模式，保持氧合状态稳定。 6.根据患者生命体征及氧合状态，及时调整支持治疗方案，减轻气 道阻力，改善通气功能。 困难气道管理的注意事项 1.抢救困难气道的治疗应该是有预备的，医务人员应该在平时的工 作中多加训练，提高操作技能。
2.困难气道管理应该是一个团队合作，需要多个医务人员齐心协力，配合顺畅，以保证抢救效果。 3.困难气道管理过程中，需要及时观察和监测患者的生命特征，根 据情况及时调整治疗方案。 4.困难气道管理过程中，注意防止误吸、吸入性肺炎等并发症产生，保证治疗效果。 困难气道是医学急救中经常遇到的一种病情，其处理具有相当的风 险性和专业性，需要医务人员具有相关知识和技能，能够迅速采取 正确的抢救措施，以保证患者的生命安全。
困难气道管理流程图（中华医学会麻醉学分会2017年发布）
困难气道管理流程图（中华医学会麻醉学分会2017年发布） 根据中华医学会麻醉学分会于2017年发布的困难气道管理流程图（图4-3-1），气道管理共分为六个步骤，见下图： 根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。 （图文无关） 《专注的眼神》 照片来自第二届“仁心杯·最美白衣天使照片征集大奖赛” 拍摄者：郭小毓 1.已预料的困难气道对已预料的困难气道，麻醉医师应提高警惕性，并在插管操作时集中注意力，处理方法包括： ①采用清醒、镇静、表面麻醉下行气管插管，尤其推荐使用可视插管软镜纤维支气管镜等工具，避免镇静过度，也可置入喉罩； ②改变麻醉方式，如改为椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润麻醉等方法完成； ③建立外科气道。对此类困难气道，术前应准备好困难气道管理工具，告知患者情况及操作流程取得患者配合，寻求有经验医师的帮助，麻醉前充分预充氧，对反流误吸高风险的患者应做好防范措施； ④外科气道建立困难或建立失败且患者存在缺氧，可考虑备体外膜氧合或体外循环。 2.未预料的困难气道 ①对未预料的困难气道患者，麻醉者必须立即启动应急预案，快速呼救；采用各种措施。 ②气管插管尝试应不超过3次。 ③应用可视喉镜光棒、纤维支气管镜等辅助插管，若气管导管通过声门困难应更换更小型号的气管导管。 ④避免反复尝试插管，患者面罩控制呼吸的间隔不应超过30秒。 ⑤考虑置入喉罩，保证患者氧合，成功置入SAD（方法包括双侧
胸廓起伏，双肺听诊，呼气末二氧化碳监测等），患者氧合得到保障后，如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。随着二代喉罩SAD的不断普及，越来越多的手术可直接在喉罩全身麻醉下完成而不需要气管 插管；但在特殊或紧急危及生命的情况下，用SAD维持麻醉被认为是个高风险的选择。 如果置入SAD已3次仍不能进行通气和维持患者氧合，则立即宣布SAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合状态（CICO），应迅速建立紧急有创气道，确保患者氧合。 （6）喉罩置入成功但患者仍通气不足或恶化，考虑经喉罩插入ID5.0-6.0的气管导管，也可考虑环甲膜穿刺或是气管切开建立外科气道。 （7）如果条件允许则尽快恢复患者自主呼吸、唤醒患者，行清醒气管插管或是取消手术。 本文内容来自《麻醉危机管理》一书，详尽介绍临床麻醉各种危机的原因，临床特征及处理原则。既有理论叙述，又有临床实战经验分享，附有病例解析。内容丰富，图文并茂，实用性强，是临床一线麻醉医务人员不可多得的良师益友。
困难气道管理指南(2017)
困难气道管理指南（2017） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于20xx年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了 目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困 难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应 用。 制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难 气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医 师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年 龄段的患者。 四、术后随访和注意事项 完整的困难气道处理过程包括气道的建立、患者自主呼吸的恢复以及后续 的随访与处理。麻醉科医师要制定一套方案来保证拔管时的安全。理想的拔管 方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管 导管。麻醉科医师应评估、随访并处理经过困难气道处理后可能发生并发症的 患者，应该在麻醉记录单中记录患者出现困难气道，并对其特征进行描述；同 时有必要将以上信息告知患者或家属，为今后气道处理提供指导。任何一次困 难插管、困难面罩通气、紧急有创气道、未预料的困难气道处理都应该认真复习、讨论和总结。 五、总结 气道管理不仅要求熟练掌握各种困难气道工具的使用，更重要的是要有冷 静处理困难气道的正确思路。本专家共识以简明扼要的形式阐述了已预料的和 未预料的困难气道的管理流程（图1），并对以下几点做出了强调和创新：①麻
困难气道
学习内容： 一、困难气道定义。 二、气道评估方法。 三、困难气道处理步骤。 （上 因此， 1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和 Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。 分级观察到的结构
I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级仅见软腭 IV 级看不见软腭 2) 以上， 3) 4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。正常值从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展度达35度
5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。 分级体征 I 级可见全声门 II 级可见后半部分声门 IV IV 6 7 上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。 四、推荐的困难气道工具
困难气道管理指南
困难气道管理指南 一、定义与分类 1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：
(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。 （1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A．直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。
困难气道处理——病例讨论总结小结
困难气道处理 一、评估困难气道（LEMON法） L-Look:月巴胖、小颌症、高腭弓、大胡子、假牙或缺齿、门齿过长、巨舌症、脖子粗短、颈部外伤（包括放疗）、胸大 E- Evaluate （3-3-2法则）：门齿间距＞3指：频甲间距＞3指：频舌间距＞2指M—Mallampati Score: I级：可见软腭、悬雍垂、咽喉、腭咽弓，插管无困难； II级：可见软腭、悬雍垂、咽喉，插管无困难： III级：可见软腭、悬雍垂根部，插管困难程度中等： IV级：仅见硬腭，插管严重困难。 O-Obstruction：观察是否存在上下气道梗阻，如异物吸入，会厌炎，伪膜性喉炎，脓肿，其他外科情况，肿瘤或放疗后 N-Neck Mobility （颈部活动度）：创伤、颈托、类风湿关节炎、退行性关节炎、颈椎手术史二、困难气道插管 （-）评估没有困难，诱导后发现的困难气道 1.方案A （无困难通气） （1）彻底吸引口腔： （2）放置合适的口咽或鼻咽通气道； （3）而罩通气； （4）使用Mac.喉镜试插1次。 （5）失败后改用可视喉镜 2.方案B （无困难通气） （1）彻底吸引口腔： （2）继续使用合适的通气道： （3）而罩手控呼吸： （4）Mac.喉镜 + Bougie 或可视喉镜+ Bougie。 3.方案C （无困难通气） （1）试用方案A.B失败： （2）而罩通气良好：
（3）纤维支气管镜插管。 4.方案D （困难气逍+通气困难） （1）喉罩通气； （2）经环甲膜穿刺+喷射通气： （3）紧急微创气管造口。 （二）预知病人存在困难气道 1.评估病人是否有困难通气（BONES）； B大胡子：O 肥胖：N 缺齿，E老年：S打軒（鼾症，OSAS病人） 2.没有困难通气的气道处理：诱导后插管，可直接使用可视喉镜、光棒、Bougie或纤支镜 3.预计有困难通气的病人：淸醒纤维支气管镜插管。 （三）淸醒纤维支气管镜插管时局麻方法 1.三叉神经：经晁纱条填塞 2.舌咽神经：利舒卡喷雾剂（位于舌根下，由于唾液稀释，利舒卡一般只能发挥50%的效果） 3.喉上神经（声门上感觉）：于舌骨两端各注入1%利多卡因2ml 4.喉返神经（声门下感觉）：行环甲膜穿刺抽到空气后注入2%利多卡因5ml 三、快速序贯诱导（Rapid Sequence Induction, RSI）流程 （-）准备 1.药物：丙泊酚1.5 ~ 2.5 mg'kg或依托咪酯0.3 mg.'kg：琥珀胆碱1.5 mg/kg； 2.气管导管：男性7.5 ~ 8.0 mm,女性7.0mnn常规检查导管套囊： 3.Macintosh型喉镜，3号镜片： 4.吸引器： 5.辅助困难气道装置：Glidescope 喉镜，Seeing optical stylet 和Bougie。 （二）监测 常规监测ECG, Bp, SpO2和EtCO?等。 （三）助手 助手必须熟悉RSI的操作程序，胜任环状软柠按压的任务。能够协助处理困难气道。 （四）诱导插管 1.给氧去氮3分钟，0丄流MSL/mm.诱导过程不再做人工呼吸和加压给氧：
困难气道处理流程
困难气道处理流程 山东省立医院麻醉科 李洪忠 一、困难气道的定义 困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV）麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在90% 以上。常见原因：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。些面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。 2、困难气管内插管( Difficult Intubation ) 喉镜显露困难，气管插管需要多次的努力而插管失败 二、困难气道处理流程 麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。 1、已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。因此，麻醉科医师应该做到： 1) 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字； 2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与； 3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法； 4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧； 5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道； 6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露； 7) 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管； 8) 显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。
困难气道处理流程
困难气道处理流程 在临床医学中，气道管理一直被认为是最基本的和最重要的抢救技能之一。然而，在某些情况下，气道处理可能会变得困难甚至危险，这时需要采取一些特殊的处理方法。本文将介绍一种困难气道处理流程，以帮助医务人员在处理困难气道时更加安全和有效。 步骤 1. 评估气道 在处理困难气道之前，首先需要对气道进行评估。这包括检查气道的通畅程度、存在的任何异物或阻塞物、气道的直径和长度、颈部和头部的位置以及患者的意识水平等。评估的结果将有助于确定最佳的气道管理方法。 2. 气道保持 在处理困难气道时，必须保持气道的通畅。这可以通过使用口咽通气道、鼻咽通气道、面罩通气道或气管插管等方法实现。在选择气道保持装置时，需要考虑患者的年龄、性别、体型和气道状况等因素。 3. 呼吸支持 在处理困难气道时，呼吸支持是非常重要的。这可以通过手动通气、机械通气、支持性氧疗或呼吸机辅助通气等方法实现。在选择呼吸支持装置时，需要考虑患者的呼吸频率、潮气量、氧合水平和二氧化碳排出水平等因素。 4. 气道管理 在处理困难气道时，可能需要采取一些特殊的气道管理方法。这
包括使用喉罩、气管切开、气管插管、纤维支气管镜、经口气管插管或经鼻气管插管等方法。在选择气道管理方法时，需要考虑患者的气道情况、手术难度、设备可用性和医务人员的技能水平等因素。 5. 监测和调整 在处理困难气道时，需要密切监测患者的生命体征和气道状况。这可以通过监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、二氧化碳排出水平等指标实现。如果发现任何异常情况，需要及时调整气道管理方法，并采取必要的抢救措施。 注意事项 在处理困难气道时，需要注意以下几点： 1. 确保有足够的人员参与处理过程，以确保操作的安全和有效。 2. 确保有适当的设备和药物可用，以便在需要时使用。 3. 在处理困难气道时，需要采取谨慎的措施，以确保患者的安全和舒适。 4. 在处理困难气道时，需要注意防止感染和交叉感染的发生。 结论 困难气道处理是一项非常重要的技能，需要医务人员具备专业的知识和技能。本文介绍的困难气道处理流程可以帮助医务人员在处理困难气道时更加安全和有效。在实践中，医务人员需要根据患者的具体情况和自身的技能水平来选择最佳的气道管理方法。同时，需要密切监测患者的生命体征和气道状况，及时调整气道管理方法，并采取必要的抢救措施。
困难气道的处理
困难气道的处理 困难气道（airway difficult）是指面罩通气和直接喉镜下插管困难.麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持病人的气道通畅。经过面罩通气和直接喉镜下气管插管，才能进行有效气体交换，气道不通畅数分钟,就可导致心脏骤停，大脑损害，甚至死亡.在麻醉死亡的病例中，因严重的困难气道处理失败约占30%，多数困难气道的病例经仔细的术前诊视检查就能加以识别，通过充分准备,选择适当的方法处理都能解决。 一、困难气道的定义和分类 (一）困难气道的定义 １、困难气道，是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 ２、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 ３、罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和(或）合适的通气。 不正常的氧和：吸100%的氧气，SPO2〈90%,不正常的通气：测不到PETCO2,测不出潮气量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或出现紫绀，胃扩张，出现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律失常。尽管这些临床应用的定义在直觉上似乎已经很明显，但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现和处理困难气道是十分重要的。 （二）困难气道的类型 （三）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 根据是否存在通气困难分为: １、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道,并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 ２、非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。 根据术前估计分为： １、已经确定或者预料的困难气道。 ２、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因. 二、困难气道的预测 气管插管困难的发生率约是1~4%，急症气道的发生率大约0。0001％~0.02%。 （一）一般表现 病史,有无肥胖（体重)>90％,有无颈粗短,下颌短小，门齿前突，其他病理改变:颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。 （二) 张口度 上下门齿间的距离，正常值3.5~5。6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1。5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。 （三）甲颏距离 头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。成人通常大于6。5cm插管无困难，6~6。5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。 （四) 马兰帕蒂分级（Mallampati） 根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级： Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读 一、前言 1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！ 62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。术程顺利，耗时30分钟。术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），
即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。 反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？ 二、2012英国DAS气管拔管指南介绍 从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。然而，熟悉困难气道指南的麻醉医师，为何还会在困难气道处理上出问题？要回答此问题，先回顾前文中提及ASA统计数据的文献下半部分，困难气道指南面世后，诱导期气道相关并发症发生率显著下降，但麻醉拔管／苏醒期气道相关并发症发生率却未见改善。原来整个ASA困难气道指南都专注于“如何将管插进去”的诱导期，对于麻醉苏醒／拔管期却几乎没有指导作用！众所周知，麻醉的诱导期和苏醒期，都是高危阶段。为此，英国的困难气道学会（Difficult Airway Society，DAS）在2012年3月，在Anesthesia上公布了此拔管指南。指南的核心内容是它的基本原则 （General Principles），笔者将其分解为三点：第一，确保拔管后的氧供不中断；第二，减少气道刺激（让拔管更平稳）；第三，让拔管有退路，在拔管失败后快速有效地恢复通气或进行重插管。进一步简化，就是本文
困难气道处理对策
困难气道处理对策 对于每个需要麻醉的病人,至少在实施麻醉前(手术室内)要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道,将处理流程分为两类,以便明确目标,区别对待。 一、已预料的困难气道 麻醉前评估存在困难气道时,分析困难气道的性质,选择适当的技术,防止通气困难的发生。对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到: 1、告知患者这一特殊风险,使病人及其家属充分理解和配合,并在知情同意书上签字。 2、确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理,并有一名助手参与。 3、麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案,当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具,首选微创方法。 4、在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5、尽量选择清醒气管插管,保留自主呼吸,防止可预料的困难气道变成急症气道。 6、在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下(包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉),面罩给氧,并尝试喉镜显露。 7、能看到声门的,可以直接插管,或快诱导插管。
8、显露不佳者,可调换合适的喉镜片结合插管探条 (喉镜至少能看到会厌);纤维气管镜辅助(经口或经鼻);或传统的经鼻盲探插管等;也可采用视频喉镜改善显露,或试用插管喉罩。 9、在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合,密切监测病人的SpO2变化,当其降至92%时要及时面罩辅助给氧通气,以保证病 人生命安全为首要目标。 10、反复三次以上未能插管成功时,为确保病人安全,推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法,待总结经验并充分准备后再次处理。 对已预料的困难气道患者,重要的是维持病人的自主呼吸,预防 发生急症气道。 二、未预料的困难气道 麻醉前评估未发现困难气道时,也不能排除困难气道的发生,而 且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性,因此麻醉医师应该做到: 1、预防急症气道的发生,可以将快速诱导分成两步给药,首先是 试验量的全麻药使患者意识消失,但保留自主呼吸。 2、常规行通气试验,在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前, 测试是否能够实施控制性通气,不能控制通气者,不要盲目给入肌松 药和后续的全麻药物,应唤醒病人,行清醒插管,防止发生急症气道。 3、对能通气但显露和插管困难的患者,选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管,插管时间原则上不大于 1min,或SpO2不低于92%,不成功时要再次通气达到最佳氧合,分析原
困难气道评估与处理流程 讲稿
困难气道评估与处理流程 各位同学：大家好！今天我给大家讲解的是困难气道评估与处理流程。 根据麻醉相关死亡病例的研究发现：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致，所以困难气道是一个严重危害患者生命的问题。那面对困难气道我们应当怎么评估和处理才能避免或者减轻这种危害呢。下面我们一同来学习吧！ 一首先我们需要仔细想想这几个问题 1.困难气道的危害性及发生率 2.困难气道的定义 3.困难气道的原因 4.困难气道的特殊检查 5.预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？ 6.术前未知存在插管困难，而病人又已接受全麻诱导、处于无自主呼吸状态的处理 二、困难气道的定义 1993年ASA困难气道的定义： ①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下 患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 ②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上 ③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的 任一部分。 ④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或 尝试3 次以上插管失败。 2003年ASA对气道管理策略做了修改 气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。 并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。 提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径。 非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。 所以当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。 三、困难气道的原因 困难气道的发生有多方面的因素 也有不同的分类方法 ㈠按病因分类 ⒈气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常 表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。 下颌退缩 下颌退缩与困难插管有关
麻醉科应急预案
急救通则（First Aid）
困难气道处理流程 困难气道的处理 1.已知的困难气管插管 一般准备：病人的心理准备必不可少，术前必需用抗胆碱药物。 局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml喷雾，气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入，个别敏感病人需进行舌咽神经或喉上神经阻滞。 镇静、镇痛：原则为小剂量、短效、不抑制自主呼吸、能减少或消除病人的痛苦和不愉快回忆。在熟练掌握一定困难插管方法后，对预计无面罩通气困难、喉头显露为Ⅱ、Ⅲ级的病人，可选用短效肌松剂。对未完全掌握困难插管技巧的医师及预测重度插管困难的病人，诱导时不能用肌松剂。 插管失败可选择：①取消手术，重新准备；②如果极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；③手术必须完成，可选择局麻下手术或手术"建立气道"。 2.未预料的困难气道插管 保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。 根据喉镜显露情况判断插管程度。尽快寻求帮助。 能维持病人正常通气，则改用其他方法；或者使病人清醒，转为清醒插管。 切忌惊慌失措，延误处理时机，若没有其它插管方法，最好辅助病人呼吸直到自主呼吸恢复，再考虑清醒插管；插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，避免长时间行气管插管。 3.清醒插管：清醒插管成功的关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部完善表面麻醉，否则，当病人对咽部刺激反应活跃时，任何方法插管都将有困难。 4.非清醒插管：在能够维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑基础上，非清醒插管能使病人更顺利和舒适地度过麻醉插管。术前准备应准备纤维喉镜、应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等。对于未完全掌握困难插管技巧的住院医师及预计重度困难插管的病人和需要纤维喉镜的病人，主要采用全凭静脉和吸入麻醉。使吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显影响，必要时病人可很快清醒。对熟练掌握会厌下盲探声门的插管方法，无面罩通气困难可采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管，如试插失败和插管困难程度比预计的重，应面罩给氧3′~5′，待自主呼吸恢复。 5.具体插管方法:直接喉镜：压迫喉结、使气管导管弯成一定的弧度、寻找气管导管内的气流声（肌松插管病人可轻压胸廓）、经口左侧气管插管、使用导管引管器等。 经鼻盲探插管：保持自主呼吸，以呼吸声作为导管接近声门的引导。 光索：实质上是一根前端装有灯泡可弯曲的管芯，在环甲膜清楚看到光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后。 纤维光导内窥镜：包括纤维支气管镜和纤维喉镜。 逆行性引导法 喉罩引导法。 6.面罩不能通气且气管插管困难病人的处理 食道-气道联合导管插管 喉罩通气 经气管喷射通气 手术紧急通气技术：包括经环甲膜穿刺行气管高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术，12岁以下的儿童，环甲膜穿刺应列为禁忌。
急诊困难气管插管的处理方法
急诊困难气管插管的处理方法 刘成陈瑞（1.广西柳州市工人医院急诊科545005；2.广西柳州市地区医院耳鼻喉科545005）【关键词】急诊；气管插管；对策 快速有效的人工通气是急诊心肺复苏成功的关键。医院内最快、最有效、最可靠的人工通气 方法是行气管插管机械通气，其为紧急建立人工气道的首选方法[1]。气管插管术是将特制的 气管导管，通过口腔或鼻腔插入患者气管内，以有效地保持患者呼吸道通畅；便于清除气道 分泌物或异物；便于应用机械通气或加压给氧；在急诊危重患者抢救，特别是复苏患者控制 气道中发挥着重要作用，是一项抢救患者生命的必要技术。笔者就急诊困难气管插管的处理 综述如下。 1 插管困难及处理方案 1993 年美国麻醉学会制定的困难插管的定义为：用喉镜插管时，操作在4 次以上或需时10 min以上。据报道在麻醉诱导期出现插管困难的发生率为1～4％[2]；在急诊插管环境中，由 于没有足够的时间做插管前评估，插管困难的发生率可能更高。有学者对气管插管困难的原 因及预测方法进行了探讨，但由于目前绝大多数判断方法均基于解剖学，特异性不高。依据 是否通过面罩通气，插管困难气道可分为急症气道及非急症气道。非急症气道的处理可以采 取以下方案：①再次尝试喉镜插管；②经鼻肓探插管；③光索辅助插管；④逆行引导插管； ⑤纤支镜插管。急症气道多出现于实施快诱导插管过程中，必须马上采取措施，包括：① 放置口咽或鼻咽通气道面罩给氧；②置入喉罩；③插入ETC；④其他紧急通气技术(如经环 甲膜穿刺行气管高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术)。 2 急诊医师的注意事项 需要急诊气管插管的患者病情危重复杂。可由中毒、严重外伤、晚期肿瘤、心脑血管意外、 溺水、严重过敏、重大疾病晚期等导致[3]，其中不乏传染性疾病如SARS等。在插管过程中，由于近距离接触患者，急诊医师可能被患者体液污染，因此有必要做好插管时的防护措施如 戴好口罩、帽子、护目镜、手套等。与患者直接接触的物品如喉镜、气管管芯等在插管后均 应及时消毒。对某些躁动患者尚需防止被患者伤害。在手术室外插管，由于条件限制，常有 家属围观。在插管前须尽可能向家属讲清插管风险，取得家属理解；操作简练有序，出现特 殊情况沉着处理，避免因插管导致新的医疗纠纷。与患者经治医师亦应做好交流，以决定插 管处理方案以及插管困难或插管失败时的应对措施。 3 困难插管的处理方法 目前，针对气管插管困难的新技术很多，有纤维支气管镜、纤维喉镜、纤维胆道镜、引光器 引导、喉罩、逆行牵引插管等[4-12]，常需更换辅助设备或配合采用辅助手段，不适合急救使用。现介绍几种不需特殊辅助设备处理困难插管的方法。 3.1 困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管，首要要准备工作充分，包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。有些特殊患者(如面颈部存 在严重烧伤、瘢痕、预置有皮下扩张器等)即使选择清醒气管插管，也难以实施有效的表面麻醉.这时可在静脉麻醉或局麻下切开松解后气管插管；也可以选择逐渐喷洒的方法：通过纤支 镜的吸引管道将局麻药由浅入深逐渐喷洒于口腔、咽喉直至声门和气管内；注意在进行操作前，在患者一侧磨牙放置一个牙垫。以防患者突然咬坏纤支镜。盲探经鼻气管内插管，滴入 麻黄素收缩鼻腔，操作应轻柔。依据气管导管内气流声的强弱来判断导管尖端与声门的位置 和距离。 3.2 改变导管塑型
气管切开技术流程及注意事项
气管切开技术流程及注意事项 01 概述 气管切开是气道管理的一种方法，主要用于困难气道患者的管理，保证患者的通气与换气，这里主要阐述气管切开适应症、禁忌症、流程及护理措施。 气管切开术是临床工作中常见的一种用于急危重症手术，通过切开颈段气管，放入金属气管套管和硅胶套管，是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见手术。 02 气管解剖结构 呼吸道分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为“上呼吸道”；将气管、支气管及其肺内分支支气管称为“下呼吸道”。这里重点阐述的喉部解剖结构。 （一）喉头位置喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。喉藉韧带和肌肉，上与舌骨相连，下胸骨相连，后方与咽紧密连接。喉于吞咽、发音或头部左右转动时，可随之向上、下、左、右移动。喉头的位置于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘；女性略高于男性。小儿比
成人高，随年龄增长，喉的位置逐渐下降。 （二）喉头软骨喉头以软骨为支架，包括关节和肌肉，内衬粘膜。软骨包括3块单个的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，以及3块成对的杓状软骨、小角状软骨和楔桩软骨组成。 1. 甲状软骨甲状软骨形若僧帽，前面由两块板状软骨拼成，其前角的上端向前突出，称为“喉结”，喉结上端的中央呈凹陷状，叫“甲状软骨切迹”。甲状软骨板的后缘呈游离，向上和下各形成突起，称“上角”和“下角”。上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短粗，其尖端的内侧面有小关节，与环状软骨构成关节。 2. 环状软骨在甲状软骨的下方，构成喉头的底座，也是气管的开口，前部较狭扁，叫“环状软骨弓”，后部较宽，叫“环状软骨板”。弓的位置平对第6颈椎，是颈部重要的体表标志。板的上缘有一对小关节面，与杓状软骨相连。环状软骨的下缘与气管相连，是气管软骨支架中唯一完整的软骨环，对支撑气管上口的张开起着重要的作用，若受到损伤，可引起气管上口狭窄。 3. 杓状软骨是一对略呈三角形的软骨，尖向上，底向下，与环状软骨板下缘构成“环杓关节”。杓状软骨基底向前方突起，称“声带突”，有声韧带附着，向外侧较钝的突起叫“肌突”，是喉肌的附着处。 4. 会厌软骨是上宽下窄呈叶片状的软骨，下端狭细部称“会
困难气道治理指南专家组困难气道治理指南
困难气道治理指南专家组：困难气道治理指南 为进一步标准困难气道处置流程，减少气道处置相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2020年起草和制定了《困难气道治理专家共识》。在此共识基础上，结合最近几年困难气道治理的新观点与新进展，咱们制订了本版《困难气道治理指南》（以下简称《指南》）。基于国情，咱们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1. 强调“预充氧”的重要性；2. 进一步改良“面罩通气分级”；3. 将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4. “诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5. 强调“喉镜显露分级”作为成立气道方式的依据；6. 放宽“紧急气道”的概念；7. 创新而且改良《困难气道处置流程图》。 一、困难气道的概念与分类 1. 困难气道概念：具有五年以上临床麻醉体会的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时碰到困难的一种临床情形[2]。 2. 困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） （1）困难面罩通气概念：有体会的麻醉医师在无他人帮忙的情形下，通过量次或超过一分钟的尽力，仍不能取得有效的面罩通气。 （2）面罩通气分级：依照通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5]，1～2级可取得良好通气，3～4级为困难面罩通气 （表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。
注：a. 该分级在与的通气分级基础上修改制定[3-6]，1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确信，3～4级以SpO2是不是≥90％而定。b. 良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20 cmH2O）、胸腹起伏良好、ETCO2波形规那么。c. 双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和／或鼻咽通气道，由双人四手，使劲托下颌扣面罩并加压通气。 3. 困难气管插管（Difficult Intubation，DI） （1）困难喉镜显露：直接喉镜通过三次以上尽力仍不能看到声带的任何部份[2]。 （2）困难气管插管：不管存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上尽力[2]。 4. 依照有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情形。患者能够维持中意的通气和氧合，能够许诺有充分的时刻考虑其他成立气道的方式。 （2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，不管是不是归并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必需紧急成立气道。其中少数患者“既不能插管也不能通气”，可致使气管切开、脑损伤和死亡的严峻后果[2]。