困难气道管理指南专家组：困难气道管理指南
困难气道管理指南专家组：困难气道管理指南
为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1. 强调“预充氧”的重要性；2. 进一步改良“面罩通气分级”；3. 将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4. “诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5. 强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6. 放宽“紧急气道”的定义；7. 创新并且改良《困难气道处理流程图》。
一、困难气道的定义与分类
1. 困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况[2]。
2. 困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）
（1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
（2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5]，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气
（表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。
注：a. 该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定[3-6]，1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2
是否≥90％而定。b. 良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20 cmH2O）、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则。c. 双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和／或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。
3. 困难气管插管（Difficult Intubation，DI）
（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分[2]。
（2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力[2]。
4. 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。
（1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。
（2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果[2]。
5. 根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。
（1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。二者的判断根据患者实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困难气道患者，最重要的是维持患者的自主呼吸，预防发生紧急气道。
（2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。
二、困难气道的预测与评估
大约90％以上的困难气道患者可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道患者，有准备有步骤地处理将显著增加患者的安全性。因此，所有患者都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。
1. 了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。
2. DMV危险因素：年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖（BMI＞26 kg/m2）是DMV的五项独立危险因素[7]。另外Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短（＜6 cm）等也是DMV的独立危险因素。当具备两项以上危险因素时，提示DMV
的可能性较大。
3. 体检评估气道的方法：推荐以下六种最常用的方法，多个指标综合分析价值更大。
（1）咽部结构分级：即改良的Mallampati分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。
（2）张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口度小于3 cm或者检查者两横指时无法置入喉镜，可导致困难喉镜显露。
（3）甲颏距离：是头在完全伸展位时甲状软骨切迹上缘至下颚尖端的距离，甲颏距离小于6 cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。
（4）颞颌关节活动度：如果患者不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评估方法。
（5）头颈部活动度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。
（6）喉镜显露分级：Cormack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，Ⅲ～Ⅳ级提示插管困难。
其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。
三、建立气道的工具和方法
用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。
1. 非紧急无创方法：主要分为喉镜、经气管导管和声门上工具三类。
（1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。
①直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片。
②可视喉镜：包括Glidescope、McGrath、UE、Tosight等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露良好却插管失败。
（2）经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、纤维支气管镜四类。
①管芯类：包括硬质管芯、可弯曲管芯以及插管探条（Gum Elastic Bougie，GEB）。需喉镜辅助，方法简便，可提高插管成功率。
②光棒：如Lightwand等，利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更靠前（表浅）的特性。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。
③可视管芯：如视可尼（Shikani）等，优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。
④纤维支气管镜：此方法适合多种困难气道的情况，尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管插管，但一般不适合紧急气道，操作需经一定的训练。
（3）声门上工具：引流型喉罩、插管型喉罩以及其他。
①引流型喉罩：常用的有Proseal喉罩（LMA-ProSeal）和Supreme喉罩
（LMA-Supreme）等，是应用最广泛的的声门上工具。置入成功率高，既可改善通气，也可代替气管插管维持气道。
②插管型喉罩：常用的有Fastrach喉罩（LMA-Fastrach）、Cookgas喉罩（Cookgas air-Q）和Ambu喉罩（Ambu Aura-i）等。插管型喉罩的优点是可以同时解决困难通气与困难气管插管，插管成功率高，但可受患者张口度限制。
③其他：包括i-gel和SLIPA等声门上工具，免充气型，置入成功率高。
（4）其他方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法。优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需行经鼻气管插管者。
2. 非紧急有创方法
（1）逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、纤支镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。
（2）气管切开术：气管切开术有专用工具套装，创伤虽比手术切开小，但仍大于其他建立气道的方法且并发症较多，用时较长，只用于必须的患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失败又必须手术的病例。
3. 紧急无创方法：发生紧急气道时要迅速解决通气问题，保证患者生命安全，为进一步建立气道和后续治疗创造条件。常用的紧急无创和微创气道工具和方法有以下几种。
（1）双人加压辅助通气：在嗅物位下置入口咽和／或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。
（2）再试一次气管插管：有研究报道77例无法通气的患者，58例喉镜显露分级Ⅰ～Ⅱ级，采用直接喉镜3次以内完成气管插管，再试一次气管插管仍然是可以考虑的方法[5-6]。
（3）喉罩（Laryngeal mask airway，LMA）：既可用于非紧急气道，也可用于紧急气道[4]。紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如Supreme喉罩。
（4）食管－气管联合导管（Esophageal-Tracheal Combitube）：联合导管是一种双套囊和双管腔的导管，无论导管插入食管还是气管均可通气。
（5）喉管（Laryngeal Tube，LT）：原理与方法与联合导管类似，尺码全，损伤较轻。
（6）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（Transtracheal Jet Ventilation，TTJV）：用于声门上途径无法建立气道的紧急情况，每次喷射通气后必须保证患者的上呼吸道开放以确保气体完全排出。
4. 紧急有创方法：环甲膜切开术是紧急气道处理流程中的最终解决方案[2]。快速切开套装如Quicktrach套装，可快速完成环甲膜切开术。操作虽然简便，但必须事先在模型上接受过训练才能迅速完成。
四、困难气道处理流程
困难气道处理流程是根据麻醉前对气道评估的结果判断气道的类型，再依据气道类型选择麻醉诱导方式；根据面罩通气分级和喉镜显露分级决定通气和建立气道的方法，无创方法优先；在处理过程中判断每步的效果并决定下一步方法，直到确保患者安全。按照困难气道处理流程图有目的、有准备、有步骤地预防和处理将显著增加患者的安全性（图1）。气道处理一般包括预充氧等八个步骤，详见下述。
1. 预充氧
患者在麻醉诱导前自主呼吸状态下，持续吸入纯氧几分钟可使功能残气量中氧气／氮气比例增加，显著延长呼吸暂停至出现低氧血症的时间，称之为“预充氧”（Preoxygenation）或“给氧去氮”（Denitrogenation）。
由于通气困难、插管困难常常难以预计，所以对所有的患者都应该实施最大程度的预充氧，使呼出气体氧浓度大于等于90％，尤其是当无法对患者实施面罩通气或预计存在通气或插管困难时。同时又不可过分依赖预充氧的作用，预充氧只是辅助的方法，执行困难气道处理流程，防止高危患者发生呼吸暂停才是更为重要的。即使是对健康成年人实施预充氧，呼吸停止的时间也不应大于两分钟，随即至少行4～5次有效通气后再行下一步操作。
2. 气道类型
根据气道评估情况将患者分为已预料的困难气道（包括明确的和可疑的）和“正常”气道。对于是否明确的或可疑的困难气道在判断上有一定的主观性，需要根据患者实际情况
及操作者自身的技术水平而定。将气道进行分类的意义在于为气道处理理清思路，针对不同气道类型选择对应的处理流程并精心准备，而进一步细分为明确的和可疑的困难气道可在保证通气的前提下排除部分困难气道假阳性病例，提高患者在气道处理过程中的舒适度。
3. 诱导方式
诱导方式包括清醒镇静表面麻醉、保留自主呼吸的浅全麻和全麻诱导三种，依据气道类型而定。明确的困难气道选择清醒镇静表面麻醉，可疑的困难气道则根据操作者的技术水平与条件选择清醒镇静表面麻醉或保留自主呼吸浅全麻，“正常”气道患者选择全麻诱导。对于饱胃或存在胃内容物误吸危险的患者，评估为“正常”气道时可以采用全麻快速诱导（Rapid Sequence Induction，RSI），评估为困难气道时采用清醒镇静表面麻醉。
清醒镇静表面麻醉包括患者准备、镇静和表面麻醉等几个环节。镇静的理想目标是使患者处于闭目安静、镇痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时又能被随时唤醒、高度合作的状态。咪唑安定、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用药物。保留自主呼吸浅全麻是介于清醒镇静表面麻醉和全麻诱导之间的一种诱导方式，在保留患者自主呼吸的前提下使患者意识消失。建议在表面麻醉的基础上实施，禁用肌松药。七氟醚和丙泊酚均可用于该诱导方式，诱导与苏醒迅速，对自主呼吸抑制较轻[8-9]。诱导过程中出现呼吸抑制甚至呼吸暂停时，应及时面罩正压通气辅助呼吸，若出现通气困难按“紧急气道”处理或及时唤醒患者（图1）。全麻诱导包括全麻常规诱导和全麻快速诱导。有研究指出，肌松药有助于改善面罩通气，对于气道评估“正常”的患者，可以不常规测试通气而直接全麻常规诱导[10-11]。全麻快速诱导的主要目的是尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间间隔。快速诱导由预充氧、快速诱导药物、环状软骨加压和避免正压通气等组成。
4. 面罩通气分级
临床上每个患者面罩通气的难易程度差别很大，对DMV进行分级有助于临床的判断与处理。结合ASA困难面罩通气定义[2]和Kheterpal改进的Han's分级[3,5-6]，我们将困难面罩通气（DMV）定义为“有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气”，根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。判断面罩通气分级的核心是三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏、ETCO2波形）和脉搏氧饱和度（SpO2），以单人努力能否维持良好通气（表1）作为区分1～2级与3～4级的关键，而3级与4级的区别在于能否维持SpO2在90％以上。将面罩通气分级的意义在于可以在SpO2下降前更早明确困难程度并做出处理，为后续处理预留更多的时间，提高患者的安全性。
对于“正常”气道病例，全麻诱导后需行面罩通气并明确其分级。大部分的患者经单手扣面罩即可获得良好通气[5-6]。CE手法[12]是临床上最常用的一种单手扣面罩方法。对于单手扣面罩不能获得良好通气的患者，可采用口咽和／或鼻咽通气道配合单手扣面罩的方
法，或采用双手托下颌扣面罩同时机械通气的方法。有研究证实双手托下颌较单手托下颌更为有效[12]。如果以上方法仍不能维持良好通气，需要立即请求帮助，在嗅物位下置入口咽和／或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩行双人加压辅助通气[4]。
面罩通气分级3级经双人加压辅助通气仍无法获得良好通气者以及面罩通气分级4级者按照紧急气道处理流程处理（图1）。面罩通气分级3级经双人加压辅助通气可获良好通气者以及面罩通气分级1～2级者，继续下一步喉镜显露步骤。
5. 喉镜显露分级
喉镜显露分级采用Cormack-Lehane声门分级，分为Ⅰ～Ⅳ级，是选择建立气道方法的依据。要做到喉镜最佳显露，包括：一位技术熟练的操作者（至少五年以上临床经验）、合适的头位（嗅物位，口、咽、喉三轴基本成一直线）、手法辅助声门显露（Ⅱ级以上者按压甲状软骨、环状软骨或舌骨改善显露）以及合适尺寸／类型的喉镜片（成人常用弯型镜片，直型镜片适用会厌下垂者及小儿）。
6. 建立气道方法
经清醒镇静表面麻醉的明确的困难气道和可疑的困难气道患者可直接选择一种或几种熟悉的非紧急无创方法，条件不足时可试行常规喉镜显露声门，但注意动作轻柔且不可反复尝试。部分明确的困难气道患者，如明确的困难气道处理失败史、喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔等，可直接采用非紧急有创方法建立气道。
经保留自主呼吸浅全麻的可疑的困难气道患者和经全麻诱导的“正常”气道患者根据喉镜显露分级结果选择建立气道方法。对于保留自主呼吸浅全麻的患者，喉镜显露分级Ⅰ～Ⅱ级者改行全麻诱导或直接气管插管，而Ⅲ～Ⅳ级者需待患者意识恢复后改行清醒镇静表面麻醉下气管插管。对于全麻诱导的患者，喉镜显露分级Ⅰ～Ⅱ级者可直接行气管插管，而Ⅲ～Ⅳ级者选择一种或几种熟悉的非紧急无创方法。
随着喉罩等声门上工具的不断普及，越来越多的手术可直接在喉罩全麻下完成而无需气管插管[9]。
7. 判断
气道成功建立后，需尽快对气道的有效性做出判断。可以采用呼气末二氧化碳（ETCO2）监测鉴别气管插管或喉罩通气等是否成功，肉眼、纤维气管镜下或可视喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定。单一的判断方法有时并不可靠，需要几种方法联合判断。
8. 最终处理
在多次尝试气管插管均告失败之后，需要结合建立气道的急迫性、手术的急迫性以及建立气道的风险等综合考虑，做出合理的最终处理。面罩通气困难者按照紧急气道处理流程处理（图1），面罩通气良好者按下述原则处理。无法延期的急诊手术，采用非紧急有创方法建立气道；对于常规手术，应根据自身技术水平与经验谨慎使用非紧急有创方法；已行全麻诱导的常规手术，可以待患者自主呼吸恢复后唤醒患者，在清醒镇静表面麻醉下行气管插管；部分时间较短的中小手术，亦可在面罩或喉罩通气下行麻醉手术，或在局麻或神经阻滞下手术；取消手术待总结经验、精心的准备人员与工具则是常规手术患者更为稳妥的方法[13]。
五、注意事项
1. 每个麻醉科要根据本科室的人员和设备情况，按照上述困难气道处理流程的思路制定出自己简便可行的处理流程，在科室内定期宣教培训，并挂在困难气道设备车上，以便准确及时地执行。
2. 每个麻醉科都应该准备一个困难气道设备车或箱，内容包括上述紧急和非紧急气道工具，可以结合本科室的具体条件有所调整，但应当至少有一种紧急气道工具。
3. 平时要加强各种气道方法与工具的培训[13]，使每一位麻醉医师都可以熟练掌握除直接喉镜以外的至少一种气道处理方法。
4. 气道处理尤其是已预料的困难气道处理要制定完备的计划，除了按上述的气道流程处理外，还应明确和强调以下四点[13]：首选气道方法（最适用、最熟悉的）、备选方法（至少一种）、以上方法失败时的通气方法与其他处理方法（唤醒患者、取消手术等）、紧急气道处理方法（LMA、联合导管等）。要有所侧重，层次突出，切忌各种困难气道方法轮番尝试而毫无重点的策略。
5. 完善的人员准备对于困难气道的处理至关重要。对于已预料的困难气道，应确保至少有一位对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与[2]。对于未预料的困难气道，人员和工具往往准备不足，应尽快请求帮助，呼叫上级或下级医师协助处理[2,13]。
6. 麻醉医师应当熟悉各种困难气道方法的适应证与禁忌证，在处理困难气道时要选择自己最熟悉和有经验的技术。
7. 各种建立气道的方法形式不同，目的均是维持通气与氧合[2]，气道处理过程中要密切监测患者的SpO2变化，当其降至90％时要及时面罩辅助给氧通气，以保证患者生命安全为首要目标。患者只会死于通气失败，不会死于插管失败。
8. 气道操作注意动作轻柔，尽量减少损伤，以免组织水肿、出血等进一步增加插管困难或演变为紧急气道。
9. 当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法。各种气道方法特点不同，单一方法不可能解决所有的气道问题，两种甚至多种方法联合应用常可以发挥最大的作用。
10. 完整的困难气道处理过程包括气道的建立、患者自主气道的恢复以及后续的随访与处理[2]。困难气道患者的拔管可以理解为困难气道处理逻辑上的延伸，麻醉医师要制定一套方案来保证拔管时的安全[14]。理想的拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。麻醉医师应评估、随访并处理经过困难气道处理后可能有潜在并发症的的患者。
11. 麻醉医师应该在麻醉记录当中记录患者存在困难气道[2]，并对其特征进行描述。麻醉医师有必要将以上信息告知患者（或家属），为以后处理提供指导。
12. 气道处理不仅要求熟练掌握各种困难气道工具，亦不仅要求能冷静处理紧急气道，更重要的是要有处理气道的正确思路，对气道有计划、有准备、有步骤地预防、判断和处理，以维持通气和氧合为第一任务，积极预防紧急气道的发生，方可在处理气道时更加得心应手，从而使患者更加安全舒适。
于布为1 吴新民2田鸣3 左明章4 邓晓明5 高学3
1作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科（于布为）；2作者单位：北京大学第一医院麻醉科（吴新民）；3作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科（田鸣、高学）；4作者单位：卫生部北京医院麻醉科（左明章）；5作者单位：中国医学科学院整形外科医院麻醉科（邓晓明）
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困难气道管理指南(2023年)
困难气道管理指南(2017)1000字 困难气道是指在气道管理中遇到阻力、狭窄等情况，导致无法正常 通气，产生低氧血症的一类情况。困难气道的治疗具有一定的风险 性和技术复杂性，需要医务人员具有一定的专业技能和操作能力， 能够及时采取正确的抢救措施，减少患者发病率和死亡率。本文就 困难气道管理的相关知识进行简单介绍。 困难气道的分类 困难气道根据气道阻力程度可以分为轻度、中度和重度困难气道。 轻度困难气道是指通气阻力程度较轻的情况，可以通过调整呼吸机 参数、改变体位等方法进行管理。中度困难气道是指通气阻力较大 的情况，需要采取气管插管、面罩通气等抢救措施，改善气道通畅。重度困难气道是指气道阻力很大，需要立即采取呼吸机辅助通气、 紧急气管切开等抢救措施，以维持患者生命。 困难气道管理的步骤 1.认真观察患者情况，了解气道通畅状态，判断困难气道的类型及 程度。 2.采取相应的氧疗措施，以维持气体交换功能，减轻低氧血症症状。 3.采取非侵入性通气方法，如面罩通气、CPAP等，以改善气道通畅，促进患者呼吸。 4.如非侵入性通气无效，需立即采取气管插管、气管切开等抢救措施，清除气道菌株、杂质和分泌物等病理物质。 5.配合呼吸机进行气道管理，根据患者需要及时调整呼吸机参数及 模式，保持氧合状态稳定。 6.根据患者生命体征及氧合状态，及时调整支持治疗方案，减轻气 道阻力，改善通气功能。 困难气道管理的注意事项 1.抢救困难气道的治疗应该是有预备的，医务人员应该在平时的工 作中多加训练，提高操作技能。
2.困难气道管理应该是一个团队合作，需要多个医务人员齐心协力，配合顺畅，以保证抢救效果。 3.困难气道管理过程中，需要及时观察和监测患者的生命特征，根 据情况及时调整治疗方案。 4.困难气道管理过程中，注意防止误吸、吸入性肺炎等并发症产生，保证治疗效果。 困难气道是医学急救中经常遇到的一种病情，其处理具有相当的风 险性和专业性，需要医务人员具有相关知识和技能，能够迅速采取 正确的抢救措施，以保证患者的生命安全。
困难气道管理流程图（中华医学会麻醉学分会2017年发布）
困难气道管理流程图（中华医学会麻醉学分会2017年发布） 根据中华医学会麻醉学分会于2017年发布的困难气道管理流程图（图4-3-1），气道管理共分为六个步骤，见下图： 根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。 （图文无关） 《专注的眼神》 照片来自第二届“仁心杯·最美白衣天使照片征集大奖赛” 拍摄者：郭小毓 1.已预料的困难气道对已预料的困难气道，麻醉医师应提高警惕性，并在插管操作时集中注意力，处理方法包括： ①采用清醒、镇静、表面麻醉下行气管插管，尤其推荐使用可视插管软镜纤维支气管镜等工具，避免镇静过度，也可置入喉罩； ②改变麻醉方式，如改为椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润麻醉等方法完成； ③建立外科气道。对此类困难气道，术前应准备好困难气道管理工具，告知患者情况及操作流程取得患者配合，寻求有经验医师的帮助，麻醉前充分预充氧，对反流误吸高风险的患者应做好防范措施； ④外科气道建立困难或建立失败且患者存在缺氧，可考虑备体外膜氧合或体外循环。 2.未预料的困难气道 ①对未预料的困难气道患者，麻醉者必须立即启动应急预案，快速呼救；采用各种措施。 ②气管插管尝试应不超过3次。 ③应用可视喉镜光棒、纤维支气管镜等辅助插管，若气管导管通过声门困难应更换更小型号的气管导管。 ④避免反复尝试插管，患者面罩控制呼吸的间隔不应超过30秒。 ⑤考虑置入喉罩，保证患者氧合，成功置入SAD（方法包括双侧
胸廓起伏，双肺听诊，呼气末二氧化碳监测等），患者氧合得到保障后，如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。随着二代喉罩SAD的不断普及，越来越多的手术可直接在喉罩全身麻醉下完成而不需要气管 插管；但在特殊或紧急危及生命的情况下，用SAD维持麻醉被认为是个高风险的选择。 如果置入SAD已3次仍不能进行通气和维持患者氧合，则立即宣布SAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合状态（CICO），应迅速建立紧急有创气道，确保患者氧合。 （6）喉罩置入成功但患者仍通气不足或恶化，考虑经喉罩插入ID5.0-6.0的气管导管，也可考虑环甲膜穿刺或是气管切开建立外科气道。 （7）如果条件允许则尽快恢复患者自主呼吸、唤醒患者，行清醒气管插管或是取消手术。 本文内容来自《麻醉危机管理》一书，详尽介绍临床麻醉各种危机的原因，临床特征及处理原则。既有理论叙述，又有临床实战经验分享，附有病例解析。内容丰富，图文并茂，实用性强，是临床一线麻醉医务人员不可多得的良师益友。
困难气道管理指南
困难气道管理指南 困难气道是指在气道管理过程中出现的各种难以预料的、或无 法预防的困难情况，并且极度危险，可能导致氧合不足甚至死亡。在许多紧急情况下，困难气道可能是造成死亡的主要原因之一。 气道管理是一个复杂的过程。当气道不畅通，人体的各器官会 失去氧气供应。因此，通过采取有效的气道处理措施，可以使气 道保持畅通，使患者得以快速恢复。 但是在实际操作中，气管插管和非气管插管的气道处理可以发 生许多问题和困难。例如：呼吸道阻塞、气道内物体的阻碍、气 道分泌物的累积和气道外伤等。这些问题都可能导致氧合不足的 情况，甚至危及生命。 因此，如何进行有效的困难气道处理，是医疗工作者必须掌握 的技能之一。在此文章中，笔者将分享一些困难气道管理指南。 一、良好的气道评估
在处理困难气道之前，首先要进行一次全面的气道评估。评估 需要注意的方面包括：清晰的视野，喉镜简易度，舌根前伸转动度，气道通畅度，颈椎曲度和呼气压等。通过评估，可以有效地 减轻气道梗阻，并预测气道风险。 二、选择合适的气道处理方法 当气道异常时，需要采用一种适合患者情况的气道处理方法。 可以通过通气面罩、手动通气、支气管镜、喉镜和气管插管等方 法维持气道通畅。在选择处理方法时，需要考虑患者的呼吸状况、年龄、体重、怀孕状态、咳嗽、呕吐等因素。选择错误的方法可 能会危及生命。 三、专业技能与培训 即使对于一个有经验的医生来说，对困难气道处理的操作也需 要一定的技能和知识储备。因此，医疗工作者应该定期接受针对 困难气道管理的培训课程，更新最新的气道处理技术。
同时，通过模拟训练、模拟实施课程和线上学习等训练方式， 可以通过模拟场景快速掌握气道处理的各种技巧。这些技巧包括: 口喉正确的绑扎和压迫位置、脊柱稳定和良好的气道控制等等。 四、团队合作和预防措施 在进行气道管理时，医疗团队的重要性不容忽视。一名单独的 医生无法应对所有的情况，因此需要多个医务人员的协拍和协作。在处理困难气道时，不仅需要配备合适的设备和器材，还需要建 立应急反应队伍，以处理不可预测的情况。 在医疗工作中，预防措施也非常重要。医护人员需要监测患者 的状态，采取预防措施减少患者困难气道的风险。此外，定期检 查设备、消毒器械，管理医疗废物，也是有效的预防措施。 困难气道是一个非常危险的医疗事件，可能导致生命危险。但 是通过有效的气道处理，可以有效地保持气道通畅，避免如此悲 剧的发生。因此，进行严谨和详尽的气道评估，选择合适的处理 方法，拥有专业技能和团队协作意识，以及采取预防措施是困难 气道管理指南的关键。
困难气道的处理预案
困难气道的处理预案 目的：加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全 适应范围：全体医务人员 制定依据：《中华医学会临床麻醉指南》、《四川省综合医院临床麻醉管理规范》、《四川省临床麻醉质量控制标准》 措施： 一、困难气道的定义和分类 （一）困难气道的定义 1、困难气道：是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 2、困难气管插管：即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。 3、面罩通气困难：即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气。 （二）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 1、急诊气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。根据术前估计分为： ①、已经确定或者预料的困难气道。 ②、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。 二、困难气道的评估 1、术前访视：术前访视需要点了解患者既往有无困难气管插管等情况。如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题； ①气管插管的困难程度及所采用的解决办法； ②直接喉镜操作期间患者的体位；
③气管插管所用的器械； ④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。 2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。下凳骨在颞下凳关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和开关；下凳骨与面部大小的比例；上凳牙与下凳牙的咬合情况等，并目测甚至颏凸和下凳角的大致距离。体检指标包括: 开口度：张口度小于3cm示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。 牙列：上切牙突出在直接喉镜显露和气管插管操作期间可影响插管操作。 下颌骨活动度 舌咽部结构：即马兰帕蒂分级（Mallampati）。 寰枕关节伸展度：患者枕寰关节的仰伸度分级： Ⅰ级：伸展度无降低； Ⅱ级：降低1/3 Ⅲ级：降低2/3 Ⅳ级：伸展度完全消失。 下颌间隙：测量甲-颏间距和/或下颌骨水平支的长度，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间平均至少应能达到两指以上。 3、影像学检查。 4、喉镜检查喉镜下所见到的咽部视野： Ⅰ级：能看到声带； Ⅱ级：仅能看到部分声带； Ⅲ级：仅能看到会厌。 Ⅳ级：看不到会厌。 局麻下喉镜暴露达Ⅱ级水平提示插管无困难，可放心进行全麻诱导插管。
困难气道管理专家共识
困难气道管理专家共识 中华医学会麻醉学分会 困难气道(difficult airway) 的处理与麻醉安全和质量密切相关,50 %以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993 年起,美国、德国、英国、加拿大等国纷纷采用了气道管理实践指南。这些国家的专业学会一致认为,根据各国的不同国情,选择应用实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 中华医学会麻醉学分会组织专家组,在参考国外近年困难气道管理指南的基础上,结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见,目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见,使困难气道的处理规范、便捷、准确,有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要地气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 困难气道的定义 困难气道的定义是:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻) ,或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况。 困难面罩通气(difficult mask ventilation) 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/ 或合适的通气,使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在92 %以上。 1、由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气:面罩密封不好,过度漏气,或气体出入的阻力过大。 2、面罩通气不足的体征包括(但不限于) : 看不到或不适当的胸部运动,听不到或不适当的呼吸音,听诊有严重梗阻的体征,紫绀,胃胀气或胃扩张,SpO2 降低,没发现或不适当的呼末二氧
化碳,肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足,以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变,如高血压,心动过速,心律失常等。 困难气管插管(difficult intubation) 1、困难喉镜显露:用常规喉镜,经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分(喉镜显露分级Ⅳ级) 。 2、困难气管插管: 无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要多次努力,更换喉镜片或调换操作者(喉镜显露分级Ⅱ～Ⅲ级,发生率为1～18 %) 。 3、插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管(喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级,发生率为0105～0135 %) 。 传统的困难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插管而言,近年来,随着各种新型气道工具进入临床,处理困难气道的情况得到改善,但困难气管插管仍然是日常遇到的问题,而且是否存在困难通气更是决定临床处理方法和后果的关键,因此根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道。 非急症气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下,病人能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。将这种单纯的困难插管气道定义为非急症气道。 急症气道:困难面罩通气兼有困难气管插管时,病人处于紧迫的缺氧状态,必须紧急建立气道,这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。 困难气道的评估
困难气道管理指南
困难气道管理指南 一、定义与分类 1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：
(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。 （1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A．直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。
困难气道处理流程
困难气道处理流程 在临床医学中，气道管理一直被认为是最基本的和最重要的抢救技能之一。然而，在某些情况下，气道处理可能会变得困难甚至危险，这时需要采取一些特殊的处理方法。本文将介绍一种困难气道处理流程，以帮助医务人员在处理困难气道时更加安全和有效。 步骤 1. 评估气道 在处理困难气道之前，首先需要对气道进行评估。这包括检查气道的通畅程度、存在的任何异物或阻塞物、气道的直径和长度、颈部和头部的位置以及患者的意识水平等。评估的结果将有助于确定最佳的气道管理方法。 2. 气道保持 在处理困难气道时，必须保持气道的通畅。这可以通过使用口咽通气道、鼻咽通气道、面罩通气道或气管插管等方法实现。在选择气道保持装置时，需要考虑患者的年龄、性别、体型和气道状况等因素。 3. 呼吸支持 在处理困难气道时，呼吸支持是非常重要的。这可以通过手动通气、机械通气、支持性氧疗或呼吸机辅助通气等方法实现。在选择呼吸支持装置时，需要考虑患者的呼吸频率、潮气量、氧合水平和二氧化碳排出水平等因素。 4. 气道管理 在处理困难气道时，可能需要采取一些特殊的气道管理方法。这
包括使用喉罩、气管切开、气管插管、纤维支气管镜、经口气管插管或经鼻气管插管等方法。在选择气道管理方法时，需要考虑患者的气道情况、手术难度、设备可用性和医务人员的技能水平等因素。 5. 监测和调整 在处理困难气道时，需要密切监测患者的生命体征和气道状况。这可以通过监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、二氧化碳排出水平等指标实现。如果发现任何异常情况，需要及时调整气道管理方法，并采取必要的抢救措施。 注意事项 在处理困难气道时，需要注意以下几点： 1. 确保有足够的人员参与处理过程，以确保操作的安全和有效。 2. 确保有适当的设备和药物可用，以便在需要时使用。 3. 在处理困难气道时，需要采取谨慎的措施，以确保患者的安全和舒适。 4. 在处理困难气道时，需要注意防止感染和交叉感染的发生。 结论 困难气道处理是一项非常重要的技能，需要医务人员具备专业的知识和技能。本文介绍的困难气道处理流程可以帮助医务人员在处理困难气道时更加安全和有效。在实践中，医务人员需要根据患者的具体情况和自身的技能水平来选择最佳的气道管理方法。同时，需要密切监测患者的生命体征和气道状况，及时调整气道管理方法，并采取必要的抢救措施。
困难气道管理指南专家组：困难气道管理指南
困难气道管理指南专家组：困难气道管理指南 为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1. 强调“预充氧”的重要性；2. 进一步改良“面罩通气分级”；3. 将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4. “诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5. 强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6. 放宽“紧急气道”的定义；7. 创新并且改良《困难气道处理流程图》。 一、困难气道的定义与分类 1. 困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况[2]。 2. 困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） （1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5]，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气 （表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。
注：a. 该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定[3-6]，1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90％而定。b. 良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20 cmH2O）、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则。c. 双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和／或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 3. 困难气管插管（Difficult Intubation，DI） （1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分[2]。 （2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力[2]。 4. 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 （2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果[2]。 5. 根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。 （1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。二者的判断根据患者实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困难气道患者，最重要的是维持患者的自主呼吸，预防发生紧急气道。 （2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。 二、困难气道的预测与评估 大约90％以上的困难气道患者可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道患者，有准备有步骤地处理将显著增加患者的安全性。因此，所有患者都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。 1. 了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。
困难气道的处理
困难气道的处理 困难气道（airway difficult）是指面罩通气和直接喉镜下插管困难.麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持病人的气道通畅。经过面罩通气和直接喉镜下气管插管，才能进行有效气体交换，气道不通畅数分钟,就可导致心脏骤停，大脑损害，甚至死亡.在麻醉死亡的病例中，因严重的困难气道处理失败约占30%，多数困难气道的病例经仔细的术前诊视检查就能加以识别，通过充分准备,选择适当的方法处理都能解决。 一、困难气道的定义和分类 (一）困难气道的定义 １、困难气道，是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 ２、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 ３、罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和(或）合适的通气。 不正常的氧和：吸100%的氧气，SPO2〈90%,不正常的通气：测不到PETCO2,测不出潮气量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或出现紫绀，胃扩张，出现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律失常。尽管这些临床应用的定义在直觉上似乎已经很明显，但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现和处理困难气道是十分重要的。 （二）困难气道的类型 （三）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 根据是否存在通气困难分为: １、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道,并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 ２、非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。 根据术前估计分为： １、已经确定或者预料的困难气道。 ２、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因. 二、困难气道的预测 气管插管困难的发生率约是1~4%，急症气道的发生率大约0。0001％~0.02%。 （一）一般表现 病史,有无肥胖（体重)>90％,有无颈粗短,下颌短小，门齿前突，其他病理改变:颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。 （二) 张口度 上下门齿间的距离，正常值3.5~5。6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1。5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。 （三）甲颏距离 头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。成人通常大于6。5cm插管无困难，6~6。5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。 （四) 马兰帕蒂分级（Mallampati） 根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级： Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；
困难气道处理操作技术规范
困难气道处理操作技术规范 【定义和分类】 (一) 困难气道的定义 1、困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩 通气和(或)气道插管时遇到了困难。 2、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用 常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。 3、面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的 情况下不能维持正常的氧和(或)合适的通气。 (二)根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 1、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的 十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助 下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。根据术前估计分为： ①已经确定或者预料的困难气道。 ②未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问
题和未作术前检查而常归诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。 【评估】 1、术前访视：术前访视需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题：①气管插管的困难程度及所采用的解决办法。②直接喉镜操作期间患者的体位。 ③气管插管所用的器械。④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。 2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。体检指标包括： 3、开口度：张口度小于3cm示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读 一、前言 1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！ 62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。术程顺利，耗时30分钟。术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），
即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。 反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？ 二、2012英国DAS气管拔管指南介绍 从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。然而，熟悉困难气道指南的麻醉医师，为何还会在困难气道处理上出问题？要回答此问题，先回顾前文中提及ASA统计数据的文献下半部分，困难气道指南面世后，诱导期气道相关并发症发生率显著下降，但麻醉拔管／苏醒期气道相关并发症发生率却未见改善。原来整个ASA困难气道指南都专注于“如何将管插进去”的诱导期，对于麻醉苏醒／拔管期却几乎没有指导作用！众所周知，麻醉的诱导期和苏醒期，都是高危阶段。为此，英国的困难气道学会（Difficult Airway Society，DAS）在2012年3月，在Anesthesia上公布了此拔管指南。指南的核心内容是它的基本原则 （General Principles），笔者将其分解为三点：第一，确保拔管后的氧供不中断；第二，减少气道刺激（让拔管更平稳）；第三，让拔管有退路，在拔管失败后快速有效地恢复通气或进行重插管。进一步简化，就是本文