腰椎间盘突出鉴别诊断症-病历书写(入院记录、病程记录)实用资料
腰椎间盘突出症
1、椎管内肿瘤：椎管内肿瘤也可表现腰部疼痛等症状，压迫神经时也可表现为神经根刺激症状如放射性下肢痛等，此患者进一步行影像学检查可排除此病。
2、腰臀部肌筋膜疼痛综合征：该病特点为疼痛广泛，有扳机点，该患者无疼痛扳机点，暂不考虑此病。
3、梨状肌综合征：可表现出与椎间盘突出相似的症状，可有臀部及下肢的疼痛，但腰部无疼痛及压痛。该患者影像学检查有明确椎间盘突出，故可排除。
4、第三腰椎横突综合征：该病患者多有腰部扭伤史，且直腿抬高试验可为阳性，但加强试验均阴性。本患者无明确的腰椎扭伤史，且直腿抬高加强试验阳性，可予区分
5、强直性脊柱炎：大多以骶髂关节开始发病，表现为下腰痛，尤其是骶髂关节痛，夜间疼痛加重晨起活动后好转，双下肢“4”字试验及骨盆分离试验阳性，该患者以腰腿痛起病，活动后疼痛加重伴麻木，查体双侧“4”字试验阴性，可排除该诊断。
腰椎间盘突出症大病例书写
姓名：安进福科别：外科住院号：122413 出院记录 2012年 7月14日10时 患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。门诊以腰椎间盘突出症收住我科。入院治疗8天。 入院情况：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 入院诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 诊治经过：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，活血化瘀对症处理。 出院情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～ S１棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。
姓名：安进福科别：外科住院号：122413 出院诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 出院医嘱：1.定期复诊。2.防外感，畅情志，加强功能煅炼。 主治医师：xxx
腰椎间盘突出症完整病历
腰椎间盘突出症完整病历 病历记录： 入院记录： 主诉：患者自述间歇性腰痛已有1年，近4天加重并伴有右下肢放射疼痛。 现病史：患者是一名汽车修理工，长期弯腰工作。1年前，患者出现了右下肢疼痛和麻木，晚间疼痛加剧，有刀割和火烧的感觉，并沿着右下肢放射出去。在私人诊所接受了“腰痛宁 胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”治疗，但未见好转。之后， 患者反复发作，腰部酸软困痛，喜欢揉和按摩，遇到劳累症状加重，卧床休息后症状减轻。4天前，患者因过度劳累致腰痛 加剧，今日来我院就诊，经X线检查发现L4-5、L5-S1椎间 盘突出和L34椎体骨质增生，门诊医生诊断为“腰痛-腰椎间盘 突出症L4-5、L5-S1”，并收住入院治疗。
既往史：患者既往体健，无传染病、外伤、手术、输血、中毒等病史。高血压、心脏病、糖尿病等病史不详，预防接种史不详，未发现药物及食物过敏史。 个人史：患者出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件良好，生活上无特殊嗜好。 婚育史：患者已婚，育有一男一女，配偶及子女体健。 家族史：患者无家族遗传性疾病史。 体格检查： 体温36℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压为 140/90mmHg。患者发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡，苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
专科情况： 一）腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 二）压痛点：L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛和麻木。 三）特殊检查：右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（-）。腹压增高时，右下肢麻木加重。 四）腱反射改变：右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 五）腰部功能活动（站位）：前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100. 六）其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。双下肢末梢血液循环正常，双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
椎间盘突出病历模板
首次病程记录 20XX.01.02 15:26 一、病例特点： 1、患者XXX，女，岁。 2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。 3、患者诉4年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，腰部活动受限，患者一直未系统实施任何康复治疗，近2周腰部疼痛加重，疼痛随神经根放射牵连至双下肢，活动时疼痛加剧，平卧时稍有缓解，严重影响劳动与生活，为求进一步治疗，故今来我院求治。现患者精神一般，睡眠一般，饮食可，二便正常，体力差，体重无明显变化。 4、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。否认结核、肝炎等传染病史。否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。 5、查体：T：36.4℃、P：63次/分BP：164/112mmHg R：20次/分。神清、精神一般，查体合作。浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。颈软，气管居中。胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR：63次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。双下肢无肿胀。专科检查：腰椎生理弧度消失，腰椎后凸畸形，腰椎活动受限，腰前屈10°，后
伸5°，腰部肌肉紧张，L3-L5棘突、棘突间隙及棘旁均有压痛及叩击痛，棘上韧带有指下滚动感，双侧直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌力正常，双下肢麻木，腱反射未见异常，病理反射未引出。 6、门诊资料：无。 二、拟诊讨论： 初步诊断：腰椎间盘突出症 诊断依据：1、患者XXX女，岁；2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。3、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。否认结核、肝炎等传染病史。否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。4、专科检查：腰椎无明显侧凸畸形，腰椎前凸增加，腰椎活动受限，腰前屈10°，后伸5°，腰部肌肉紧张，L4-L5棘突、棘突间隙及棘旁均有压痛及叩击痛，棘上韧带有指下滚动感，双侧直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌力正常，腱反射未见异常，病理反射未引出。5、辅助资料：无鉴别诊断：1.第三腰椎横突综合征：主要表现为压痛，少数沿骶脊肌向下放射，查体肩骶脊肌痉挛，第三腰椎横突尖压痛，无神经受累症状，局部封闭有很好的近期疗效。 2.梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下缘或穿梨状肌下行，如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可在收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。病人主要表现为臀部和下肢疼痛，症状出现和加重往往与活动有关，休息可明显缓解。查体可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经定位体征
腰椎间盘突出症入院病历模板书写规范范文完整
XX市XX医院 入院记录 姓名：蔡XX 出生地：普宁流沙门诊号：20XXX3 性别: 女住址：普宁流沙住院号：3XXXX1 年龄：78岁职业：农民 民族：汉族入院时间：2015-4-2 婚姻状况：已婚记录时间：2015-4-2 籍贯广东XX 病史陈述者：患者 项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）
XX市XX医院入院记录 住院号：院XXXX 音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm,对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绢，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外L0cm处，心界叩诊向左下扩大，心脏相对浊音界如下： 右侧(cm) 肋间左侧(cm) 2.5 II 2.5 2.5 III 4.0 4.0 IV V 6.0 10.0 (左锁骨中线距前正中线约9. 0cm) 心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒 张期3/6级杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反 跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 右下腹可见一人工造疹口。脊柱及四肢无畸形，"-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。 双下肢未见凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常。生理性反射正常，病理性反射未引出。辅助检查：测MBS 8.7mmol∕Lo 入院诊断：1、腰椎间盘突出症 2、风湿性心脏病 3、心律失常 4、乙状结肠憩室术后 5、慢性胃炎 陈X X 姓名：蔡XX
腰椎间盘突出症患者病历书写规范
腰椎间盘突出症患者病历书写规范腰椎间盘突出症患者病历书写规范是医务人员在记录患者病情和治疗过程时应遵循的指南。准确、详细的病历可以提供医生诊断和治疗的依据，保障患者的身体健康和治疗效果。本文将介绍腰椎间盘突出症患者病历书写的规范要求和注意事项。 一、病历基本信息 1.患者个人信息 包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式等； 2.主诉 描述患者主要症状和疼痛部位； 3.现病史 详细记录患者就诊前的病情发展过程，包括疼痛开始时间、诱因、症状严重程度变化等； 4.既往病史 包括患者过去的疾病史、手术史、家族病史等重要信息； 5.个人史 包括吸烟、饮酒、药物过敏史等患者个人生活习惯和情况； 6.体格检查
详细记录患者的生命体征、病理反应和体格检查结果； 7.辅助检查 包括影像学检查、实验室检查等结果，如MRI（磁共振成像）、CT（计算机断层扫描）等； 8.诊断 医生的初步诊断和鉴别诊断； 9.治疗方案与进展 患者治疗方案和治疗效果的记录。 二、病历内容详细要求 1.主诉和疼痛描述 准确描述患者的主要症状和疼痛部位，包括疼痛的性质（刺痛、酸痛等）、疼痛程度（VAS评分等）、疼痛的时间、诱因等； 2.既往病史和家族史 详细记录患者过去的疾病史、手术史、药物使用情况等，同时关注家族中是否有类似病史； 3.体格检查结果 准确记录患者的生命体征（如血压、脉搏等），病理反应（如反射活跃性、感觉异常等），针对病情进行全面体格检查，并描述所见结果；
4.辅助检查结果 详细记录影像学检查和实验室检查的结果，包括MRI、CT、血常规、尿常规等； 5.诊断和鉴别诊断 医生应根据患者的临床症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和鉴别诊断； 6.治疗方案和治疗进展 记录患者的治疗方案，包括药物治疗、康复治疗、非手术治疗或手术治疗等，并详细记录治疗的进展情况，包括疗效评估和不良反应记录等。 三、病历书写注意事项 1.书写规范 采用规范的文字和句式，应注意书写清晰、工整，使用易懂的专业术语； 2.记录及时 医生需及时记录患者的病情变化和治疗进展，避免漏写关键信息； 3.准确描述 医生需准确描述患者主诉、体征和辅助检查结果，尽量避免使用模糊和主观性词语；
腰椎间盘突出病历模板
患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。 2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。
(完整word版)腰椎间盘突出病历模板
入院记录 主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。 现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人 不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调
节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5 骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++），加强实验（++）。 辅助检查 腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：腰椎间盘突出 医师：
腰椎间盘突出住院病历
住院病历 入院记录 姓名：住址：章丘市 性别：职业： 年龄：岁入院日期： 民族：记录日期：： 婚姻：病史陈述者：本人（可靠） 入院记录 主诉:间歇性腰痛年，加重伴右下肢放射疼天. 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，、肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重,卧则减轻。天前,劳累过度，致腰痛加生，今日来我院,行线检查:、椎间盘突出，椎体骨质增生，门诊以“腰痛腰椎间盘突出症、"收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温,少气乏力，上述腰痛症状仍存,纳可，夜寐安,二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。 个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史:无家族遗传性疾病史。 体格检查
:℃:次分:次分:／㎜ 发育正常，营养一般,表情痛苦，神志清楚,查体合作,自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大.头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,耳鼻无异常，口唇无发绀,咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常,心浊音界不大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛.双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况.前后二阴未查。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况： (一)腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二)压痛点 、,、1棘间及棘右旁压痛（)，右环跳穴压痛（）,用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 (三)特殊检查ﻫ右下肢直腿抬高试验（)，左侧（）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 (四）腱反射改变ﻫ右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动(站位）ﻫ前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左右侧旋. （六）其他骨盆挤压试验(）、双侧“”试验（）,双侧梨状肌牵拉试验(）。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常. 辅助检查：线检查:、椎间盘突出,椎体骨质增生
腰椎间盘突出症的入院记录范文
腰椎间盘突出详细病例怎么写？ 刘某某，女，51岁，个体经营者，焦作沁阳人，因右臀部胀痛1年，腰骶部伴右小腿外侧麻 胀痛8个月，加重20天而入院。 患者1年前无明显诱因的出现右侧臀部胀痛，无腰痛及放射痛，行局部痛点药物注射治疗，效 果不明显，到当地医院就诊，行CT检查示L4/5椎间盘突出，行腰部牵引1个月，封闭2次，均无效。8个月前无明显诱因的出现腰骶部胀麻、下坠感等症状，行推拿等治疗后，症状仍持 续加重，并出现右小腿外侧疼痛，行走约100米即出现跛行，未行系统治疗，休息恢复，口服镇痛药物缓解症状。 20天前患者病情进一步加重，不能独立下床活动，疼痛无法耐受。为求进一步治疗，经当地 医院曾在我院参观过的医生介绍来我院就诊。 入院时情况：腰部活动度严重受限，L4/5/S1棘间压痛，无叩击痛，直腿抬高试验L70°（-） R20°（+），腰侧弯试验（+），跟腱反射L(++)R（-)，右下肢肌力明显下降，腰椎CT:L4/5 椎间盘向后突出约0.83cm，硬膜囊及神经根受压，周围小关节增生。治疗情况：患者入院后 经专家组会诊，综合患者病情特点，拟定为患者行L4/5切吸减压术+臭氧靶点注射治疗，术后患者原疼痛不适症状基本消失，行走基本正常，住院8天后临床治愈出院。 需要一份腰椎间盘突出的大病历（中医） 首次病程记录 2012年4月6日 10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家 住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。 患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。 门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。 查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。 舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。 头颅、五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。 鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛，双侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀，牙龈及口 腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。 颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸 音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm 处，无异常搏动，触诊无震颤；心界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾 区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。 神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右 下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基 本正常。 辅助检查： CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。初步 诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突出症并坐骨神经痛 2、椎管狭窄
腰椎间盘突出症病例实用模板
第 * 次 入 院 记 录 姓 名： *** 部 职 别： ***省**市****** 性 别： 男/女性 住院日期： 200*-*-* 年 龄： *岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚 否： 已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍 贯： ***省**市 病史陈述者： 患者本人 民 族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。 现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。* 婚，爱人及子女***。月经史： * ***--。 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa 发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，双侧扁桃体**。颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。心
腰椎间盘突出症完整病历
腰椎间盘突出症完整病历 入院记录 主诉：间歇性腰痛1 年，加重伴右下肢放射疼4 天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1 、VitB12 肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4 天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T: 36°C P : 76 次/ 分R: 20 次/ 分BP 140/90 伽/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
专科情况: （一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（- ）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变右膝腱 反射减弱，右跟腱反射消 失，右下肢外后侧及足底 感觉减弱。踇趾背伸力。 （五）腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“ 4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断：腰痛肾阳虚 西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）
腰椎间盘突出症住院病历实用模板
2016-02-03-11：00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录
HK县一级医院 入院记录 姓名：BRD 出生地：HK县DL乡DL村七组11号 性别：男民族：汉 年龄：62岁入院日期：2014年5月12日10:30 婚姻：已婚记录日期：2014年5月12日10:30 职业：农民病史陈述者：本人 工作单位：HK县DL乡DL村七组11号住址：HK县DL乡DL村七组11号 主诉：反复发作腰腿疼痛约1月，加剧1周。 现病史：患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛，伴左下肢酸痛乏力，反复发作，迁延不愈。约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。并向左下肢放射，站立及行走时疼痛明显，间歇性跛行，曾在当地村卫生所治疗（具体用药不详）症状无缓解，因疼痛加剧，故来我院救治，入院时症见：左侧腰脊部疼痛剧烈。并向左下肢放射，左下肢活动受限，纳食睡眠差，二便平。 既往史：既往有腰痛劳损发作史，反复发作，迁延不愈，每遇劳累发作，休息后缓解，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。 婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。配偶及其子女均健康。 家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。 体格检查 体温：36.5℃脉搏：66次/分呼吸：20次/分血压：121/66mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，自动体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率66次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱及四肢无畸形，L3-S1棘突左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验（+），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：左侧腰脊部疼痛剧烈，并向左下肢放射，左下肢活动受限，有腰痛劳损发作史，查体：L3-S1棘突左旁有压痛叩击痛，左直腿抬高试验（+），加强试验（+）。 辅助检查：腰椎CT示，L3-S1椎间盘突出。 入院诊断：L3-S1腰椎间盘突出 记录医师：DLL
病历模板--腰椎间盘突出症
For personal use only in study and research; not for commercial use 姓名: 黄祥能出生地: 江苏盐城市 性别: 男常住地址: 盐城市迎宾北路52号 年龄: 61 岁工作单位: - 民族: 汉族入院时间: 2014-11-27 09:00 婚姻: 已婚记录时间: 2014-11-27 09:28 职业: 退休供史者: 本人（可靠） 发病节气: 小雪 主诉: 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。 现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。
有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。 既往史:有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。 个人史: 生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。 婚育史: 适龄结婚，配偶及子女均体健。 家族史: 否认有家族性遗传病史。 望闻切诊: 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 体格检查 T36.6℃P64次/分R19次/分BP140/90mmHg 神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道