腰痛的常见病因及鉴别诊断分析

腰痛的常见病因及鉴别诊断分析

第一篇：腰痛的常见病因及鉴别诊断分析

《腰椎间盘突出症的诊断与治疗》读书报告

--腰痛的常见病因及鉴别诊断分析

腰痛是一种常见的临床症状, 发病原因较多, 严重者可影响生活和工作。青壮年腰痛, 应注意类风湿性脊椎炎、脊椎结核和脊椎骨软骨炎。老年人常见有增殖性脊椎炎、脊椎骨质疏松、脊椎转移癌等。女性患者腰骶部痛, 应考虑盆腔炎和子宫位置异常或泌尿系统等疾病。矿工、搬运工、演员、运动员及伏案工作者易患慢性腰痛。腰椎间盘突出症、脊椎结核或脊椎肿瘤压迫神经根时, 常出现一侧或两侧下肢后方放射痛。肾下垂时腰痛与体位密切相关。影像学检查对腰痛的病因诊断有重要价值。现对腰痛的常见病因的症状特点及鉴别诊断做一下简单的总结和分析。

急性腰肌劳损: 多见于青壮年, 有负荷过重或体育活动史。患者损伤时可突然感到腰部有声响并立即产生一侧或两侧剧烈腰痛, 可有放射性腿痛。体格检查可见腰部肌肉紧张, 髂后上棘的内侧,L 4 ～5旁有压痛。影像学检查可排除伴有椎体压缩骨折或横突骨折等的可能性。

慢性腰肌劳损: 表现为慢性间歇性或持续性的腰肌周围酸痛, 劳累时疼痛加重, 休息后好转。疼痛可持续时间较长,有时与天气有关。体格检查腰部活动可轻度障碍, 脊柱无侧弯畸形, 在 L3 横突可有压痛。影像学检查可排除伴随其他情况的可能性。

腰椎退行性变: 多见于老年患者。疼痛可轻或重, 多为持续性, 体位改变症状可加重, 有的伴有腿部放射痛。影像学检查可见腰椎曲度变直, 序列不规整, 椎体边缘唇样增生, 有的有骨桥形成, 有的伴有小关节突变尖增生, 部分椎间隙变窄,以 L 4 ～ 5和 L 5 ～ S 1 椎间隙变窄常见。

腰椎间盘病变: 可为椎间盘突出、膨出或脱出。大多有腰痛, 伴或不伴腿部放射痛。咳嗽、喷嚏、排便等升高脑脊液压力的动作, 及弯腰、直腿抬高等使坐骨神经紧张的动作, 可加重疼痛或产生触电样放射痛。影像学检查可见椎间隙变窄, 椎间盘向椎体后侧椎管内突出或脱出, 或

向周围膨出, 硬脊膜弧形受压征象。

强直性脊柱炎: 腰骶部疼痛是最早和最常见的症状, 初起晨间腰骶关节僵硬,活动受限制。病变向上发展, 累及胸椎及颈椎, 出现胸背部疼痛, 头部活动受限, 脊柱可完全强直、僵硬。影像学检查可见骶髂关节间隙模糊, 关节面出现虫蚀样破坏, 有的关节间隙消失, 关节融合强直, 脊柱可见韧带骨化呈竹节样改变, 有的患者髋关节受累。

腰椎或骶髂关节结核: 患者常有局部胀痛, 呈钝痛或酸痛, 一般较轻, 活动及咳嗽、喷嚏等可加重酸痛。腰椎结核影像学检查可见相邻椎体骨质破坏, 椎间隙变窄, 脊柱后突, 椎旁脓肿形成。骶髂关节结核可见关节面破坏, 椎间隙不规则狭窄, 周围冷脓肿, 或有窦道形成。

脊椎肿瘤: 可分为原发和转移, 多为转移瘤, 常见前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌和肾癌转移。也可为多发性骨髓瘤。疼痛剧烈, 呈持续性。影像学检查可见多个椎体骨质破坏或硬化, 结合原发癌可诊断。

先天性脊柱畸形: 可见隐性脊椎裂、腰椎骶化、骶椎腰化、椎弓峡部不连、不对称性腰骶关节等。影像学检查可确诊。

梨状肌损伤综合征: 腰臀部或一侧臀部疼痛或酸胀, 并有大腿后方、小腿后外侧牵引痛, 严重者臀部剧痛如刀割, 行走、大小便或咳嗽可加重疼痛。患者可有跛行, 腰部无明显畸形及压痛。

纤维织炎: 好发于腰、背、颈、肩与胸部, 起病缓急不定。主要表现为局部疼痛, 有腰部肌肉紧张、活动受限和局限性压痛。影像学无阳性发现。

第二篇：腰痛诊断

常见腰病的诊断与手法治疗

常见腰病是一种多发病，多见于青壮年或体力劳动者。常见腰病以腰部急性扭伤居多，多发生在腰骶、骶髂部和两侧骶脊肌。腰骶关节是脊柱的枢纽，骶髂关节是骶躯干与下肢的桥梁，体重的压力和外来的冲击力都集中在这些部位，故受伤的机会较多。风寒、潮湿等外界因素也可使腰部致病；还有诸多内科和外科疾病也常出现腰痛的症状。因此，必须对各种致病因素详加鉴别，明确诊断，才能真正达到治愈的目的。

急性损伤(腰肌拉伤，腰椎小关节扭伤和半错位、腰椎小关节滑膜嵌顿、脊上韧带损伤)、慢I生疾病(感受风寒所致的疾患、劳损、腰椎小关节炎、棘后关节紊乱及腰椎问盘突出症，肥大性脊椎炎等)及一些内脏疾病都可引起腰痛，急性病、肌肉拉伤，可出现一侧或两侧肌肉痉挛，尤其在脊柱旁、骶骨肌处较明显，触摸时可呈现条索状，压痛点较广。

小关节扭伤或半错位，压痛点只限于损伤椎旁，棘突可见轻度偏歪，严重疼痛可向周围扩散。腰椎滑膜嵌顿，脊椎一般无明显改变，压痛点较深，个别出现间接压痛，做滑膜牵拉试验，可使疼痛加剧。但从功能上看，比其他腰痛受限明显。

棘上韧带损伤，痛点主要在棘突尖端，局部有肿胀，肥厚或剥离感。

腰背筋膜损伤，压痛点较浅，面积较大。从功能上受限较小。

慢性病症、椎间盘突出症、脊柱侧弯者、腰部活动受限、相应的脊神经有压迫症状，疼痛向下肢放射，x线检查见有椎间隙变窄。临床常将腰间盘突出症总结为以下四个特点：即棘上压痛、脊柱侧弯、椎间隙宽窄不等、有放射痛。椎间小关节炎及腰椎小关节紊乱、脊柱侧弯不明显，但棘突多有侧移或扭斜，并牵拉腰背肌致使其紧张，严重者可蔓延至腿、腰部疼痛，多出现横向扩散。

腰肌劳损，脊柱可有保护性地向病侧弯曲，主要是腰肌紧张或痉挛，腰痛时活动轻微受限，久坐、久累都可出现疼痛的表现，过劳疼痛加重。

肥大性脊柱炎，此病与年龄有很大关系。触摸脊柱可见一个或多个棘突有肥大现象，疼痛呈顿痛或酸痛感，在早晨起床时疼痛尤甚，严重者有向下肢放射的，对于一些风寒湿邪引起的腰痛，它的面积较广，界面不很分明，疼痛程度较其他疾病轻，阴雨天加重。对于内脏疾病造成的腰痛，临床上只可出现一些症状，但从功能和压痛上较其他疾病轻，主要依靠x线、B超、CT、化验等来配合检查。

不论是急性扭伤还是慢性劳损引起的腰痛，除做全身检查和必要的化验、x线、CT等，以排除内外科疾病和脊椎实质性病变外，局部

检查至关重要，借以确定病变的性质、部位和程度，以便灵活运用手法，方能达到治疗目的。但是，对于一些特殊病例也必须审症求因，要将临床体征与X线、CT等对照检查，看疼痛部位和x线、CT所见位置是否一致，这一点很重要。以腰问盘突出症为例，在临床上发现，有一部分认为是腰问盘突出症的病人并不一定都患了此症，他们步入了诊断的误区：

1、正常人群中，很大一部分人CT上就有间盘膨出，因此，单纯CT显示有膨出，不一定就是疾病症状。

2、CT报告上有腰问盘突出，但是没有腰问盘突出症的相应症状或体征，也不能诊断为腰问盘突出症，有可能是其他疾病产生的症状。

3、多数腰间盘突出症的症状是腰痛，伴有一侧或双侧下肢的放射性痛，疼痛范围超过膝关节水平。

因此，单纯腰痛或伴有以上臀部疼痛，多不是腰问盘突出症。

在临床检查中发现有些病症通过x线、CT的检查，虽然有一定的病理变化，但是往往疼痛的部位

与x线、CT结果一致，例如：

患者孔某某，女，4O岁，工人，此患者腰痛主要是在活动和行走时，而无自发痛，有疼痛与腰部活动相联系的特点，在做B超和x线检查时，虽然发现4、5腰椎有骨质增生和椎间盘突出，但疼痛并非由此产生。类似此种情况，临床并非少见，由此可提醒我们对一种疼痛的诊断需要全面分析，不能只抓一面，忽视另一面，这样，才能做出明确诊断.推拿是我国传统的治疗方法。推拿治疗腰痛(急性或慢性)，是运用各种手法刺激患者的身体某一部位，经过推拿治疗，以达到解除腰部肌肉痉挛、粘连、改善血液循环，促使患处炎症水肿吸收，达到消肿止痛的作用。通过被动手法使脊柱过伸过屈和旋转动作，迫使嵌顿绞锁或错位的组织恢复正常。

急性期：此期组织水肿明显，刺激或压迫神经根，症状严重，这时可用温和手法，在疼痛部位推、滚、揉、擦或轻的肘按法，以改善局部血液循环，使组织水肿吸收，痉挛肌肉解除，对滑膜嵌顿和一些痛点较深或不明显的腰痛治疗，手法可适当重些，也可选择部分被动

手法，如用对抗性牵引，腰椎侧扳或用腰部屈伸法以解除嵌顿的滑膜或调整深部位损伤的关节病变。慢性病：在急性期后，腰腿痛症状可较前缓解，但常因劳累、寒冷等多种因素出现反复症状，时轻时重。由于病程较长，局部组织可出现一些退行病变，神经根周围也可发生粘连，因此此期需要用较强手法治疗(但需要在病人能忍受的情况下)，改善或纠正关节的畸形，例如：扳腿压腰、扳肩压腰、扳压重按法，垫枕压腰法等。重手法渗透力较强，可直接刺激深部组织，同时在做前屈或后伸的动作中，可使椎体前后缘问隙增大，还可使挛缩的软组织充分拉长，以恢复正常。

加强诊断是提高治疗效果的基础。根据近几年的临床观察，为了提高对腰腿痛的治疗，首先应在诊断上注意下功夫，根据发病原因、时问、年龄、职业、主诉、症状、体征以及x线、化验检查等，排除其他疾病引起的腰腿痛，明确上述几种疾病，采取针对性较强的按摩手法治疗，如腰椎小关节错位、腰椎间盘突出症，则推拿手法复位是关键。而急性腰部扭伤和腰肌劳损同样采用推拿治疗，但采用治疗方法和治疗原则不同，以活血化瘀、消肿止痛、解除痉挛、剥离粘连。在手法治疗过程中，针对不同病症采取不同手法，要辨证施治，应重视疾病的轻重、年龄大小、体质强弱和病程的长短，不能用重手法刺激，否则适得其反。手法应用要适当，过轻起不到作用，过重则造成新的组织损伤，手法应做到：均匀柔和、渗透有力，轻而不浮、重而不滞。

推拿治疗颈椎痛的方法①用手掌小鱼际部揉颈椎部3～5 rain；◎提拿颈项部及肩井2 min；③按揉压痛点，在压痛点用大拇指螺纹面稍加力。以患者有热、麻感为宜。进行压一压、揉一揉、往复5～8次；

④拔伸头颈部：在拔起时力度一定要稳而缓慢柔和，并同时做颈项部的屈、仲、旋转运动，幅度由小到大忌过度；⑤提拿肩井部，并用手掌根部叩击颈椎部，放松颈部肌肉做为结束手法，总共时间为20～25 milit。2．2 推拿治疗腰背痛的方法① 重滚脊柱两侧肌肉，主要是放松紧张的肌肉，力度不能太大，次数要多，力量可稍加大，但手法不能过猛，时间一般为10 min；◎直擦腰背部，用两手掌分别从上而下按

摩腰背部，按摩时腰背部感觉有热度为宜；③横擦腰骶部，按摩时局部要有热度，时间一般为l～3 rain；④侧击法，用手掌小鱼际侧击腰背部，放松腰背部肌肉，此手法为结束手法，总共时间约为30 rain。治疗颈椎痛和腰背痛时间以15 d为一个疗程，一般按摩l0次，治疗期间嘱患者适当做专项训练活动，少劳动，多休息，听一些轻快音乐，放松紧张情绪，也可根据情况制定预防措施，减少或预防颈椎痛和腰背痛的复发。

腰椎节段性失稳的临床表现及稳定性训练黄真王荣丽

下腰痛(1ow back pain)是临床常见病症之一．具有高患病率、高复发率、高致残率及临床表现多样性的特点．腰椎节段性失稳(1umbar segmental instability)便是其中一种常见类型。腰椎节段性不稳定的传统诊断方法是采用放射影像学⋯．如X片显示腰椎滑脱或腰椎前移。但是．在临床上．具有腰椎不稳定的症状和体征而无影像学滑脱表现的慢性下腰痛患者并不少见121。近年来，不少学者对腰椎节段性失稳进行了深入研究，为临床诊断和治疗提供了依据。1 概念

1992年，Panjabi将脊柱失稳定义为：由于维持各椎体正常位置的脊柱稳定系统能力明显下降．导致脊柱节段的正常活动区域扩大。脊柱稳定系统包括三方面：① 被动系统，包括椎体、椎间盘、小关节和韧带；② 主动系统，包括脊柱周围的肌肉和肌腱；③ 神经系统，通过对主动系统的直接控制．产生动态的稳定作用。下腰痛中的腰椎失稳可由损伤或退行性病变引起，不包括明显畸形或神经系统缺陷所导致的腰椎不稳定.1989年，Bergm ark提出维持腰椎稳定性的肌肉有两组一组称大体肌肉，包括腹直肌、腹外斜肌、髂腰肌的胸段等．主要作用是产生躯干运动并维持躯干的总体稳定性．他们不与脊柱直接相连，对脊柱节段性稳定不起直接作用：另一组称局部肌肉，包括腰多裂肌、腰大肌、腰方肌、髂腰肌和最长肌的腰段、腹横肌、膈肌、腹内斜肌后部等．他们与腰椎直接相连，起稳定腰椎各节段的作用。越来越多的研究表明上述两组肌肉的协调作用维持着人们13常生活中腰椎的稳定性．当脊柱的被动稳定系统出现问题时，脊柱趋于不稳定，

这时增加腰椎局部肌肉的肌力．可以提高腰椎节段的稳定性．同时，为腰部大体肌肉收缩时产生安全的躯干运动提供稳定性基础H-卅。腰椎局部肌肉由节段性神经支配．可以控制每个椎体节段。此外，膈肌、腹横肌和盆腔底部肌肉协同作用可以控制腹内压，腹内压的升高对腰椎也具有稳固作用[9-tOl。1997年．0’Sullivan报道下腰痛患者的腰部肌肉协同收缩常出现紊乱，同时，神经控制系统可能也出现失衡，导致平衡、反射、翻正反应等功能下降。这种神经肌肉系统的失调可能是腰椎失稳的原因，尤其在腰椎节段活动的正常区域。另有文献报道在急性下腰痛、慢性下腰痛和腰椎失稳的患者中均存在腰局部肌肉的功能异常，此时，大体肌肉出现功能代偿，可能与神经控制系统试图维持脊椎稳定性有关[1l-13I。腰椎节段性失稳的临床表现多种多样．问卷调查显示:一半患者继发于一次损伤后出现腰痛：另一半则与多次小损伤有关，腰痛逐渐加重。大部分患者主述慢性复发性腰痛及13常生活功能障碍，部分感觉腰部不稳(35％)，普通腰肌训练和手法治疗效果不满意。体格检查：一般腰椎主动活动范围正常，但活动过程中而不是活动终点出现疼痛，同时，从活动·终点回到直立位时，需用手支撑辅助完成，在有疼痛的活动中可以观察到腰椎节段性移位，当腹部深层肌肉收缩时，疼痛减轻，神经系统检查一般正常[14l。2 分型及临床表现1985年，Dupuis根据实验和影像学检查结果提出：影响腰椎节段性活动的损伤不同，决定不同类型腰椎失稳的临床表现，由于腰椎活动方向是三维的，所以损伤引起的腰椎活动受限很可能不只是一个方向。2000年，O’Sullivan根据临床观察提出腰椎失稳可分为四种类型l】51，为临床诊断和治疗提供了参考依据，下面将这四种类型分别介绍： 2．1 前屈型

这是临床最常见的类型，常与一次或反复多次的前屈，旋转性损伤有关，表现为腰部中央疼痛，腰前屈，旋转性运动时症状加重，难以保持腰半屈位。在腰椎不稳节段，生理性前突消失，站立位或坐位时，骨盆趋于后倾，向前弯腰时，腰椎前突消失更明显，同时出现上腰和下胸部伸肌肌肉紧张．导致该部位脊柱代偿性前突。弯腰过程中．在某一弧度出现过度弯曲，并伴有疼痛，直腰困难，常需双手辅

助。腰后伸时，有症状节段后伸受限，尤其不能进行上腰椎和下胸椎保持不后伸时骨盆前倾和下腰椎后伸的动作。在蹲、伸膝坐或屈髋坐、手膝跪、坐起等运动中，同样也可以观察到腰椎前突消失，该节段趋于过度前屈，出现骨盆后倾及上腰椎和下胸椎后伸等代偿性现象，同时为了稳定脊柱，缓解疼痛．腹外斜肌和胸腰部伸肌过度收缩，出现屏气。体检发现腰椎前屈和旋转时，有症状节段活动度过大。

2．2 后伸型：这一类型的患者常有一次或反复多次的在后伸同时旋转时的损伤。症状为下腰部中央疼痛，腰后伸或后伸加旋转时，如站立、快走、跑、游泳及上肢举过头抛物等，症状明显加重。体征为站立位腰椎病变部位前突加大，局部肌肉紧张，骨盆呈前倾位；向后弯腰时，上腰部和下胸部缺少脊柱前突；俯卧位伸髋屈膝时．由于深部腹肌无力，下腰部伸肌相对占优势．导致疼痛部位过度后伸和旋转；向前弯腰时，腰椎趋于前突，弯到某点时突然前突消失，疼痛明显，直腰时过度前突又出现．由于疼痛需用双手支撑将腰直起。此外，不能进行髋关节屈曲位时骨盆后倾运动；当试图诱发深部腹肌收缩时．常引起伸肌、腹外斜肌和腹直肌的过度收缩，不能控制膈肌呼吸：体检发现腰椎后伸和旋转时，有症状节段活动度超过正常范围。2．3 侧方移位型

__患者表现为一侧下腰痛，在伸手够物或向一侧旋转同时向前弯腰时，症状加重，常有类似方向运动的损伤史。体征为站立位腰椎在有症状节段前突消失同时伴侧方移位，移向一侧的肌肉紧张，对侧松弛；用移向一侧的下肢单腿负重时，移位加重；步行时通过躯干转移重心而不是骨盆：向前弯腰过程中移位加重且伴疼痛；仰卧位单足支撑或单侧桥式运动或手膝跪位同时一侧上肢前举时，移向一侧的躯干失去旋转和侧屈的控制能力；从坐位站起及蹲下时躯干移位并趋于移向的一侧负重。腹部深部肌肉无力，浅部肌群和背部肌肉过度用力，常常出现自然呼吸失控。体检发现腰椎节段前屈、向移位方旋转或侧屈时，有症状节段活动度增大。

2．4 多方向移位型

这是最严重的一种类型，常与外伤有关，疼痛与功能障碍明显，

向多个方向运动时均有症状，且所有负重体位均有疼痛，在持续腰椎前屈、旋转和后伸时常出现脊柱绞锁。在患者向各个方向运动时都可能观察到脊柱节段性位移和绞锁现象，并伴随刺痛和相应的背肌痉挛。患者很难维持正常的脊柱前凸，当脊柱出现节段性前屈、后伸或侧弯趋向时．试图加强腰多裂肌和腹横肌的联合收缩(尤其是负重体位下)，同时出现大体肌群的代偿、腹壁收紧及疼痛。体检发现有症状节段的多方向节段间活动增加。若患者表现出高度易激惹和不能耐受任何体位下的负重时，保守疗法的预后将会很差。根据以上分类，在临床体检时要注意以下几个问题：

① 如果发现症状所在节段具有高活动性，应进行影像学检查以验证体检发现是否正确。② 辨别其不稳定症状的方向特异性，从而确定其不稳类型。③ 确定维持动态稳定的神经肌肉系统的改变。观察在功能性运动和四肢负重试验时，躯干动态稳定性是否丧失。发现是否存在局部肌群的功能障碍以及大体肌群的错误代偿模式。④ 确定症状与局部肌群控制的关系

训练方法

在慢性下腰痛患者的物理治疗中，训练特定的肌肉，如腹横肌、膈肌和腰多裂肌，对于维持脊柱的动态稳定和节段性控制起着重要的作用。这种方法是以运动学习(motorlearning)模式为基础的，发现错误的运动模式，分解运动成分．再针对患者的个体需要对其进行功能性运动的再训练。经临床证实，长期应用这种训练模式训练可以有效地减轻腰椎节段性失稳的慢性下腰痛患者的疼痛和功能障碍。具体到运动学习的方法，Fitts和Posner提出了学习新的运动技能的三阶段训练法。3．1 第一阶段

第一阶段是认识阶段，在训练早期让患者高度意识到必须避免大体肌群的代偿，从而独立完成局部肌群(如：腰多裂肌、腹横肌、膈肌等等)的联合收缩。第一阶段的目标是要在正常腰椎前凸的负重体位下，配合有控制的呼吸，来训练腹横肌的等长收缩，同时腰多裂肌进行低强度自主收缩。

3．1．1 局部肌群的联合收缩训练。①训练骨盆和下腰椎独立于

胸椎和髋关节的运动控制．达到没有大肌群参与而保持正常的脊柱前凸曲度。②训练中央和侧肋膈肌呼吸控制。③ 在保持正常的脊柱前凸情况下，促进盆底肌肉和腹横肌下中段纤维向上和向内的收缩，同时进行有控制的侧肋膈肌呼吸．避免大体肌群的收缩。这种训练一般在负重体位如坐或站时进行，只有当负重体位下不能引起准确的联合收缩时．才采用非负重体位如手膝跪位、俯卧或仰卧位。④ 在保持正常脊柱前凸的同时，促进不稳定节段的双侧腰多裂肌和腹横肌的联合收缩，加强侧肋膈肌呼吸的控制。⑤ 在正确的坐位和站位下训练联合收缩。

3．1．2 抑制大体肌群代偿收缩的方法。腹外斜肌和腹直肌：

①加强盆底肌肉的收缩。②促进上腰椎前凸和侧肋膈肌呼吸以打开胸骨角。③ 负重时注意理想的脊柱对线。胸腰段伸肌：① 避免胸椎后伸和腰椎过度前凸。② 确保骨盆和下腰椎的运动独立于胸椎和髋关节。③加强侧肋膈肌呼吸。④应用触诊和EMG生物反馈及肌肉放松技术。在训练早期，如果出现大体肌群的代偿，呼吸失控，肌肉疲劳或静息疼痛增加时，要暂停训练。训练至少保证在安静环境下一天一次(1O一15min)。一旦局部肌肉可以独立收缩．就应在正确的坐和站位下进行收缩训练，收缩的维持时间从lOs增加到60s，以后再与功能运动中的有氧运动如行走相结合。这个阶段可能需要3—6周，期待能在上述体位下控制一定程度的疼痛，从而给患者提供了一个有力的效果反馈。

3．2 第二阶段

这一阶段强调对特定的运动模式进行强化训练。方法是通过检查发现两三种错误和引发疼痛的运动模式，并将其分解为多个运动成分，然后针对每个运动成份进行高度重复训练(如5O一6O次)。患者在进行上述训练的同时还要保持局部肌群的联合收缩。在一开始训练时要保持正常的脊柱前凸体位，到后期则是在正常的脊柱运动中进行训练。训练中任何时候都要确保对节段和疼痛的控制。训练包括从坐到站、行走、上举、前弯、旋转、后伸等。患者在控制疼痛的基础上每天训练一定的运动成分，并在可以轻松熟练的完成动作且能很好地控制时，

逐渐增加运动的速度和复杂程度。鼓励患者在保持正确的躯体对线，低位水平局部肌群的联合收缩和呼吸控制的同时，进行常规的有氧运动练习，如行走。这有助于增加肌肉的张力，提高运动的自发性。还应鼓励患者在感觉疼痛或不稳定时进行局部肌群的联合收缩，这对于最终形成肌肉的自发联合收缩非常重要。这一阶段可能持续8周到4个月，时间取决于患者、病变性质和程度以及训练强度。在这一阶段当患者表示能够无痛地完成以前无法完成的运动时，便可以停止以前的特殊训练。应教会患者在保持正确体位下对局部肌群的功能性控制，并维持常规的一般性练习。3．3 第三阶段

这一阶段是自发性训练阶段，其目标是借助于特定的练习．患者可以通过恰当的自发运动动态地稳定脊柱，以满足日常生活的功能性需要。表面肌电图数据和接受这种训练后患者的满意结果是支持肌肉通过特定训练可形成自发运动模式的证据II8-19,21I。4 小结对于慢性下腰痛患者的成功治疗很大程度上依靠准确的临床分型。这种个体化的运动学习训练方法是为加强腰椎节段性失稳的患者对脊柱节段更理想的控制而设计的一种合理的治疗方法。它的成功取决于技术、治疗师准确发现临床问题的能力、运动控制障碍的表现和纠正错误运动方式的难易，患者的不同条件和依从性的好坏也对其有很大影响。尽管这种方法与其它方法相比还需要更多的临床试验．但已经有越来越多的证据证实了它的有效性。__

第三篇：戒酒综合征如何鉴别诊断

戒酒综合征如何鉴别诊断？

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1.注意与其他性脑病的鉴别。

2.应特别注意某些原发性癫痫或外伤性癫痫等也可能因饮酒而诱发，应仔细排除后方能做出诊断。全身性大发作伴有局灶表现的，或有局灶性表现的癫痫发作，如精神运动或复杂部分性癫痫、局灶性运动癫痫等，不可能是戒酒性癫痫。脑电图检查有助于鉴别。

第四篇：《肾内科常见病鉴别诊断》

肾内科常见病鉴别诊断

一、急性肾炎

1．肾病综合征：肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为紧张性。

2．IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后1～2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。

3．原发性急进性肾炎

起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。

4．紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或／和前驱病史。

5．急性泌尿系感染：约10％可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。

6．慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染1～2日后诱发，随即出现临床症状，多有较重的贫血及持续高血压，故常伴有心脏及眼底改变，尿比重固定，尿中有时可见宽大的肾衰管型，B超检查时可见肾脏体积缩小。

二、慢性肾炎

1、急性肾炎：往往有前驱感染，1～3周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血中补体C3降低；而慢性肾炎急性发作多见于成人，多有感染后2～3天内出现临床症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程度的贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现，入发热、皮疹、关节痛、肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等，

肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

3、慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史，肾功能的损害多以肾小管间质损害为主，而且进展很慢，多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。

4、原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）：多40岁以后起病，有长期的高血压病史（至少10年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少<1.0g/d，远端肾小管功能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、脑血管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

5、Alport综合征（眼-耳-肾综合征）：多于20岁~30岁的青少年，以血尿、感音神经性耳聋及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病，一般有家族史。

三、肾病综合征(NS)

1、原发性肾病综合征：“三高一低”，即尿蛋白大于3.5g/d、血浆白蛋白低于30g/d、水肿及血脂升高，需除外继发性病因和遗传性疾病，肾穿刺活体组织检查可确诊。

2、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4W左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。

3、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，以粟多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体，活动期IgG增高，补体C3下降，一般不难鉴别。

4、糖尿病肾病(DN)：好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5、乙型肝炎病毒相关性肾炎：好发于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，应有血清HBV抗原阳性，血中球蛋白如IgG、IgA等升高，肾活检切片中找到HBV抗原能确诊。

6、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受

累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

7、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、贫血、学清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示将细胞异常增生，并有质的改变。累及肾小球时可出现NS。

四、系统性红斑狼疮性肾炎(LN)

1、原发性肾小球疾病：多无关节痛或关节炎，无皮损，无多脏器损害表现，血中抗ds-DNA抗体阴性。

2、混合性结缔组织病：是一种可兼有LSE、硬皮病与多发性肌炎症状的疾病，根据本病皮肤发硬，很少出现肾损害，ENA抗体阳性，Sm抗体缺乏，抗荧光素标记抗体纯粹为斑点型，血清补体正常或升高等有助于鉴别。

3、系统系硬皮病：常有雷诺征，关节痛或关节炎，可有胃肠道、心、肺、肾等器官受累。ANA阳性（78％），LE细胞阳性（8％），但本病有特征性的皮肤发硬，尤以肢端明显，另外胃肠道钡餐检查，可见食管下端扩张，收缩功能减弱等，这些可与SLE鉴别。

4、皮肌炎：常易误诊为SLE，有紫红色斑疹，ANA及LE细胞可出现阳性，且可合并有各系统的损害。但本病的紫红色泽较黯，且较弥散，没有典型的蝶状分布。皮肌炎的肌肉损害明显，常有吞咽困难及声音嘶哑等情况。最具诊断的特点是两眼睑有浮肿的红斑。此外本病的白细胞常增高，血清补体正常或增高，肾损害不明显，也可与SLE相鉴别。

5、药物性狼疮：发病年龄较大，临床表现少，累及肾、皮肤和神经系统少，但胸膜、肺和心包受累者较多；抗组蛋白抗体阳性率可达95%，但抗dsDNA抗体和Sm抗体阳性率<5%；血清中补体不低；相关药物停用后病情可自行缓解。

6、慢性活动性肝炎：本病也可出现多发性关节炎、疲劳、浆膜炎、

抗核抗体阳性、狼疮细胞阳性、全血细胞下降，也可有肾炎样尿改变，但一般肝肿大明显，有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表现，必要时可行肝穿刺活检。

7、发热应与并发感染鉴别：SLE并发感染时，经仔细检查可发现感染病灶，无其他疾病活动的表现，如关节痛、皮疹等，同时，并发感染时血沉和C反应蛋白均可升高，而狼疮活动时，血沉可升高，而C反应蛋白不变或轻度升高。

五、过敏性紫癜性肾炎

1、急性肾炎：当紫癜性肾炎发生于皮疹已消退时需与本病鉴别。此时应追讯病史，包括回顾性皮疹形态、分布、关节和胃肠道症状，有助于紫癜性肾炎的诊断。缺乏上述症状，早期有血清补体降低有助于本病的诊断。必要时可作皮肤活检和肾活检作鉴别。

2、Goodpasture综合征（肺出血-肾炎综合征）：当紫癜性肾炎伴肺出血、咯血时应注意与本病鉴别。由于紫癜性肾炎有典型皮疹和关节、胃肠道症状，血清IgA增高等，鉴别并不困难，必要时可作肾活检，两者有截然不同的免疫荧光表现，本病免疫荧光为典型线状IgG沉积。

3、狼疮性肾炎：由于系统系红斑狼疮可有皮疹、关节痛和肾损害，故须与紫癜性肾炎鉴别，但两者皮疹在形态和分布上均有显著区别，诊断并不困难。两病肾活检有不同之处，如免疫荧光检查，本病虽然也有IgA沉积但常有大量其他免疫球蛋白沉积，且有C1q沉积，肾小球毛细血管壁白金环样变也有助于鉴别。两者皮肤活检也不同，本病可见狼疮带而紫癜性肾炎可见IgA沿小管壁沉积。

4、多动脉炎：本病在临床上类似紫癜性肾炎，但血清IgA多不增高，皮肤和肾活检也无IgA沉积，免疫荧光除纤维蛋白外均为阴性。此外，本病少见于5～15岁。

六、糖尿病肾病

1、功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全均可引起尿蛋白增加，可通过详讯病史、观察临床表现、实验室检查及其他相关检查，协助诊断。

2、原发性肾病综合征：糖尿病肾病的肾病综合征（前者）与糖尿病肾病并发原发性肾病综合征（后者）很难鉴别：前者常有糖尿病史10年以上，而后者则不一定有那么长时间；前者每同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化，后者则不一定有；前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等，后者不一定有；前者尿检通常有红细胞，后者可能有；前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有；对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应作肾活检。

3、肾淀粉样变性：偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色。

4、NDRD（非糖尿病性肾脏疾病）：明显血尿及管型，病史＜10年；突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者；突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者；病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变；血清Ⅳ型胶原水平增高不明显。

七、急性肾衰

1、急性肾炎：多有急性链球菌感染病史，常在感染后1～3周发病，起病急，病程轻重不一，尿常规可见蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿，临床常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超下肾脏无缩小，大多预后良好，一般在数月至1年内自愈，与急性肾衰不同，可资鉴别。

2、急性间质性肾炎：本病多有金黄色葡萄球菌或链球菌感染性败血症病史；或使用磺胺类、半合成青霉素类、苯妥英钠、保太松、利福平、速尿及噻嗪类利尿剂史。经免疫反应所致肾间质病变，临床多有寒战、高热、疲乏无力、食欲减退，肾区有自发痛或叩击痛，尿量减少，尿中出现少量或中量蛋白、红细胞、白细胞及管型，有不同程度的肾功能损害；药物过敏所致者还可出现皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大等。肾活检其肾小管基膜上可找到抗肾小管基膜抗体（IgG）呈线条状沉积。部分病人血清中IgE明显增高，有助于鉴别诊断。

3、肾静脉血栓形成：本病可发生于肾病综合征患者，由血液凝固造成肾静脉栓塞。临床表现不一，急性症状多剧烈、急骤，突发腰痛、发热，血中白细胞升高，少尿、血尿、蛋白尿常见，部分病人有血压

升高，肾功能多有改变，腹部平片见肾影增大，肾血管造影或放射性核素肾血管γ照像，有助于本病的诊断。

4、肾动脉栓塞：肾梗死的诊断主要依据有左房室瓣狭窄，心房纤颤，感染性心内膜炎或心脏动脉粥样硬化，主动脉瘤，因外伤引起的主动脉内栓子，肿瘤栓子等病史，及腰部剧烈疼痛、血尿等体征来判断。若乳酸脱氢酶升高，放射性核素肾血管γ照像与急性肾衰不同，有助于本病的诊断。

八、慢性肾衰

1、急性肾衰：一般来说，急性肾衰多急性起病，有急性的病因，如血容量不足、急性药物中毒、严重感染，多脏器功能衰竭等；实验检查，如血液变化相对较轻、双肾B超检查无明显缩小，高磷低钙不明显。但一些急性肾衰临床表现不典型，根据临床常规检查进行鉴别诊断有一定困难，此时进行指甲肌酐测定有较大的鉴别意义，必要时可行肾穿刺活检，但一定要把握明确的适应征。

2、消化道疾病：患者如出现恶心、呕吐、腹泻或上消化道出血，易误诊为消化道疾病，可通过检查血肌酐或双肾ECT等明确诊断。

3、贫血性疾病：临床上出现贫血、出血等情况误诊为血液系统疾病，通过肾功能检查可明确诊断。

4、原发性高血压：慢性肾衰临床多出现继发性高血压，易与原发性高血压相混淆，应进行肾功能检查。如果原发性高血压患者已出现了肾衰，两者鉴别有时甚为困难，但详细的病史和家族史可为鉴别诊断提供线索。

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第五篇：发财树常见病因以及防治

发财树常见病因以及防治

发财树学名是Pachira macrocarpa属于木棉科，瓜栗属。另外还可以称为发财树、瓜栗、中美木棉。其形态特征是常绿乔木，树高八到十五米，掌状复叶，小叶五到七枚，枝条多轮生。花大，有的可以

长达二十二点五厘米，花瓣条裂，花色有红、白或淡黄色，色泽艳丽。四到五月开花，九到十月果熟，内有十到二十粒种子，大粒，形状不规则，浅褐色。喜高温高湿气候，耐寒力差，幼苗忌霜冻，成年树可耐轻霜，华南地区可露地越冬，以北地区冬季须移入温室内防寒，喜肥沃疏松、透气保水的沙壤土，喜酸性土，忌碱性土或粘重土壤，较耐水湿，也稍耐旱。以种子繁殖为主。种子在秋季成熟，宜随采随播。室内观赏多作桩景式盆栽。为加速成长可先地栽，后上盆。其常见的病状有以下几种：

一：根（茎）腐病

症状：茎基到根部变黑褐色，腐烂，嫩叶失去生机而枯萎。

防治方法：一及时通风，保持栽培环境的干爽。二注重栽培基质、花盆的消毒。三移植后去掉根顶部扭伤及腐烂组织，然后再用速克灵喷洒伤口，晾干后栽植。四发病初期，地上部分每隔十天喷百分之五十退菌特可湿性粉剂一千倍液，或百分之七十甲基托布津可湿性粉剂八百倍液，地下部分用百分之七十代森锰锌可湿性粉剂四百至六百倍液浇灌二至三次。五若腐霉菌活跃，可用普力克、土菌灵、疫霜灵等喷施。

二：叶枯病

症状：初期产生黑褐色，内部产生灰色或深褐色像日灼症状的病斑，时间长的病斑上可看到黑色粉末。

防治方法：一发现病叶及时摘除，并销毁。二加强养护管理，适时浇水、施肥，每个生长季节可追肥二至三次叶面肥，如百分之零点五磷酸二氢钾或双效微肥二百倍液。三发病初期用百分之七十五百菌清可湿性粉剂八百倍液或百分之五十退菌特可湿性粉剂六百倍液或百分之五十多菌灵可湿性粉剂八百倍液或百分之七十五甲基托布津可湿性粉剂一千五百倍液。