选择性缄默症的诊断和治疗

选择性缄默症的诊断和治疗

北京回龙观医院朱凤艳

一、 DSM-5 焦虑障碍的分类

DSM 是美国精神疾病诊断统计手册的的简称，是由美国精神医学会发表的，它的内容涵盖诊断精神疾病的种类、症状及其他的标准。 DSM-5 是 2013 年 5 月份在美国正式出版。DSM-5 的焦虑障碍的分类包括分离焦虑障碍、选择性缄默症、特定恐怖症、社交焦虑障碍、惊恐障碍、广场恐怖、广泛性焦虑障碍以及物质/药品导致的焦虑障碍、由其他躯体问题引起的焦虑障碍、其他特定的焦虑障碍和非特定的焦虑障碍。

DSM-5 的焦虑障碍不再包括强迫障碍、创伤后应激障碍及急性应激障碍。但 DSM-5 在这几类疾病的顺序上显示了它们密切的相关性，惊恐障碍与广场恐惧不再关联，分别有独立的诊断标准；分离焦虑障碍和选择性缄默症由原分类在“通常在婴幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”中改为分类在焦虑障碍中。因为绝大多数有选择性缄默的儿童是焦虑的，诊断标准没有变化。

二、选择性缄默症的概念

选择性缄默症 (selective mutism ， SM) 是一种童年障碍，始发于儿童期。以患儿在某些需要言语交流的场合 ( 如学校，有陌生人或人多的环境等 ) 持久地“拒绝”说话，而在其他场合言语正常为特征的一种临床综合征。

言语器官无器质性疾病，智力发展也无障碍而表现出缄默无语。具有这种症状的儿童在发生缄默以前，一般智力发育正常，已具备相当的言语能力。该类儿童具有正常的语言理解能力和言语表达能力，却会有选择性地在某些特定的、需要言语交流的场合保持缄默不语。

病例举例：菁菁是一名只有 5 岁的小女孩，她原来有一个幸福、和谐的家庭，生活无忧无虑。然而两年前，菁菁的父母因感情出现了危机，两人最终离婚。父母离异后，菁菁随父亲与继母一起生活。一天，菁菁与继母带来的孩子发生争吵，继母不分青红皂白，凶狠

地训斥菁菁。菁菁不敢言声，只能默默地哭泣，哭了一阵之后，慢慢地靠在椅子上睡着了。醒后，菁菁感到头晕、害怕，有一种压抑感。从那以后，菁菁对周围的一切都不感兴趣，不愿见人。在幼儿园里不与同学讲话，课堂上不回答老师的问题，下课后常常在教室里发呆，但在家里能回答父亲简单的问话。她表现胆怯，经常坐着发呆，有时还独自流泪。这种缄默日趋加重，严重影响了生活和学习。

三、选择性缄默症的流行病学及特点

（一）流行病学

目前关于选择性缄默症还没有国际性或全国范围的大样本研究，只有少数有关其患病率的报告。 Brown and Lloyd 的研究表明，选择性缄默症在 5 岁儿童中的患病率为 0.72% ；这些儿童在刚入学的 8 周内完全缄默，但在 1 年后只有 0.03% 至 0.06% 的儿童仍然保持缄默。 Fundudis 等报告的患病率为 0.08% 。 Kopp 和 Gillberg 对 7 到 15 岁的儿童进行调查发现，在这些儿童中，选择性缄默症的患病率为 0.18% 。而在 8 岁儿童中测查出的患病率为 1.89% ，其中只在学校中保持缄默的则为 0.4% 。

（二）流行病学的特点

1. 年龄较小的儿童群体比之年龄较大（ 15 岁以上）的儿童群体，患病率要相对较高。

2. 童年早期是儿童各项发展的关键期，如果不能及时发现、及时干预会极大地限制儿童的发展。

3. 本症多在 3 ～ 5 岁时发生，女孩较多，一般表现为缄默不语，甚至长时间一言不发。有缄默症的孩子，学前阶段常常未被人发现，家长常常以为孩子胆小、害羞，所以才不愿与人讲话。直到上小学以后，才有所察觉。

4. 发生率不高，特殊需要的儿童群体仍然应受到研究者们的关注。

四、选择性缄默症的病因学

选择性缄默症它的发病原因目前还是不是很清楚，但是经过流行病学研究发现有一些发病的可能的因素，比如内在因素、言语或语言障碍、智力发育障碍、心理障碍、行为障碍等。

（一）内在因素

是指个体自身存在的某些特点，包括内在心理冲突、人格特质和其他心理特征等。性格倾向于害羞、回避、情绪敏感、焦虑、退缩、依赖心重、强迫特质。有证据显示有遗传因素，女性比男性患者较多。患儿开始说话的时间比正常儿童要明显延迟，且常常伴有其他语言问题。还常伴有功能性遗尿、功能性遗粪等其他发育性障碍，其中部分患儿的脑电图表现为不成熟脑电图及其他异常变化。

（二）言语或语言障碍

Kolvin 和 Fundudis 研究证实 SM 患儿开始说话的时间明显晚于正常儿童，而且 SM 患儿组 50% 的患儿言语不成熟，而对照组只有 9% 。

（三）智力发育障碍

Kristensen 等认为 SM 和智力发育障碍有关，与妊娠或分娩疾患相关，常合并咀嚼吞咽障碍、运动协调障碍及睡眠障碍。焦虑症状可能为认知困难引起，比如，工作记忆障碍容易导致焦虑症状。在完成超过认知能力的认知任务时，患儿个体工作记忆可利用的资源匮乏，焦虑随之加重，于是采取妥协方式（消极的，不说话）完成任务。

（四）心理社会因素

患儿早年常有情感创伤的经历，如家庭矛盾冲突、父母关系不和、父母分居离异、父母虐待儿童、家庭环境突变等。有些患儿就是在家庭环境变迁或一次明显的精神刺激后发病。

（五）心理障碍

早期的 SM 个案研究将问题归咎于家庭因素或难以解决的内心冲突，如父母过度保护。有研究认为 SM 和忧虑症的密切相关。有专家甚至认为 SM 就是忧虑症的一种类型， SM 应该被称为儿童社会恐怖症， SM 患儿和成人社会恐怖症患者有很多共同特点。 SM 和忧虑症相关的另一个有力证据是抗焦虑药物对治疗 SM 有效。

（六）行为障碍

行为学家认为 SM 是一系列被加强的消极的学习模式所造成的行为问题，是一种“以拒绝说话作为巧妙应对外界环境的惯常反应”。也就是说，缄默状态是患儿处理与所处环境之间相互关系的一种行为表现。主张不良的外界环境是这种状态持续存在的维持因素。因而患儿的这种缄默状态是一种适应行为，而不是病态行为。

五、选择性缄默症的临床表现

（一） SM 的临床特征

本症多在 3-5 岁时起病，女孩多见。患儿智力发育正常，主要表现为沉默不语，甚至长时间一言不发。这种缄默不语现象具有选择性，即在一定场合下可以讲话，如对所熟悉的人 ( 爸爸、妈妈、奶奶及某些小伙伴 ) 讲话。拒绝讲话的场合一般是指学校或陌生人面前。少数儿童正相反，在学校说话而在家中不说话。缄默时可用手势、点头、摇头来表示自己的意见，或仅用“是”、“不”、“要”等单词来表示，偶用写字的方式表示意见。

如前面提到的菁菁这个小姑娘，她是在父母离异之后，她的父亲重新组建了一个家庭，在这个家庭里面她跟她的继母一起生活，被继母训斥以后突然间出现缄默不语，可是这个孩子在家里面跟爸爸的对话是正常的，可是一旦到了学校里面她却不说话，老师的问话也不回答，跟同学之间也没有交往，那么这个小姑娘很可能她就是一个选择性缄默症。

（二） SM 的其它临床表现

患儿往往觉得难以保持眼神接触；常常不笑，表情空白，举止僵硬不自然。对通常有需要说话的场合，感到特别难以应付例如学校点名，打招呼，多谢，道别。比别人更易忧虑，对噪音和人群更敏感。感到难以谈论自己和表达感受。

（三） SM 的其它积极方面的临床表现

患儿的智力和认知高于常人，好奇，对他人的想法和感受敏感；有很好的集中力；善于辨别是非，有正义感。

六、选择性缄默症的诊断

SM 的诊断相当困难，需要一个全面的检查评估，包括神经系统检查、精神心理检查、听力检查、社会交流能力检查、学习能力检查、语言和言语检查以及各种相关的客观检查如脑电图、头颅影像学、事件反应电位等。

( 一 )DSM-IV诊断标准

美国 DSM--IV中归在“其他儿童和青少年疾病”目录下。 SM 的临床特征有 5 点，可作为诊断的依据

1. 在需要言语交流的场合“不能”说话，而在另外一些环境说话正常；

2. 持续时间超过 1 个月；

3. 无言语障碍，没有因为说外语 ( 或不同方言 ) 引起的言语问题；

4. 是由于入学或改变学校、搬迁或社会交往等影响到患儿的生活；

5. 没有患诸如自闭症、精神分裂症、智力发育迟缓或其他发育障碍等发育或心理疾病。

回到前面谈过的菁菁这个小孩，她是在父母离异以后跟继母一起生活，跟继母的孩子发生争吵，被继母训斥以后突然间不敢言声，而且这个小孩他主要是到了学校以后在课堂上不回答老师的问题，可是回到家里面可以跟爸爸聊天，也就是说她在需要言语交流的场合反而不能说话，所以她符合 DSM-IV的诊断标准的第一条，而对于这个患儿可能时间超过 1 个月，她的症状是日趋加重，严重了影响了他的生活和学习，患儿以前她没有这个说话的问题，没有言语的问题，而且她也是到了学校之后反而不说话，也没有发现她有其他的疾病，比如说自闭症、精神分裂症还有智力发育的问题都不存在，所以对菁菁这个小姑娘符合选择性缄默症的诊断标准。

（二） CCMD-3 选择性缄默症诊断标准

指起病于童年早期，在特定场合如学校或陌生人面前，沉默不语，而在其他环境中言谈自如。缄默时，常伴有焦虑、退缩、违抗等情绪。诊断标准为

1. 在某种或多种特定社交场合（如学校）长时间拒绝说话，得在另一些场合说话正常或接近正常，其言语理解和表达能力正常；

2. 症状至少已持续 1 个月，但不包括初入学的第 1 个月；

3. 排除言语技能发育障碍、广泛发育障碍、精神分裂症及其他精神病性障碍。

七、选择性缄默症的治疗

（一）心理治疗

SM 一旦确诊，要尽早治疗，越早治疗越好；给患儿调换一下环境，可能对孩子有一些帮助；老师、同学和家长要多给患儿一些鼓励，但不要去强迫孩子说话；通常来讲，药物不要作为首选治疗，处方非常少量的抗焦虑药物可能有效，精神科药物无论量多少，其副作

用都影响小孩，抵消短暂的帮助。有报道指出盐酸氟西汀和其他 SSRI 类抗抑郁药，增加自杀和精神分裂的风险。因此，对选择性缄默症的患儿的治疗原则还是心理治疗为主。

1. 心理治疗的要求

（ 1 ）避免精神刺激：对处在语言发育期的儿童要尽量避免各种精神上的刺激。培养儿童广泛的兴趣和开朗豁达的性格。

（ 2 ）消除心理紧张因素：适当安排和改善生活和学习环境，鼓励他们积极参加各种集体活动。

（ 3 ）转移法：对患儿的缄默不要过分注意，避免强迫讲话而造成情绪上的进一步紧张，甚至产生反抗心理。可采取转移法，如父母陪孩子游戏，外出游玩，分散其紧张情绪。

（ 4 ）行为矫正：以阳性强化法效果最好。在情绪松弛的基础上，孩子的嘴刚张口讲话，就给与奖励和鼓励；也可以用孩子最需要、最喜欢的东西作为奖励条件，让孩子说话。

2. 心理治疗 - 刺激渐消法

患者被带到受控的环境中，与一个他感到舒服可以对话的人一起。经由数个小步骤把另一个人带进去。这些步骤常分开不同阶段完成，把另一个人带到患者说话的圈子中，称为渗入法。首先带入去的人，往往需要较长的时间。

3. 心理治疗 - 脱敏疗法

先让患者以间接方法沟通，为下一步作心理预备。这些间接方法包括电话、录音讲话、电邮、网络聊天，直到他们能更直接地沟通。

（二）综合治疗

由于 SM 病因还不十分清楚，可能为多因素所致。各种方法都有不同的疗效，因此目前 SM 治疗多采用综合治疗方案，包括心理治疗、行为治疗、家庭治疗、学校社会支持和可能的精神药物治疗。