执业医师考试口腔颌面科学考点梳理-口腔颌面部影像学诊断

口腔颌面部影像学诊断

口腔颌面X线投照技术

口内片

根尖片（牙片）、（牙合）翼片、（牙合）片。

1.根尖片

最常用，检查牙、牙周及根尖周病变。

投照技术：分角线技术（最普遍）及平行技术（最准确）

2.（牙合）翼片

显示上、下颌多个牙的牙冠部影像，常用于检查邻面龋、髓石、牙髓腔的大小、邻面龋与髓室是否穿通和穿通程度，以及充填体边缘密合情况。牙槽嵴顶有无骨质破坏。

3.（牙合）片（范围较大的病变）

上颌前部（牙合）片

上颌前牙及牙槽突、切牙孔、鼻腔底、腭中缝、上颌窦、鼻泪管等。

上颌前部炎症、外伤、肿瘤等病变引起的骨质改变及乳、恒牙情况。

上颌后部（牙合）片

第一前磨牙至第二磨牙及其牙槽突和该侧上颌窦底部。观察一侧上颌后部骨质改变。

下颌前部（牙合）片

下颌颏部

下颌颏部有无骨折及炎症、肿瘤。

下颌横断（牙合）片

下颌骨体及下牙弓的横断面。

①下颌骨体部颊、舌侧密质骨有无膨胀、增生及破坏；②异物及阻生牙定位；③下颌骨骨折时颊舌向移位情况；④下颌下腺导管阳性结石。

口外片包括：

1.华特位片

2.颧弓位片

3.下颌骨侧斜位片

4.下颌骨后前位片

5.下颌骨开口后前位

6.下颌骨升支切线位片

7.颞下颌关节经颅侧斜位片

8.髁突经咽侧位片

9.曲面体层摄影片

华特位片（鼻颏位片）

观察上颌窦、额窦、筛窦、上颌骨、颧骨、眼眶、鼻腔的病变,以及颌间间隙的情况。

常用：上颌骨肿瘤、炎症及颌面部外伤时。怀疑牙源性上颌窦炎时，协助诊断。

颧弓位片

可清楚地显示投照侧颧骨、颧弓的影像，位于颞骨及下颌骨的外方，主要用于检查颧骨及颧弓骨折。

下颌骨侧斜位片

临床最常用的检查方法之一。

检查下颌骨体部、升支及髁突的病变。

下颌骨后前位片

双侧上下颌骨的后前位影像

双侧对比观察升支骨质改变

下颌骨开口后前位

对比观察两侧髁突内外径向的影像。

髁突骨折的移位方向、髁突两侧发育不对称、髁突骨瘤有诊断价值。

下颌骨升支切线位片

检查下颌升支外侧密质骨膨出、增生及破坏情况。常用：下颌骨边缘性骨髓炎。

颞下颌关节经颅侧斜位片（许勒位片）

检查关节间隙及髁突、关节结节、关节窝的骨质改变。用于颞下颌关节紊乱病、颞下颌关节脱位、肿瘤、先天畸形。

髁突经咽侧位片

显示髁突前后斜侧位影像，骨质的微细结构显示好。

优点：避免髁突与颅骨影像重叠。

对颞下颌关节紊乱病髁突器质性改变、髁突高位骨折及髁突肿瘤的诊断有较大价值。

曲面体层摄影片

全口牙位最为常用。显示双侧鼻腔、上颌骨、颧骨、翼腭窝、下颌骨、颞下颌关节、茎突以及全口牙，常用：上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其与周围组织的关系。

唾液腺造影技术

只限于腮腺及下颌下腺。

造影剂：油溶性造影剂—40%碘化油，水溶性造影剂—60%泛影葡胺。

适应证：①唾液腺慢性炎症；②舍格伦综合征；③唾液腺良性肥大；④唾液腺肿瘤；⑤涎瘘；⑥导管阴性结石；⑦确定唾液腺周围组织病变是否累及腺体与导管。

正常X线影像

牙及牙周组织

牙由钙化的硬组织牙釉质、牙本质、牙骨质及软组织牙髓构成。牙周组织包括牙周膜、牙槽骨和牙龈。

牙釉质是机体中钙化最高和最坚硬的组织，X线片显示的影像密度最高，似帽状覆盖于牙冠部牙本质的表面。有时牙颈部近远中或远中因投照原因造成低密度影像，位于釉质和牙槽嵴顶之间，称为牙颈部Burnout征象。牙本质围绕牙髓构成牙齿的主体，X线影像密度较釉质稍低。牙骨质被覆于牙根表面是一层很薄的组织，在X线片上所显示的密度与牙本质不易区别。牙髓腔内含牙髓软组织，X线片上显示为密度低的影像，髓腔可分为冠部的髓室及根部的根管；下颌磨牙牙髓腔似H形，上颌磨牙牙髓腔呈圆形或卵圆形。随着年龄的增长牙本质沉积，髓腔逐渐狭窄，所以在X线片上老年人的根管和髓室较年轻人小而细。

牙胚在其发育的不同时期有不同的X线影像。牙胚早期显示在颌骨内为一边缘清晰的圆形密度低的影像，外围有一致密线条影，为其周围的骨密质边缘。随着牙胚的发育，可见圆形的透影区内有小三角形密度高的影像出现，为开始钙化的牙尖，以后逐渐形成牙冠和牙根。未发育完全的牙齿，根管粗大，根尖孔呈喇叭口形。牙齿萌出时，牙胚的牙槽突顶侧骨质逐渐吸收。牙齿萌出至牙槽突表面时，包绕牙胚的致密白线由袷面或切缘至整个冠部逐渐消失，包绕牙根部分仍连续不断并形成牙周膜、骨硬板。正常牙胚完全位于颌骨内时，周围的致密白线应连续不断。如有缺损中断，即表示牙胚有破坏。在混合牙列的X线片上，应注意识别乳牙和恒牙及其相互关系。

牙槽骨是上下颌骨包绕牙根的突起部分，在X线片上显示的密度较牙低。上牙槽骨的密质骨薄，松质骨多，骨小梁数目多，因而在X线片呈颗粒状影像；下牙槽骨密质骨厚而松质骨少，骨小梁数目少，故在X 线片骨小梁结构呈网状，骨硬板在X线片上显示为包绕牙根之连续的致密的线条状影像。牙周膜显示为包绕牙根连续的低密度线条状影像，其宽度均匀一致。牙周膜及骨硬板的连续性及其均匀宽度在诊断牙疾病时有重要意义。

下颌骨区

下颌骨的解剖形态呈弓形。在侧斜位片上，下颌骨尖牙区与对侧下颌骨重叠，髁突则和关节窝及颈椎重叠。乙状切迹正中向下方可见一小的密度高的影像，为下颌小舌，下颌小舌后方密度低的影像是下颌孔。由下颌孔向下前方延伸至颏孔的带状密度低的阴影是下颌管，其两侧密度高的线状影像为下颌管壁的密质骨。有时下颌管壁前部的骨质可以不太清晰。自下颌升支前缘的下端，向前下方斜行的一条密度高的影像为外斜线，其影像常因投照角度影响而与磨牙牙根重叠。下颌骨的骨小梁结构，在下颌管以上致密，影像显示密度较高；下颌管以下疏松，骨小梁数目较少，影像密度相对较低。颏孔周围和下颌角区域为正常的骨质疏松区。颌骨体内有时可见边缘清楚的圆形或卵圆形致密影，直径多为2～4mm，与牙根无关，此为内生骨疣，也称致密骨岛，是一种骨质生长变异，无病理意义。咽腔影像重叠于下颌升支的后半部，显示为宽而整齐的密度减低区。弓形密度高的舌骨体及舌骨大角影像可因投照角度关系重叠于下颌角区域。在下颌升支切线位上，升支外侧骨密质致密而整齐，呈直线状。曲面体层片则可将双侧下颌骨及颞下颌关节同时显示。

上颌骨区

上颌骨主要被上颌窦占据。在华特位片上，上颌窦显示为尖端向下大致三角形密度低的影像，内侧密

度较低，逐渐移行外侧密度较高。两侧上颌窦密度大致相同并稍高于眼眶密度。窦腔骨壁呈清晰锐利致密影，内侧壁薄，与鼻腔相隔；顶壁即眶底，略显不平；外侧壁上部邻接颧骨，显示为致密凹面向外的弧形影；底壁因重叠于牙槽突而影像不清。两侧上颌窦的大小一般对称，上颌窦发育不全时，窦腔密度较高，易误为慢性上颌窦炎。在上颌窦内有时可见由内下向外上的密度更低的裂隙影，为眶上裂。其下端外侧有时可见一小圆形透影区，周围有致密线条包绕，为圆孔影像。筛窦位于两侧眼眶之间的筛骨内，常不对称，华特位片上前组筛窦位置较高，投影于眼眶内侧下部；后组筛窦位置较低，重叠于鼻腔和上颌窦内上部。

颞下颌关节

颞下颌关节经颅侧斜位片可显示关节外1/3的影像，髁突上部影像清晰且受投照角度影响较小，下部因有颞骨岩部重叠显示欠佳。顶部致密线条影代表髁突横嵴。在经颅侧斜位片上，关节间隙为位于关节窝与髁突之间的低密度影像，主要为关节盘所占据。关节间隙2mm以上，上间隙最宽，后间隙次之，前间隙最窄，两侧对称。髁突多为椭圆形密度高的影像，表面有连续不断、整齐、致密的线条包绕，其下方骨纹理结构均匀。儿童髁突骨质较疏松，且表面缺乏密质骨，因而X线片常显示密质骨不连续。关节结节、关节窝表面可见致密线条影，有少数乳突蜂房可发育到关节结节处。

经咽侧位片上正常髁突表面圆滑，有一薄层均匀、连续、致密的密质骨边缘。

唾液腺造影

1.腮腺造影侧位片

可显示腮腺导管系统及腺实质的侧位影像。一张充盈良好的造影片，应能显示导管系统及并有少量腺泡充盈呈云雾状。主导管在下颌升支上斜向后下走行。在主导管上方约有半数人有一个副腺体。导管系统在腺体内逐渐由粗至细，犹如叶脉，最后进入腺实质内。儿童腮腺较小，导管亦较细小，造影时主导管可很好地显示，细分支则显示不明显。而老年人因管壁张力下降，管径可变宽，使得主导管和分支导管呈蜿

蜒状改变。

2.腮腺造影后前位片

腺体紧贴下颌升支外侧，其上、下两端较薄，中间较厚，外缘呈整齐的弧形，腺泡影像分布均匀。主导管自导管口向外侧延伸，分布均匀；在距下颌升支外缘约1cm处，转向后方并向上、下分支。

3.下颌下腺造影侧位片

下颌下腺导管口位于舌下区前部，主导管长5～7cm，管径2～4mm，由前上向后下方向走行。

4.唾液腺分泌功能片

在拍摄唾液腺造影片后5分钟，拍摄唾液腺分泌功能片。在唾液腺分泌功能正常时，水溶性造影剂应

完全排空。

典型病变X线影像

牙病变

龋病：圆弧凹陷状硬组织缺损或口小底大的倒凹状缺损，洞底边界清楚。

牙髓病

（1）牙髓钙化：髓石可为圆形或针状；弥散性钙化X线表现为正常髓腔及根管影像完全消失（2）牙内吸收：髓腔扩大

畸形中央尖

中央窝处突出的小牙尖，多见于前磨牙，常为对称性发生。

畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙（牙内陷）

上颌切牙或侧切牙。

舌隆突特别突起—畸形舌侧尖、舌侧窝处透射的纵行裂沟—畸形舌侧窝。

舌侧窝向髓腔深入过深，釉质密度较高，在牙中央形成一个类似小牙的结构，称为“牙中牙”。

釉质发育不全

牙冠部密度减低，牙冠磨耗变短小，与邻牙接触点消失。髓室无异常。

遗传性乳光牙本质

X线表现为牙冠严重磨损，变短小，邻牙间隙增大，髓室和根管部分或全部闭塞。

多生牙

拍摄X线片可确定多生牙的数目、位置、形态及与邻牙的关系。必要时可用埋伏牙定位投照或锥形束CT确定多生牙位于牙列唇颊侧或舌腭侧。

先天缺牙

多发生于恒牙列，可以是任何一个牙的缺失。一般为双侧对称缺失。全口多数牙缺失或无牙畸形常伴

外胚叶发育不全。

阻生牙

下颌第三磨牙阻生最为常见。

牙外伤

（1）牙脱位：牙周膜间隙增宽。

（2）牙折：不整齐如锯齿状的很细的线状透射影，折断牙表面的连续性中断。

牙根折裂（发生于后牙牙根）

纵形、横形和斜形，以纵形多见。

早期：根管影像局部或全部增宽；

晚期可见沿牙根中轴从牙颈部折断并常发生移位。

根尖周病

根尖周炎

根尖周脓肿

急性期：无骨质破坏

慢性期：根尖区低密度骨质破坏区，范围较小，骨硬板消失；边界清楚但边缘不光滑。

根尖周肉芽肿

根尖、根侧方或根分叉有圆形或卵圆形的密度降低区，直径不超过1cm，周界清楚，无致密的骨硬板。

根尖周囊肿

病原牙为中心形状较规则、大小不等的圆形或卵圆形低密度透射区，边缘清晰锐利，有一薄层致密线条影。

致密性骨炎

患牙根尖区的骨小梁增粗、增多，骨质密度增高，骨髓腔变窄甚至消失。与正常组织无明显分界。

牙骨质增生：增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使患牙的牙根变粗大，也可见根尖呈球形增生。

牙骨质结构不良：

三期病变

早期病变：X线片低密度透射区，多数为小圆形或类圆形，边缘不整齐，骨硬板及牙周膜间隙消失。

第二期：X线病变区有高密度的点状或小片状钙化影。

第三期：X线表现为根尖区呈团状、体积增大的钙化影像。

牙周病

常用影像学检查方法包括根尖片、（牙合）翼片和曲面体层片。根尖片分角线技术拍摄的根尖片所显示的牙槽骨吸收会有不同程度的失真，造成测量骨缺失量不够准确，尤其是不易辨别颊、舌侧牙槽骨高度。

根尖片平行投照技术显示牙槽骨吸收的情况明显优于分角线投照，但这种技术要求使用持片器和定位投照装置。（牙合）翼片能较真实反映牙槽骨吸收程度和类型，适用于牙周炎的早期，不能显示整个牙根及根尖周骨质情况。曲面体层片可在一张X线片上观察上下颌牙及牙周组织情况，了解牙槽骨吸收类型和程度，且能对比观察。曲面体层片投照方便快捷，患者所接受的照射剂量小于全口根尖片的照射量。但是曲面体层片对细微结构的显示较根尖片差；因投照时与颈椎重叠造成前牙区影像不清、放大或缩小；有时体层域与牙槽骨厚度不完全吻合，显示牙槽骨吸收情况与临床不符。因此曲面体层片不能取代根尖片检查。

X线表现

牙槽骨吸收，牙槽嵴顶及骨硬板模糊、消失，牙槽嵴高度降低。

①水平型吸收

②垂直型吸收

③混合型吸收

牙槽骨吸收程度：轻度、中度和重度

颌骨骨髓炎

牙源性中央性颌骨骨髓炎

骨质破坏期：早期骨小梁破坏而导致的轻微骨密度减低。随病变进展，以病原牙为中心的单发或多发密度减低区，大小不等，边界模糊不清。

病变局限期：骨质破坏区和硬化区同时存在。骨破坏区中可有死骨形成。可有骨膜反应，表现为密质骨外的高密度线条状影像。

修复期：骨小梁变粗、数目增多，排列与正常骨纹理不同，呈较致密影像。死骨脱落导致骨缺损，病理性骨折错位愈合导致颌骨畸形。

牙源性边缘性颌骨骨髓炎

骨密度增高，其中可见局限性骨质破坏灶。

可见密质骨外有骨质增生，增生的骨质边缘较整齐，升支外侧密质骨无明显破坏。

婴幼儿颌骨骨髓炎（非牙源性化脓性炎症）

早期X线无异常，晚期病变颌骨广泛破坏，表现为不规则骨质破坏、死骨形成，并有牙齿移位、缺失。

Garré骨髓炎：

骨膜成骨，不形成脓肿，无骨坏死发生。

病因：根尖周感染，也可来自冠周炎或牙滤泡。

颌骨放射性骨坏死

颌骨：早期骨质呈弥漫性疏松，进而有不规则破坏，呈斑点状、虫蚀状、网格状改变，病变边界多不清楚。

牙及牙周：放射性龋较多见，好发于牙颈部，常进展较快而形成猖獗龋。

牙源性上颌窦炎

华特位片显示患侧上颌窦密度弥漫性增高或气腔明显缩小，周围可见肥厚的黏膜影像。