曾横宇小儿神经外科手术麻醉特点
儿童麻醉相关知识及注意事项
文/李鹤佳 北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)高小茹 北京市海淀妇幼保健院儿童麻醉相关知识及注意事项麻醉多用于外科手术，是保障手术安全的基本条件，也被理解为是一种通过药物或其他方法能让患者整体或局部暂时失去痛觉、保证手术安全的医学手段。
常见的麻醉方式有局部麻醉、全身麻醉，医生会根据患者的疾病特点、手术类型等选择麻醉方式。
下面就儿童麻醉相关知识进行介绍。
儿童麻醉的特点因为儿童的心理、心智尚未发育成熟，所以他们在麻醉时可能存在不配合的情况，会影响麻醉效果。
麻醉时需要患儿独自进入麻醉间，陌生的环境难免会引起儿童紧张不安，从而发生哭闹、不配合的现象。
此外，儿童的语言表达能力不强，麻醉时无法准确表达自己的主观想法，导致麻醉医生无法根据患儿主观意思调整麻醉剂量，增加了麻醉的风险。
儿童麻醉前的注意事项过敏史：家长要提前告知医生，儿童是否有过敏药物或食物，以便保证儿童在麻醉及手术过程中能顺利进行。
饮食：儿童在麻醉前4小时禁食固体食物，前2～3天饮食要规律，尽可能选择清淡、易消化的食物，不食用油炸食品、肉汤、肉类等，因为这些食物容易导致消化不良，在麻醉时容易发生呕吐等现象，不利于手术安全。
睡眠：儿童在麻醉前每天应至少睡8小时，避免熬夜。
心情：家长应帮助儿童保持心情愉悦，避免打骂儿童，以免影响其情绪，不利于进行麻醉。
关心、关怀：家长要做到随时关注儿童的心理变化，对于哭闹、紧张不安的儿童应耐心安抚，可以通过转移注意力如听音乐、做游戏等方式消青春护航青春期健康48除其紧张不安的情绪。
家长还要主动关心儿童，做到每日与其互动，陪伴其玩耍。
此外，家长应给自己做好心理建设，不要在儿童面前表现出有心理负担和压力等情绪，而应该给其展现出乐观、积极的态度。
沟通：医生应在麻醉前与儿童进行沟通，将手术目的通过儿童能听懂的语言表达出来，并对其进行鼓励。
衣物：家长要给儿童换好专门的衣物，戴好医用腕带或脚带，核对腕带或脚带上的信息，同时帮儿童摘下所戴的配饰，如手镯、项链等。
小儿神经外科麻醉
小儿神经外科麻醉的注意事项
1 特殊年龄考量
婴幼儿和青少年的麻醉需求和应对策略可能不同，需要个性化的处理。
2 家庭支持和准备
麻醉前的家庭支持和准备对于儿童的安全和舒适至关重要。
3 持续教育和技术进步
麻醉团队需要不断更新知识和技能，以适应新的医学进展和技术。
全身麻醉是最常见的小儿神经外科手术麻醉方式，通过药物使孩子昏迷并保持无知觉状 态。
2 局麻
局部麻醉是在手术区域施加麻醉药物，使手术部位无痛感。常用于较小的手术或特定场 景。
3 镇痛治疗
除了麻醉，小儿神经外科手术后的镇痛治疗至关重要，以确保孩子能够舒适度过康复期。
小儿神经外科麻醉的风险
呼吸系统风险
麻醉可能导致呼吸抑制或气道堵塞，需要及时监测和处理。
3
麻醉准备
根据儿童的具体情况制定麻醉方案， 准备所需药物和设备。
小儿神经外科麻醉的药物
镇静药物
用于使孩子安静、放松和进 入睡眠状态。
麻醉诱导药物
用于迅速诱导麻醉，使孩子 进入昏迷状态。
麻醉维持药物
在手术过程中维持麻醉，保 持孩子处于无意识状态。
小儿神经外科麻醉后处理
麻醉后，孩子将被转移到恢复室进行监测，直至从麻醉中恢复。专业团队会 跟踪和处理任何潜在的并发症，确保孩子安全度过康复期。
循环系统风险
麻醉药物可能导致血压变化和心律失常，需要密切监测。
麻醉过程风险
麻醉中的意外事件如过量或过敏反应可能对儿童造成危险。
小儿神经外科麻醉前检查和准备
评估孩子的健康状况
进行身体检查、相关检验以及心肺功
与孩子和家人沟通
2
能评估，以了解是否适合进行手术和 麻醉。
与孩子和家人讨论手术和麻醉过程，
神经外科手术的麻醉
大纲要求
基本要求
理想麻醉
颅脑生理解剖
颅内压的影响因素
颅内压的影响因素
脑血液循环
脑代谢
颅内顺应性
颅高压的原因
颅高压的原因
颅高压的原因
颅高压的处理
手术麻醉的特点
麻醉前评估及用药
麻醉前评估及用药
昏迷深度判断
术前用药
麻醉原则
神经外科手 术的麻醉
副标题
前言
▪ 神经外科麻醉方式主要有全身麻醉和区域阻滞两种，其中全身麻 醉运用最广泛。由于神经外科手术的特点，在行颅内手术时，手 术操作会影响患者呼吸，手术区域也可能会接近患者生命中枢， 因此必须要有全程紧密的监控和呼吸管控，所以神经外科麻醉基 本采用全身麻醉的方式。有小部分患者只是在皮肤上进行颅外手 术，可以用区域阻滞。
麻醉选择
麻醉药物选择原则
常用麻醉药
麻醉管理
液体
液体
脱水剂应用
脱水剂应用
脱水剂应用
加强呼吸循环管理
其他处理
术后苏醒
注意事项
颅脑创伤的麻醉
颅脑创伤的麻醉
颅内动脉瘤
麻醉要点
高血压脑出血
麻醉要点
颅后窝手术
垂体瘤
垂体瘤
脊髓手术
谢谢观看
麻醉在儿童神经外科手术中的技术要点
麻醉在儿童神经外科手术中的技术要点在儿童神经外科手术中，麻醉是十分必要的。
它不仅可以确保儿童手术期间的安全，还可以减轻他们的疼痛感，提高手术的成功率。
然而，儿童患者的生理特点和手术的复杂性使得麻醉在这种手术中变得更具挑战性。
因此，为了确保手术顺利进行并保护儿童患者的安全与舒适，有必要了解一些麻醉在儿童神经外科手术中的关键技术要点。
一、充分评估儿童患者的生理特点在进行儿童神经外科手术麻醉前，必须对儿童患者的生理特点进行充分评估。
儿童患者的器官功能尚未完全发育成熟，身体组织和器官的生理特点与成人有很大差异。
因此，麻醉师需要考虑到患者的年龄、体重、身高以及患者是否有基础疾病或过敏史等因素，为麻醉方案的制定提供参考。
二、选择适当的麻醉药物在儿童神经外科手术中，正确选择麻醉药物显得尤为重要。
麻醉药物的选择应提供充分的麻醉效果，同时尽可能减少副作用和并发症的发生。
例如，在诱导期使用气麻药使患者迅速失去意识，并通过静脉局麻药物维持麻醉效果。
此外，针对不同年龄段的儿童，麻醉师还需根据儿童的生理特点，选择合适的药物剂量和给药途径。
三、监测儿童患者的生理指标在儿童神经外科手术中，实时监测儿童患者的生理指标是必不可少的。
通过监测血压、心率、呼吸频率等生理指标的变化，可以及时发现并处理潜在的麻醉相关问题。
此外，儿童患者无法有效表达疼痛感，所以监测疼痛指标如血压、心率的变化，能够帮助麻醉师评估患者的疼痛程度，并及时调整麻醉药物的剂量。
四、减轻术后疼痛手术后的疼痛是儿童神经外科手术中一项重要的问题。
为了减轻儿童术后疼痛，麻醉师需要在手术期间合理使用镇痛药物。
通过精确测定儿童的体重、年龄、手术部位和手术刺激程度，制定针对性的镇痛方案。
这包括使用口服或静脉镇痛药物等方式，使患者在术后更舒适。
五、密切监护术后恢复情况手术结束后，儿童患者需要被转入恢复室进行进一步的观察和监护。
麻醉师应密切关注患者的生命体征和意识状态，以及观察是否出现恶心、呕吐等不良反应。
小儿麻醉的风险及注意事项
小儿麻醉的风险及注意事项陈斌小儿麻醉专指对14岁以下病儿的麻醉，由于面向群体的特殊性，小儿麻醉已成为麻醉专业中的一门专业医学科目。
一、小儿麻醉的特点小儿麻醉与成人相比，最显著的特点就在于年龄小、病情变化快且多样。
6岁以上的小儿，只是在精神状态上与成人有差别，具体的麻醉用药和方法是基本类似的，唯一的不同在于比成人所用的剂量相对减少。
6岁以下的小儿，在生理解剖上的特点和成人有着明显区别，麻醉处理就会有着很明显的特点。
小儿对药物的反应与脂肪、肌肉、体温、蛋白结合、心排血量等很多因素有关，小儿的体液总量、血容量与细胞外液量之比也大于成人，在使用水溶性药物时分布容积比较大，所以要想小儿能够达到合适的血液药物浓度，就要按照体重给出偏大的剂量[1]。
新生儿的血脑脊液屏障还未发育好，剂量一样的药物，在新生儿脑内的浓度就会较大。
药物主要经由肝脏代谢，代谢速率受肝脏大小与肝微粒体酶系统能力的影响，小儿肝脏与全身体积的比例略大于成年人。
肾脏为药物及代谢产物进行排泄的主要器官，但小儿的肾小球滤过率不如成年人高。
小儿麻醉在剂量上和成年人有着不同，还要顾及病儿生理未成熟的适应能力，因此小儿麻醉多采用全身麻醉，口服给药途径运用比较多。
总体来讲，小儿麻醉的显著特点就是病儿的身体机能尚未完全发育成熟，受到的影响因素较多，剂量的选择和麻醉的方式有着明显特点。
二、小儿麻醉的风险相比成人麻醉，小儿麻醉的风险是要略高的。
小儿麻醉的风险主要分为呼吸系统风险、心血管风险和其它风险。
尽管医疗技术在不断进步，但是呼吸不良事件仍比较常见。
超过60%的围术期紧急事件是呼吸不良事件，而且有30%的小儿围术期心脏骤停是由呼吸原因引起的。
呼吸不良事件具体包括喉痉挛、上呼吸道感染、呼吸暂停和气道梗阻等。
应针对容易产生风险的因素，克服围术期内的治疗难度，以达到良好的麻醉效果。
在预防喉痉挛中，要避免浅麻醉下的不适当刺激，此外还要在深度麻醉下清除分泌物，避免不必要的气管插管和反应性气道刺激。
儿科麻醉知识点归纳总结
儿科麻醉知识点归纳总结1. 儿科麻醉的特点儿科麻醉的特点主要包括：生理特点、心理特点、常见疾病、麻醉药物选择、术前准备和术后护理等方面。
儿童的生理特点主要有：身体组织的发育不完全、呼吸系统和心血管系统不成熟、代谢和排泄功能尚不完善、免疫系统差异等。
这些特点决定了儿科麻醉在使用麻醉药物、监护和护理等方面需要比成人更为谨慎和专业。
儿童的心理特点主要包括：对陌生环境和陌生人的恐惧、对疼痛的敏感度较高、对于手术的理解能力和合作度有限等。
因此，在儿科麻醉中需要采取一些特殊的手段，如分散儿童的注意力、安慰儿童的情绪、与儿童进行有效沟通等。
儿童的常见疾病主要有：气道异常、心脏病、肺部疾病、神经系统疾病等。
这些疾病对于儿科麻醉的选择和管理都有很大的影响，需要在临床工作中加以重视和处理。
儿科麻醉药物的选择需要考虑到儿童的生理特点和心理特点，例如儿童对疼痛的耐受性较低，对于麻醉药物的不良反应可能更为敏感，所以在选择麻醉药物时需要慎重考虑。
术前的准备和术后的护理也需要根据儿童的特点进行相应的调整和处理，以确保手术的成功和儿童的安全。
2. 儿科麻醉的常见麻醉药物常见的儿科麻醉药物主要包括：全身麻醉药、局部麻醉药和镇痛药等。
全身麻醉药物有：七氟醚、异氟醚、丙泊酚、丙泽酮等。
这些药物在儿科麻醉中应用广泛，具有快速进入、快速恢复和影响呼吸循环系统较小等优点。
局部麻醉药物有：利多卡因、布比卡因等。
这些药物用于局部麻醉，对于小手术和局部麻醉有着良好的效果。
镇痛药有：吗啡、哌替啶等。
这些药物用于术后疼痛管理，对于儿童的术后镇痛具有很好的效果。
3. 儿科麻醉的管理和监护在儿科麻醉中，临床医生需要根据儿童的具体情况进行相应的管理和监护，以确保手术的成功和儿童的安全。
管理方面，主要包括：术前评估、麻醉方案的选择、术中监护和术后护理等。
在术前评估中，需要了解儿童的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等，以确定麻醉的适应症和禁忌症。
在麻醉方案的选择中，需要根据儿童的年龄、体重、手术部位和手术类型等因素进行综合考虑，选择合适的麻醉药物和麻醉技术。
小儿神经外科手术的麻醉
体液的管理
? 维持正常血容量，适当的高渗状态
– 尽量避免使用葡萄糖液
? 严重的水、电解质紊乱尽量在术前纠正 ? 急诊手术
体液的管理
? 维持正常的血糖水平对小儿十分重要
– 葡萄糖的输入主要在于防治低血糖 – 衰弱患儿，新生儿以及＜ 3月，适当输入含糖液 – 血糖测定指导输糖方案
体液的管理
? 估计血容量：新生儿 85ml/kg；小儿70ml/kg； 肥胖小儿 65ml/kg
小儿神经外科手术的麻醉
北京天坛医院麻醉科 梅弘勋
? 小儿神经系统解剖和生理特点 ? 小儿神经外科疾患的特点 ? 小儿神经外科麻醉管理特点 ? 常见小儿神经外科手术的麻醉
小儿神经系统解剖和生理特点
? 颅内压 ICP
– 2~4mmHg –新生儿的 ICP –缓慢增加的 ICP可以由囟门扩张和骨缝分离来缓解 –颅内高压如不及时处理，很短时间内可发展到濒死状
婴儿＞10ml/h ? BIS
术中监测
? 静脉空气血栓VAE
– 头位和手术入路的原因 – 多普勒超声， ETCO2，动脉压监测 – 避免使用N2O
? 神经电生理监测
– EEG、 SEP、MEG 、 MEP
小儿神经外科麻醉的管理
? 术前评估
– 询问病史 – 体格检查 – 化验资料 – 发热，Hb＜80g/L，上感，严重心肺功能不全，严重水、
? 失血<10%，可不输血 ? 失血>14%，输RBC混悬液 ? 失血10%~14% ，根据情况决定 ? 活动性微血管出血， PT、APTT≥正常值1.5倍，可使用新
鲜冰冻血浆
病例一
? 男，2岁，13kg ? 恶心、呕吐伴肢体抽搐2月 ? 脉络丛乳头状瘤 ? 右颞0.5mg
关于神经外科手术中小儿麻醉的研究
关于神经外科手术中小儿麻醉的研究神经外科手术中，小儿的麻醉管理直接关系到手术的成功与否，由于小儿的生理特点和药理代谢等与成人有一定差别，不能将用于成人在神经外科手术中的麻醉方法用于小儿身上，本文就小儿自身的特点对其在神经外科手术中的麻醉进行了研究。
标签：神经外科，小儿，手术，麻醉一小儿解剖结构生理特点1颅骨颅骨是保护大脑的重要结构，但小儿的颅腔顺应性低，且容积有限，其内容物（包括脑实质、脑脊液、脑血容量等）任何容量的增加都将引起脑组织受压，如引起肿瘤、水肿、脑积水、脑出血等，脑容量改变将促使颅内压(ICP)迅速升高。
2. 呼吸系统新生儿呼吸储备有限，刚出生时呼吸系统对外环境需要有适应过程，随着年龄和发育的增长逐步健全。
新生儿和婴儿鼻孔小、咽腔也小，而喉头位置较高，因此容易出现气道堵塞。
新生儿气管仅长4cm，气管和左右总气管分支处的Louis 角呈两侧相等，因此，如果气管导管插入过深，进入两侧总支气管的机会相等。
新生儿代谢率高，氧耗也比成人高，婴儿单位体重每分钟通气量较大（5～8ml/kg?min），FRC比值高，故吸入麻醉的诱导也迅速。
3.肾和肝小儿肾功能发育尚不完善，肝功能发育还不完全，这就导致药物的酶诱导作用不足，通过肾脏排泄的药物的半衰期可能会延长。
因此在神经外科手术过程中，易出现用药过量和毒性反应。
另外，小儿体内药物由于清除不完全和反跳现象也会延迟术后苏醒的时间。
二.神经外科手术中小儿麻醉的方法临床医生应根据小儿的解剖和生理特点，采用相适应的麻醉方法，使小儿在麻醉期间维持生理内环境恒定，并且在手术麻醉时要采取完善的镇痛措施，避免过强的应激反应对小儿机体造成损害。
1. 小儿神经外科手术的麻醉总则小儿神经外科手术的麻醉总则是：诱导迅速；镇静和镇痛良好，在毫无知晓的情况下迅速进入麻醉状态；维持生理内环境稳定，避免因吸入麻醉药的刺激性异味引起小儿躁动、兴奋、ICP升高和代谢增加。
2. 麻醉前评估麻醉师在对小儿神经外科患儿进行麻醉前，应对病情进行充分评估，对患儿进行体检并了解其病史，根据体检的病情和了解的病史进行全面的诊断检查，之后对麻醉危险性进行评估，确定麻醉方法，并与神经外科医师协商需要做的各项手术麻醉前准备。
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北京天坛医院 曾横宇 梅弘勋 2010-5
前言
知人者智自知者明 严格地说，目前，医学不能称为科学。我们不能像
数理化学科在正确的立足点上发展 小儿神经外科手术麻醉是很边缘的事业，没有很多
成熟理论，本人知之甚少，为避免误导，在此不便 作出具体指导性的文字，请谅解。 一般性的神经外科麻醉、小儿麻醉常识不在此赘述 讲解过程会涉及文字以外的具体问题，很荣幸与各 位专家、colleague交流与探讨
一、疾病部位特殊性带来的问题（CNS）
麻醉医生要掌握相应的常识： 对病人临床表现的正确判断解释，以便区别
对待 麻醉产生的变化可以与神外疾病与治疗过程
带来的问题类似、相加，由于处理可能不 同，要正确判断。 （本课重点—颅内占位）
二、神经生理与成人不同
不同年龄脑血流
（摘自Wintermark M, Lepori D, Cotting J, et al: Brain perfusion in children: evolution with age assessed by quantitative perfusion computed tomography. Pediatrics. 2004;113:1642-1652.）
并且
成人和婴儿的CBF占心输 出量的比例不同。
<6月 --10％~20％
2－4岁--55％
7－8岁--15％
因此，较小儿在神经外科 手术中容易发生血流动力 学不稳定---更易出现危及 生命的失血速度
脑血流自我调节能力
Vavilala等指出小于2 岁的小儿由于基础血 压相对较低，其自身 调节的储备能力较 差，所以发生脑缺血 的风险较大
呼吸管理
体位影响通气 小儿神外大手术使用
喉罩不够可靠，作为 特殊情况下气道补充 方式 术后保留气管导管病 例首选经鼻插管 避免长时间纯氧通气 气管导管移位打折， 使用异形气管的优点
神经功能监测（脑电、体感、运动） 与全麻
避免肌松药残余影响运动肌电 癫痫病灶切除术避免安定类、大剂量丙泊酚、深吸入
“可耐受的”血压范围 更窄
疾病特点
成人脑瘤70％~75％在小脑幕上，小儿颅 内肿瘤幕下稍占多数，约为50％~60％。
年龄越小，越好发于小脑和脑干。 幕上肿瘤多位于第三脑室前部、后部、鞍区
及大脑半球；幕下肿瘤多位于第四脑室、小 脑蚓部及小脑半球。此外脑干胶质瘤90％发 生在小儿。由于小儿颅脑肿瘤多为恶性，进 展快，且后颅窝肿瘤多对脑干等重要结构压 迫，因而病程常较成人短。
无；与父母亲分离无困难 合理诱导 方式
明显的焦虑；与父母亲分 口服咪达
离困难
唑仑
害怕打针和疼痛
访视熟悉
对手术紧张，担心自身形 交流意见 象
口服药效果
情绪放松容易与家长分离 更容易吸入诱导插管（iv困
难者；注意入睡后尽早控制 呼吸避免PaCO2升高）
口服药效果
需要强调的监测
呼气末CO2（ETCO2）：对小儿麻醉期间呼吸管理 有重要意义
小儿神经外科手术麻醉的概念
小儿—神经科学—麻醉 目前由于临床普及不广，还不能称为麻醉的亚学科 研究有待深入（需求→实践→科学理论） 成为专业是由于病人特点引起，我们要有相应的对
策—完成质量 具备小儿麻醉与神经外科手术麻醉知识，有关技术有
机地组合，并非孤立的技术
本讲重点解读专业交叉、易被忽略的方面
血气（PaCO2在30~35mmHg）；拔管后查血气 极为重要。
血生化（糖、电解质—关于下丘脑、垂体） 体温：警惕中枢性体温异常。保温与降温措施 容量监测：CVP、每搏量变异度（Stroke
Volume Variation 简称SVV，>18kg） ，结合 尿量 BIS的意义
理智看待 监测仪器与价值 BIS SVV
三、相对成人 病变更大
颈 椎管内脂肪瘤
室管膜瘤（丘脑）
四、下丘脑-垂体病变与内分泌水平
影响发育水平（超前或延迟，同年龄具有极 大的个体差异），身高、体重、智力、性早 熟（成人不存在）
不能以简单的体重/体表面积计算药量
对镇静药镇痛药敏感程度不一定成比例（常 见的是……）
鞍区手术可能立即影响内分泌水平 是影响全麻用药量的首要因素 与苏醒延迟有关
肯定需要气管造瘘者尽量不选择颈内静脉 多次不成功，及时请外科切开暴露后穿刺
图例：经外套管针置入导丝
颈内静脉穿刺 中路
兼顾成功率与安全性
输液特殊性
补充甘露醇引起的血容量损失（参考尿量、 CVP 、SVV）
危重病例麻醉前情况与手术紧迫性协调 手术中的影响与处理 估计手术后可能出现神经功能异常问题的预
见与处理
沟通
患儿心理准备与术前用药
不能恶化病情
发育阶段对围术期焦虑的影响
年龄组
焦虑的特点
对策
婴儿 （0－9月） 学龄前期 （9月－5岁）
学龄期 （6－12岁） 青春期 （＞12岁）
麻醉方法
真正意义的小Байду номын сангаас神经外科手术，几乎都选择 全麻
全麻下头皮局麻用途
麻醉相关 首选药物
静脉镇静类类：丙泊酚、咪达唑仑、依托咪 酯
镇痛类：芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼 非去极化肌松药 吸入类：七氟醚 抑制胃酸：法莫替丁 抗胆碱类：阿托品 糖皮质激素：甲强龙
麻醉前准备特点 --需要学习神外知识
麻醉 “浅”麻醉—注意镇痛与镇静的区别、相互作用 全静脉不肌松在小儿神外手术的优点与难度 急于作结论就是浮躁与不负责任
发现与掌握客观规律绝非易事 道可道 非常道
神外小儿 中心静脉置管的问题
熟悉解剖标志，培养简单实 用的穿刺技术
存在脱水（呕吐、甘露醇） 中心静脉压偏低—充盈欠佳
急诊失血性休克（小儿头部 外伤失血很容易发生），不 能扪及动脉搏动。
头低位对高颅压、颅脑出血 不利
头大，颈内静脉操作困难
中心静脉选择
小儿下肢静脉血栓发生率很低，可以选择股 静脉作为可靠的输血输液通路（大部分神外 手术监测CVP不是必须的）
术后可能精神弱、严重脱水（如颅咽管瘤） 患儿确实有发生下肢静脉血栓风险，大部分 发生在穿刺输液的下肢。应首选上腔静脉