中枢神经系统感染

病原体


革兰染色阴性的肾形双球菌 普通培养基不易生长，在巧克力或血培养基上 生长良好 人是唯一的天然宿主 对干燥、寒冷、紫外线、及一般消毒剂均极敏 感
流行病学


传染源：带菌者和流脑病人。隐性感染率高。 传播途径：经呼吸道飞沫传播 人群易感性：普遍易感，但1%出现典型临床 症状 流行季节：冬春多
其他辅助治疗

应用丙种球蛋白、尼莫地平、抗凝治疗、控制 高颅压（过度通气、脱药、物理降温、脑脊液 分流）、支持治疗等 ，但目前尚无足够的资 料证明其有效。
流行性脑脊髓膜炎
简介

脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎 可有败血症休克和脑实质损害 主要表现为突发高热、脑膜刺激征、剧烈头痛、 呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑
中枢神经系统感染 (CNS infection)
北京协和医院 感染内科 刘正印 2012-11-17
定义


指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血 管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾 病。 感染途径


血行感染 直接感染 神经干逆行感染
中枢神经系统感染----概述

基本、重要临床检查——腰穿脑脊液
目的与指征 诊断

禁忌症


CNS感染 蛛网膜下腔出血 多发硬化 癌性脑膜炎 脊髓梗阻
MTX AmpB 减压



治疗

脑疝危险高（大的脓肿、肿瘤、 颅内出血、硬膜下血肿） 已有脑疝征象（瞳孔不等大， 血压升高、心率下降） 出凝血功能异常 心肺功能衰竭 穿刺部位感染灶、或脊柱畸形 意识障碍不能配合
抗菌素治疗疗程




临床上推荐的抗生素疗程因感染的病原体不同 而有所不同。 肺炎链球菌脑膜炎10～14 d 流感嗜血杆菌与脑膜炎奈瑟球菌7d B组链球菌14～21d 产单核细胞李斯特菌≥21d 革兰阴性杆菌21d 其他细菌感染一般10～14d,需结合临床情况及 病人对治疗的反应而定。

结核性脑膜炎临床诊断标准
1.
2.
3. 4.
符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征，CSF 呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过4周者 CSF隐球菌墨汁染色和/或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性， 除外隐球菌性脑膜炎和其他病因者 合并活动性肺结核或肺外结核 抗结核治疗有效

①＋②＋③，①＋②＋④和4条者为结脑临床诊断病例
增高
轻度 降低
明显 降低
涂片、培养 可找到抗酸 杆菌
清亮 或 微黄
隐球菌 脑膜炎
强高
与结核性脑膜炎相似
轻度 增高
降低
降低
墨汁染色查 到新型隐球 菌
清亮 无色
致病菌





由于患者的年龄、基础疾病、免疫功能状态的差异，发生中枢神经系 统感染的病原体有所不同 最常见的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌，约占成人细菌性脑膜 炎的80% 小于1个月的患儿，病原菌以B组链球菌、大肠杆菌、产单核细胞李斯 特菌和克雷伯菌多见 流感嗜血杆菌所致的脑膜炎在1个月以上的儿童中是最常见的脑膜炎 需氧革兰阴性杆菌如克雷伯菌属、大肠埃希菌、粘质沙雷菌、铜绿假 单胞菌等近年来有增多趋势,常见于脑外伤或神经外科手术后、免疫功 能缺陷、菌血症及医院内获得。 创伤或神经外科手术后早期可有金黄色葡萄球菌感染。脑脊液(CSF) 引流的病人合并脑膜炎的最常见病原菌为表皮葡萄球菌。厌氧菌感染 见于合并邻近组织感染的病人,肠球菌可见于严重基础疾病的病人。 产单核细胞李斯特菌脑膜炎在新生儿、50岁以上的老年人、嗜酒或免 疫功能受损者中较常见。
目标性抗菌素治疗





一旦脑脊液革兰染色阳性，应立即进行目标性抗感染治疗。 肺炎链球菌（革兰阳性双球菌）：首选万古霉素+头孢曲松/头孢噻 肟，备选方案为美罗培南或莫西沙星。 脑膜炎奈瑟菌（革兰阴性双球菌）：首选头孢曲松或头孢噻肟， 备选方案有青霉素G、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类或氨曲南。 产单核细胞李斯特菌（革兰阳性杆菌或球杆菌）：首选氨苄西林+ 氨基糖苷类，青霉素过敏者可选用TMP/SMX或美罗培南。 大肠杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌（革兰阴性杆菌）：除流感 嗜血杆菌外,多数为医院获得性感染，首选三代头孢菌素，其他可 选用头孢吡肟、美罗培南、氟喹诺酮类等。
发病机制


细菌侵袭力 内毒素—Shwartzmen 反应—补体激活，炎症 介质增加—循环障碍、休克 内毒素—激活凝血系统—DIC—MOF 脑膜化脓性炎症、颅内压升高—脑疝
临床表现


潜伏期：平均2~3天，1~7天 普通型：

前驱期（上呼吸道感染期） 败血症期 脑膜脑炎期 恢复期 暴发型休克型 暴发型脑膜脑炎型 混合型
经验性抗菌素治疗





脑脊液涂片阴性，应根据病人的年龄和特定的诱发因素选用抗生素。 对于小于1个月的患儿,病原菌以B组链球菌、大肠杆菌、产单核细胞李 斯特菌和克雷伯菌多见，首选氨苄西林+头孢噻肟，备选方案为氨苄西 林+氨基糖苷类药物。 1月龄至50岁病人,病原菌以肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血 杆菌多见，首选万古霉素+三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）。 年龄大于50岁或嗜酒或免疫功能低下的病人,常见病原菌为肺炎链球菌、 产单核细胞李斯特菌和革兰阴性杆菌，首选万古霉素+氨苄西林+三代 头孢菌素。 颅底骨折病人，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组β溶血 链球菌，选用万古霉素+三代头孢菌素。 穿透性外伤、神经外科术后、脑脊液分流患者，常见病原菌为金黄色 葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌，首选万古霉素+头胞 吡肟或头孢他啶。
杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、单核细胞李斯特菌、结核杆菌

病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、 流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、
人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒

螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体属立克次体、 立氏立克次体、康氏立克次体、普氏立克次体
预防

流脑：

磺胺甲噁唑：2g/d，联用3d 头孢曲松250mg im×1次（15岁以下儿童125mg im×1剂）；
利福平600mg po q12h×4次（≥1月龄儿童10mg/kg po q12h×4次，＜1月龄儿童5mg/kg q12h×4次）； 环丙沙星（成人）500mg po×1次。

暴发型


轻型 慢性型
实验室检查

血象 CSF检查 细菌学检查：
Βιβλιοθήκη 皮肤瘀点除组织液 血 CSF

其他：血清学免疫检查、分子生物学检测、鲎 试验
诊断

疑似病例：

流行病学史+化脓性脑膜炎 疑似病例+皮肤黏膜瘀点瘀斑 流行病学史+感染中毒性休克+皮肤黏膜瘀点瘀斑 临床诊断病例+病原学证据 其他化脑：细菌学证据最重要 结脑：


危重：临床表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行 血培养及腰穿检查，同时开始经验性治疗 CSF改变显著，通常容易诊断 CSF压力通常位于200-500mmH2O, CSF外观可以混浊，白细胞计数通常1000～ 5000cells/mm3，通常以中性细胞增多为主，80%～ 95％之间，约10%的病人以淋巴细胞为主。 蛋白显著升高 糖含量通常＜40mg/dl，脑脊液糖/血清糖≤0.4 涂片、培养：发现致病菌


化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎
•狂犬病 •脊髓灰质炎 •神经系统慢性病毒感染 •真菌性脑膜炎
•原发性阿米巴脑膜炎 •脑型疟疾 •钩端螺旋体病脑膜炎型 •弓形虫性脑膜脑炎 •莱姆病性脑膜炎
病原体

细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠
急性:<2周 亚急性:2~4周 慢性感染:>4周

根据发病情况及病程可分为

基本临床表现


发热 意识障碍 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直 局限性神经损害体征、病理反射等
细菌性脑膜炎
急性细菌性脑膜炎是最紧急的中枢感染之一 。临床表现是诊断急性细菌性脑膜炎的重要 依据，对于有明显脑膜炎表现者，应在进行 血培养后立即开始经验治疗
激素的应用




在婴儿和儿童中，联合应用地塞米松对B组流感嗜血 杆菌致病的脑膜炎患儿有明显的获益，推荐剂量 0.15mg/kg q6h应用2-4天，应在抗生素开始前10-20 分钟或至少与抗生素同时应用。 在成人中，早期应用地塞米松能使患者出现不良预后 的风险和死亡率明显下降 。 推荐在怀疑或确诊为肺炎链球菌脑膜炎时加用地塞米 松（0.15mg/kg q6h×2-4天，在抗生素开始前10-20 分钟或至少与抗生素同时应用）。 合并感染性休克和肾上腺皮质功能不全的患者，给予 4天以上的生理剂量的皮质激素治疗能有获益。
发病机制及病理


细胞介导的免疫反应 迟发性变态反应 结核菌血流播散至脑膜或脑实质，形成结核结节， 进一步破溃至蛛网膜下腔。 病理改变在颅底最重

结核结节 肉芽肿形成 干酪样坏死 结核瘤、结核脓肿 继发血管炎、梗阻、梗塞
临床表现

常亚急性或慢性起病 结核相关的中毒症状 中枢神经系统受累的表现 颅压增高 颅神经受累 脑膜刺激症 脑实质、脊髓损害

原虫及蠕虫：疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、
粪类圆线虫 真菌：新型隐球菌、念珠菌、曲霉