常见中枢神经系统感染的诊治进展
MicroRNAs与中枢神经系统退行性疾病相关的研究进展
收稿日期：2020-12-15基金项目：国家重点研发计划项目（2018YFC1704400）；安徽省自然科学基金面上项目（1808085MH263）；安徽中医药大学第一附属医院临床科学研究项目（2020yfyzc01）.作者简介：江张胜，安徽铜陵人，安徽中医药大学在读硕士；田丽伟，赵晨玲，董婷，安徽中医药大学（安徽合肥230012）.通讯作者：董婷，女，安徽中医药大学第一附属医院主任医师，博士研究生导师.2021年第4期第42卷总第313期学报MicroRNAs 与中枢神经系统退行性疾病相关的研究进展江张胜，田丽伟，赵晨玲，董婷摘要：MicroRNAs （miRNAs ）是一类小的非编码RNA ，其主要功能是参与基因表达的转录和调控，若其表达异常则可导致多种中枢神经系统退行性疾病，如阿尔茨海默病（AD ）、帕金森病（PD ）、亨廷顿舞蹈病（HD ）、肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS ）等.该文通过对miRNAs 的潜在价值进行综合评估，确定这些主要miRNAs 靶向的共同途径和每一个miRNAs 在中枢神经系统退行性疾病中的主要功能，可以为中枢神经系统退行性疾病提供新的治疗策略.关键词：miRNAs ；中枢神经系统退行性疾病；研究进展中图分类号：R74文献标志码：A文章编号：1008-7974（2021）04-0070-08DOI ：10.13877/22-1284.2021.04.012阿尔茨海默病（Alzheimer ’s Disease ，AD ）、帕金森病（Parkinson ’s Disease ，PD ）、亨廷顿舞蹈病（Huntington ’s Disease ，HD ）和肌萎缩性脊髓侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis ，ALS ）等中枢神经系统退行性疾病，被认为是危害较大的神经系统疾病，已成为世界性卫生保健难题［1-2］.上述中枢神经系统退行性疾病目前尚不能完全治愈，仅可通过药物改善其症状.因此，需要深入研究AD 、PD 、HD 、ALS 4种疾病的发病机制，以提高其临床诊治效果.miRNAs 参与神经元的早期分化和发育且影响神经元的功能，miRNAs 的失调在中枢神经系统退行性疾病［3］的发病机制中至关重要.为了更好地理解miRNAs 在中枢神经系统退行性中作用的分子机制，本文从miRNAs 、miRNAs 与中枢神经系统退行性疾病的关系进行论述，力求为临床防治中枢神经系统退行性疾病奠定理论基础.1miRNAs 概述1.1miRNAs 的生物合成特点miRNA 是长度为20～24个核糖核苷酸的江张胜，等：MicroRNAs与中枢神经系统退行性疾病相关的研究进展内源性非编码单链RNA分子，是重要生物过程中已知调控因子，在介导RNA的剪切或翻译抑制中发挥着重要的调控作用.miRNA基因通常被RNA聚合酶II转录为原始RNA，通过核糖核酸外切酶III剪切成发簪状的前体miRNA（pre-miRNA），然后通过输出蛋白Ⅴ［4］输出到细胞质中.在细胞质中，pre-miRNA被核糖核酸内切酶切割成miRNA双链，其中一条链被载入RNA诱导沉默复合体（RISC）中的Argonaute（AGO）蛋白中，并作为与蛋白编码RNA（mRNA）结合的引导序列与靶基因mRNA的3’非翻译区（3’UTR）碱基的互补配对发挥其沉默靶基因的表达作用［5］.研究表明，超过60%的人类基因是由miRNAs调控的，miRNAs被证明大多数存在于脑组织、脑脊液和血清中.从脑组织活检中收集到miRNAs的表达可以反映脑细胞外间隙液的组成，并作为疾病的非侵入性生物标记物［6］.1.2miRNAs的作用机制研究表明，miRNAs的典型作用机制是基于序列互补性与3’UTR的相互作用.最近的研究表明，miRNAs的作用机制多种多样，包括与5’非编码区相结合对功能产生影响［7］.其具体的作用机制是miRNAs与其靶基因之间的相互作用通过影响mRNAs的稳定性或影响蛋白质翻译而改变蛋白质输出.重要的是，miRNAs与其靶mRNAs之间的绝对序列互补不是必要的；这种灵活性意味着每个miRNA 都可以结合和调控大量的mRNAs.因此，转录抑制会对靶基因进行调节，通常是同一个靶基因会结合多个miRNAs协同作用.这些调控主要依赖于miRNAs的核心机制和信号转导之间的相互作用，以应对外部或内部刺激，并动态塑造miRNAs的产生程度，以维持特定的生理或者病理生理条件下稳健的基因表达.1.3miRNAs的特点和检测miRNAs是稳定的，能够抵抗内源性RNAs 活性的降解.它们能够承受恶劣的环境条件，如极端pH值水平、长期储存和多种不同类型体液中的多次冻融循环［8］.此外，可以使用不同的生物学技术，如二代测序（NGS）、定量实时聚合酶链反应（qRT-PCR）和微阵列分析等，对miRNAs进行定量检测.目前应用最广泛的方法是qRT-PCR，因为它操作简单、灵敏度高，能够检测较低水平的miRNAs，但只能应用于有限数量的miRNAs.NGS允许对整体miRNAs的表达水平进行定量分析，包括低丰度的miRNAs.此外，它还可以用来检测新的miRNAs，但NGS明显比其他方法昂贵许多.因此，它可能被用来探索疾病特异性miRNAs指纹图谱，但目前还不适合用于临床诊断［9］.微阵列分析能够检测约2000种选定的miRNAs，分析需要更大数量的RNA，且重现性较低，存在交叉杂交的问题［10］.对于所有的方法，人们希望从样本中提取出所有miRNAs，是具有挑战性的.因为与蛋白质等相比，体液中的miRNAs浓度相对较低，再加上目前缺乏常规化、标准化的方法，导致miRNAs仍处于初期阶段，无法成为广泛使用的生物标志物.2miRNAs作为中枢神经系统疾病的潜在生物标志物miRNAs有可能被用于中枢神经系统的早期准确诊断，这有利于患者获得更早和更个性化的靶向治疗.尽管miRNAs作为疾病新的生物标志物潜在价值的研究数量显著上升，但是关于miRNAs与中枢神经系统疾病之间关系的认识仍然存在着很大的差距.中枢神经系统的生物标志物的发现由于涉及脑的作用机制、脑组织的难以获取、复杂的神经解剖和大脑的功能而滞后.此外，还跟环境与基因2021年第4期学报的相互作用、中枢神经系统的特异性、人群样本分层等不同的作用因素有关.本文主要综述4种中枢神经系统退行性疾病，即AD 、PD 、HD 、ALS ，这些疾病均与认知障碍有关.研究了不同疾病内部和不同疾病之间miRNAs 失调的异同，对miRNAs 作为脑病理中枢神经系统疾病生物标志物的潜在价值进行综合评估.3中枢神经系统退行性疾病特异性生物标志物3.1miRNAs 与ADAD 是一种不可逆的、进行性的大脑紊乱、伴随记忆和思维能力减退的中枢神经系统退行性疾病.AD 早期的主要病理特征是患者脑脊液中β淀粉样蛋白水平的下降、磷酸化tau 蛋白以及总tau 蛋白水平升高［11］，AD 的发病还与凋亡、炎症、细胞周期异常等多种因素密切相关［12］.miRNAs 参与并调控AD 的病理过程，如对CREB/LAK2/STAT3信号通路的调控作用，参与tau 蛋白磷酸化和神经细胞凋亡等过程，β淀粉样蛋白代谢和炎症、凋亡等基因都很有可能作为miRNAs 作用的靶点.大量的人和动物实验研究表明，异常的大脑miRNAs 靶向mRNAs 表达可能参与了AD 的发生［13-14］.在海马体中，KOCERHA ［15］等发现miR-9、miR-125和miR-128被持续地改变.在AD 的早期阶段，miR-9的变化在大脑皮层和海马区明显，这与β淀粉样斑块形成和神经退行性变相对应.然而，小脑在疾病的后期会表现出淀粉样蛋白积累和神经元萎缩的现象.miR-29家族的缺失可能会导致淀粉样蛋白裂解酶1蛋白（BACE1）/β淀粉样蛋白酶水平的增加，导致散发性AD 的发生.同样，大脑中miR-107的下调，上调BACE1mRNAs 水平与AD 的发生有关［16］.KEMPF 等［17］报道，miR-132的变化主要发生在显示tau 过磷酸化的神经元中，而miR-212主要在非神经元细胞中表达.在大脑的许多区域，包括海马体、前额叶和颞叶皮层、颞叶和额叶内侧回以及小脑，它们都被下调.胼胝体也是与记忆形成相关的大脑区域.MARTIN 等［18］强调，胼胝体中miR-146的增加不仅与AD 有关，还与癫痫和多发性硬化有关.颞区miR-501-3p 的上调脑皮质可导致AD ［14］患者死后脑血管损伤和血脑屏障破坏.血液miRNA 变化是AD 理想的诊断生物标志物［19-20］.在一项大型研究中，GUO 等［21］报道了血清中的miRNAs （miR-26a-5p 、miR-181c-3p 、miR-126-5p 、miR-22-3p 、miR-148b-5p 、miR-106b-3p ）标志物作为AD 早期诊断的无创生物标志物.MÜLLER 等［22］发现，在脑脊液中，miR-29a 作为生物标志物诊断AD 的敏感性为89%，特异性为70%.miR-139通过调控大麻素受体2（CB2）介导的神经炎性过程参与AD 的发病，miR-139通过下调CB2的表达促进神经炎性反应.综上所述，深入研究miRNAs 在AD 发病机制中的作用有利于为AD 的诊断提供新的生物标志物，为临床靶向治疗AD 提供更大的帮助.3.2miRNAs 与PDPD 是老年人最常见的中枢神经系统退行性疾病，涉及大脑多巴胺能神经元进行性丢失，表现为运动功能障碍和静息性震颤、运动迟缓、僵直、姿势不稳、认知障碍等临床症状［23］.目前，PD 的临床治疗主要以症状性治疗为主，包括儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT ）抑制剂、单胺氧化酶B 抑制剂等药物治疗，以及深部脑刺激等非药物干预［24］.虽然这些治疗可以缓解帕金森病的运动症状，但它们在本质上并不能起到神经保护作用，也不能阻江张胜，等：MicroRNAs与中枢神经系统退行性疾病相关的研究进展止疾病进展或逆转神经退行性变.因此，许多人致力于了解PD的发病机制，以发展神经保护治疗.最近，miRNAs被发现受到PD风险基因的调控，并很有可能通过对线粒体和免疫途径直接调控PD的发生.研究表明，miR-29可调节PD发展的各种重要过程，如细胞凋亡和神经元存活、细胞衰老、运动功能调节、免疫调节［25-26］.此外，ROSHAN等证明，在小鼠大脑中抑制miR-29会导致大量细胞死亡，尤其是海马和小脑细胞死亡，这些小鼠还表现出共济失调的特征，如步长缩短，这表明miR-29在运动协调中的作用［27］.miR-29b通过靶向促凋亡bh3家族的基因来抑制细胞凋亡，从而促进神经元存活.CHOI等［28］发现miR-7在PD患者中的黑质多巴胺能神经元中广泛表达，并且通过体外实验发现miR-7可以促进SH-SY5Y 细胞的糖酵解，使其产生更多的ATP以满足神经元活动能量的需求，可以有效地减少多巴胺能神经元的变性坏死.LI等［29］发现miR-221通过靶向作用PTEN来调节PC12细胞活力和凋亡，从而在PD中起保护作用.韩凯［30］发现外周血清miR-103a、miR-30b和miR-29a 相对表达量，可以用于PD早期诊断的无创新型标志物.ZHANG等［31］利用逆转录定量PCR 方法对46例散发性帕金森病和49例正常对照组血浆中miRNAs的水平进行检测，结果发现PD患者的循环miR133b和miR-433表达水平较正常对照组明显降低，miR133b和miR-433在对照组和PD组中均呈现很强的相关性.表明miR133b和miR-433可能作为PD的潜在生物标志物.综上所述，深入研究miRNAs在PD中的表达异常有利于为PD的诊断提供新型生物标志物，为临床进一步对PD的早期诊断和治疗提供新的思路和手段.3.3miRNAs与HDHD是一种常染色体显性遗传性神经退行性疾病，其特征是进行性运动、行为和认知能力下降.HD患者的病变是由染色体4号上杭丁顿基因（HTT）的三核苷酸重复扩增，该基因产物HTT蛋白在人类神经元中广泛表达，具有多种功能.在一般人群中，HTT基因中平均有17~20个CAG重复.CAG重复40次以上，HD的外显率为100%，临床表现的症状越重.miRNAs是一种功能性小的非编码RNA，也受到突变HTT蛋白的影响.研究发现，miR-128a、miR-34a在HD模型小鼠中表达降低.miR-128a调控包括HTT和Huntington相互作用蛋白Ⅰ在内的HD典型信号基因.KOCERHA等［15］研究表明，miR-128a 脑中的表达水平在HD病人的临床表现出现前后均有下调的趋势，提示miR-128a参与HD 的发病过程.HOSS等［32］鉴定了HD患者的脑中有75个miRNAs差异表达，存在5个miRNAs （miR-10b-5p、miR-196a-5p、miR-196b-5p、miR-10b-3p和miR-106a-5p）被确认与CAG长度调整发病年龄有显著关系，其中包括HD病例中最强烈过表达的miR-10b-5p.尽管在这些研究中，前额皮质是组织轮廓的来源，但miR-10b-5p表达与纹状体参与疾病的关系独立于皮质参与.miR-124-3p主要在中枢神经系统中表达，在HD的动物模型中，过表达可以导致症状恢复［33］.功能上，miR-124-3p参与了凋亡信号、自噬、神经发生、谷氨酸信号和免疫调节.在这些动物模型中过表达miR-124-3p似乎可以调节这些功能，从而限制或预防疾病的发生.综上所述，深入研究miRNAs表达的差异性有利于了解miRNAs参与HD相关靶基因的2021年第4期学报调控，为临床靶向治疗HD 提供了一个新的手段.3.4miRNAs 与ALSALS 是一种以运动皮层、脑干和脊髓的选择性运动神经元变性为特征导致全身进行性肌无力和肌萎缩，最终会导致呼吸麻痹致死［34］的中枢神经系统退行性疾病.目前，关于ALS 具体的发病机制并不是十分明确.可能与Cu/Zn 超氧化物歧化酶（SOD1）基因突变、免疫炎性反应、星形胶质细胞功能异常有一定的相关性.miRNAs 能结合互补的靶序列并调节基因表达，它们是建立神经表型和中枢神经系统退行性变的关键分子.因此，特异性的生物标志物可以帮助疾病早期发现和诊断，也可以作为疾病进展和治疗效果的指标.MARCUZZO 等［35］研究发现ALS 转基因鼠模型在晚期阶段全脑中miR-9、miR-124a 、miR-19a/19b 的表达较正常同龄对照组明显升高.这些miRNAs 随后在18周的ALS 小鼠与同年龄对照组的人工解剖的脑室下区、海马体、初级运动皮层和脑干运动核中进行分析.在脑室下区和海马区，miR-124a 表达上调，miR-219表达下调，神经干细胞和祖细胞数量也显著增加.在ALS 转基因鼠脑干运动核和原代运动皮层中，miR-9和miR-124a 显著上调，miR-125b 表达升高.KLATT 等［36］发现，在ALS 小鼠模型中，各组织中凋亡介质的上调/下调与miR-29b-3p 的表达水平有关.在ALS 小鼠模型的小脑中，miR-29b-3p 的表达水平显著增高，使促凋亡因子BMF 、Bcl-2、Bax 和Bak1的表达下调，活化Caspase3从而保护神经功能.miR-29对正常的运动功能是必要的，miR-29a/b 丧失了会引起严重的运动障碍［37］.在脊髓中，miR-29b-3p 的表达量有所下降，对促凋亡因子的抑制作用明显减弱，导致细胞凋亡，从而引起神经变性.因此miR-29b 的异常表达水平在ALS 的病因、发病机制中可能会起十分重要的作用，同时miR-29b 表达水平的特异性很有可能会成为ALS 早期的检测标准和治疗靶点.综上所述，miRNAs 与ALS 的发病机制密切相关，因此深入研究ALS 的发病机制对临床靶向治疗ALS 有十分重要的意义.4miRNAs 参与多种中枢神经系统疾病大量的研究已经表明miR-29家族和miR-132-3p 在2种或2种以上中枢神经系统退行性疾病中存在着异常的调控作用，这些miRNAs 似乎在导致认知缺陷的途径中发挥了核心作用.下面对相关miRNAs 作一简要阐述.4.1miR-29家族miR-29家族似乎在AD 、PD 、HD 等中枢神经系统退行性疾病中发挥着主导的作用，该家族的调控基因包括的miRNAs 分别是miR-29b-1、miR-29b-2和miR-29c ，分别是从人类基因组的1号染色体和7号染色体转录而来的［38］.miR-29b-1和miR-29b-2具有相同的成熟序列，而miR-29a 和miR-29c 只存在一个核苷酸差异.研究表明，miR-29家族与神经元的存活、成熟增殖、可塑性、树突状棘和突触形态相关［38］.BAI ［38］等表明，PD 患者的血清中miR-29家族均呈现下降的趋势.但有趣的是，与miR-29b 相比，PD 患者中miR-29a 和miR-29c 的下降水平较大.因此有人指出在人类基因组中，miR-29b 的复制可能与其家族的其他miRNAs 相比有不同的方式影响其表达.血清中的miR-29a 和miR-29c 的表达水平与PD 的患病的严重程度呈负相关，但与疾病的患病持续时间无关.同时，女性血清miR-29a 和江张胜，等：MicroRNAs与中枢神经系统退行性疾病相关的研究进展miR-29c表达水平程度明显高于男性对照组和PD患者.众所周知，PD患者的男性患病率明显高于女性.经过性别分层分析后发现，miR-29的差异主要是在男性PD患者中［39］，共同表明PD中的miR-29家族呈现特异性的表达水平.因此，有必要进一步研究miR-29家族在PD患者的生理病理和发病中的作用，发现PD患者的发病机制与miR-29家族特异性调控之间存在的关联性.虽然BAI提出血清中miR-29家族表达水平的失调是PD患者的特异性表现形式，但也有许多的研究表明AD患者中miR-29c表达水平会出现失调，miR-29a和miR-29b与BACE1有一定的关联性，促进AD病理的生成［40］.且miR-29a和miR-29b水平的降低与脑的丝氨酸棕榈酰转移酶和β淀粉样蛋白水平升高相关，这表明丝氨酸棕榈酰转移酶和miR-29调控因子通过神经酰胺的产生在AD患者中发挥重要的作用［41］.4.2miR-132-3pAD、PD、HD和ALS中神经元的可塑性及相关通路被证明调节异常［42］.miR-132-3p靶向参与神经元可塑性的重要通路，如DNA甲基化和神经元cAMP反应元件结合蛋白（CREB）、N-甲基-D-天冬氨酸受体和BDNF 信号［42］.后者似乎在中枢神经系统退行性疾病的病理生理中起着主要作用，并参与神经发育和突触的调节.miR-132-3p通过调控BDNF信号通路在中枢神经系统疾病的病理生理中发挥核心作用，导致常见的通路失调，最终导致认知障碍，这是中枢神经系统退行性疾病之间的共同特征［43］.因此miR-132-3p 可能是中枢神经系统疾病治疗和预后的潜在指标.5结语近年来，随着生物学研究方法和技术的不断更新，miRNAs的功能也被不断地揭示出来.大量研究表明，miRNAs转录后调控靶基因蛋白质的表达与中枢神经系统疾病的发病机制和病理生理有着密切的相关性.在中枢神经系统中miRNAs调控着神经细胞增殖、分化、凋亡的过程；在病理过程中miRNAs亦在疾病的发生发展、损伤后修复等方面发挥着重要的调节作用.进一步阐述miRNAs在中枢神经系统中如何调控靶基因的表达并成为疾病的相关靶点，可以为研究中枢神经系统退行性疾病的发病机制提供新的分子基础.尽管miRNAs成为早期临床诊断中枢神经系统疾病的潜在生物标志物是十分有前景的，但仍存在挑战性.如存在种族、年龄、饮食和性别等影响miRNAs表达的相关因素.因此，我们需要更大的样本量和专门的研究来验证miRNAs在中枢神经系统疾病中的有效性.此外，一种miRNAs在大脑的不同部位、不同阶段发挥作用机制也大不相同，如何精准地通过靶向药物通过血脑屏障将miRNAs递送到病变部位仍需解决.因此，在miRNAs成为临床诊治中枢神经系统疾病生物标志物之前，技术和方法的改进是十分必要的.参考文献：［1］CHEN S Y，GAO Y，SUN J Y，et al.Traditional Chinese Medicine：Role in Reducingβ-Amyloid，Apopto⁃sis，Autophagy，Neuroinflammation，Oxidative Stress，and Mitochondrial Dysfunction of Alzheimer’s Disease［J］.Front Pharmacol，2020（11）：497-499.［2］WANG L，ZHANG L.Circulating Exosomal miRNA as Diagnostic Biomarkers of Neurodegenerative Diseases ［J］.Front Mol Neurosci，2020，20（10）：53-55.2021年第4期学报［3］SHAH SZA ，ZHAO D ，HUSSAIN T ，et al.Regu⁃lation of MicroRNAs-Mediated Autophagic Flux ：A New Regulatory 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原发和继发性中枢神经系统淋巴瘤诊治进展
中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)
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发率高达 80%，多数为照射野内复发，放疗中位生存期 13 - 16 个月，5 年生存率仅 3% - 4%。综合治疗 中，由于放疗可造成血脑屏障功能的恢复、血管内皮细胞增殖以及诱导肿瘤细胞耐药，影响化疗的疗效， 另外放疗后给予大剂量 MTX 增加脑白质病变的发生，因此放疗宜在化疗完成后进行。全脊髓放疗影响造 血功能，而对预后帮助不大，因为系统性化疗及鞘内注射可预防脑脊髓膜种植；但如果 MR 检测到一个 或多个脊髓病灶，必须进行全脊髓放疗。全脑放疗的主要问题是神经毒性风险增加，尤其 60 岁以上的患 者。一项研究显示使用含全脑放疗的方案治疗 PCSCL，60 岁以上患者 100%出现远期神经毒性，而 60 岁 以下患者发生率仅为 30%。神经毒性发生的中位时间为诊断后 29 个月，因此化疗取得 CR 的患者可给予 较低的剂量放疗(全脑 30 Gy＋缩野 10Gy)，根据文献报道放疗剂量增至 50Gy 以上并不增加疗效，反而加 重神经毒性。老年患者可考虑推迟放疗，将放疗作为复发时的挽救治疗方法，目前年轻 PCNSL 患者仍以 化放疗联合作为一线方案。 3. 化疗：治疗 PCNSL 化疗药物与方案的选择与全身性 NHL 不同。全身性中高度恶性 NHL 的标准
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中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)
老年患者可因全脑放疗出现严重神经毒性，因此有报告采用单纯化疗治疗老年 PCNSL 患者。II 期临 床研究和回顾性研究表明改方法可取得良好疗效， 远期神经毒性明显降低。 单纯化疗的有效率 60% -90%， 疗效持续，但多数患者最终出现复发。Glasmacher 的 II 期研究报告 65 例 PCNSL，中位年龄 59 岁(27 -75 岁)，患者接受 6 疗程的联合化疗：MTX (5g/m2，第 1，2，4，5 疗程)、Ara-C (3g/m2/d，d1-2，第 3，6 疗程)、DXM(第 3-6 疗程)和 VCR、IFO 与 CTX 交替。同时每疗程通过 Ommaya 或 Rickham 泵经侧脑室 给予 MTX、Ara-C 和强的松龙。CR 60%，PR 10%，但治疗相关死亡 9%(均死于粒缺感染)，Ommaya 泵 的相关感染率高达 19%，仅 1 例患者出现永久的认知障碍。Batchelor 报道的 II 期多中心研究入组 25 例 患者，采用单药 HD-MTX(8g/m2，双周重复)化疗，将全脑放疗延迟至疾病进展或复发时进行。该方案的 有效率为 74% ，CR52% ，中位 PFS12.8 个月，无明显神经毒性 。60 岁以上患者的 II 期研究显示以 HD-MTX(1g/m2)为基础的联合化疗有效率为 48%，CR 42%，中位 OS 为 13.4 个月，远期神经毒性 12%。 该方案疗效优于单纯放疗，神经毒性低于化放综合治疗。各研究中单纯化疗的生存期达到 32 -54 个月。 4. 鞘内给药：PCNSL 确诊时，脑脊髓膜种植转移的发生率为 0 -50%。CSF 细胞学阳性率为 26%。 脑脊髓膜病变可通过全脊髓放疗、大剂量全身化疗或鞘内给药预防和治疗。大剂量 MTX 和大剂量 Ara-C 静脉给药可在 CSF 中达到治疗浓度，但个体差异大并且维持时间短，通过鞘内给药方式 CSF 的药物浓度 比较稳定和持久， 特别是脂质体 Ara-C。 通过 Ommaya 泵从侧脑室给药 MTX 的有效治疗浓度能维持较长， 有利于提高疗效，但相关感染值得重视。接受鞘内给药的患者生存期较未接受鞘内给药的患者长(38 个月 比 24 个月，p＝0.03)。多因素分析也显示鞘内给药为有利的独立预后因素。 5. 综合治疗：全身化疗、鞘内化疗加全脑放疗的综合治疗可显著提高 PCNSL 的疗效，延长生存期， 是目前最常采用的综合治疗模式。有效率达 80% -95%，中位 OS 达 30 -40 个月，约 1/4 患者获得治愈， 甚至有报告其远期生存率与全身 DLBCL 相似。化疗采用含 HD-MTX 方案 2 -6 疗程，全脑放疗剂量 30 -40Gy，不超过 50Gy。但 60 岁以上患者的放疗相关神经毒性明显，相关死亡率高，生活质量差，很大程 度上抵消了综合治疗的优势。 6. 自体造血干细胞移植：自体造血干细胞支持下的大剂量化疗在临床研究用于 PCNSL 的一线或挽 救治疗方案取得满意的疗效。Colombat 的 II 临床试验先给予 2 疗程 MVBP，CR 和 PR 患者采用 BEAM 方 案大剂量化疗加自体干细胞移植。 16 例常规化疗有效的患者接受移植后的 3 年 OS 为 90%， 9 例(2 例拒绝， 3 例由于治疗毒性，4 例进展)未能够采用移植强化治疗的患者 3 年 OS 为 0。 Johnston 以类似方案治疗初治 或复发取得 CR 和 PR 的 PCNSL 患者，2 年的总生存率和无事件生存率为 89%和 61%。Soussain 以大剂量 化疗加 ASCT 治疗 22 例难治和复发性 PCNSL，3 年的 DFS 和 OS 为 53%和 63.7%，然而毒性较大，7 例 出现严重的神经毒性，7 例 60 岁以上患者中 5 例死于治疗相关毒性。自体造血干细胞移植在 II 期临床研 究中的疗效优于历史对照，值得进一步研究，但相关毒性使其在老年患者中的应用造成限制。 7. 挽救治疗：单纯化疗的 PCNSL 患者复发时对放疗敏感，全脑放疗作为挽救方案有效率达 74%，
原发中枢神经系统淋巴瘤的诊治进展
・专家笔谈・原发中枢神经系统淋巴瘤的诊治进展赵瑜 周颖ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１３．１２．００３作者单位：１００８５３ 北京，解放军总医院血液科通讯作者：周颖，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｏｙｕ３０１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ 原发中枢神经系统淋巴瘤（ｐｒｉｍａｒｙｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｌｙｍｐｈｏｍａ，ＰＣＮＳＬ）属于结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）的一种特殊类型，占颅脑肿瘤的１％～６％，在ＮＨＬ中不足１％。
其中９６％以上为高度恶性的Ｂ细胞淋巴瘤，弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤是其中最常见的亚型，而Ｔ细胞淋巴瘤和低度恶性淋巴瘤仅占１％～４％。
由于发病时病变仅存在于脑实质（少数可发生于脑脊膜或眼后），病变取材困难，影像学特征性缺乏特异性，因此诊断有一定难度，而治疗也不靠手术，因此临床医生需提高对本病的认识。
一、病因和易患因素先天性或获得性免疫缺陷是发生ＰＣＮＳＬ的高危因素，如存在慢性炎症性疾病（系统性红斑狼疮、结核、血管性或先天性严重免疫缺陷病等），艾滋病患者或器官移植后接受免疫抑制治疗（如环孢素Ａ和他克莫司）的患者更常发生ＰＣＮＳＬ，其中肾移植受者发生率约为２％，心脏、肺或肠道移植受者的发病率可能更高。
由于高度活性的抗反转录病毒治疗（ＨＡＡＲＴ）的出现，目前ＡＩＤＳ患者中ＰＣＮＳＬ的发生率明显降低。
近年来免疫功能正常人群的发生率也不断上升，发病中位年龄多在６０～６５岁。
二、临床表现及诊断流程ＰＣＮＳＬ与其他颅内肿瘤的临床表现类似，缺乏特征性。
可有局灶神经系统损伤的表现如认知缺损、偏瘫、语言障碍、记忆丧失、小脑症状，或头痛、恶心、呕吐等非特异性颅内压增高的表现，少数患者可有癫痫样发作。
部分伴有眼部受累患者，表现为视物模糊、疼痛、玻璃体混浊等。
脊髓受累时可出现颈背部疼痛及相应脊髓病变的症状和体征。
但很少出现一般淋巴瘤常见的全身症状，如发热、盗汗、体重减轻等。
隐球菌性脑膜炎的诊断进展
㊃综述㊃隐球菌性脑膜炎的诊断进展邢小微1张家堂2(1.解放军总医院海南医院神经内科,三亚572013;2.解放军总医院第一医学中心神经内科,北京100853)ʌ关键词ɔ脑膜炎;隐球菌;诊断;综述ʌ中图分类号ɔ R519.4ʌ文献标识码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2020)15-0378-03隐球菌性脑膜炎(c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s, C M)是由隐球菌感染脑膜或脑实质引起的中枢神经系统感染性疾病,是中枢神经系统最常见的机会性真菌感染,好发于免疫抑制者,如人类免疫缺陷病毒(H I V)感染者㊂文献报道[1],全球隐球菌性脑膜炎年发病人数估计为223100例,其中73%发生于撒哈拉以南非洲地区,19%发生于亚洲和太平洋地区,2014年隐球菌性脑膜炎导致了181100例患者死亡㊂与非洲地区有所区别的是,我国的隐球菌性脑膜炎患者H I V阴性者达91.5%[2],且免疫功能正常者高达50%~70%[3]㊂近年来,由于广谱抗菌药物㊁糖皮质激素㊁化疗药物㊁免疫抑制药物的广泛应用及免疫缺陷性疾病和器官移植的增加,隐球菌性脑膜炎增长率大幅上升,显著高于病毒性脑膜炎和结核性脑膜炎[4]㊂1隐球菌分类隐球菌是担子菌酵母类真菌,广泛存在于自然界中,也可存在于人体皮肤㊁口腔及肠道中㊂根据2015年修订的分类方法,隐球菌属包括10个种[5,6]㊂其中,新生隐球菌复合群(C r y p t o c o c c u s n e o f o r m a n s s p e c i e s c o m p l e x)和格特隐球菌复合群(C r y p t o c o c c u s g a t t i i s p e c i e s c o m p l e x)为主要致病菌种,包括7个种(C.n e o f o r m a n s s e n s u s t r i c t o, C.d e n e o f o r m a n s,C.g a t t i i s e n s u s t r i c t o,C.b ac i l l i s p o r u s,C.de u t e r o g a t t i i,C.t e t r a g a t t i i 和C.d e c a g a t t i i),可引发90%以上的隐球菌病[7]㊂基金项目:全军医学科技青年培育项目(17Q N P060)作者简介:邢小微,男(汉族),博士,主治医师.E-m a i l:x i n g x w2000 @126.c o m通信作者:张家堂,E-m a i l:z j t1128@a l i y u n.c o m 此外,既往文献报道的涵盖近80%的非新生㊁非格特隐球菌致病的罗伦特隐球菌(C.l a u r e n t i i)和浅白隐球菌(C.a l b i d u s)[8]已重新分类,更名为P a p i l i o t r e m a l a u r e n t i i和N a g a n i s h i a a l b i d a[5]㊂新生隐球菌/格特隐球菌复合群分为四个血清型(S e r o t y p e A㊁B㊁C㊁D),血清型A及D为新生隐球菌复合群,血清型B及C称为格特隐球菌复合群[6]㊂根据2015年修订的分类方法[6],新生隐球菌复合群包括C.n e o f o r m a n s s.s.(旧称为新型隐球菌格鲁比变种)和C.d e n e o f o r m a n s(旧称为新型隐球菌新生变种)㊂绝大多数H I V相关的隐球菌感染是由新生隐球菌格鲁比变种感染引起的㊂格特隐球菌性脑膜炎的流行病学㊁临床表现㊁治疗目标㊁致死率和神经后遗症均不同于新生隐球菌复合群[9]㊂相较于新生隐球菌复合群,格特隐球菌复合群感染的特点为具有更严重的神经系统炎性改变㊁较高的颅内压㊁严重并发症㊁隐球菌瘤㊁预后不佳[10]㊂格特隐球菌复合群比新生隐球菌复合群更容易导致隐球菌瘤合并/或脑积水㊂格特隐球菌复合群对多种抗真菌药物敏感性较新生隐球菌复合群低[11]可能源于颅内隐球菌瘤㊂因此较新生隐球菌复合群需要更长的抗真菌治疗周期(诱导期平均需6周)[12],甚至需要手术清除病灶㊂2实验室诊断由于隐球菌性脑膜炎临床表现及影像学检查多无特异性,其诊断主要依赖于实验室检查㊂常用的实验室诊断方法包括直接镜检㊁真菌培养㊁荚膜抗原检测及分子生物学检测[13]㊂2.1直接镜检脑脊液印度墨汁染色简单易行,可用于快速诊㊃873㊃中国真菌学杂志2020年12月第15卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2020,V o l15,N o.6断,但首次阳性率仅42%~86%[14,15],多次涂片可提高阳性率㊂脑脊液迈-格-姬(MG G)染色的隐球菌在光镜下呈团簇状分布,呈紫红色,无胞核,荚膜不着色㊂阿利新蓝染色可使隐球菌荚膜中的酸性粘多糖呈深蓝色㊁菌体呈淡蓝色㊁周围炎性细胞不着色[4]㊂王云灿等[4]报道应用脑脊液MG G染色诊断隐球菌阳性率达84%~100%,阿利新蓝染色检测新型隐球菌阳性率可达90.48%㊂直接镜检法敏感性及特异性高度可变,依赖于操作者经验及技术水平,且无法区分菌种㊂2.2脑脊液真菌培养将脑脊液标本接种于沙堡弱琼脂培养基,在需氧且适宜温度情况下,培养48~72h可形成不透明的白色至奶油菌落㊂脑脊液真菌培养被认为是隐球菌性脑膜炎诊断的金标准,其阳性率为35.3%~89%[16,17]㊂鸟籽琼脂培养基培养可将格特隐球菌㊁新生隐球菌与其他隐球菌区分,二者可形成棕色菌落[18]㊂在刀豆氨酸-甘氨酸-溴麝香草酚蓝培养基上培养可区分格特隐球菌(菌落周围培养基变蓝)和新生隐球菌(颜色不变)[19]㊂培养法耗时较长,易受污染㊂2.3免疫学检查荚膜抗原检测是隐球菌病诊断最可靠的方法[20]㊂免疫学检测主要检测脑脊液中的隐球菌荚膜多糖抗原,其方法主要有乳胶凝集试验(l a t e x a g g l u t i n a t i o n t e s t,L A T)㊁酶联免疫分析法(e n-z y m e i mm u n o a s s a y s,E I A)及侧流免疫层析法(l a t-e r a l f l o w i mm u n o a s s a y,L F A)㊂L A T是以吸附于人工合成的乳胶颗粒上的高效价抗隐球菌抗体与血液或脑脊液样本中的隐球菌荚膜多糖抗原发生免疫反应形成肉眼可见的白色沉淀㊂脑脊液进行L A T检测敏感性为93%~ 100%,特异性为93%~98%[20]㊂类风湿因子阳性者㊁H I V感染者㊁结核性脑膜炎和系统性红斑狼疮患者可能出现假阳性[3]㊂E I A是将已知特异性抗体与待测样本中的隐球菌抗原相结合,再加入酶标特异性抗体结合,最后加入适当的基质使酶分解,根据酶分解后出现的颜色计算检测样本中的抗原含量[21]㊂脑脊液进行E I A检测的敏感性和特异性分别为100%和98%[22]㊂L F A即胶体金免疫层析法,其利用免疫层析技术,以胶体金标记的抗隐球菌单克隆抗体与隐球菌荚膜多糖抗原相结合,在检测试纸上沉淀为红色条带,可检测新生隐球菌的全部4种(A-D)血清型[23,24]㊂非洲的一项针对666名疑诊隐球菌性脑膜炎患者的多中心研究结果显示L F A诊断隐球菌性脑膜炎的敏感性和特异性均达99%以上[15]㊂免疫学检查是目前隐球菌诊断敏感性及特异性最高的方法,但其在鉴定隐球菌菌种方面存在不足[8]㊂荚膜抗原结构的差异㊁非新生隐球菌感染的真菌负荷较低或检测方法的局限性可能是造成这一问题的原因之一[25,26]㊂免疫学检测多采用兔抗新生隐球菌血清抗体,对非新生隐球菌菌种可能存在亲和力低,而出现假阴性结果[27,28]㊂此外,尚有一些荚膜缺陷菌株致慢性脑膜炎的报道[29,30]㊂2.4分子生物学检查分子生物学方法在菌种鉴定㊁分型㊁分子流行病学方面具有较大优势㊂但其对检测设备及技术人员要求较高,目前未常规开展㊂聚合酶链反应(p o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n, P C R)在近年来已成为一种较成熟㊁敏感的病原学快速诊断方法㊂以隐球菌全基因组序列选择高度保守序列设计引物,可高度敏感性㊁特异性的检测隐球菌㊂但需要根据不同隐球菌菌种设计引物,操作复杂,同时对P C R反应系统要求十分严格,扩增产物间的错配㊁各种成分比例的偏差都可产生假阳性结果㊂李文华等[31]报道P C R检测脑脊液隐球菌的阳性率和符合率分别是100%和94.23%㊂单一P C R无法区分格特隐球菌复合群与新生隐球菌复合群,利用多重P C R可采用不同的引物组合鉴定到种水平㊂环介导等温扩增技术(l o o p-m e d i a t e d i s o t h e r-m a l a m p l i f i c a t i o n,L AM P)为自2000年来发展起来的一种特殊的快速扩增基因的方法[32],通过两对不同引物及具有链置换特性的D N A聚合酶(B s t酶),在等温下实现对靶基因的扩增,具有高效㊁特异性好的优势,李东冬等[33]报道L AM P诊断新生隐球菌性脑膜炎的特异性可达100%㊂质谱分析法(m a s s s p e c t r o m e t r y,M S)是一种新兴的分子成像技术,原理为通过电场和磁场将带电荷的核酸㊁蛋白质等运动离子按质/荷比分离后进行检测的方法㊂基于其原理发展的基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(MA L D I-T O F M S)是目前应用最广泛的质谱技术之一㊂MA L D I-T O F M S根据细菌㊁真菌的特异性保守核糖体蛋白进行鉴定,可在数分钟内完成菌体成分分析㊂2015年H a g e n等[16]利用MA L D I-T O F M S对423株新生/格特隐球菌复合群进行鉴定,可100%鉴定到种㊂但目前其主要应用于临床标本分离培养后单菌落的检测,因分析比对软件的局限,混合菌产生的叠加图谱具有多种特征峰,使分析软件无法匹配[34]㊂宏基因组下一代测序技术(m e t a g e n o m i c㊃973㊃中国真菌学杂志2020年12月第15卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2020,V o l15,N o.6n e x t-g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g,m N G S)基本流程为从样本中提取核酸后,进行文库构建㊁测序反应㊁生物信息分析,根据数据库参考病原体序列进而确定感染病原体㊂研究表明[35],m N G S对隐球菌性脑膜炎的诊断阳性率弱于印度墨汁染色㊁真菌培养及荚膜抗原检测,但其在菌种鉴定方面具有优势,有助于不同菌种感染的临床诊治管理㊂3展望隐球菌性脑膜炎是人类中枢神经系统侵袭性真菌感染最常见的疾病,其致死率㊁致残率较高㊂早期㊁精准诊断有助于及早抗真菌治疗,并选择合适的抗真菌疗程㊂随着诊断技术的不断发展,隐球菌性脑膜炎的精准诊治将不再是难题㊂参考文献[1]R a j a s i n g h a m R,S m i t h R M,P a r k B J,e t a l.G l o b a l b u r d e no f d i s e a s e o f H I V-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:a n u p-d a te d a n a l y s i s[J].L a n c e t I nf e c t D i s,2017,17(8):873-881.[2]C h e n 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宏基因检测在中枢神经系统感染性疾病诊断中的作用
宏基因检测在中枢神经系统感染性疾病诊断中的作用简洪彬，叶云霞，邱卓贤，赖观炜新兴县人民医院神经内科，广东新兴527400【摘要】目的探究宏基因检测(mNGS)在中枢神经系统感染性疾病诊断中的作用。
方法回顾性分析新兴县人民医院于2022年7月至2023年9月收治的20例疑似中枢神经系统感染患者的病历资料，收集脑脊液mNGS 检测报告结果、脑脊液微生物培养及病原学等检查结果进行分析。
结果20例患者中13例确诊为中枢神经系统感染，7例排除中枢神经系统感染。
脑脊液mNGS 结果中，6例脑脊液mNGS 报告结果呈阴性，14例检出可疑的致病病原体或特异序列，其中8例检出细菌(结核分枝杆菌4例、金黄色葡萄球菌2例，肺炎克雷伯菌1例，链球菌属1例)，5例检出病毒(水痘-带状疱疹病毒2例，EB 病毒2例，巨细胞病毒1例)，1例检出真菌(白色念珠菌)。
mNGS 与脑脊液微生物培养的特异度、阳性及阴性预测值均相当，差异无统计学意义(P >0.05)。
mNGS 诊断中枢神经系统感染性疾病的敏感度和准确度分别为76.92%、75.00%，明显高于脑脊液微生物培养的30.77%、35.00%，差异均有统计学意义(P <0.05)。
结论相对于脑脊液微生物培养，mNGS 在中枢神经系统感染性疾病中诊断的准确率较高，但其检出结果与最终诊断结果仍存在较大偏差。
因此，对于中枢神经系统感染性疾病的临床诊断应结合mNGS 、脑脊液微生物培养等多种检验方法进行综合判断，以达到早期诊断，精准治疗的目的。
【关键词】中枢神经系统感染；脑脊液；宏基因检测；病原体【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】1003—6350（2024）08—1136—04Role of metagenomics next generation sequencing in the diagnosis of infectious diseases of central nervous system.JIAN Hong-bin,YE Yun-xia,QIU Zhuo-xian,LAI Guan-wei.Department of Neurology,Xinxing County People's Hospital,Xinxing 527400,Guangdong,CHINA【Abstract 】ObjectiveTo explore the role of metagenomics next generation sequencing (mNGS)in the diagno-sis of infectious diseases of central nervous system.MethodsThe medical records of 20patients with suspected centralnervous system infection in Xinxing County People's Hospital from July 2022to September 2023were selected as the re-search objects.The results of mNGS test report,microbial culture,and etiology of cerebrospinal fluid were collected and analyzed.ResultsAmong the 20patients,13were diagnosed as central nervous system infection,and 7were excludedfrom central nervous system infection.In the results of cerebrospinal fluid mNGS,6patients were negative,and 14pa-tients were found to have specific sequences or suspected pathogenic pathogens,among which 8cases were found to be bacteria (4cases of Mycobacterium tuberculosis ,2cases of Staphylococcus aureus ,1case of Klebsiella pneumoniae,and 1case of Streptococcus),5cases were found to be viruses (2cases of varicella-zoster virus,2cases of EB virus and 1case of cytomegalovirus)and 1case was found to be fungi (Candida albicans ).There was no significant difference in specific-ity,positive predictive value,and negative predictive value between mNGS and CSF microbial culture,and the differenc-es were not statistically significant (P >0.05).The sensitivity and accuracy of mNGS in the diagnosis of central nervous·论著·doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2024.08.016基金项目：广东省云浮市科技计划项目(编号：WS2022030108)。
肺部真菌感染诊治进展
细菌感染
真菌感染
泌尿道 31%
0.7%（34/4956）
肺炎 27% （86%机械通气） 0.2%（7.8/4389)
血循环 19%(87%与中心置管有关) 0.3%(8.8/2971)
深部真菌感染的部位
5％ 65％
15％
18％
欧洲1992年 14个国家 10038例（ ）
真菌感染 17.1%（居第5位）
3 同一部位的标本涂片菌丝阳性（可伴或不伴有芽孢阳 性） ≧2次
4 同一部位的标本真菌培养阳性≧2次 5 同一部位的标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性≧1次伴真菌
培养阳性≧1次 6 ≧2个部位培养出同一真菌 • 不能满足上述条件，但曾有标本涂片菌丝和/或芽孢阳
性，或培养1次结果阳性，为可疑感染组
深部真菌感染率上升原因
• Palabiyikoglu等前瞻性研究ＩＣＵ患者机械通气 ４８小时后从气管吸引物（ＥＡ）中半定量培 养分离到念珠菌的阳性率。念珠菌定植定义为 从下呼吸道分离到念珠菌属但缺乏感染的症状 和体征，将患者分为住院时即有念珠菌定植 （Ａ组），住院期间定植（Ｂ组），没有定植 （Ｃ组）。Ａ组和Ｂ组的发生率均较低，为１ ２％。年龄、住院天数、应用广谱抗生素或免 疫抑制剂、基础疾病均不是念珠菌定植的危险 因素。所有菌株均为白念珠菌，未发现耐药念 珠菌。
呼吸道 泌尿道 血循环 其它
深部真菌感染的部位(国内)
呼吸道 消化道 血液 泌尿道
深部真菌感染的致病菌情况
呼吸道致病菌
美国:
萄葡球菌
21%
绿脓杆菌
21%
大肠菌
7.8%
不动杆菌
6%
欧洲
呼吸道真菌感染
念珠菌/真菌
82%
中枢神经系统受累的郎格罕斯细胞组织细胞增生症诊治进展
Ｐｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈｅ ｄ ｉ ａ ｇｎ ｏｓ ｉ ｓ ａｎｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｌａ ｎ ｇｅ ｒ ｈａ ｎｓ ｃ ｅ ｌ ｌ ｈｉ ｓ ｔ ｉ ｏ ｅ ｙ ｔ ｏｓ ｉ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｃ ｅ ｎｔ ｒ ａ ｌ ｎｅ ｒ ｖｏ ｕｓ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ｉ ｎ ｖ ｏｌ ｖ ｅ ｍｅ ｎ ｔ
临床儿科杂 志 第 ３ １ 卷第 ４期 ２ ０ １ ３年 ４月 ＪＣ ｌ ｉ ｎＰ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ Ｖ ｏ １ ． ３ １ Ｎ ｏ ． ４ Ａ ｐ ￣ ２ ０ １ ３
・
３ ８ ９・
ｄ ｏ ｉ ： １ Ｏ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ０ － ３ ６ ０ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ４ ． ０ ２ ４
Ｒ ｅ ｖ ￣ｗ ｅ ｒ ． ＂ Ｚ Ｈ Ａ ＮＧ三 Ｚ Ｈ Ｅ Ｎ ＧＨｕ ｙ ｏ ｎ ｇ（ Ｈｅ ｍ ａ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ Ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｆ Ｂ ｅ ｊ ｉ ｉ ｎ ｇＣ ｈ ｉ ｌ ｄ ｒ ｅ ｎ ＇ ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ａ ｉｌ ｆ ｉ ａ ｔ ｅ ｄｔ ｏ Ｃ ａ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ － ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ１ ０ ０ ０ ４ ５ ， ｃ ｈ ￣ ａ ） Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ： Ｌ ａ ｎ ｇ ｅ ｒ ｈ ａ ｎ ｓ ｃ ｅ ｌ ｌ ｈ ｉ ｓ ｔ ｉ ｏ ｃ ｙ ｔ ｏ ｓ ｉ ｓ （ Ｌ Ｃ Ｈ） ｉ ｓ ａ ｒ ａ ｒ ｅ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｍｏ ｎ ｏ ｃ ｙ ｔ ｅ — ｍａ ｃ ｒ ｏ ｐ ｈ ａ ｇ ｅ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ． Ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｒ ｅ － ｓ ｅ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｌ Ｃ Ｈ ｖ ａ ｒ ｉ ｅ ｓ ． Ｉ ｔ ｃ ｏ ｍｍｏ ｎ ｌ ｙ ｈ ａ ｓ ｍ ｕ ｌ ｔ ｉ — ｏ ｒ ｇ ａ ｎ ｉ ｎ ｖ ｏ ｌ ｖ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ， ｂ ｕ ｔ ｒ ｒｅ ａ ￣ｈ ａ ｓ ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｖ ｏ ｌ ｖ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｃ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ ｎ ｅ ｒ ｖ ｏ ｕ 但其中枢神经系统合并症相对少见。 国内外对其诊断及治疗标准仍不统一。 该文回顾及总结中枢 神经系统受累 Ｌ Ｃ Ｈ患者的磁共振成像 （ ＭＲ Ｉ ） 特｜ 、 神经病理学变化、 临床表现、 危险因素以及一些治疗经验 ， 以提高临床
2024结核性脑膜炎诊断新技术的现状与进展(全文)
2024结核性脑膜炎诊断新技术的现状与进展(全文)摘要结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病，其临床表现缺乏特异性，而传统病原学对其诊断效率较低，易导致延误诊断和治疗、影响患者预后，因此早期快速的病原学诊断对结核性脑膜炎的诊治至关重要。
文中对近年来出现的可用于诊断结核性脑膜炎的新型检测技术进行综述，主要分为核酸检测方法、代谢组学和蛋白组学3个方面，并在此基础上对未来发展作出展望。
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是由结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,Mtb)感染引起的脑脊膜非化脓性炎性疾病，是结核病中最致命的肺外结核病型。
尽管接受了抗结核治疗，TBM患者的病死率仍超过30%［1］o在合并人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染的TBM患者中病死率接近40%,而合并HIV感染的耐药TBM患者病死率可高达100%［2］。
TBM患者能否得到早期的诊断和及时的治疗是影响预后的关键因素［3］。
但TBM的临床表现多样且缺乏特异性，难以通过临床表现和脑脊液常规、生化等参数与其他病原菌引起的脑膜炎进行鉴别［4,5］。
此外，TBM患者脑脊液中Mtb的载量通常较低，这对TBM的病原学诊断提出了极大的挑战［6,7］。
因此，在临床上应用和普及快速有效、特异性强、敏感度高的Mtb及其耐药性检测方法，对TBM诊疗效率的提高至关重要［8］。
在传统的病原学检测方法中，抗酸染色廉价、快速、简单易实施，但敏感度欠佳,无法检出低菌载量样本中的病原体［9, 10］;尽管后来提出的改良抗酸染色能够使细胞内外的Mtb同时在镜下呈现，增加了对脑脊液样本中Mtb的检出率，但通过染色镜检无法区别Mtb与非结核分枝杆菌，且无法提供病原菌的耐药信息［10,11, 12］o脑脊液Mtb培养仍然是目前诊断TBM的“金标准”，但耗时至少2周，这限制了TBM的早期诊断［13,14］o近年来，随着核酸检测技术和基因组学的发展，以Xpert Ultra (GeneXpert MTB/RIF Ultra)和宏基因组二代测序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)为代表的新型检测方法被用于 TBM诊断，在一定程度上弥补了传统病原学检测方法耗时长、敏感度低等缺陷；此外，一些基于代谢组学和蛋白组学发现的生物标志物，如犬尿氨酸、乳酸、肉碱、色氨酸、载脂蛋白B(ApoB)、类神经表皮生长因子2(neural epidermal growth factor-like like2,NELL2)、月旨质运载蛋白2(lipocalin2,LCN2)等，也被证明与TBM的发病相关，具有诊断和鉴别诊断的价值。
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常见中枢神经系统感染 的诊治进展
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提要
迄今，化脓性脑膜炎（化脑）、结核性脑膜炎 （结脑）和病毒性脑炎（病脑）仍是小儿中枢神 经系统（CNS）常见的感染性疾病。它们的预后 与早期诊断、及时合理的治疗密切相关
脑脊液（CSF）常规检查仍是诊断CNS感染性疾 病的一种重要的基本手段，但随现代医学的发展 已有很多新技术和实验方法如免疫、酶学检验、 PCR等技术应用于快速诊断，有助于病原学诊断
在美国推测HSE的发病率为l～2例/100万人口， 病死率为40％～70％，因此值得重视
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病原学的研究进展
1999年美国儿科杂志报道了法国医生关于EB病 毒致小儿病脑的研究，发现其临床特点为急起发 病，进展迅速，由共济失调、吞咽困难，很快转 为意识障碍而需机械通气治疗，一般在3个月后 渐恢复。呼吁应加强预防接种
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发病机理
日本学者对怀胎12ｄ的大田鼠，采用剖腹术给胎 盘接种上腮腺炎病毒，通过HE染色和腮腺炎病毒 免疫组化方法观察0、2、4、7、13日龄时脑组织的 变化，主要为脑室区和室管膜层超微结构
主要体征：神志改变(71%)、脑膜刺激征(26%)、 脑干征(18%)、运动失调(9.1%)、小脑征(2%)。
严重者窒息(2例)、昏迷(9例)、四肢瘫(5例)、脑 干功能失调(5例)、癫痫持续状态(2例)
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病原学的研究进展
香港学者报道了11年间急性胃肠相关脑病514例 儿童的研究，其中69例(男37例、女32例)有惊厥 (13%)，其中细菌培养阳性者13例(19%)、轮状病 毒阳性者20例，大部分病例在冬季(38例，55%)， 其他分别在春季20例，秋季7例，夏季4例
迄今，已知有100余种病毒可引起脑炎，但常见 的为埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、肠道病毒、 单纯疱疹病毒、流行性感冒病毒、巨细胞包涵体 病毒、EB-病毒、腮腺炎病毒等
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病原学的研究进展
近年病病病原学的研究有不少进展： 国内报道中，已较普遍可以鉴定的病毒以
肠道病毒为最多，如柯萨奇A组2，4～7，9，10， 16，B1～6；埃可病毒1～9，11～25，27，30等 型；此外有些其他肠道病毒、腮腺炎病毒、单纯 疱疹病毒等
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病原学的研究进展
台湾学者报道55例感染后脑炎，男31例，女24例， 发病年龄为9个月～14ａ(平均6.8ａ)，其中麻疹 病毒6例，风疹病毒3例，腮腺炎病毒11例，水痘 病毒3例，EB病毒14例，支原体感染5例，不明 病原者11例
主要临床症状：发热(58%)、头痛和/或呕吐 (36%)、抽搐(38%)、肌无力(5.5%)
• 少见的如雪鞋野兔病毒、布尼安病毒等在我国南 方地区也有报道；一些病毒在某些地区和季节可 造成小流行
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病原学的研究进展
据近年国外及国内的报道，在病脑中，尤其重症 病脑由疱疹病毒所致者占相当比例
其中单纯疮疹病毒脑炎（herpes simplex virous encephalitis，简称HSE）是由单纯疱疹病毒（HSV） 所致的急性脑炎，是非流行性脑炎中最常见类型， 占所有脑炎的2％～19％
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3
提要
在治疗中抗生素、抗病毒剂等的更新换代，为治 疗CNS感染性疾病开辟了新的途径
如化脑的治疗中，以头孢类药物为代表，取得较 好的疗效；结脑的治疗应予三药以上联合用药； 在病脑的治疗中，阿昔洛韦（无环鸟苷）、更昔 洛韦被认为是治疗疱疹病毒脑炎较有效的药物
激素在这些CNS感染性疾病中有不同的应用目的 和使用方法，且评价不一
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病原学的研究进展
比利时学者报道EB病脑，其开始表现为持续1周 的头痛，主要为前额紧张性疼痛，伴晨起呕吐， 2d后左前臂和手出现轻微麻痹和一过性的运动失 调，但无发热和抽搐
出现双侧基底节水肿和颅内高压时，EEG示右侧 枕颞区明显不对称性高电压慢波，但无尖峰；而 MRI正常；EB病毒血清学检查为IgG1/1100，IgM+；
液体疗法 抗菌治疗 其他治疗
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结核性脑膜炎诊治进展
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• 结核感染的流行病学变迁 • 结脑的诊断问题 • 脑脊液诊断进展
生化诊断 免疫学检测 病原学检测 • TBM的治疗
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概述
急性病毒性脑炎是指由病毒引起的CNS急性感染。 因全年散发，又称急性散发性脑炎
CSF:pro36mg/ml，Glu58mg/ml，WBC448×106/Ｌ(Ｌ0.78, Ｍ0.10)
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病原学的研究进展
虽在EEG上缺乏周期性复合波和明显地神经放射 性图像，仍予阿昔洛韦(15mg/kg×3d)治疗，治疗 效果良好
提示对于EB病毒传染应引起注意，必须及时治 疗，注意定期检查EEG，以防出现癫痫
大部分患儿出现全身强直-阵挛性发作，持续时 间<5min，不伴发热。43例(62%)腹泻或抽搐前出 现反复性呕吐，53例(77%)抽搐期间出现1～2d腹 泻，5例(7%)在第一个48ｈ重复发作，惊厥消失 之后出现轻度发热
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病原学的研究进展
轮状病毒感染者大多出现反复性、长期性惊厥， 大部分有轻度脱水且无电解质和酸碱失衡，12例 脑电图(EEG)(17%)出现局灶性尖波，大部分患儿 为发作后慢波。轮状病毒感染者显示弥散性高电 压性慢波，且持续时间长达12周，甚至几个月， 临床预后好
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发病机理
除病毒在被感染的局部复制、间接侵犯CNS以及 病毒侵入人体后直接侵犯CNS外
日本学者于1999年在病毒学杂志报道了HSV-Ｉ动 物实验模型中的研究，HSV-Ｉ感染5d后在嗅球和 脑干检测到诱导型一氧化氮合成酶mRNA(iRNA mRNA)，而且在小脑、大脑等不同的部位亦可检 测到此物质及抗氧化酶血红素-1，发现iRNA的表 达与病毒增殖密切相关，提示一氧化氮合酶所致 过量的一氧化氮(NO)是脑炎发病中的因素之一
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病毒性脑炎研究进展
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5
• 概述 • 病原学的研究进展 • 发病机理 • 诊断
• 治
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7
• 病原学 • 发病机理 • 传统的CSF常规检查 • CSF中某些成分的检查技术 • 应用免疫技术对病原菌的检测 • CT或MRI检查 • 治疗