胃肠吻合专家共识_2008_
胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识.
近年来，机械吻合技术逐渐成熟、完善，已成为胃癌手术消化道重建的主要操作手段。
了解、掌握机械吻合的原理、操作规范以及胃癌手术消化道重建的特点等对于胃肠外科医生极为重要。
胃癌根治术是在胃切除术的基础上发展而来。
在行胃切除术时，外科医师曾试图在恢复消化道连续性的基础上重建胃的生理功能，但始终未能探索出绝对理想的重建方式，多种方式并存的现状也说明没有一种重建方式具有绝对优势。
对于胃癌手术，延长病人生存时间是手术的主要目的，任何完美的消化道重建都必须在获得理想预后的前提下才更有意义。
因此，胃癌手术消化道重建还必须考虑癌肿对机体的影响：对于早期胃癌或恶性程度较低、进展程度偏早等预计手术效果较好者，可以同良性病的手术一样，在恢复消化道连续性的基础上尽量重建胃的生理功能；对于恶性程度偏高、进展程度较重等预计复发可能性较大者，就应该充分考虑癌肿复发对病人生存时间以及腹腔各脏器的影响，重建方式宜简不宜繁；对于手术结果明确为R2（肉眼癌残留）或不能切除者，则只能尽量恢复消化道的连续性，还必须使重建后的消化道尽量远离残留的癌肿。
机械吻合的标准化保证了吻合操作的高度一致性和可重复性，可以减少人为因素造成的诸如缝合过疏、过密等各种误差。
同时，机械吻合的简单化也使消化道重建的吻合技术易于掌握，减少术者工作量。
机械吻合所使用的各种器械已经可以适合消化道的不同部位、不同吻合口径，可以进行各种形状的吻合操作，甚至有些传统观念中难以完成的操作都可通过机械吻合轻易完成。
包括在腹腔镜手术中，机械吻合也已成为不可缺少的组成部分。
为帮助临床外科医师深刻理解和掌握胃癌手术消化道重建机械吻合的有关理论和技术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会特别邀请国内部分专家制定本共识。
1 机械吻合工作原理、常用方法及注意事项1.1 机械吻合的工作原理机械吻合的工作原理与订书机类似，向组织提供交错排列的缝钉，以机械的方式将拟吻合的胃肠组织压榨、钉合在一起。
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读(最全版)
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读（最全版）胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。
近年已逐渐被外科学界熟悉，为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念，及时更新知识和规范诊疗，2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology，CSCO)成立专家委员会，首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。
共识每年进行更新，2012版已修订完毕。
而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知，可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。
一、GIST的活检原则和适应证GIST患者症状无特异性，只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。
但GIST质脆、血供丰富，部分呈囊实性，不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃，以致肿瘤播散种植的严重后果。
因此，国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST，不推荐手术前进行常规活检。
术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者，这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。
对于首诊即合并转移的可疑GIST，必须进行活检明确诊断，再开始靶向药物治疗。
而对于术中冰冻活检，专家共识为不推荐常规进行。
只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时，才考虑术中冰冻活检。
至于活检方式，NCCN指南始终推荐首选超声内镜下细针抽吸法活检(EUS-FNA)。
由于该方法穿刺针直径小，导致肿瘤出血的风险极低；此外，从胃肠腔内进针，有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。
尽管取得的组织较少，但活检阳性率高，国外报告诊断准确性可达90%以上[2]。
胃肠吻合
迷走神经切断术与胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。
胃大部切除术包括胃切除及胃肠道重建两大部分。
胃切除可分为全胃切除、近端胃切除和远端胃切除。
后者即胃大部切除术，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式。
胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理是：①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。
胃的切除范围胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。
切除要求一般来讲，高泌酸的十二指肠溃疡与II、III型胃溃疡切除范围应不少于胃的60%，低泌酸的I型胃溃疡则可略小((50%左右)。
胃切除范围的解剖标志是从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线，按此连线大致可切除胃的60%。
溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如估计溃疡病灶切除很困难时则不应勉强，可改用溃疡旷置术(Ban-croft术式)。
毕II式胃切除后，酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合。
吻合口的位置与大小胃切除后，胃空肠吻合可置于横结肠前或横结肠后。
食物通过的速度主要取决于吻合口与空肠肠腔的口径，胃空肠吻合口的大小以3~4 cm (2横指)为宜，过大易引起倾倒综合征，过小可能增加胃排空障碍。
近端空肠的长度与走向越靠近十二指肠的空肠，粘膜抗酸能力越强，日后发生吻合口溃疡的可能性越小。
在无张力和不成锐角的前提下，吻合口近端空肠段宜短。
结肠后术式要求从Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度在6~8 cm，结肠前术式以8~10cm为宜。
近端空肠与胃大小弯之间的关系并无固定格式，但要求近端空肠位置应高于远端空肠，以利排空；如果近端空肠与胃大弯吻合，应将远端空肠置于近端空肠前以防内疝。
肠吻合实验报告
肠吻合实验报告肠吻合实验报告肠吻合是一种常见的外科手术技术，用于治疗肠道疾病或损伤。
本次实验旨在探究肠吻合术对肠道功能的影响，并评估吻合术后的恢复情况。
实验设计：实验动物：30只健康成年大鼠实验分组：将大鼠随机分为三组，分别为对照组、吻合组和模拟手术组。
实验步骤：1. 对照组：不进行手术操作，作为正常对照。
2. 吻合组：对大鼠进行肠吻合手术，将切除的肠段进行吻合。
3. 模拟手术组：对大鼠进行模拟手术，进行相同的切口和缝合操作，但不进行肠吻合。
实验结果：1. 术后恢复情况：吻合组的大鼠术后恢复较为顺利，伤口愈合良好，食欲恢复较快。
模拟手术组的大鼠术后恢复较慢，食欲不振，伤口愈合较差。
2. 肠道功能评估：通过观察大鼠的粪便性状、粪便频率和体重变化等指标，评估肠道功能的恢复情况。
(1) 粪便性状：吻合组的大鼠在术后第三天开始排出正常形态的粪便，而模拟手术组的大鼠则出现稀糊状或水样便。
对照组的大鼠粪便正常。
(2) 粪便频率：吻合组的大鼠术后第五天开始恢复正常的粪便频率，而模拟手术组的大鼠则持续出现排便次数减少的情况。
对照组的大鼠排便频率稳定。
(3) 体重变化：吻合组的大鼠术后体重逐渐恢复并保持稳定，而模拟手术组的大鼠体重下降明显。
对照组的大鼠体重正常增长。
3. 组织学检测：对吻合组和模拟手术组的大鼠进行肠道组织切片检测，评估吻合部位的愈合情况和肠道黏膜的结构。
(1) 吻合组的肠道组织切片显示，吻合部位愈合良好，肠道黏膜结构基本正常。
(2) 模拟手术组的肠道组织切片显示，切口处愈合较差，肠道黏膜结构受损较为明显。
讨论与结论：通过本次实验，我们发现肠吻合手术对肠道功能的恢复有着明显的促进作用。
吻合组的大鼠术后恢复较快，肠道功能恢复较好，而模拟手术组的大鼠术后恢复较慢，肠道功能受到一定程度的影响。
肠吻合手术的成功与否，除了手术技术的熟练程度外，还与术后的护理和饮食管理密切相关。
合理的饮食调控可以提供足够的营养支持，促进肠道黏膜的修复和再生，有利于吻合部位的愈合。
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(最全版)
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（最全版）1994年，日本Kitano等［1］报道了首例针对早期胃癌的腹腔镜辅助远端胃切除术。
20余年以来，随着腹腔镜器械的进步及腹腔镜外科技术的发展，尤其是腹腔镜下胃肠道吻合技术的进步，腹腔镜胃癌手术逐渐由腹腔镜辅助向完全腹腔镜转变趋势。
已有证据证明，与腹腔镜辅助胃癌根治术相比，完全腹腔镜胃癌根治术能够在全腹腔镜状态下完成肿瘤学要求的淋巴结清扫，而且能安全地完成消化道重建，降低手术创伤，减少对切口长度的依赖，特别是对于位置较高、肋弓较窄及肥胖病人优势更趋明显，但对手术技术有更高的要求。
完全腹腔镜胃癌手术主要包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术和全胃切除术等标准术式，以及胃节段切除术、保留幽门远端胃切除术等缩小手术术式；消化道重建方式主要有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和Roux-en-Y吻合，另外，还有其他众多的重建方式都是在此基础上演变而来。
目前，完全腹腔镜下消化道重建常用的方式有使用食管空肠管型或圆型吻合器的端侧吻合法（反穿刺法、Orvil法）和使用直线切割闭合器的三角吻合法、功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA）法、Overlap 法和π型吻合法。
为指导临床外科医生规范化开展完全腹腔镜胃癌手术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会胃癌专业委员会组织该领域部分专家制定本共识及指南。
另外，完全腹腔镜胃癌手术目前尚无明确定义，本共识及指南认为，完全腹腔镜胃癌手术是指胃切除、淋巴结清扫以及消化道重建等手术步骤均在腹腔镜直视下完成的胃癌手术。
1.1 完全腹腔镜胃癌手术适应证和禁忌证完全腹腔镜胃癌手术应根据不同肿瘤部位、肿瘤分期选择不同的手术方式。
基本原则与开放手术相同，详见日本《胃癌治疗指南》［2］。
完全腹腔镜胃癌手术适用于早期病人，进展期胃癌可作为探索性研究开展。
胃肠吻合术中行空肠侧侧Braun’s吻合在预防术后胃瘫中应用论文
胃肠吻合术中行空肠侧侧Braun’s吻合在预防术后胃瘫中的应用【摘要】目的：探讨胃肠吻合术中行空肠侧侧braun’s吻合在预防术后胃瘫中的预防作用。
方法：对我院2007 年至2011 年8 月在胃肠吻合术的基础上,加行近端空肠与远端输出袢加作braun’s吻合60 例与未行此吻合的85例病例进行比较分析。
结果：加行近端空肠与远端输出袢加作braun’s吻合60 例无1例发生胃瘫，未行此吻合的85例有6例发生了胃瘫，二者比较有统计学意义，（p= 0.036）。
施行braun’s 吻合有助于预防胃肠吻合术后胃瘫的发生。
【关键词】胃肠吻合术braun吻合胃瘫【中图分类号】r 656.61 【文献标识码】a 【文章编号】1004－7484（2012）04- 0094- 01胃肠吻合术后胃瘫 ( postsurgical gastroparesis syndrome，pgs)是一种手术后的非机械性梗阻，是以胃排空迟缓为主要表现的胃动力紊乱综合征[1]。
2007 年至2011 年8 月,本院在胃肠吻合术的基础上,再行近端空肠与远端输出袢加作braun’s吻合60 例,无1例发生胃瘫，而同期未行此吻合的85例有6例发生了胃瘫，故就胃肠吻合术中行空肠侧侧braun吻合在预防术后胃瘫中的应用价值进行临床分析。
1 资料与方法1.1 一般资料胃肠吻合术加作braun’s吻合60例，男性36 例,女性24 例。
年龄最大78岁,最小35 岁,胃大弯胃癌19例,胃窦部胃癌26 例,十二脂肠球部溃疡并幽门梗阻12例,十二指溃疡并大出血3例。
胃肠吻合术未加作braun’s吻合85例，男性55 例,女性30 例。
年龄最大72岁,最小32 岁,胃大弯胃癌30例,胃窦部胃癌42 例,十二脂肠球部溃疡并幽门梗阻10 例,十二指溃疡并大出血2 例。
胃小弯溃疡并大出血1 例。
1.2 诊断标准:依据秦新裕［2］1998 年提出的pgs 诊断标准: ( 1 )经1 项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻; ( 2 ) 胃引流量＞800ml / d，持续时间＞ 10d; ( 3 ) 无明显水、电解质平衡紊乱; ( 4)无引起胃瘫的基础疾患，如糖尿病、甲状腺功能减退、结缔组织疾病等;( 5 ) 未使用影响平滑肌收缩的药物。
腹腔镜胃外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识2021(全文版)
腹腔镜胃外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识2021（全文版）胃外科手术中各种缝合、吻合技术及缝合材料的规范化应用与合理选择对控制术后并发症具有重要意义。
中华医学会外科学分会于2008年制定了《胃肠吻合专家共识（2008）》，在此基础上，于2018年修订更新，完成《胃肠手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》［1］，为国内该领域的手术操作提供了理论指导与实践规范。
随着腹腔镜手术技术的成熟与发展，其在胃外科领域应用日趋广泛，而腹腔镜胃外科手术中的缝合技术因其特殊的操作特点与技术难度，与传统开放手术中的缝合操作有较大差异。
为顺应学科发展与满足临床实践的需求，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，就腹腔镜胃外科手术中外科缝合的基本原则、腹腔镜手术缝合技巧、缝合材料的选择、消化道吻合及重建等方面，以临床证据为基础，以临床问题为导向制定本共识，为临床实践提供参考及指导。
1 腹腔镜胃外科手术手工缝合和缝线选择腹腔镜下手工缝合技术和缝线种类选择与开放手术类似［1］。
根据不同特点，缝合技术可分为间断缝合和连续缝合、单层缝合（Lembert法，图1）和双层缝合（Albert-Lembert法，图2）、腔内打结缝合和腔外打结缝合。
腹腔镜手术中以连续缝合、腔内打结应用更为广泛，缝线长度宜裁剪为8~20 cm，使用一体化缝线以防针线分离及缝针遗失。
常用缝线包括3-0、4-0含三氯生抗菌剂可吸收聚糖乳酸缝线（如Vicryl Plus）和3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如Spiral Plus）。
胃肠外科手术吻合中，应用倒刺线可缩短手术时间［2-3］。
腹腔镜下手工缝合多用于共同开口关闭、吻合口加固缝合、残端包埋等。
文献报道关闭共同开口时，既可使用螺旋倒刺线双层连续缝合，也可单层连续缝合。
缝合完毕剪断倒刺线时避免留置过长［4-6］。
建议：腹腔镜胃外科手术中，手工缝合是机械吻合的重要补充。
腹腔镜下手工缝合多以Lembert法和Albert-Lembert法连续缝合为主，缝线常可选用可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如Spiral Plus）。
胃肠道吻合术-机械缝合法(吻合器法)
胃肠道吻合术-机械缝合法（吻合器法）胃肠道吻合术-机械缝合法（吻合器法）【概述】用胃肠吻合器行胃肠道手术的方法亦可称为订书机式胃肠道吻（缝）合技术。
近年来这项技术有较大的发展。
㈠胃肠吻合器的发展简史早在1908年，匈牙利的Hultl及Fisher首先在胃切除术中应用了一种胃缝合器。
由于该器械太笨重，未能被推广。
1920年V on-Pitz改进了Hultl-Fisher缝合器。
1950年日本的Nakayama进一步发展了该缝合器。
1954年前苏联莫斯科实验外科器械研究所开始设计及制造吻合器。
1960年制成了PKS管状吻合器并应用于临床。
1972年美国的Ravitch发展了前苏联的吻合器，设计制造了系列的吻合器产品，计有LDS （Ligating-Dividing Stapling），用于结扎分离系膜及大网膜血管；TA（Thoracic-Abdominal）用于胃肠道的缝合；GIA（Gastro-Intestinal Anastomosis）用于胃肠道侧-侧吻合。
1977年美国又介绍了EEA（End-End Anastomosis）管状吻合器。
至20世纪80年代初，美国的USSC公司（United States SurgicalCorporation）又推出了新一代一次性使用的系列塑料吻（缝）合器，已在临床上广泛使用。
20世纪70年代后期我国江苏、上海、北京及杭州等地已开始设计与制造胃肠吻合器。
1977年上海手术器械六厂与上海中山医院协作研究国产胃肠吻合器，相继制造了GF-1型管状吻合器、XF残端缝合器、CF 侧侧吻合器及荷包成型器等。
1979年通过鉴定，已基本定型并在全国推广应用。
㈡胃肠吻合器的基本原理及类型胃肠吻合器都是根据订书机的原理设计的。
器械的吻（缝）合部位像订书机一样装有“П”形的缝钉，推力作用于“П”形钉上使其穿过胃肠壁组织，然后弯曲成“B”形，将胃肠组织缝合在一起。
国产吻合器采用直径0.2~0.3mm的钽丝作为缝合材料。
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指南与共识文章编号:1005-2208(2008)10-0810-04胃肠吻合专家共识(2008)中华医学会外科学分会外科手术学学组中图分类号:R6 文献标志码:C 胃肠吻合是一项外科基本技术,规范的胃肠吻合对于降低手术并发症发生率有重要意义。
胃肠吻合涉及缝合材料、缝合技术、吻合方式等内容。
吻合器的使用对改进胃肠吻合技术有重要意义,使胃肠吻合标准化和程式化,显著提高了安全性。
腹腔镜辅助手术中,消化道的重建是通过开腹小切口进行,在手术操作方面与开腹手术并无大差别。
因此,。
1 手工缝合材料1.1 缝线 胃肠吻合的理想缝线应该具备如下特征:无致敏性、无致癌性、张力足够、易于成结,且表面不利于细菌附着,在体内吸收时仅引起轻微组织反应。
目前手工吻合中最常用到的缝线是人工合成可吸收缝线和丝线。
1.1.1 可吸收缝线 在体内经水解吸收,组织反应轻,无异物存留。
目前胃肠吻合最常用的型号为320或420,可用于胃肠道全层缝合及浆肌层缝合。
1.1.2 丝线 是由蚕丝编织制成的不可吸收缝线,通过不断改进,目前的丝线在防止细菌附着、减轻伤口切割、减少毛细现象等方面有了很大进步。
但是其在体内的组织反应、缝线相关感染等仍然高于可吸收缝线。
目前可将320或1号丝线用于胃肠道浆肌层的缝合。
在消化道重建方面,由于丝线吻合的异物肉芽肿发生率、线结残留率及吻合口水肿、溃疡、出血发生率等均显著高于可吸收线,推荐使用可吸收缝线。
1.2 缝针 理想的缝针应该具备足够的强度和良好的抗弯性,缝针还应具有较好的持针稳定性。
手工胃肠吻合时需使用针体纤细,针形为1/2弧的小圆针,可以最大限度减轻缝针对周围组织的损伤。
持针钳应夹在针体的后1/4到1/2,不可夹在针线连接处。
2 吻合器的选择吻合器的应用缩短了手术时间,同时保证了手术质量。
此外,吻合器技术还具有以下优势:由于小血管可以从吻合器“B”形缝钉的空隙中通过,故不影响缝合部及其远端的血液供应;缝钉为金属钛或钽制成,与手工缝线相比,组织反应小;由于缝钉排列整齐,间距相等,保证了组织的良好愈合;机械吻合将开放式缝合变为密闭式缝合,减少消化道重建时造成的污染。
2.1 管状吻合器 可在腔道组织内击入两排环形交叉排列的缝钉,使两层腔道组织缝合在一起,同时内置的环形刀可切除多余的组织,形成圆形吻合口,完成腔道的吻合,主要用于食管、胃肠等消化道的端端吻合和端侧吻合。
2.2 线性缝合器 可牢固地将两层组织钉合封闭,但这种缝合器无切割功能,主要用于食管、胃、肠等残端的封闭。
2.3 直线切割缝合器 可同时在组织的两侧各击入两排交叉排列的缝钉,然后用推刀在两侧已缝合好的组织之间进行切割离断,缝合切割一次完成。
主要用于完成胃2肠侧侧吻合,肠2肠侧侧吻合及管状胃的制作等操作。
最近生产的带刀具的弧形缝合器(Cont our),该缝合器头端呈弧形,切割和缝合同步进行,两种型号,分别适合缝合的组织厚度各为115mm和210mm。
2.4 腔镜下专用切割吻合器 此缝合器共有6排缝钉,且钉匣中有刀片,在钉合的同时刀片从中间切开组织,使两边各3排缝钉完成缝合、止血等功能,主要用于腔镜手术中。
手工行消化道重建操作较为复杂,技术要求和并发症发生率高于器械吻合,只要经济情况允许,推荐使用吻合器。
应根据手术方式、重建方式、管腔情况等,选择恰当的吻合器类型和型号。
3 吻合方式3.1 近端胃切除术后重建方法3.1.1 食管2胃对端吻合术 自小弯侧向大弯侧方向封闭残胃切口,保留大弯侧与食管口径相同的残胃切口与食管吻合。
3.1.2 食管2残胃端侧吻合术 即将残胃切口完全封闭,而将食管断端与残胃前臂或后壁吻合。
见图1。
图1 食管2胃端侧吻合3.1.3 空肠间置术 于Treitz 韧带下10～15c m 处开始向下取空肠段25～30c m 作为食管与残胃之间的间置空肠,同时离断相应系膜并保留其血供,远、近端空肠行对端吻合。
在横结肠前或后上提拟间置空肠,其近端与食管行对端吻合或P 型吻合,远端与残胃大弯侧对端吻合。
此法与上述两种方法相比能有效防止食管反流。
见图2-1、图2-2。
食管2残胃端侧吻合术吻合口血运良好,发生吻合口漏的风险小于食管2胃对端吻合。
空肠间置术操作复杂,发生并发症的风险增加,不推荐常规应用。
故近端胃切除术后推荐食管2残胃端侧吻合术3.2 远端胃切除术后重建方法3.2.1 B illr oth Ⅰ式吻合 远端胃切除后,既可将残胃与十二指肠残端行对端吻合,也可行端侧吻合,以前者常用。
行对端吻合时,残胃小弯侧切口闭合,而将大弯侧切口与十二指肠吻合;也可封闭残胃大弯侧切口,行小弯侧与十二指肠吻合。
3.2.2 B illr oth Ⅱ式吻合 远端胃切除后,将残胃与空肠吻合。
该法吻合方法种类繁多主要有结肠前或结肠后胃2空肠全口吻合、半口吻合,全口吻合容易发生倾倒综合征,故以半口吻合较为常用。
现将后者的吻合方法简述如下:(1)结肠后胃2空肠半口吻合,远端胃切除后,用钳夹缝合法或边切边缝法连续全层或水平褥式全层交错缝合法关闭十二指肠残端并包埋之,封闭残胃小弯侧切口,保留残胃大弯侧约3横指切口供胃2空肠吻合,提起横结肠,于结肠左动脉左侧戳孔,经此上提距Treitz 韧带8～10c m 处的空肠,近端对小弯侧,远端对大弯侧行胃空肠吻合;(2)结肠前胃2空肠半口吻合,缝合方法同上,但吻合空肠的距离以距Treitz 韧带10～12c m 为宜。
上述两种方法在吻合口下方行空肠输入、输出袢之间的B raun 吻合并非必要。
3.2.3 Roux 2en 2Y 吻合 距Treitz 韧带10～15cm 处离断空肠,远切断上提与残胃行对端或端2侧吻合,近切端在该吻合口下40cm 处与长臂行端侧吻合。
见图3。
图3 Roux 2en 2Y 吻合法 B illr oth Ⅰ式吻合符合生理、操作简单、并发症少,因此远端胃切除术后重建推荐采用此方法。
如果此法有困难,则推荐采用Roux 2en 2Y 吻合,此法具有较好的抗反流作用,病人术后亦可获得较高生活质量。
3.3 全胃切除术后重建方法3.3.1 食管2空肠吻合术 全胃切除后,关闭十二指肠残端,经结肠后上提空肠,距Treitz 韧带30～50cm 处的空肠与食管行侧端吻合,该吻合口下方40c m 以远行B raun 吻合,此吻合口直径应在10c m 以上。
此法操作简便。
3.3.2 食管2空肠Roux 2en 2Y 吻合 全胃切除后,距Treitz韧带15c m 处离断近端空肠,远切断上提与食管行对端吻合或侧端吻合,该吻合口以远40～45c m 处行远切断与长臂的端侧吻合。
此外也可行P 型食管空肠Roux 2en 2Y 吻合术,有利于食物储留和减少倾倒综合征发生。
见图4。
图4 食管2空肠Roux 2en 2Y 吻合3.3.3 代胃术(各种空肠间置术或结肠间置术) 全胃切除后,于食管残端与十二指肠残端之间置入一段空肠或结肠。
以空肠代胃术较为合理,术式繁多,常用吻合方法包括:(1)单腔空肠代胃术,距Treitz 韧带15～20c m 处离断一长约10～15c m 的空肠,其近端关闭,经结肠后上提,按顺蠕动方向重建消化道,即游离空肠近端与食管行侧端吻合,远端与十二指肠行对端吻合,被切断的空肠远近端行对端吻合;(2)双腔空肠代胃术,距Treitz韧带10～15c m处离断一长约40c m的空肠,游离肠管的中部与食管行侧端吻合,将该游离肠管的近端剪成斜面与远端肠管行端侧吻合,被切断的肠管行对端吻合,此法较单腔代胃术相比可以增加食物容量。
食管2空肠吻合术操作简便,但是消化液反流重,病人生活质量差。
代胃术可显著提高病人的生活质量,但手术操作复杂。
食管2空肠Roux2en2Y吻合在手术操作复杂程度和改善反流方面均居中间位置。
术者可根据手术能力和病人意愿选择重建方式,作者们推荐食管空肠Roux2en2Y 吻合。
3.4 右半结肠切除术后重建方法 主要有:(1)回肠横结肠端端吻合。
端端吻合可应用可吸收线行全层缝合,再用320或1号丝线做浆肌层的缝合。
(2)75mm直线切割闭合器行回肠横结肠侧侧吻合后,再以75mm直线切割闭合器闭合断端。
3.5 横结肠及左半结肠切除术后重建方法 吻合前提是充分游离结肠肝曲或脾曲使吻合口完全松弛。
主要有: (1)端端手工吻合。
端端吻合可应用可吸收线行全层缝合,再用320或1号丝线做浆肌层的缝合。
(2)以管形吻合器一端置入砧荷包固定,另一端置入吻合器杆由侧壁出针完成端侧吻合,再以55mm或75mm切割闭合器闭合断端。
4 吻合技术4.1 手工吻合 (1)单层吻合法:目前使用最广泛的缝合方法是用可吸收线通过一层连续缝合将浆肌层和黏膜下层进行缝合,单层吻合技术所用缝线减少,缝线反应轻微,吻合口边缘血运良好,其安全性已经得到广泛认可。
具体方法是用两根320或420可吸收线在肠管系膜缘和对系膜缘分别各缝一针牵引线,打结后线尾保留,这样既方便操作又可保证针距分布均匀。
从对系膜缘开始,连续缝合两侧肠壁浆肌层和黏膜下层,不缝黏膜,多余的黏膜应予修剪,避免黏膜外翻。
缝至系膜缘时与另一牵引线的线尾打结,再将小肠翻至另一侧,同样进行连续缝合,最后连续缝合关闭系膜孔。
缝合的针距和边距通常在3～5mm,不宜过密,以免影响吻合口血供。
吻合完毕后仔细检查,如有渗漏,用可吸收线间断缝合弥补。
(2)双层吻合法:最常使用的缝合技术为A lbert2Le mbert吻合术,先用两针320丝线分别于吻合口两端缝合残胃及空肠的浆肌层以固定两角,切开残胃后壁及空肠侧壁,使用320人工合成多股编织可吸收缝线(如抗菌薇乔V icryl Plus)行残胃与空肠吻合口后壁浆肌层缝合,接着仍用以上缝线连续锁边全层缝合吻合口后壁,至前壁时改为全层连续内翻缝合,吻合口上下两角半荷包加固后,再用相同的缝线完成前壁浆肌层间断内翻缝合。
在行A lbert2Lembert吻合时尚需注意以下问题:全层缝合时应强调每一针均贯穿全层特别是黏膜下层,且缝针靠近黏膜切缘,做到浆膜层多缝,黏膜层少缝;浆肌层缝合时缝针距全层缝合线不宜过远,保证吻合口被浆肌层包埋即可。
一般作胃肠道全层缝合时针距应在3～4mm左右,缝合过密过疏均不利于吻合口愈合,浆肌层缝合时针距可适当放宽。
术者可根据习惯选择单层或双层吻合。
4.2 吻合器的使用 吻合器较手工缝合操作方便,在操作困难(如食道空肠吻合或低位直肠吻合)或需进行多个吻合时尤其方便。
4.2.1 用管状吻合器进行胃肠吻合 在拟切断的胃(肠)管一侧夹荷包钳,穿荷包线(或手缝荷包),切断胃(肠)后,消毒后置入吻合器钉砧头,收紧荷包线,结扎,将钉砧头包于荷包内(荷包线不能扎到砧头轴的锁片簧上)。
在拟切除的胃(肠)另一端切断肠管,置入吻合器,旋出中心杆,从肠腔对系膜缘刺穿肠壁,与钉砧头衔接,确认肠管无扭转或夹杂其他组织后,调节旋钮至标记刻度处,击发,旋松吻合器,退出,检查吻合口,如无出血,用线型闭合器(或用可吸收线连续缝合)关闭胃(肠)断端。