6.2.3中医入院护理病历评估表
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
标题：入院护理评估记录单
引言概述：
入院护理评估记录单是医院护理工作中非常重要的一部分，通过评估记录单可以全面了解患者的病情和需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的内容和作用。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者联系方式及紧急联系人信息
1.3 患者入院时间及入院科室
二、生理评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体格检查：包括皮肤、黏膜、心肺听诊、腹部触诊等
2.3 疼痛评估：疼痛程度、部位、性质及缓解措施
三、心理社会评估
3.1 患者心理状态：情绪、意识、认知等
3.2 社会支持系统：家庭支持、经济情况等
3.3 心理护理需求：焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题
四、护理诊断及护理计划
4.1 护理诊断：根据评估结果确定患者的护理问题
4.2 护理目标：明确护理的预期目标和效果
4.3 护理措施：制定具体的护理计划，包括护理重点和方法
五、签名及日期
5.1 评估记录单的填写人员签名
5.2 医护人员的审阅签名
5.3 评估记录单的填写日期和审阅日期
结语：
入院护理评估记录单是护理工作中必不可少的重要工具，通过记录患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量和效果。
护士们应认真填写评估记录单，确保信息准确完整，为患者的康复和健康提供有力支持。
中医护理病历
中医护理病历注意事项：1、每季上交的护理病历应选一级护理，住院时间超过一周的患者。
一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。
2、入院评估表：（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。
（2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。
（3）患者入院后48小时内交给护长审阅。
3、护理诊断：（1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。
（2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。
（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。
（4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。
（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的（6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。
（7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。
（8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。
4、健康教育记录表：（1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。
（2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。
（3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。
5、出院评估表：（1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。
（2）内容要简明扼要、全面、具体、无虚设。
（3）出院指导内容要有针对性，要具体，不能以提纲式记录，必要的指导不能遗漏。
（4）特殊指导应针对该病作注意事项的指导，并记录指导患者复诊或就诊时间。
6、要求：（1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护士每季度一份。
（2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因。
护理归档病历评分表
评价项目
缺陷内容及扣分标准
扣分
标准
（每处）
医嘱单
1.医嘱漏签名或执行时间等，医嘱取消，护士未签字取消
0.5分
2.多项检查医嘱签同一时间
1分
3.长期医嘱执行科室与签字护士不是同一科室
1分
4..医嘱执行时间早于开医嘱时间、皮试结果时间不符合逻辑
1分
体温单
1.入院当天（体温单换页）体重或血压漏填、出入量未记录、
1分
5.出入量记录遗漏，量、种类、性质颜色记录不准确
0.5分
6.未体现中医特色。
1分
7.住院期间无个性化健康宣教内容
3
手
术
类
记
录
单
1.手术护理记录患者身份、手术部位、术前诊断、手术名称、麻醉方式、手术开始时间漏填或不正确、漏签名
0.5分
2.术前准备单评估项目、施行措施及效果填写错漏，缺签名
0.5分
3.手术安全核对单核对项目未签名
1分
3.风险告知书未签字（患者、护士、告知时间）
1分
住院须知
1.住院须知未签字或签字不完整，视同未告知。
2分
护
理
记
录
单
1.输血记录不符合要求
1分
2.内容书写缺项，交接班记录不连贯，记录内容缺乏连续性
0.5分
3.特殊治疗、检查、用药、病情变化及处理没有记录
1分
4.生命体征测量的频次与医嘱及病情不相符，数值异常时没有复测或采取相应措施后没有复测记录
0.5分
4.麻醉护理记录单接诊时未填血压、心率、接诊护士
0.5分
5.手术部位确认书、手术清点单、手术护理记录单未签字
三级中医医院评审2017标准[详]
![三级中医医院评审2017标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/a0dbfec0551810a6f4248605.png)
护理部每月对分级护理有检查、分析有整改。
第五章 护理质量管理
5.4.1医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措 施及考评激励机制，并落实到位。★
执行：
有优质护理服务的实施方案、评价标准、奖励措施等， 有定期检查，有整改落实。
第五章 护理质量管理
5.4.2优质护理服务病房覆盖率100%。 执行：
护理质量 管理
2011年 30 五大18小 手术室、消毒 供应室
有项目要求
2017年 40 五大18小 新增急诊科、 ICU、血透室
无项目要求
特殊科室
护理操作
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
第一部分
队
第二章 队伍建设2.1.4设2.1.4
2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训 （培训时间≥100学时）的比例≥70%。
执行：
有质量监测标准，每月有质量检查记录。
第五章 护理质量管理
5.5.3落实手术室10大安全目标。
执行： 根据手术室十大安全目标，逐项落实，查看现场。
第五章 护理质量管理
5.5.4消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持 续改进。
执行： 有检查标准和检查内容，各项质控指标齐全。能追溯 检查，有持续改进。
中医护第六章 中医护理理6理6.
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
执行： 医院有鼓励开展科研的相关文件，护理月度绩效考核 的加分项有科研内容，评优、职称晋级有要求。
中医第六章 中医护理理6理6.
6.6.2医院开展中医护理技术创新和中医护理科研工作。 执行：
近两年我院的技术创新、护理科研项目等相关资料
护理三基三严相关计划、培训、各类规程等；
入院评估(中医护理评估)
入院评估(中医护理评估)入院评估（中医护理评估）引言概述：入院评估是中医护理中非常重要的一环，它对于确保患者的安全和提供有效的护理至关重要。
通过入院评估，医护人员可以了解患者的病情、病史以及相关的生活习惯，从而为患者制定个性化的护理计划。
本文将从五个方面详细介绍入院评估的内容和重要性。
一、患者基本信息1.1 个人信息：包括姓名、年龄、性别、民族、婚姻状况等，这些信息有助于医护人员了解患者的基本情况。
1.2 联系方式：包括家庭地址、电话号码等，这些信息有助于医护人员与患者及其家属进行有效的沟通。
1.3 诊断信息：包括患者的主要疾病诊断、病史以及当前症状，这些信息有助于医护人员了解患者的病情并提供相应的护理措施。
二、身体状况评估2.1 体格检查：包括测量患者的身高、体重、体温、血压等生理指标，这些指标有助于医护人员了解患者的健康状况。
2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位以及疼痛的性质，医护人员可以判断患者的疼痛程度，并给予相应的疼痛缓解措施。
2.3 精神状态评估：通过观察患者的情绪、言行举止等，医护人员可以了解患者的精神状态，及时发现异常情况并提供相应的心理支持。
三、中医辨证评估3.1 舌诊：通过观察患者的舌质、舌苔等，医护人员可以了解患者的体质特点以及病情变化。
3.2 脉诊：通过触诊患者的脉搏，医护人员可以了解患者的脉象特点，辅助诊断疾病和判断病情变化。
3.3 问诊：通过与患者的交流，医护人员可以了解患者的主观感受、病史、生活习惯等，为中医治疗提供依据。
四、生活习惯评估4.1 饮食习惯评估：了解患者的饮食喜好、饮食规律以及饮食禁忌，为患者提供个性化的饮食建议。
4.2 运动习惯评估：了解患者的体育锻炼情况、运动方式以及运动频率，为患者提供合理的运动指导。
4.3 睡眠习惯评估：了解患者的睡眠质量、睡眠时间以及睡眠障碍情况，为患者提供改善睡眠的建议和措施。
五、护理需求评估5.1 日常生活活动评估：了解患者的自理能力、活动能力以及协助需求，为患者提供个性化的护理计划。
入院护理评估单 (2)
入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，帮助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。
病人护理记录单周评
病人护理记录单周评护理记录是护士对患者生命体征的反映，是医疗护理活动中各项医疗措施的实施及其结果的具体体现。
我们应该填写一份完整的护理记录清单。
护理记录书写的意义护理记录是护士对患者生命体征的反映，是医疗护理活动中各项医疗措施的实施及其结果的具体体现。
护理记录不仅能反映医院的医疗质量、学术和管理水平，还能为医疗、教学和科研提供有价值的基础信息。
它们也是涉及医疗纠纷时的重要证据，是判断法律责任的重要依据。
但长期以来，受传统生物医学模式和功能护理的影响，护理记录内容不规范，护理记录质量得不到保证。
笔者将护理记录的研究资料总结如下，供同行参考。
护理记录书写的内容入院评估表：入院后，护士通过与患者家属或亲属交谈、询问病史、护理查体和观察、阅读门诊病历和检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
(4)生活习惯:如吃饭、睡觉、排便的习惯和爱好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
护理记录单（PIO）：PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录，即P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
最新)中医护理常规技术操作规程
最新)中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程》包含中医内科、外科、妇科、儿科、肛肠科、皮肤科、骨伤科、眼科和耳鼻咽喉科的常规护理技术操作规程。
中医内科急症护理常规1.一般护理常规：包括体位、营养、水、气、温度等方面的护理。
2.高热：包括中暑、中风、神昏等高热症状的护理。
3.痛证：包括各种疼痛症状的护理。
4.暴泻：包括腹泻、呕吐等消化系统疾病的护理。
5.脱证：包括晕厥、昏迷等意识障碍的护理。
6.中药中毒：包括中药过量、误用等中毒症状的护理。
中医内科护理常规1.一般护理常规：包括体位、营养、水、气、温度等方面的护理。
2.风温：包括感冒、咳嗽等风寒热症状的护理。
3.内伤发热：包括内伤、发热等症状的护理。
4.胃痛：包括胃痛、呕吐、便秘等胃肠道疾病的护理。
5.黄疸：包括各种黄疸症状的护理。
6.水肿：包括水肿、淋证等泌尿系统疾病的护理。
中医外科护理常规1.一般护理常规：包括体位、营养、水、气、温度等方面的护理。
2.外科手术护理常规：包括手术前后的护理。
3.疖、疔、痈、发、丹毒、疔疮、走黄等皮肤疾病的护理。
4.窦道、压疮、脱疽等伤口护理。
中医妇科护理常规1.一般护理常规：包括体位、营养、水、气、温度等方面的护理。
2.产科一般护理常规：包括产前、产后的护理。
3.妇科手术护理常规：包括手术前后的护理。
4.月经不调、痛经、崩漏、绝经前后诸证、带下病等妇科疾病的护理。
5.妊娠恶阻、胎漏、、胎动不安、小产、滑胎、异位妊娠等孕产妇的护理。
中医儿科护理常规1.一般护理常规：包括体位、营养、水、气、温度等方面的护理。
2.肺炎、喘嗽、鹅口疮、泄泻、疳证、惊风、痫证、水肿、麻疹、水痘、痄腮、顿咳、小儿暑温、疫毒痢、遗尿、紫癜等儿科疾病的护理。
中医肛肠科护理常规1.一般护理常规：包括体位、营养、水、气、温度等方面的护理。
2.肛肠科手术护理常规：包括手术前后的护理。
3.痔、肛痈、肛漏、肛裂、脱肛、直肠息肉等肛肠疾病的护理。
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青县中医医院
入院护理病历评估表
姓名：性别：年龄：民族：职业：科室：床号：病案号：
婚姻：文化程度：籍贯：宗教信仰：发病节气：
入院方式入院日期记录时间
中医诊断西医诊断
主诉
既往史
一、生命体征：体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/ mmHg ；体重：Kg
二、四诊内容
（一）、望诊
1.望神：有神萎靡倦怠烦躁嗜睡昏迷恍惚谵妄其他
2.面色：如常红润两颧潮红苍白萎黄晦暗青紫无光泽其他
3.形态：正常步履艰辛步履蹒跚半身不遂倦卧不得平卧
4.形体：正常肥胖消瘦其他
5.皮肤：正常黄染红斑发绀潮红干燥甲错丘疹出血点破溃
痛疖水肿其他
6.舌苔：薄白薄黄白苔黄苔白腻黑苔花剥少苔其他
7.舌质：淡红红绛青紫舌边尖红齿痕裂纹胖大瘦小其他
（二）闻诊
1.呼吸：均匀喘息气短气息衰微气错声重喉间痰鸣其他
2.咳嗽：无痰痰多痰少痰黄痰白粘稠稀薄不爽其他
3.声音：正常喑哑失音谵语呃逆呻吟低微喘粗气粗咳声无力
咳声重浊其他
4.气味：无有臭腥臭其他
（三）问诊
1.寒热：正常恶寒畏寒烦热潮热壮热低热其他
2.汗：正常无汗有汗自汗盗汗大汗头汗手足汗半身汗其他
3.感知：正常疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间：
4.口渴：不渴口渴烦渴可喜冷饮可惜热饮渴不欲饮其他
5.听力：正常下降耳聋（左右）其他
6.视力：正常下降失明（左右）其他
7.睡眠：正常失眠多梦易醒嗜睡其他辅助用药：
8.饮食：正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其他
9.大便：正常溏薄泄泻秘结完谷不化柏油便失禁其他
10.小便：正常清长短赤浑浊血尿淋漓不尽失禁遗尿其他
11.月经：正常先期后期延期量多量少痛经色浅色深色紫黑有血块
闭经其他
12.白带：正常量多色白色黄清稀粘稠味臭其他
(四）切诊
1.脉诊：正常浮沉迟数弦滑涩洪细无力结代其他
2.按诊：部位正常胀满疼痛喜按疼痛拒按其他
三、心理社会评估
1.情志：开朗忧虑易怒恐惧悲观思虑其他
2.对疾病：了解部分了解不了解
3.家庭关系：和睦紧张其他
4.经济状况：公费医保自费其他
5.自理能力：自理需协助不能自理
6.生活起居：合住独居其他
四、辩证
（一）病因
1.外感六淫：风寒暑湿燥火
2.内伤七情：喜怒忧思悲恐惊
3.其他因素：饮食不节饮食不洁偏食体劳心劳房劳痰饮淤血其他
（二）病位
脏腑：三焦：皮肤肌腠经络筋骨为其影响其他（三）病性寒证热证虚证实证气滞血虚阴虚阳虚气虚其他（四）辩证施护：
护士签字：。