经桡动脉分叉病变的Kissing技巧
血管吻合技术
血管端端吻合术一。
吻合前处理⑴分离血管断端：动脉两端需先适当分离,并将邻近关节保持于半屈位，以减少张力.有时可以切断某些不重要的侧支，以增加主要动脉的长度。
年轻伤员健全的动脉可拉长2~3cm，以弥补缺损间隙,进行直接吻合。
⑵检查血流状况：按清创时预定的血管切除范围剪除损伤部分时，动脉近端应有活动性喷血。
如喷血不旺,应考虑近段仍有阻塞,可用塑料管插入动脉内吸引冲洗。
如仍不见效，则须再次切除一段。
如喷血旺盛，再用血管夹阻断血流。
同样暂时开放远端血管夹，检查动脉逆流是否良好。
远段如有血栓也须加以吸除,通畅后才可吻合。
⑶剥除血管外膜：用血管镊夹住血管断端外膜向外牵拉后剪去,以免在缝合时将外膜带入管腔而引起血栓形成；或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜，慎勿损伤血管壁。
一般每侧端剥离外膜各0.5～1cm长［图1 ⑴⑵］。
⑷冲洗断端管腔：将两侧断端修剪整齐后，用0。
1%肝素生理盐水(也可用0.5％普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液)冲洗两断端的管腔，冲出凝血块,以防止吻合口处血栓形成。
[图1 ⑶]二。
血管吻合法常用的二定点缝合法比较简单，但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。
再根据血管的大小，选择间断或连续缝合法进行吻合。
一般直径在2mm以下者以间断缝合为佳;在2mm以上者，可用连续缝合。
连续缝合的止血效果较好，但如缝线太紧，则有可能使吻合口缩小。
缝线一般用4-0～8-0细丝线;小血管用8—0～11—0卡普隆线，以两端均连有无损伤性缝针者较合适;也可用头发，但须打3个结结扎。
⑴二定点间断缝合法：将血管两端的血管夹拉近，使血管对端靠拢后，上、下各作一定点缝合（位于血管截面的12点及6点位置)，每针均应自血管内向外穿出，以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。
两针同时在血管外侧结扎。
结扎时力求轻柔、稳定，慎勿撕裂管壁[图2 ⑴］。
然后在二定点线中间（位于血管截面的3点或9点位置）再缝一针[图2 ⑵］，随即根据血管口径大小适当加针。
左主病变经桡动脉途径6FGC对吻支架术
手术目的
手术目的：左主病变经桡动脉途径 6fgc对吻支架术的主要目的是改善 冠状动脉左主干病变患者的心肌缺血 ，缓解症状，提高生活质量。
手术目的通过手术，可以解除冠状动 脉左主干狭窄或闭塞，增加冠状动脉 血流，改善心肌缺血，减少心绞痛发 作，降低心肌梗死和死亡风险。
手术适用范围
手术适用范围：左主病变经桡动脉途径6fgc对吻支架术适用 于药物治疗无效或无法耐受药物治疗的冠状动脉左主干病变 患者。
左主病变经桡动脉途径6fgc对吻 支架术
contents
目录
• 手术简介 • 手术流程 • 手术效果与风险 • 手术案例与经验分享 • 手术发展与展望病变经桡动脉途径6fgc对吻支架术是一种治疗冠状动脉左主干病 变的手术方法。
手术定义该手术通过桡动脉入路，使用6F指引导管和导管系统，将支架精准放置 在冠状动脉左主干病变部位，以恢复冠状动脉血流，改善心肌缺血。
定合适的手术方案。
术中监测
在手术过程中密切监测患者的生命 体征，及时发现并处理并发症。
术后护理
术后定期复查，观察患者情况，及 时调整治疗方案，预防并发症的发 生。
04 手术案例与经验分享
成功案例
患者情况
手术过程
患者为中年男性，因长期高血压、高血脂 导致冠状动脉左主干严重病变，出现心绞 痛等症状。
告知患者手术流程、注意事项及风险， 确保患者充分了解并配合手术。
术前准备
进行必要的术前准备，如备皮、碘过 敏试验、术前用药等，确保手术顺利 进行。
手术过程
桡动脉穿刺
在桡动脉处进行穿刺， 建立血管通路。
球囊扩张
使用球囊对病变部位进 行扩张，以改善血流。
支架植入
将支架植入病变部位， 支撑血管壁，防止狭窄
分叉病变1
分叉病变PCI的基本技术
决定: 1) 斑块移位 2) 进入分支的难易 3) 治疗策略
分类
I) 分支成角
Y型病变: 当分支和主支之间的成角 <70° （进入分支容易，斑块移位更为显著） T型病变:当分支和主支之间的成角 >70° （进入分支较为困难，斑块移位不甚显著）
雪撬效应（snow plough effect）
分类
以降低手术费用
分支病变的血管成型术: 对吻球囊技术
优点 缺点
最大程度减少“铲雪”和斑块移 操作较复杂
位
能在大口径近端血管中进行
导丝纠缠的可能性增加 可能过度扩张分叉近端的主
PTCA而不会过度扩张分叉远端的 小血管
支血管
分叉病变: 分支闭塞 (SBO)的危险性
解剖 分支正常，由靶病变附近发出 分支闭塞 (%) < 1 分支保护 不需要
主支支架＋球囊扩张
是处理分叉病变最简单、应用最多 的方法，其费用较低、再狭窄率也比双支 架低．
主支和边支全部支架（Culotte)
两支架近端重叠，又称为裤裙法。
主支置入支架、边支球囊扩张后有夹层、 闭塞危险者采用该方法． 操作有一定难度，即刻效果好，中期随诊 效果差
“Culotte”或“Trousers”技术
标准的Crushing: 7F, 两个支架同时定位，首先打开分支支架 ，主支支架挤压分支支架
反Crushing: 当酌情需要在分支内放置支架时使用; 6F, 首先放置主支支架, 使用球囊将分支 支架挤压主支支架
CAG
CAG，尤其是经桡动脉行CAG时，多数导管室均使用多功能造影导管。
对于造影右冠时，若反复“跳入”圆锥支，可有以下几种方法处置：压力正常时，逆时针轻微旋转导管并缓慢向外拔出，随着心跳，部分可进入主支。
需叮嘱助手务必轻微“冒烟”，一旦压力掉下来，立即拔出来。
另外就是直接换JR4造影导管。
或者将多功能造影导管“塑形”。
将头端第二个弯曲捋直，仅留下第一个弯曲即可。
若是你对导管很有手感，助手配合比较到位的情况下，在由圆锥支退出的同时，助手推注造影剂，会人为的多功能管头端捋直，瞬时进入右冠主支。
大佬们叫之“运动法进入右冠”。
但切忌此操作有一定风险。
个人认为，技术很重要，但不如换根JR4来的实在，且安全。
还有就是多功能导管在后前位不能很好的进入左冠口，此时可将机器打至左前45°，送至左冠窦，上提导管，同时嘱患者深吸气，并左右轻微旋转导管，可顺利进入左冠口，不需要更换JL3.5/4了。
经桡动脉右冠造影时经常会出现TIG导管进入窦房结动脉，情况分为几种：1、压力衰减必须退出，推注造影剂时发生室颤可能性太大；2、压力无衰减，如果反复手法操作尝试不能进入右冠，可以缓慢均匀推注造影剂（TIG有侧孔），很少会发生室颤；3、从窦房结动脉退出后如果能够顶在右冠口，可以利用TIG的侧孔完成造影；4、如果担心反复进出导管对外周动脉的损伤，可以将0.035“导丝的直头送入TIG撑直头端，但一定不能送出导管，基本都能顺利完成造影；5、当然如果不担心反复进出导管，可以对TIG塑型或者干脆换用JR导管。
复杂冠脉病变精准介入四注意近年心血管病尤其冠心病流行日益严峻，有效预防发病、延缓病情进展和救治复杂冠脉病变成为亟待攻克的临床壁垒。
如今，经皮冠脉介入治疗（PCI）跃然成为冠状动脉粥样硬化性病变的一线治疗选择。
而且，随着术者操作技巧与介入设备的日益改进，以往被视为介入治疗禁区的左主干病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、三支病变和分叉病变等复杂冠脉病变逐渐向PCI敞开怀抱。
20.经桡动脉分叉病变1例--傅国胜
经桡动脉治疗分叉病变1例浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜一、临床情况患者，吴姓，男性，62岁，因“反复胸闷胸痛2月”入院。
主要心血管危险因素包括：吸烟病史40支/天已30年，高血压病史10年，服用ACEI血压控制尚平稳，有糖尿病病史3年，服用口服降糖药，血糖控制欠理想。
物理检查：入院时ECG显示为窦性心律，广泛前壁ST-T改变。
UCG提示二尖瓣后叶轻度脱垂伴轻中度关闭不全，LVIDd 53mm，EF 76%。
化验：FBG 139mg/dl，LDL-c 103mg/dl。
入院后予拜阿司匹林、波立维抗血小板，来适可调脂，厄贝沙坦降压，二甲双胍片、格列齐特缓释片降糖处理后。
冠脉造影提示：左主干无明显狭窄，前降支近弥漫狭窄，最重90％狭窄，远段60％狭窄，第一第二对角支起始段狭窄，最重处均85％左右，回旋支弥漫病变，最重处70％左右狭窄（图1~3）；右冠状动脉左室后支70％狭窄，后降支细小，狭窄约80％（图4）。
结合病史、临床检查结果，该患者有血运重建指正。
由于同时存在二尖瓣关闭不全，患者必须考虑在血运重建的同时，是否需要行二尖瓣置换术。
该患者二尖瓣关闭不全属轻中度，左心室没有明显扩大，EF正常，预计学运重建后二尖瓣关闭不全能有一定程度改善可能，与家属沟通后，决定先行前降支及对角支支架植入。
二、手术经过选用6F EBU 3.5 guiding导管到左冠状动脉开口处, 选Runthrough、BMW、Fielder钢丝分别进入前降支、第一对角支、第二对角支远端（图5），选Monorall Maver 2.5×20mm球囊预扩前降支、第一、第二对角支病变。
本例患者设计的支架策略为双Culotte技术，首先从LAD到D2植入一枚乐普2.75×21mm，12atm释放，回撤5mm后以18atm进一步扩张D2开口（图6）。
撤除支架球囊，导丝回撤至指引导管。
从LAD至D1植入一枚乐普3.0×24mm，12atm释放，同样回撤5mm后以18atm进一步扩张D1开口（图7）。
左主病变经桡动脉途径6FGC对吻支架术
重要
介入治疗过程
测量LM-LAD病变长度
测量LM-LCX病变长度
器械：GC-6F EBU3.5，GW-RT-LAD，BMW-D，AS-LCX
介入治疗过程
LM-LAD直接支架，LM-LCX球囊保护
LM-LAD直接支架(乐普3.0X36), LM-LCX球囊保护(sprinter NC, 3.0X12)
LM-LCX支架（火鸟3.0X33)
介入治疗过程
LM-LCX支架球囊/ LM-LAD 保护球囊对吻
介入治疗过程
处理LCX分叉
介入治疗过程
处理LCX分叉
介入治疗过程
LCX分叉处理后结果
处理LAD-D分叉
介入治疗过程
处理LCX分叉
介入治疗过程
LCX分叉处理结果
LAD IVUS结果
介入治疗过程
介入治疗过程
LM-LAD直接支架，LM-LCX球囊保护 LM-LAD直接支架，高压释放
介入治疗过程
LM-LCX保护球囊高压释放
LM-LAD支架球囊/LM-LCX保护球囊对吻
介入治疗过程
LM-LAD支架球囊/LM-LCX保护球囊对吻后结果
介入治疗过程
LM-LCX支架定位LM-LAD球囊保护
LM-LCX支架高压释放
LAD高压球囊后扩展处理
介入治疗过程
LM-LCX高压球囊/ LM-LAD 高压球囊准确定位后分别高压，10ATM最终对吻
介入治疗过程
LM-LCX高压球囊/ LM-LAD 高压球囊准确定位后分别ome points
V-/Kissing-支架技术有特殊血管解剖学特征 经桡动脉途径6F指引导管，采用球囊保护技
新型支架技术
一、Crush技术现在大都采用我国学者陈绍良教授提出的DK-Crush技术或Mini-Crush技术。
其主要优点：主支与分支保持通畅，无分支闭塞风险；导丝再进入分支比较容易。
但该技术也存在自身一些缺点，尤其是再进入导丝进入边支时位置不合适，容易导致边支支架变形，进而影响患者的远期预后。
左图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支近端网眼进入分支，对吻扩张后，会导致金属分叉脊延长，内皮化不全；同时对吻扩张后，分叉脊处边支支架会存在贴壁不良。
这些因素均会导致支架血栓和支架再狭窄发生。
右图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支远端网眼进入分支，导丝容易在分叉脊处行走于支架与血管壁之间的缝隙进入边支，此时进入球囊会比较困难，暴力送入球囊进入边支对吻时，会导致边支支架变形，甚至会导致边支闭塞风险；也是导致支架血栓和支架再狭窄的重要因素。
一项研究显示（附表），DK-Crush技术从分支近、中、远端网眼再进入导丝至分支时，最终对吻成功率（FKBI）、对吻不满意率（KUS）与边支再狭窄发生率的比较，可见，导丝从分叉中间网眼进入边支远期效果最佳。
从个人经验看，如果导丝再进人边支位置适合，2.5mm直径已预扩张球囊进入边支并不困难。
如果已预扩张的球囊进入边支阻力较大，应考虑重新再进入导丝至边支。
最终对吻扩张时，两个球囊近端在主支内重叠越短越好，如果近端主支较长，对吻扩张后，采用更大的球囊在近端主支内进行后扩张（主支近端优化技术，POT）；尽可能采用非顺应性球囊对吻扩张；先分支高压扩张，后主支高压扩张，最后中等压力对吻扩张；边支扩张时间要接近60S。
365医学网转载请注明365医学网转载请注明二、Culotte技术包括经典和改良Culotte技术，尤其是我国学者陈良龙教授提出的DK-mini-Culotte技术可能具有更好的远期预后效果，适用于主支与分支血管直径相似的真性分叉病变。
缺点是操作相对费时。
技术要点：边支支架进入主支2-3mm，当边支支架释放后，回撤支架球囊进入主支2-3mm，以更大的压力扩张主支内的分支支架，使分支支架充分贴壁主支，以保证导丝再进入主支时不会通过分支支架与主支之间缝隙通过。
动脉采血的定位方法
动脉采血的定位方法
椀动脉的位置：穿刺点为前臂掌侧腕关节上2cm,动脉搏动最明显处。
1、让患者“勾手”：将手心向前，指尖垂向地面，将患者前臂微向尺侧旋转，目的是为了最大程度暴露槎动脉。
可在患者腕关节下垫纸巾盒以固定。
2、用左手食指与中指定位，定位到搏动最强点，用食指指腹感受动脉搏动的最强点，位于食指指腹的中间、偏左还是偏右，就像能透过皮肤看见它具体的位置。
3、确定位置后将食指稍移开，大于45°角进针，进针浅，见回血鲜红且上下跳动时，用左手固定针头，回抽至所需要的刻度。
股动脉的位置：大腿微屈并外展、外旋时，由胳前上棘至耻骨联合连线的中点至收肌结节连线的上2/3段。
1、体位：取仰卧位，下肢伸直略外展外旋，充分暴露穿刺部位。
2、触摸寻找搏动最明显处，这里我的心得是触摸到一小段股动脉，并固定动脉于两指之间，垂直进针。
3、有时遇到体重肥胖的患者，股动脉难以触及或者只能触及到一个搏动的点，将食指与中指固定于搏动最强处，放开食指，中指仍可触及搏动，反之放开中指，食指仍可触及搏动，那么就确定固定在动脉上了，垂直进针于两指之
间。
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Kissing技术要求
球囊大小应与血管内经相符 两球囊近端对齐 两个球囊加压要同步，压力大小相等，一般8～12atm 交换球囊顺序 －先送入分支球囊，再送入主支球囊 －撤出球囊应先撤主支球囊，再撤分支球囊 如果是双支架，两支架分叉部位均应先高压扩张，再Kissing
各种术式Kissing技巧
单支架技术，Kissing较简单 目的：扩大网孔，纠正支架变形
Step-Crush
Stepfter Crush
Final resualt
T-stent
Provisional Y
Step-Kissing stents
Step-Kissing stents 难点
N=39 (48.8%)
Type 3
N=7 (8.8%)
Type 4
N=10 (12.5%)
Type 4a
N=5 (6.3%)
Type 4b
N=4 (5.0%)
分叉病变支架技术
• 虽然方法很多，但迄今没有一个普遍接受的最佳方案。 • 但是……
分叉病变单－双支架技术
Bifurcation Lesion
Culotte technique
Culotte technique
Kiss before saying goodbye!
❖扩张分支开口 ❖纠正支架变形 ❖支架完全覆盖分支开口
谢谢大家！
支架侧孔面积大
支架变形
当由主支向分支方向打开主支支架时，两三个支架网孔通常可以进入。 通过打开最远端的支架网孔使分支血管获得支架覆盖: a. 扩张最近端的网孔. b. 扩张中段的网孔 c. 扩张远端的网孔 主支内支架的变形由对吻球囊扩张所纠正。
经桡动脉Kissing器械要求
腔足够大的引导导管（6F EBU）， （7，8F） 外形较小，尺寸合适的球囊 BMW 导丝 两个压力泵 技术关键：两个球囊能同时顺利到位
Stent+PTCA
Stent+stent (“T stenting”)
Stent+stent (“reverse-T”)
Main vessel
Sidebranch
Stent+stent (“Culotte”)
Stent+stent (“Y” or “V”)
2 “V”
Stent+stent (“Crush”)
Stent+stent (“Kissing”)
1
2
1
2
1
1
分叉病变一定Kissing吗？
雪撬效应（snow plough effect）
分叉病变一定Kissing吗？
当靶病变从较大的近端血管延伸至较小的远端血管（分叉后），通常需要采 用“对吻”球囊扩张
A. 按近端血管直径进行扩张导致远端血管的过度扩张 B. 按远端血管直径进行扩张导致近端血管扩张不充分 C. 对吻球囊扩张使近端和远端血管节段同时充分扩张
经桡动脉分叉病变的Kissing技 巧
冠脉分叉病变分型
Lefevre分型 Duke分型 Medina分型 Safian 分型
Fuwai Chen
……
分叉病变 的基础知识
▪ 分叉病变的分型 Type 1 and 2的病变是最难治疗的,占 70%
Type 1
N=15 (18.8%)
Type 2