村级高血压病例管理流程

既往疾病信息收集
脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔 出血 短暂性脑缺 血发作 （TIA）
心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉 血运重建 充血性心 力衰竭
肾脏疾病 糖尿病肾 病 肾功能衰 竭 急、慢性 肾炎
血管疾病 夹层动脉 瘤 症状性动 脉疾病
眼部疾病 视网膜出 血或渗出 视乳头水 肿 白内障
铜厂村卫生室高血压病例 管理规范
村卫生室高血压病例管理流程图
社区医疗服务机构的任务
•
普通人群的筛查
– 年龄大于35岁的居民 – 有条件的任何成人
• 确诊高血压病例的管理
– 发现危险 – 发现并发症 – 按规定随访
危险情况评估
• 意识状况 • 提示危险的主诉
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• 提示危险的体征
处理（1）——此次血压控制满意
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– –
从未被确诊为高血压
年龄<50岁， 每年至少要监测一次血压 年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压
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– – –
既往被确诊为高血压，
则继续原方案治疗，满1月时随访； 调整用药，2周时随访1次 向上级医院转诊，并在2周内随访
处理（2）——此次血压控制差
• 既往未确诊为高血压
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
二、收缩压>180 mmHg和/或舒张压>110 mmHg • 有合并症的患者： – 合并心脏意外的病人：
– 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg 水平 – 可疑动脉夹层的患者，
• 硝酸甘油 10～200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴 起） • 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液 体中，每分钟15滴，避光输入） • 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶
肝脏疾病 脂肪肝
血压控制满意
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收缩压<140mmHg 且 舒张压<90mmHg
– – 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
• • • 血压正常，无药物副作用和并发症出现 血ห้องสมุดไป่ตู้正常，有药物副作用 血压正常，出现并新发症或原并发症加重
血压控制不满意
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180mmHg≥收缩压≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒张压≥90mmHg
既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
血压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重
处理总则
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未患高血压居民
定期测量血压
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可疑高血压居民
建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；
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–
已确诊的高血压患者
纳入本手册进行分类管理
转出（村卫生室转向上级医院）
一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120 mmHg • 镇静、吸氧 • 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶 于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴， 避光输入） • 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况 • 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） • 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 • 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音
• 随访
– 卫生室医生在规定时间内对患者进行随访 – 询问其在上级医院的就诊情况 – 将上级医院转回的患者继续纳入村级高血压病例管 理。
转出（村卫生室转向上级医院）
• 立即转诊
– 防止病人出现急性并发症
• • • • 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外
– 安全转诊
• 必要的抢救设施 • 必要的人员配备 • 通知联系最近医院救护车
剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 强迫体位 心肺体征 肢体水肿
血压评估与资料收集
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• •
收缩压≥180mmHg 舒张压≥110mmHg 有前述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它疾病 – 紧急情况，观察 – 选择转诊 收缩压<180mmHg 且 舒张压<110mmHg – 继续以下步骤。 – 对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压 询问居民基本信息 – 病历号，姓名，就诊日期等 询问居民近期是否有如下症状和体征 – 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止
确诊高血压患者
高血压患者年检表（表2，蓝色表） 高血压患者随访表（表3，绿色表）
– 高血压患者在每次管理过程中
随访方式
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患者到社区卫生服务机构就诊 社区医生到患者家中出诊 电话随访
重点：主动与患者取得联系
随访时间
• 紧急转诊
– 一周内随访
• 出现新的并发症或原有并发症加重
– 两周内随访
• 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用
– 两周时随访 – 若情况未改善，转诊－两周内随访
• 控制满意
– 一个月时随访
铜厂村高血压病例管理规范
高血压的双向转诊
原则
• 转诊目的
– 确保患者的安全和有效治疗 – 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和 协同作用 – 尽量减轻患者的经济负担
转出（卫生室转向上级医院）
• 转出标准
– 患者就诊时病情较重，需立即卫生室无法保证病人 安全转诊（转急诊） – 村卫生室需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转 门诊）
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有针对性的健康教育 提出改进意见 共同制定生活方式改进目标
处理（4）——警示
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告诉患者如有下列异常须立即复诊
头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行
处理（4）－
• • •
填写记录表
基本情况表（表1，粉红色表）
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初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高血压者
• 止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im） • 控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压 药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg. • 禁止抗凝治疗。
– – – 分析原因 观察三天复查 确定转诊与否
• 既往被确诊为高血压
– – – 分析用药情况 观察药物副作用 观察并发症
处理（3）——其他
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合并症处理
– – 根据相关疾病诊疗规范管理 告知
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告诉与教育
参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因 素 下次随访的时间。