动脉瘤栓塞协议书
2024年肿瘤治疗协议范本（二篇）
2024年肿瘤治疗协议范本甲方：_____乙方：_____依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者用药安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上受损失，现有甲乙双方签定以下协议：1.甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情；结合临床症状，并说明理由，有权制定最佳治疗方案。
2.甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症。
并开出确切有效的抗癌验方____等药物，随症加减；辨证论治，抗癌中草药验方不少于_____种，中期费用为_____元，晚期费用为_____元（扩散转移者例外），一个疗程为_____天（特快邮寄另加_____元）。
确保无假药、劣药出现。
3.经甲方医师开出的抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。
见效后可连续用药3_____5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。
无效者不需任何理由和解释凭收据____日内免费凋方或按余药退款。
对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。
4.对购药时间太晚，乙方未能用上药或在用药期间突发意外，甲方可按余药（自服药之日起____日内）退款，双方决不以其他借口纠缠。
5.凡我科治愈的患者，我科有权举例宣传。
6.本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。
甲方（盖章）：_____乙方（签字）：_____负责人（签字）：_________年____月____日____年____月____日2024年肿瘤治疗协议范本（二）1. 介绍本协议书旨在明确肿瘤治疗的目标和方法，以确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。
肿瘤治疗协议书7篇
肿瘤治疗协议书7篇篇1甲方（医疗机构）：__________乙方（患者或其家属）：__________身份证号/护照号：__________鉴于甲方具备专业的医疗技术和设备，愿意为乙方提供肿瘤治疗服务，双方根据平等、自愿、公平的原则，达成以下协议条款：一、协议目的甲方同意接受乙方委托，为乙方或其指定的患者提供肿瘤治疗服务。
本协议旨在明确双方权益，保障治疗过程的顺利进行。
二、治疗内容1. 乙方经诊断患有______（肿瘤类型），甲方将提供包括但不限于手术、化疗、放疗、生物治疗等肿瘤治疗手段。
2. 甲方根据乙方病情制定个性化的治疗方案，并随时根据治疗效果调整治疗方案。
3. 甲方将按照医学常规和职业道德标准提供治疗服务，并尽最大的努力保障乙方的健康和安全。
三、双方责任与义务1. 甲方：（1）确保提供服务的医疗团队具备相应的专业资质和经验；（2）按照医学常规和职业道德标准提供治疗服务；（3）及时与乙方沟通治疗进展和效果；（4）保护乙方隐私，不泄露其个人信息和病情。
2. 乙方：（1）如实陈述病情，提供完整的医疗记录；（2）按照约定的时间和方式支付治疗费用；（3）遵守医嘱，配合甲方完成治疗方案；（4）在治疗过程中，如有任何变化或不适，及时告知甲方。
四、治疗时间与地点1. 治疗时间：自本协议签订之日起至______年______月______日结束。
2. 治疗地点：甲方医疗机构。
五、费用与支付1. 乙方应支付的治疗费用总额为人民币______元（大写：______元整）。
该费用包括但不限于手术费、药品费、检查费、住院费等。
2. 支付方式：乙方应按照甲方的要求，在约定的时间内支付治疗费用。
如乙方需要分期付款，应与甲方协商并签订补充协议。
3. 甲方收到乙方支付的费用后，应提供相应的收费凭证。
六、保密条款1. 双方应对涉及本协议的一切信息予以保密，不得泄露给第三方。
2. 未经对方同意，任何一方不得擅自公开或向第三方透露本协议内容及相关信息。
神经外科颅内动脉瘤血管内介入栓塞治疗手术知情同意书
民医院神经外科颅内动脉瘤血管内介入栓塞治疗手术知情同意书姓名：科室：病房：床号：住院号：诊断：手术名称：现有医师向家属说明手术的必要性、重要性和手术过程中可能发生的意外及并发症，诸如：麻醉过程中心跳停止，气管插管或深静脉穿刺引起的出血、气胸，声音嘶哑等。
1、动脉瘤栓塞通常采用全麻。
全麻意外可导致患者死亡、植物人等。
2、动脉瘤本身容易出血，在手术准备期、栓塞过程中甚至栓塞后，可能出现动脉瘤破裂出血，甚至可导致本人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人）等。
3、弹簧圈异位栓塞血管或过度栓塞，术中和术后血管痉挛或堵塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、昏迷、长期不醒（植物人），甚至死亡等。
4、术后动脉瘤占位效应可导致颅神经功能障碍不能缓解、甚至加重等。
5、栓塞后动脉瘤有复发可能，导致再出血，可需要再次开颅夹闭手术或介入栓塞治疗。
6、动脉瘤急性出血后行急诊栓塞治疗，主要目的是预防再出血以挽救病人生命，但对于出血本身已造成的严重后果及继发反应，仍需进一步抢救治疗（手术或药物）。
7、对于一些动脉瘤需闭塞载瘤动脉，虽然在栓塞前行载瘤动脉闭塞试验，仍有部分患者术后出现迟发性脑缺血，出现明显甚至严重的神经功能障碍。
需长期服用抗凝和防血栓形成的药物，有时需结合外科治疗，才能挽救病人生命。
8、穿刺局部出血、血肿形成或假性动脉瘤形成，严重者可引起肢体缺血坏死甚至死亡，有时需手术处理。
9、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等），有时需手术取出。
10、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。
目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。
11、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、腹膜后或其他部位出血、失血性休克。
12、感染并发症：如颅内感染、败血症等。
13、心、肺、肝、肾功能障碍及其他意外。
14、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残疾或死亡。
肿瘤治疗协议书范本推荐
肿瘤治疗协议书范本推荐甲方（医疗机构）：地址：[医疗机构的详细地址]法定代表人：[医疗机构负责人姓名]联系方式：[医疗机构联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住址：[患者住址]联系方式：[患者联系电话]鉴于甲方具备专业的医疗技术与设施，并愿意为乙方提供肿瘤治疗服务，双方经友好协商，达成以下协议条款：一、协议目的本协议书旨在明确甲、乙双方在肿瘤治疗过程中的权利和义务，保障双方权益，确保治疗过程的顺利进行。
二、诊断及治疗范围甲方应根据乙方的病情及检查结果，为其制定合适的肿瘤治疗方案，并提供包括但不限于手术、化疗、放疗、生物治疗等治疗方法。
乙方同意接受甲方的专业治疗并遵守医嘱。
三、双方责任与义务（一）甲方责任与义务：1. 甲方应提供具有专业资质的医护团队，确保治疗过程的安全与有效性。
2. 甲方应充分告知乙方治疗过程中可能存在的风险及后果。
3. 甲方应为乙方制定个性化治疗方案，并在治疗过程中根据病情调整治疗方案。
4. 甲方应保护乙方的个人隐私和医疗记录。
（二）乙方责任与义务：1. 乙方应提供真实的个人信息及病史，不得隐瞒或提供虚假情况。
2. 乙方应遵守甲方的诊疗规范和治疗计划，配合完成所有治疗。
3. 乙方应按照约定的时间和金额支付治疗费用。
4. 乙方有义务保护个人隐私和医疗秘密。
四、治疗费用及支付方式1. 治疗费用明细：[具体费用明细]。
2. 支付方式：[支付方式]。
五、违约责任及纠纷解决方式：如甲乙双方在执行本协议过程中发生违约行为，应依照《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定承担违约责任。
如发生纠纷，双方应首先协商解决；协商不成的，可提交医疗机构所在地人民法院诉讼解决。
六、其他未尽事宜：本协议未尽事宜，由甲乙双方根据国家法律法规及相关规定协商解决。
七、协议效力及生效：本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
本协议自双方签字盖章之日起生效，至乙方完成肿瘤治疗结束止。
动脉瘤同意书模板
北京协和医院手术/操作/特殊治疗知情同意书一，病情及所需手术/操作/特殊治疗医生已解释如下病情(诊断)：蛛网膜下腔出血上述情况需如下手术/操作/特殊治疗：血管造影下动脉瘤栓塞治疗术二，手术/操作/特殊治疗风险上述手术/操作/特殊治疗有如下风险/并发症：1．过敏反应或休克2．血栓形成或意外栓塞，包括血栓栓塞或栓子栓塞3．肺水肿4．心、肾功能损害或心血管意外5．穿刺部位出血或感染6．误栓其他血管，导致脑部功能缺损7．继发脑出血8．手术失败9．诱发癫痫10．治疗后疗效不满意11．其他罕见的严重并发症，甚至危及生命。
病案号姓名：性别：年龄：科室：手术/操作/特殊治疗知情同意书三，相关替代治疗方案医生已充分解释如下相关替代治疗方案：保守治疗医生已充分解释选择相关替代治疗方案的如下风险：动脉瘤再次破裂出血继发脑梗死脑积水四，医生声明我已向患者本人/近亲属/代理人解释如下情况：●目前病情发展程度及治疗的必要性●所需治疗及其风险●相关替代治疗方案及其风险●上述风险发生后的可能后果我已给予患者本人/近亲属/代理人如下机会：●询问上述情况的相关问题及其他问题我认为患者本人/近亲属/代理人已了解上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书(医生签名)(签字日期)五，患者本人/近亲属/代理人意见我确认以下内容：●医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
●我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
●我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
●我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。
●我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。
●我确认本人具备合法资格签署本同意书。
●我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
●医生已解释替代治疗方案及其风险。
●医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
●我了解医生无法保证该手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
下肢动脉血管堵塞手术协议书范本
下肢动脉血管堵塞手术协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________地址：_________________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证号：______________地址：_________________________鉴于甲方因下肢动脉血管堵塞需要进行手术治疗，乙方作为具有相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。
为明确双方的权利和义务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议书。
第一条手术目的及预期效果1.1 手术目的：通过手术解除甲方下肢动脉血管的堵塞，恢复血流，缓解症状，改善生活质量。
1.2 预期效果：手术成功后，预期甲方下肢动脉血管的血流将得到改善，疼痛、麻木等症状将得到缓解。
第二条手术内容及方法2.1 手术内容：对甲方的下肢动脉血管进行必要的手术操作，包括但不限于血管造影、血管扩张、血管内支架植入等。
2.2 手术方法：采用当前医学界公认的安全、有效的手术方法，并根据甲方的具体情况选择最合适的治疗方案。
第三条双方权利与义务3.1 甲方权利与义务：3.1.1 甲方有权了解手术的所有相关信息，包括手术风险、可能的并发症等。
3.1.2 甲方有义务按照乙方的要求提供必要的健康信息和医疗资料。
3.1.3 甲方有义务按照医嘱进行术前准备和术后康复。
3.2 乙方权利与义务：3.2.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。
3.2.2 乙方有义务为甲方提供专业的医疗服务，并保证手术的安全性和有效性。
3.2.3 乙方有义务在手术前后向甲方提供必要的医疗咨询和指导。
第四条风险告知及同意4.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、麻醉风险、血管损伤等。
4.2 甲方已充分理解上述风险，并同意接受手术治疗。
内脏动脉瘤栓塞术知情同意书
栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；
造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年___生告知我如下内脏动脉瘤栓塞术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
内脏动脉瘤栓塞术知情同意书
________人民医院
内脏动脉瘤栓塞术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
_______________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
肝动脉化疗栓塞术知情同意书
肝动脉化疗栓塞术知情同意书
*******医院
介入诊疗措施知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：住院号：患者因患，建议进行肝动脉造影+化疗栓塞术。
本医生针对患者病情,告知患者及家属目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的以下并发症：
1、过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏
性休克、溶血反应等；
2、穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成；
3、感染（包括局部和全身）；
4、选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，
造成相应供血组织、器官缺血、坏死；
5、造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能一过
性损害等；
6、栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应
组织、器官功能损害；
7、心脑血管意外及可能发生的其他并发症；
8、部分耗材需自费。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
患者或家属表示充分理解，并支持配合治疗，以此书面签字表明意愿。
患者家属签字：医生签字：年月日年月日。
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脑血管造影和神经介入治疗手术协议书
患者姓名性别年龄身份证号码病室床号住院日期住院号
病情摘要:
过敏史:
术前诊断:
拟定手术方式:
拟定手术日期
拟定手术医师
拟行麻醉方式:
临时更改手术日期为:
根据你的病情,你需要进行上述手术治疗(以下称手术).该手术是一种有效治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向你保证手术的效果.
因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发证,甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于;
1. 麻醉药或造影剂发生过敏反应而导致皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难、心律失常等，少数情况下甚至危及生命安全。
2. 采用局麻的患者可能会感觉到穿刺部位术中、术后局部疼痛。
部分不能配合手术的患者将采用全麻。
全身麻醉时有可能出现麻醉意外,危及生命.
3. 穿刺会导致血管局部损伤，可能发生局部血肿、假性动脉瘤、感染等。
4. 血管受到机械性刺激后发生血管痉挛，严重时产生头痛、恶心呕吐、视力下降、失明、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，甚至危及生命。
5. 术中和/或术后可能发生血栓形成，导致偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命。
6. 极少数情况下可能在造影术时发生脑内出血。
7. 极少数情况下可能发生导管、导丝断裂而被迫将残端遗留在患者体内。
8. 造影术检查可能无明显异常发现。
若有异常发现，且适于立即行血管内治疗，医师将在造影术后继续进行血管内治疗。
9. 动脉瘤在造影和治疗中可能发生破裂出血、脑疝，继而发生高烧或脑积水等，甚至危及生命或死亡可能。
10. 动脉瘤栓塞术可能因患者血管解剖关系而导致栓塞术失败,改行手术治疗可能。
11. 动脉瘤栓塞术可能因弹簧圈突出动脉瘤腔而导致载瘤动脉狭窄。
12. 动脉瘤栓塞术后动脉瘤可能复发而需要继续治疗。
13. 颅神经损害症状恢复可能不理想，原有症状体征可能改善不理想，需要采用其它方法继续治疗。
14. 术中术后难以意料的其他情况，将酌情处理。
本手术提请患者及家属注意的其他事项:
我已详细阅读以上内容,对医师和护士的告知表示完全理解,经慎重考虑.我决定做此手术, 做术中快速冰冻切片.
我明白本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在遇到紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施.并保证承担全部的费用.
我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署<<拒决医疗同意书>>,取消本手术同意书的决定.
患者/法定监护人/委托代理人签名:
日期: 年月日分
主治医师或获得授权的医务人员签名:
日期: 年月日分
科主任(上级医师)签名:
日期: 年月日分
见证人:
本人见证了患者签署本<<手术知情同意书>> 日期: 年月日分
附: 签名人的有效证件复印件及联系方式: 年月日。